特种设备作业人员复审申请表
特种设备安全管理人员、作业人员复审申请表
年 月 日
复审资料
《特种设备作业人员证》（原件）
近期彩色1寸照片1张
□特种设备焊接作业人员需提供考试记录
声明：本人对所填写的内容和所提交材料实质内容的真实性负责。
申请人(签字):日期：
注：“安全教育和培训证明”由用人单位或者专业培训机构出具，“没有违章作业等不良记录证明”由领证时（指首次复审）或者上次复审以来的用人
姓名
性别
照片
通信地址
学历
邮政编码
身份证号
联系电话
申请复审
作业种类
申请复审
作业项目(代号)
证书编号
首次领证日期
是否委托考试机构申请办理复审手续：□是□否
用人单位
单位联系人
单位地址
联系电话
工作简历
安全教育和
培训记录
用人单位意见(注)
根据特种设备法律法规及安全技术规范的要求，申请人身体状况能够适应所申请作业项目的需要，持证期间未中断作业超过一年，经□本单位或□专业培训机构进行了安全教育和技能培训，无违章作业、未造成事故，同意复审申请。
特种设备作业人员复审申请表及样表
身体健康。经过安全教育和培训。
（此处加盖单位公章）
持证期间有无违章作业等不良记录：□是否
复审 材料
《特种设备作业人员证》（原件）持证期间安全教育和培训证明
□体检证明（仅限焊工）
声明：本人对所填写的内容和所提交材料的真实性负责。
申请人（签字）：刘某某日期：*月*日
管理员A4
证件编号
330102***********
首次领证日期
****，年**月**日
是否委托考试机构办理复审手续：□是否口
用人单位
**物业服务有限公司
单位地址
杭州市江干区学源街**号
单位联系人
王某联系电话0571-868217**
工作 简历
2014.1月——至今**物业服务有限公司
安全 教育 培训 和
特种设备作业人员复审申请表
姓
名
性
别
通信地址
照片
学
历
邮政编码
身份证号
联系电话
申请复审 作业种类
申请复审Байду номын сангаас业 项目（代号）
证件编号
首次领证日期
是否委托考试机构办理复审手续：
□是
□否
用人单位
单位地址
单位联系人
联系电话
工作
简历
安全 教育 培训 和
培训 情况
持证期间有无违章作业等不良记录：
□是
□否
□
□
□
《特种设备作业人员证》（原件）持证期间安全教育和培训证明 体检证明（仅限焊工）
复审 材料
声明：本人对所填写的内容和所提交材料的真实性负责。
申请人（签字）：
日期:
特种设备作业人员复审申请表（样表）
特种设备作业人员复审申请表(填写模板)
该员工在证件有效期的4年内中断所从事持证项目的作业时间未超过1年。无违章作业等不良记录、未造成事故。（单位公章）
相关资料
特种设备作业人员复审申请表（2份，均需加盖单位公章）
《特种设备作业人员证》（原件及复印件各1份）
身份证（复印件2份，应将身份证正反面复印在一张纸上）
特种设备作业人员复审申请表（仅为指导填写使用）
姓名
XXX
性别
□男□女（在选择的“□”里打“”）
（照片）
通信地址
填写身份证上的完整住址
学历
按照实际填写，要求：①作业人员最低为初中学历
②作业人员最低为高中学历
联系电话
XXXXXXX
身份证号
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
申请复审
作业种类
□特种设备相关管理□锅炉作业
安全教育培训
和工作情况
该员工在证件有效期内，积极参加单位组织的安全教育和培训，培训内容和学时符合安全技术规范要求。具备相关安全技术知识和□实际操作技能□相关管理的工作经历（填写说明：起重机械、场（厂）内专用机动车辆、锅炉、气瓶、压力容器、压力管道、电梯作业人员在“□实际操作技能”前面的方框内打“”；特种设备相关管理人员在“□相关管理”前面的方框内打“”。），熟悉国家相关法律、法规、规章、安全技术规范和标准。
照片（近期2寸正面免冠彩色白底照片3张）
体检报告（1份）
声明：本人对所填写的内容和所提交资料的真实性负责。
申请人（签字）：本人手动签字XXXX年XX月XX日
特种设备作业人员资格复审申请表(2020版)
特种设备作业人员资格复审申请表
所有内容须用黑色水笔填写，填写此表不允许涂改！
注：
不用打
印
资格认定范围为300MW以下（不含300MW）的电站锅炉司炉人员，300MW电站锅炉司炉人员由使用单位按照电力行业规范自行进行技能培训。
电梯修理作业项目包括修理和维护保养作业。
特种设备安全管理分四个方向：场机、起重、电梯、锅炉压力容器压力管道。
起重机司机可根据报考人员的申请需求进行范围限制，具体明确限制为桥式起重机司机、门式起重机司机、塔式起重机司机、门座式起重机司机、缆索式起重机司机、流动式起重机司机、升降机司机。
如“起重机司机（限桥门式起重机）”等。
特种设备作业人员资格复审申请表(2020版)
特种设备作业人员资格复审申请表
所有内容须用黑色水笔填写，填写此表不允许涂改！
注：
不用打
印
资格认定范围为300MW以下（不含300MW）的电站锅炉司炉人员，300MW电站锅炉司炉人员由使用单位按照电力行业规范自行进行技能培训。
电梯修理作业项目包括修理和维护保养作业。
特种设备安全管理分四个方向：场机、起重、电梯、锅炉压力容器压力管道。
起重机司机可根据报考人员的申请需求进行范围限制，具体明确限制为桥式起重机司机、门式起重机司机、塔式起重机司机、门座式起重机司机、缆索式起重机司机、流动式起重机司机、升降机司机。
如“起重机司机（限桥门式起重机）”等。
特种设备作业人员复审申请表(填写说明)
姓名
XXX（与身份证相符）
性别
X
近期两寸
免冠白底彩照
（3张）
通信地址
（详细的通讯联络地址）
学历
初中（管理人员高中以上）
邮政编码
按照所在区域
身份证号
18位（与身份证相符）
联系电话
确保联络畅通
申请复审
作业种类
按《特种设备作业人员作业种类与项目》
（例如：锅炉作业）
申请复审作业项目（代号）
安全
教育
和
培训
情况
详见安全教育培训证明（附后）
相关
资料
□《特种设备作业人员证》（原件）
□持证期间安全教育和培训证明
□持证期间从事该持证项目的证明
□体检证明
□没有违章作业等不良记录的证明
□其他（身份证复印件）
声明：本人对所填写的内容和所提交资料的真实性负责。
申请人(签字)：日期：
注：”安全教育和培训证明”由用人单位或者专业培训机构出具，“没有违章作业等不良记录证明”由领证时（指首次复审）或者上次复审以来的用人单位出具。
按《特种设备作业人员作业种类与项目》目录的公告(2011年第95号项目代号填写（例如：G1）
证件证书中的
最早批准日期
是否委托考试机构申请办理复审手续：■是□否
用人单位
（填写聘用单位）
单位地址
（用人单位的详细地址）
单位联系人
XXX
联系电话
确保联络畅通
工作
简历
X年X月至X年X月一直从事该项目的作业工作
特种设备作业人员复审申请表及样表
特种设备作业人员复审申请表姓名性别通信地址照片学历邮政编码身份证号联系电话申请复审申请复审作业作业种类项目( 代号 )证件编号首次领证日期是否委托考试机构办理复审手续：□ 是□ 否用人单位单位地址单位联系人联系电话工作简历安全教育培训和培训情况持证期间有无违章作业等不良记录：□是□否□《特种设备作业人员证》( 原件 )□持证期间安全教育和培训证明□体检证明（仅限焊工）复审材料声明：本人对所填写的内容和所提交材料的真实性负责。
申请人(签字)：日期：特种设备作业人员复审申请表（样表）姓名刘某某性别男通信地址Xx 市江干区学源街 ** 号照片学历高中邮政编码310000身份证号330102***********联系电话13*********申请复审电梯申请复审作业管理员 A4作业种类项目( 代号 )证件编号330102***********首次领证日期**** 年** 月** 日是否委托考试机构办理复审手续：□ 是否□用人单位** 物业服务有限公司单位地址杭州市江干区学源街 ** 号单位联系人王某联系电话0571-868217**工作2014.1 月——至今**物业服务有限公司简历安全教育身体健康。
经过安全教育和培训。
培训和（此处加盖单位公章）培训情况持证期间有无违章作业等不良记录：□ 是否《特种设备作业人员证》( 原件 )持证期间安全教育和培训证明□体检证明（仅限焊工）复审材料声明：本人对所填写的内容和所提交材料的真实性负责。
申请人(签字)：刘某某日期：*月*日。
特种设备作业人员资格复审申请表(JY-KS-002)【模板】
特种设备作业人员资格复审申请表（JY-KS-002）
姓名
性 别
（近期2寸正面免
冠白底彩色照片）
通信地址
文化程度
邮政编码
身份证件号
联系电话
复审作业项目
复审项目代号
证件编号
首次发证日期
用人单位
单位地址
单位联系人
联系电话
持
证
期
间
作
业
经
历
复
审
资
料
□《特种设备安全管理和作业人员证》（原件）
自
我
承
诺
持证期间是否发生过违章作业行为和责任事故：
□未发生过□发生过
本人声明，以上填写信息及所提交的资料均合法、真实、有效、并承诺对填写的：申请人在网上申请的，填报申请表后打印签字并扫描上传。
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特种设备作业人员复审申请表
注：申请人在网上申请的，填报申请表后打印签字并扫描上传。
填表说明
（不用打印）
1.持证人员应当本人在持证项目有效期届满的一个月以前，向工作所在地或者户口（或者居住证）所在地的发证机关提交复审；
2.学历：学历分为初中、高中、中专、中技，大专、本科、研究生；
3.证书编号：请按照证书上所写的“证书编号”填写，一般为身份证号，请一定不要写成档案编号。
4.证书原件聘用记录一栏中，须有聘用单位填写记录：聘用单位，聘用项目，聘用起止日期，法定代表人一栏都要填写齐全，法人代表处盖法人章（或手写签字）和盖单位公章。
聘用起止日期一定注意时效，所从事持证项目的作业时间中断须未超过1年。
5.申请人签字：必须是本人签字。
6.依据《市场监管总局办公厅关于特种设备行政许可有关事项的实施意见》（市监特设〔2019〕32号）文件要求：
自2019年6月1日起，对下列已取消的作业项目不再复审，证书遗失、损毁的不再补发。