慢病管理方案
慢病工作管理制度范文(5篇)
慢病工作管理制度范文第一章总则第一条为规范慢性病患者的工作管理，提高慢病患者的工作能力和生活质量，制定本管理制度。
第二条慢性病患者指已被诊断为慢性病，并经医生认定需要进行工作管理的员工。
第三条公司为慢性病患者提供必要的工作适应措施和人性化管理，尊重慢病患者的权益和尊严。
第四条公司建立健康档案，记录慢性病患者的病情、治疗方案和工作适应措施等信息，保证慢病患者的隐私权。
第五条公司为慢性病患者提供必要的培训和宣传，加强慢病管理意识，提高自我管理能力。
第二章工作适应措施第六条公司根据慢性病患者的病情和工作需求，制定合理的工作适应措施，包括但不限于工作时间、工作强度、工作环境等。
第七条公司提供灵活的工作时间安排，慢病患者可按照病情调整工作时间，并与上级及时沟通。
第八条公司提供适当的工作任务分配，合理安排工作内容和工作强度，减轻慢病患者的工作负担。
第九条公司提供舒适的工作环境，包括良好的室内空气质量、适宜的温湿度和光线等。
第十条公司提供必要的劳动保护设施，如坐姿工位、支撑枕等，保障慢病患者的工作安全和健康。
第三章健康管理第十一条公司建立慢性病患者健康档案，记录慢病患者的病情、治疗方案和健康管理情况等。
第十二条公司提供定期的慢性病健康检查和咨询服务，保持慢病患者的健康状态。
第十三条公司加强与医疗机构的合作，提供及时的就医指导和协助。
第十四条公司鼓励慢病患者参加健康管理培训和活动，提高慢病管理意识和生活方式。
第十五条公司为慢病患者提供心理咨询和支持，帮助慢病患者积极应对疾病和工作压力。
第四章工作评估和奖惩第十六条公司定期对慢性病患者进行工作评估，评估内容包括工作能力、工作态度和工作质量等。
第十七条公司根据慢病患者的工作表现，给予适当的奖励和激励，鼓励慢病患者努力工作和保持良好的工作状态。
第十八条公司对严重违反工作管理制度的慢病患者，可以采取相应的纪律处分，如警告、停职、解除劳动合同等。
第五章附则第十九条本管理制度自公布之日起施行，有效期为三年，期满后需重新制定。
慢性病管理实施方案
慢性病管理实施方案慢性病管理实施方案1为贯彻落实《中共中央国务院关于深化医药体制改革的意见》，促进公共卫生均等化服务更好开展，做好慢性非传染性疾病的预防控制和管理工作，结合我乡实际，特制定本实施方案。
一、工作目标通过已建立的居民健康档案，掌握所建档案居民患高血压、糖尿病等慢性病和与慢性病相关的高危人群情况，对高血压、糖尿病等慢性病患者及高危人群进行适宜技术指导，控制超重、肥胖、血压和血糖水平。
(一)对95%以上高血压、糖尿病等慢性病和与慢性病相关的高危人群建立电子化管理信息档案，评价干预措施的效果;(二)推广“健康体重”和“血压管理”适宜技术，降低人群超重、肥胖和高血压、高血糖发生的危险;(三)对确诊高血压、糖尿病患者进行登记和管理，建立定期随访制度，管理率和随访率达到90%以上;(四)开展以控制高血压、糖尿病等慢性病危险因素为核心内容的居民健康生活方式的'健康指导，提高居民慢病知识知晓率和自我保健意识，使其掌握健康生活方式技能，并能主动采取行动。
健康指导率达到90%以上。
二、工作范围和内容(一)工作范围在全乡8个村卫生室办事处已建立电子居民健康档案的人群中开展工作。
(二)工作内容1、建立高血压、糖尿病等慢病患者及高危人群档案。
依据已建立的居民健康档案，以35岁以上居民为重点:实行门诊首诊测血压，并动态掌握高血压、糖尿病等慢性病患者和高危人群的健康状况，对确诊的高血压、糖尿病患者和高危人群进行登记。
2、定期随访。
对高血压、糖尿病患者至少每季度随访1次，每次随访要询问病情、进行基本体格检查，对用药、饮食、运动、心理等进行健康指导，并填写随访表（见附表1）。
对高血压、糖尿病患者的随访及管理率不低于80%，提供健康行为指导的比率不低于80%。
对高危人群至少每半年随访1次，每次随访要提供膳食和身体活动等行为的指导，并填写随访表（见附表1）。
高危人群半年随访率不低于80%，对失访人群应当记录原因。
2024年慢病管理实施方案
2024年慢病管理实施方案引言：近年来，慢性病的发病率不断上升，对人民群众的健康造成了严重威胁。
在这一背景下，我们制定了2024年慢病管理实施方案，以改善人民健康状况，提高国民素质，促进社会和谐发展。
一、建立全民健康档案健康档案是慢病管理的基础，我们将建立全民健康档案数据库，记录每个人的健康信息，包括基本信息、疾病史、治疗方案等。
通过建立健康档案，我们能够更好地进行慢病管理和防控，做到早发现、早干预、早治疗。
二、加强健康教育宣传慢病的管理需要全民参与，而健康教育宣传是提高公众健康意识和自我保健能力的重要手段。
我们将通过各种渠道开展健康宣传活动，包括举办健康讲座、发布健康宣传资料等，提高人民的健康科学素养，增强他们的自我保健意识。
三、建立多学科协作机制慢病的管理需要多学科协作，我们将建立跨学科的工作组，由医生、护士、营养师、心理咨询师等组成，共同制定慢病管理方案，并进行全程跟踪管理。
同时，我们将加强不同学科之间的交流与合作，提高整体医疗水平。
四、提供优质健康服务为了提供优质的慢病管理服务，我们将加大对基层医疗机构的建设和培训力度。
提高基层医生的专业水平和技能，使他们能够更好地进行慢病管理。
同时，我们还将鼓励医疗机构开展多样化的健康服务，包括健康评估、健康咨询、康复护理等，满足人民群众对健康管理的需求。
五、推动健康保险改革健康保险是慢病管理的重要保障，我们将推动健康保险改革，建立协调统一的医疗保障体系。
通过整合各类医疗保险资源，实现医保政策的整合和优化，减轻人民群众的医疗费用负担，提高他们对慢病管理的参与热情。
六、加强科学研究和技术创新科学研究和技术创新是提高慢病管理水平的重要支撑。
我们将鼓励相关科研机构和团队加大对慢病的研究力度，提出新的管理理念和方法。
同时，我们还将加强对慢病管理技术的培训和推广，为基层医生提供更多技术支持和指导。
七、加强国际交流与合作慢病管理是全球性的挑战，我们将加强与国际组织和其他国家的交流与合作，共同应对慢病的挑战。
医院慢性疾病管理行动方案
医院慢性疾病管理行动方案以改善患者生活质量，降低并发症发生率，并提升医疗服务效率。
通过集成创新技术、优化服务流程和加强患者教育，我们致力于建立一个全面的慢性病管理体系。
一、目标与愿景1. 提高慢性病患者的健康管理水平，减少急性发作和并发症。
2. 促进多学科团队合作，提供个性化的慢病管理服务。
3. 利用数字化工具，实现患者健康数据的实时监控和分析。
4. 增强患者自我管理能力，提高其对慢病的认知和自我护理能力。
二、具体行动内容1.建立慢病管理信息开发慢病管理信息系统模块，实现患者健康数据的电子化记录2.强化患者教育由宣传科不定期举办健康讲座或小课堂，及时更换慢病宣传资料，教育患者关于疾病知识、饮食管理和运动指导。
公共卫生科协助发放慢病管理手册和在线教育资源，鼓励患者积极参与自我管理。
— 1 —3.不定期举办义诊活动由医务科/临床科室根据各种宣传日不定期举办义诊活动，并发放慢病宣传资料，提高公众对慢病知识的了解，及自我管理能力。
4.推广远程医疗服务利用移动应用程序或在线平台，提供远程咨询、病情监测和药物调整服务。
为高风险患者提供家庭医生服务，定期上门进行健康评估和指导。
5.加强跨学科合作建立跨学科团队会诊机制，共同制定和执行慢病管理计划。
与其他医疗机构建立合作关系，共享资源和信息，形成慢病管理网络。
三、预期成果1. 显著提高患者满意度和信任度。
2. 有效降低慢病并发症发生率和住院率。
3. 提升医院在慢病管理领域的品牌影响力。
4. 开展宣传教育活动，提高患者和公众的意识。
— 2 —。
慢病工作管理制度样本(4篇)
慢病工作管理制度样本一、制度概述慢性病是指需要长期治疗和管理的疾病，对患者的生活产生了严重的影响。
为了有效管理慢性病患者，提高患者的生活质量，制定本工作管理制度，明确工作流程和责任分工，保证慢病工作的顺利进行。
二、慢病工作管理流程1. 慢病患者登记（1）慢病患者通过医疗机构注册或门诊挂号登记。
（2）医疗机构将患者的基本信息录入慢病登记系统，并办理慢病登记证。
2. 慢病管理服务（1）慢病管理团队根据患者的情况，制定个性化的健康管理计划。
（2）管理团队对患者进行定期随访，包括电话随访、复诊随访等。
（3）根据患者的病情变化，及时调整管理计划。
3. 医疗服务协同（1）医疗机构和社区卫生服务中心建立慢病管理联动机制。
（2）医疗机构向社区提供慢病患者的档案信息和健康管理计划。
（3）社区卫生服务中心定期汇报患者的健康状况和管理效果。
4. 报告与分析（1）医疗机构定期对慢病管理工作进行报告。
（2）报告内容包括患者人数、健康管理计划执行情况、随访效果等。
（3）医疗机构将报告结果进行分析和总结，以便不断改进管理工作。
5. 宣传教育与促进（1）医疗机构定期开展慢病知识宣传活动，提高公众对慢病的认识和预防意识。
（2）针对患者的特点，定期开展慢病健康教育活动，提高患者的自我管理能力。
三、慢病管理责任分工1. 医疗机构责任分工（1）成立慢病管理办公室，负责制定慢病管理工作计划和安排。
（2）设置专门的慢病管理团队，包括医生、护士、营养师等。
（3）组织慢病培训和讲座，提高医务人员的慢病管理水平。
（4）定期与社区、医疗机构交流，加强慢病管理协同。
2. 社区卫生服务中心责任分工（1）建立慢病管理档案，负责患者的健康管理计划执行。
（2）定期对患者进行健康评估和随访，并记录相关信息。
（3）根据患者的病情变化，调整管理计划或及时转诊。
3. 慢病管理团队责任分工（1）医生负责制定个性化的健康管理计划和药物治疗方案。
（2）护士负责随访和健康教育工作。
2024年慢性病管理方案
慢性病是指发病缓慢、病程较长、发病率和病死率较高的疾病，比如高血压、糖尿病、心脏病、中风以及肺病等。
由于慢性病的高发率和严重后果，对慢性病进行健康管理显得越发重要。
以下是2024年慢性病管理方案的主要内容。
1.个体化管理计划：针对每个患者的病情和个体差异，制定个体化的管理计划。
这包括通过详细的病史记录和评估，实施定期随访和检查。
同时，患者需要参与制定计划的过程，以增强其主动性和积极性，提高治疗效果。
2.建立健康档案：建立每位患者的健康档案，记录其病史、家族病史、体检结果、治疗方案、药物使用等信息。
这有助于医护人员全面了解患者的健康状况，及时调整管理计划。
3.生活方式干预：鼓励患者改变不健康的生活方式，包括戒烟、限制酒精摄入、控制体重、饮食健康、规律运动等。
同时，提供相关的健康教育，提高患者对慢性病的认知和预防意识。
4.定期随访：定期的随访是慢性病管理的重要环节。
通过定期随访，医护人员可以及时了解患者的病情变化，评估治疗效果，并根据需要进行调整。
同时，随访时还可以对患者进行心理支持，提高其对治疗的依从性和自我管理能力。
5.药物治疗：药物治疗在慢性病管理中起着重要作用。
根据患者的具体情况，制定合适的用药方案，并定期调整。
同时，帮助患者正确用药，避免副作用和药物相互作用的发生。
6.应对并发症：慢性病往往伴随着一些并发症的发生，如心脑血管病变、肾脏损害等。
针对患者的具体情况，及时处理并发症，防止疾病进一步恶化。
7.特殊人群管理：一些特殊人群，如孕妇、儿童、老年人，对慢性病管理需要特殊注意。
在管理计划中，应根据这些人群的生理特点和需求，制定特殊的管理措施。
8.健康宣教和社会支持：通过各种途径，如健康讲座、宣传册子、社交媒体等，加强慢性病的宣教工作，提高公众的健康意识和预防知识。
同时，提供社会支持，包括心理支持、教育培训等，帮助患者更好地调整心态，应对疾病。
综上所述，2024年慢性病管理方案应注重个体化管理、生活方式干预、定期随访、药物治疗、应对并发症、特殊人群管理、健康宣教和社会支持等方面。
慢性病管理实施方案(最新4篇)
慢性病管理实施方案（最新4篇）慢性病管理实施方案篇一随着经济的发展，生活方式的改变和老龄化的加速，高血压、糖尿病等慢性疾病发病率呈上升趋势，致残率、致死率高，严重影响患者的身心健康并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。
因此，慢性病的防治显得尤为重要，而慢性病的预防是慢性病防治最有效的手段，慢性病防治工作的好坏直接关系到慢性病防治的效果，我区20xx年创省级慢病示范区领导办公室充分认识到慢性病防治的重要性，将健康教育；高血压、糖尿病、重性精神病人的管理基本公共卫生服务工作列为重点，采取指派专人管理，成立“健康教育慢病管理”科室，特制定今年健康教育，慢性病管理计划如下：20xx年度健康教育与慢性病科年度工作计划表月份123456789月20号全国爱牙日10月8号全国高血压日、1010号世界精神卫生日1111月14号世界糖尿病日129重性精神病、高血压、糖尿病、死因监测季度督导、指导重性精神病、高血压、糖尿病、死因监测季度督导、指导4月7号世界卫生日（壹五--21）号全国肿瘤防治宣传周5月31号世界无烟日重性精神病、高血压、糖尿病、死因监测季度督导、指导重性精神病、高血压、糖尿病、死因监测季度督导、指导开展创建省级慢性病示范区工作宣传主题备注1：慢性病备注2：健康教育备注：3正常工作开展，收集汇总报表。
一、老年人管理、督导1、对辖区65岁及以上老年人进行登记管理。
2、每年为65岁及以上老年人进行1次健康管理，包括影响健康的危险因素咨询指导和干预，进行一般体格检查、血常规、尿常规、肝肾功能、空腹血糖、血脂和心电图检测等。
3、对发现已确诊的原发性高血压和2型糖尿病等患者纳入相应的慢性病患者健康管理。
对存在危险因素且未纳入其他疾病健康管理的居民建议定期复查。
对老年居民进行慢性病危险因素和疫苗接种、骨质疏松预防及防跌倒措施、意外伤害和自救等健康指导。
二、高血压管理、督导1、对35岁以上人群实行门诊首诊测血压，对血压异常者应登记造册。
慢性病管理实施计划(5篇)
慢性病管理实施计划一、加强业务培训，强化慢性病防治队伍的建设（1）积极参加县、市组织的慢性病防治业务知识培训，同时加强我院科室内部学习。
（2）进一步加强我院医务人员的`业务培训，提高慢性病防治工作人员的实际工作能力，计划全年培训不少于____次。
二、工作任务及目标要求（一）慢性病管理工作：1、我院必须开展慢性病监测工作，做到门诊日志有记录。
2、对在接诊过程中出现的心脑血管疾病，恶性肿瘤应及时登记、报告，建立心脑血管疾病登记本，每月____日前统计F1信息汇总表，并上报县疾控中心。
（二）死因监测工作：我院开展死因网报工作，必须及时向县疾控中心上报纸质死因报告及电子报告卡，加强医务人员的业务培训，规范死因报告登记，坚决杜绝死因卡片的漏报，迟报及填写不完整，用语不规范等现象，不断提高报告工作质量，确保居民死亡原因调查登记和报告工作顺利完成，居民死亡原因推断正确率达____%以上，报告率达____%。
三、以健康教育为先导，提高全民健康素质四、强化督导考核，全面推进慢性病工作规范化进行为了保证各项工作任务按期完成，每周要不定期对各科室进行督导检查，及时通报工作中存在的问题及工作进度，对慢性病监测管理工作进度缓慢，工作管理不规范，以及死因报告工作中迟报、漏报情况予以通报批评，及时发现问题，指导改进工作，促进慢性病防治工作全面规范的开展。
慢性病管理实施计划（二）为了落实市、县防病工作会议精神，扎实做好高血压、结核病、糖尿病等慢性病的防治工作，慢性病管理工作计划。
根据县慢性病管理工作计划，联系我镇实际情况，特制定本计划：（一）、任务目标1.执行____岁以上社区居民首诊测血压制度；每年至少测一次血压和血糖。
2.对新发现的高血压、糖尿病病人必须建立规范完整的`档案资料，建档率和规范管理率达____%以上，有效随访率达____%。
3.辖区内____岁以上户籍居民高血压发现登记率应达____%，糖尿病发现登记率应达____%以上。
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基本公共卫生高血压、 2 型糖尿病患者管理服务项目指导方案（试行）根据《国家基本公共卫生服务规范（2009 年版）》为做好慢性病（高血压、 2 型糖尿病）患者医疗卫生服务管理工作，特制定本方案。
一、项目目标（一）应用适宜技术，指导居民控制血压、血糖水平，实现关口前移、重心下移的策略。
（二）掌握个体和人群高血压、 2 型糖尿病状况。
（三）对辖区内高血压和 2 型糖尿病患者进行登记管理。
（四）在专业机构指导下，对高血压和 2 型糖尿病患者进行随访和指导服务。
二、服务对象辖区内35 岁及以上原发性高血压和2型糖尿病患者。
三、服务内容（一）高血压管理1．高血压筛查。
（1）对辖区内35 岁及以上常住居民，每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）就诊时为其测量血压。
（2）对第一次发现收缩压》140mmHg和（或）舒张压》90mmHg 的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日 3 次血压高于正常，可初步诊断为高血压。
如有必要，建议转诊到上级医院确诊， 2 周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。
对可疑继发性高血压患者，及时转诊。
(3)建议高危人群每半年至少测量 1 次血压，并接受医务人员的生活方式指导。
2．对原发性高血压患者，乡镇卫生院、村卫生室每年要提供至少 4 次面对面的随访。
(1)测量血压并评估是否存在危急症状，如出现收缩压》180mmHg和/或舒张压》IIOmmHg;意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。
对于紧急转诊者，卫生院或村卫生室应在 2 周内主动随访其转诊情况。
( 2)若不需紧急转诊，询问上次就诊到此次就诊期间的症状。
( 3)测量体重、心率，计算体质指数( BMI)。
( 4)询问患者症状和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。
( 5 )了解患者服药情况。
( 6)根据患者血压控制情况和症状体征，对患者进行评估和分类干预。
①对血压控制满意、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间。
②对第一次出现血压控制不满意，即收缩压》140和(或)舒张压》90mmHg ,或药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物， 2 周时随访。
③对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院， 2 周内主动随访转诊情况。
（7）对所有的患者进行有针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。
告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。
3．高血压患者每年应至少进行 1 次健康检查，可与随访相结合。
内容包括血压、体重、空腹血糖，一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查。
有条件的地区建议增加血钾浓度、血钠浓度、血常规、尿常规（或尿微量白蛋白）、大便潜血、血脂、眼底、心电图、B超等检查，老年患者建议进行认知功能和情感状态初筛检查。
具体内容参照《城乡居民健康档案管理服务规范》健康体检表。
（二）2型糖尿病管理1 .2型糖尿病筛查对工作中发现的 2 型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，建议其每年至少测量 1 次空腹血糖和 1 次餐后 2 小时血糖，并接受医务人员的生活方式指导。
2．对确诊的 2 型糖尿病患者，乡镇卫生院、村卫生室要提供每年至少4 次的面对面随访。
（ 1 ）测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急症状，如出现血糖＞16.7mmol/L 或血糖＜3.9mmol/L ;收缩压》180mmHg和/ 或舒张压》110mmHg;有意识改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红；持续性心动过速（每分钟心率超过100次/ 分钟）；体温超过39 度或有其他的突发异常情况，如视力突然骤降、妊娠期及哺乳期同时血糖高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。
对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室）应在 2 周内主动随访转诊情况。
（2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。
（3）测量体重，计算体质指数（BMI ），检查足背动脉搏动。
（4）询问患者疾病史、生活方式，包括心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、主食摄入情况等。
（5）了解患者服药情况。
（6）根据患者血糖控制情况和症状体征，对患者进行分类干预。
①对血糖控制满意（空腹血糖值<7.0mmol/L ），无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访。
②对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值》7.0mmol/L ）或药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物， 2 周时随访。
③对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院， 2 周内主动随访转诊情况。
（7）对所有的患者进行针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。
告诉患者出现哪些异常时应立即就诊3. 2型糖尿病患者每年至少应进行1次较全面的健康检查，可与随访相结合。
内容包括血压、体重、空腹血糖，一般体格检查和视力、听力、活动能力、足背动脉搏动检查，有条件的地区建议增加糖化血红蛋白、尿常规（或尿微量白蛋白）、血脂、眼底、心电图、胸部X线片、B超等检查，老年患者建议进行认知功能和情感状态初筛检查。
具体内容参照《城乡居民健康档案管理服务规范》健康体检表。
四、服务流程（一）高血压管理1 .咼血压筛查流程图2.高血压患者随访流程图辖区内5 岁以上确诊的原发性高血压患者1. 测量血压2. 评估是否存在危急况：-收缩压180mmHg-舒张压110mmHg•意识改变-剧烈头痛或头晕-恶心呕吐•视力模糊、眼痛-心悸胸闷-喘憋不能平卧-心前区疼痛•血压高于正常的妊娠期或哺乳期妇女•评估上次随访到此次随访期间症状•评估并存的临床症状•评估并记录最近一次各项辅助检查结果•测量体重、心率，计算BMI•评估患者生活方式，根据评估结果进行分类-k括吸烟、饮酒、运动包干预摄盐情况等•评估患者服药情况有上述情况之一紧急处理后转诊凋内主动随访诊情况（二）2型糖尿病管理辖区中35岁以上确诊为2型糖尿病的常住居民■*1. 测量血糖、血压2. 评估是否存在危急情况：血糖>16.7mmol/L或血糖<3.9mmol/L收缩压>180mmH和/或舒张压>110mmHg有意识改变呼气有烂苹果样丙酮味心悸、岀汗食欲减退、恶心、呕吐多饮、多尿腹痛有深大呼吸、肤潮红持续性心动过速体温超过39度视力模糊、眼痛评估上次就诊到此次就诊期间症状并存的临床症状最近一次各项辅助检查结果测量体重，计算BM,检查足背动脉搏动生活方式，包括吸烟、饮酒、体育锻炼、饮食控制等服药情况根据评估结果进行分类干预五、组织实施（一）职责分工血压控制满意即收缩压<140mr S Hg 张压---------<90mmH无药物不良反t按期随访应、无新发并发症或原有并发症无加重初次出现血压控制不满意即收缩压340mmH©或）舒张压90mm下同或有―药物不良反应卩调整药物，周时•随访连续2次随访血压控制不满丿意连续次随访药物不良没有改善反应有新的并发症出现或原有并发症加重血糖控制满意（空腹血糖<7.0mmol/l）,无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重。
初次出现血糖控制不满意（空腹血糖》7.0mmol/L,下同）或有药物不良反应建议转诊,凋内主动随访转诊况按期随访调整药物, 2周时随访告诉所有接受随访的高血压患者出现哪些异常时应立即就诊进行针对性生活方式指导每年应进1次较全面健康检查告诉所有患者岀现哪些异常时应立即就诊进行针对性生活方式指导每年应进行一次较全面健康检查。
有上述情况之一紧急处理后转诊，2周内主动随访转诊情况。
乡镇卫生院是为辖区内慢性病患者建立管理档案、实施随访和健康指导的具体实施单位，要严格按照要求，规范各项工作，并将信息的建立与规范化管理紧密结合起来。
（二）实施要求1．高血压和 2 型糖尿病患者的随访管理由临床医生负责，应与门诊服务相结合，对未能按照管理要求接受随访的患者，乡镇卫生院、村卫生室医务人员应主动与患者联系，保证管理的连续性。
2．、随访管理包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。
3．乡镇卫生院、村卫生室可通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现高血压和 2 型糖尿病患者，掌握辖区内居民高血压和2型糖尿病患者的患病情况。
对于血压值为130〜139mmHg/85〜89mmHg的正常高值人群，建议每半年测量1次血压。
有条件的地区，对人员进行规范培训后，可参考《中国高血压防治指南》对高血压患者进行健康管理。
4．积极应用中医药方法开展高血压和糖尿病患者健康管理服务5．加强宣传，告知服务内容，使更多患者和居民愿意接受服务。
6．每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。
附表： 1.高血压患者随访服务记录表2.2 型糖尿病患者随访服务记录表周集乡卫生院高血压患者随访服务记录表姓名：编号□口- □□口□口1．本表为高血压患者在接受随访服务时由医生填写。
每年的综合评估后填写居民健康档案的健康体检表。
2•体征：体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2）,如有其他阳性体征，请填写在“其他”一栏。
体重和心率斜线前填写目前情况，斜线后下填写下次随访时应调整到的目标。
3•生活方式指导：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。
日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“xx支”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“xx支”。
日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0”，饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒“xx两”，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“xx两”。
白酒1两相当于葡萄酒 4 两，黄酒半斤，啤酒1 瓶，果酒4 两。
运动：填写每周几次，每次多少分钟。
即“xx次/周，xx分钟/次”。
横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。
摄盐情况：斜线前填写目前摄盐量，根据患者的饮食情况计算出每天的摄盐量“x克/天”，斜线后填写患者下次随访目标摄盐量。
心理调整：根据医生印象选择对应的选项。
遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。
4.辅助检查：记录患者在上次随访到这次随访之间到各医疗机构进行的辅助检查结果。