科室院感质控手册
医院科室院感手册
10环境卫生学与消毒灭菌效果监测记录
11环境卫生学与消毒灭菌效果监测记录
12月环境卫生学与消毒灭菌效果监测记录
科室：
存在问题:
质控小组:原因分析及整改措施：
责任人： 监控医师、护士：
日期：
跟踪监控：
科室：
自查日期：
存在问题：
质控小组:原因分析及整改措施：
责任人： 监控医师、护士：
日期：
跟踪监控：
科室：
调查和落实控制措施； 五、监督临床医师严格执行手卫生；消毒、隔离；无菌技术操作。 科室医院感染管理监控护士职责 一、在科主任、护士长的领导下，在医院感染管理科的业务指导下开展工作，监督本病房医院感染管理制度、 手卫生制度、消毒隔离制度、无菌技术操作常规以及医疗废物等的落实情况。 二、确诊为医院感染病例或怀疑有医院感染流行趋势及医院感染暴发时应及时上报医院感染管理科，并积极采 取措施，预防和控制医院感染的扩散。 三、对疑似或确诊的医院感染病例，协助督促经治医师及时准确的填写上报医院感染病例。 四、负责对本科病人进行预防医院感染知识的宣传教育。五、配合做好本科室环境卫生学消毒灭菌效果相关监 测。 年科室医院感染管理小组工作计划 时间：土也点： 主持人：记录人： 参加者： 工作计划内容： 1月科室医院感染菅理小组业务学习记录 时间：土也点：
监控医师：
监控护士:
临床医院感染管理小组成员：由各科室主任担任组长、护士长担任副组长，兼控医师、监控护士组成。医院感 染管理小组在院感科的指导下开展工作，职责如下：
一、负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科室医院感染的特点，制定管理制度并组织实施；
二、对医院感染病例及感染环节进行监测，如有医院感染病例应在24小时内上报并登记在册；每月五日前向院 感科上报上月科室质控检查结果，以及采取的跟踪监控措施，达到持续改进。
医院感染管理手册范本
.尚志市中医医院医院感染管理手册科室:年份：填表说明1、本手册内容作为科室医院感染管理工作质量考核依据，必须按时如实认真记录和填写。
2、有关数据要将原始资料妥善保存，以备查验。
3、本手册按年度编制，每年一册，已填写的手册由科室妥善保存备查.4、如遇医院感染管理特殊情况需记录，可另加附页。
5、对医院感染管理质量考核自查(每月一次）存在的问题，应有整改措施，并在下次科室医院感染管理会议上做出小结,以体现持续改进。
6、科室组织的相关学习,要有计划、讲义，培训要有针对性和小结，具体内容可另附页备查。
7、科室组织的考试要有试卷和成绩登记.8、医院感染管理会议、培训及考试每季度至少进行一次，新上岗人员有考试记录及试卷。
9、环境卫生学及消毒灭菌效果监测记录说明：重点科室监测环境指手术室、供应室、透析室、胃镜室、妇科产房、口腔科等；监测类别指空气、物体表面、工作人员手、消毒药械、灭菌效果等；结果为监测的菌落数;评价填监测结果合格、不合格。
如监测结果不合格应分析原因，并重新监测。
10、普通科室的监测类别指治疗室、换药室的空气、物体表面、工作人员手、消毒药械、灭菌效果等。
目录1、医院感染三级网络管理流程2、院感质控小组成员名单及职责3、医院感染病例的报告及处置流程4、医院感染流行或暴发的报告及处置流程5、医疗废物的管理及处置流程6、职业暴露的管理及处置流程7、医院感染管理工作计划8、院感质控自查记录（每月)9、院感管理会议记录(每季度）10、院感培训记录（至少每季度）11、医务人员（每季度）、新上岗人员院感考试成绩一览表12、医院感染病例登记表13、抗生素使用登记表14、微生物监测记录15、紫外线灯管监测登记表16、职业暴露登记表17、季度医院感染管理监测情况统计表18、医院感染管理年度总结医院感染三级网络管理流程科室医院感染管理小组成员名单及职责组长：副组长：监控医生：监控护士:（一）医院感染管理小组职责：1、临床科室医院感染管理小组由科主任、护士长及兼职监控医师、护士组成，在科主任领导下，负责本科室医院感染管理的各项工作，并且根据本科室医院感染的特点,制定管理制度并组织实施。
医院感染管理质控工作手册范本
医院感染管理质控工作手册范本医院感染管理质控手册科室：——————年度：——————院感质控记录手册填写说明1、为了全面落实卫生部《医院感染管理办法》和我院医院感染管理实施细则，加强医院感染管理的监控力度，逐步规范医务人员的医疗行为，提高医院医疗服务质量，降低医院感染的发生率，特制定本手册。
2、本手册由临床科室医院感染管理小组监控医生负责填写或由科主任指派有关人员负责填写，作为各科室医院感染管理工作考核依据，必须按时如实认真记录和填写。
3、本手册每年一册，已填写的手册由科室妥善保管备查。
4、科室发生院内感染病例及时确诊后，填写《医院感染病例报告卡》，于24小时以内上报院感科；感染病例转归后填写《医院感染病例个案调查表》，上报院感科，以此统计感染病例的转归。
5、对于本科室发生的感染病例逐个登记于《医院感染病例登记表》内，以统计本科室的感染病例。
6、医院感染知识培训每季度一次，培训要有讲义，按表格要求认真填写。
7、抗菌药物使用情况每月调查一次，对于所有出院病历的使用情况认真填写。
8、医院感染病例分析以及抗生素的使用情况分析每季度进行一次。
9、对于在自查、院方检查和上级部门考核中发现的问题，各科院感管理小组必须定期召开会议进行总结和讨论，对存在的问题提出整改措施，并对改进措施进行追踪，有记录。
10、消毒效果监测结果按月登记在手册内，按季度汇总分析。
11、消毒效果监测报告单粘贴在汇总登记表背面。
12、每年末按要求进行本科室感染管理工作总结，对下一年工作进行规划。
目录1、医院感染管理体系和框架图2、本科管理小组成员名单及分工3、院感管理小组工作职责4、院感监控医师职责5、院感监控护士职责6、医院感染及传染病质控管理考核标准7、医院感染管理年度工作计划8、第三季度1)医院感染培训记录2)医院感染监控自查记录（1、2、3）3)第一季度抗菌药物使用情况调查登记（1、2、3）4)第一季度抗菌药物使用情况汇总及分析5)第一季度医院感染病例登记6)第一季度医院感染因素分析及控制对策7)第一季度监测结果汇总登记表8)第一季医院感染存在的问题及整改情况记录9、第四季度（同上）10、科内院感年度工作总结院内感染质量管理办公室为了规范医院院内感染质量管理，控制院内感染发生，特成立院内感染质量控制管理办公室。
医院感染管理质控记录册个月
医院感染管理小组活动记录册记录年度 2015年医院感染管理小组名单科室感染管理小组职责1、负责本科室医院感染管理得各项工作,制定管理制度并组织实施。
2、对医院感染病例及感染环节进行监测登记,采取有效措施,降低本科室医院感染发病率;发现有医院感染流行趋势时,及时报告医院感染管理办公室,并积极协助调查。
3、监督检查本科室抗菌药物使用情况。
4、组织本科室预防、控制医院感染知识得培训。
5、督导本科室人员执行无菌技术操作、消毒、隔离制度得落实。
6、做好清洁员、陪住、探视者得卫生学管理宣教。
7、贯彻落实医院感染管理委员会,医院感染管理办公室布置得医院感染管理工作或医院管理年活动得相关工作要求。
科室感染管理小组工作制度1、感染管理小组在院长领导下对全科得感染管理进行管理监督、指导、检查,开展每月感染管理控制;2、感染管理小组得活动应每个月一次,每次应认真分析评判本科室感染管理控制动态,总结归纳、对需改进得内容提出整改措施,并认真做好感染管理活动记录;3、对科室感染管理控制得各个环节进行指导与监控,通过具体得各项工作监督实施,强化安全意识。
一月份感染管理小组活动记录主持者:高娟参加人员(签名):全体医护人员记录者:郑志红本次活动内容:高娟汇报了我院目前院感控制管理情况及存在得问题: 1、监测与反馈:院感监测正常进行。
2、医务人员院感得预防与控制:开展了防护知识培训。
3、手卫生:已宣传培训。
4、科室得清洁、消毒与隔离:制度已建立。
问题:有执行不规范得现象。
质控发现得问题:1、无个人防护用品登记与职业暴露登记、报告、追踪。
2:部分医务人员执行不规范。
改进目标与措施:1、医务人员院感得预防与控制:医护人员个人防护用品登记总务科负责,职业暴露登记、报告由各科负责,院感科督导。
3、手卫生:各科督促医务人员要严格执行规范,相关内容记录在院感记录本上。
4科室得清洁、消毒与隔离:督促医务人员规范执行制度,记录完整。
结果评价(主要对上月质控活动改进措施得落实与成效评价、反馈):措施到位,改进明显,但记录不尽完善二月份感染管理小组活动记录主持者:高娟参加人员(签名):全体医护人员记录者:郑志红本次活动内容:消毒隔离制度,防止交叉感染:1、治疗室、检验室等每日紫外线消毒一次,记录规范;紫外线灯管清洁,每一周用75%酒精擦拭并记录。
科室院感质控计划
科室院感质控计划一、总则科室院感质控计划是科室制定的一项针对院感（医院感染）问题的质量管理计划，旨在通过合理的措施和调整，降低院感发生率，确保患者的安全和健康。
本计划依据国家相关法律法规以及医院对院感质量管理的要求，遵循总院院感部门的指导和监督，针对科室的特点和需求进行具体的制订。
二、质控目标1. 降低院感发生率：通过加强医院感染监测、制定并遵守科室感染管控制度，降低院感发生率，确保患者的健康和安全。
2. 推行预防措施：建立一套医院感染防控流程，加强人员培训和意识教育，推行有效的预防措施。
3.加强质量管理：定期进行质量评估，发现并纠正问题，持续改进质量。
三、计划内容1. 院感监测和报告（1）针对科室内常见的院感病原体进行监测和检测，包括细菌、病毒等。
（2）建立详细的监测和报告流程，明确责任人和时间节点。
（3）及时上报监测结果，并根据结果制定相应的预防和控制措施。
2. 感染管控制度（1）制定完善的院感质控制度，包括院内感染源的管控、患者感染的隔离和治疗、手卫生和设备消毒等方面。
（2）明确责任人，制定相应的流程和操作规范，确保制度得到有效执行。
3. 人员培训和意识教育（1）对科室内的医护人员进行感染预防和控制的培训，提升其防控意识和操作技能。
（2）利用多种形式和途径宣传院感防控知识，提高患者和家属的防控意识。
4. 感染预防措施（1）加强手卫生的宣传和教育，推行正确的手卫生操作规范。
（2）严格执行消毒灭菌标准，保证医疗器械和设备的无菌。
（3）合理使用抗生素，杜绝不必要的使用，防止细菌耐药。
（4）建立健康状况评估制度，对高危患者进行定期检测和监测。
5. 质量评估和持续改进（1）建立科室院感质控负责人和小组，定期进行院感质量自评估。
（2）根据评估结果，制定改进方案，督促实施，并持续监测改进效果。
四、计划执行和监督1. 依据院感部门制定的计划和要求，落实科室院感质控计划。
2. 设立科室感控小组，确保计划的有效执行和监督。
院感科室质控
整理ppt
6
《清洁的手，呵护健康 （2015-2018年）》专项工作指导方案
• 量化指标
• 1.医疗卫生机构手卫生设施设置和用品配置合格率 ≥80%，重点部门手卫生设施设置和用品配置合格率 100%
• 2.医疗卫生机构医务人员手卫生培训覆盖率100%； 手卫生知识知晓率≥90%；
素注射等 • （3）尽可能使用单剂量注射用药品 • （4）单剂量注射用药不得分数次使用。 • （5）多剂量包装药品每次使用时注射针（套管）
和注射针筒必须无菌， • （6）不得多位患者共用袋装或瓶装的静脉输液。 • （7）避免滥用注射。
整理ppt
13
我院医院感染管理存在问题
治疗时：
• 治疗车上层为清洁区但用过的污染物品放在上面， 下层污染区又放置无菌物品
医院感染管理科室质控
整理ppt
1
院感质控内容
1.组织制度 ：院感质控小组、院感相关制度 2.科室布局：布局流程合理 3.手卫生 ：洗手、卫生手、外科手正确率、依
从性 4.医院感染监测：医院感染病例监测、物表、
空气、手、压力容器、清洗后内镜、医疗用 水 5.抗菌药物：预防性抗菌药物使用时机、品种 选择、疗程合理、抗菌药物使用率；病原学 送检率
• 2.区域内医疗卫生机构安全注射培训覆盖率 100%；医疗卫生机构内安全注射相关人员培 训覆盖率100%；
• 3.相关人员安全注射知识知晓率≥75%；安全 注射行为依从率≥75%；操作正确率≥75%。
整理ppt
12
安全注射操作规程
• 使用注射针、套管针和静脉输液系统时，应遵循下 列要求：
• （1）严格遵守无菌操作原则 • （2）一人一针一管一用，包括配药、皮试、胰岛
医院感染管理手册
医院感染管理手册感染管理工作手册科室：＿＿＿＿＿＿年度：＿＿＿＿＿＿（资料至少储存3年）填写说明1、本手册是科室医院感染管理工作质量考核根据，各项内容要求及时填写，字迹清晰。
2、本手册应由科室医院感染管理小组组长指定人员妥善保管。
3、医院感染管理科将定期对科室感染管理工作质量进行督查，督查结果列入考核。
4、关于院感科与本科在检查中发现的问题，科室应在月质量操纵自查考核小结上有记录与评估分析，提出整改措施并落实。
5、如遇医院感染管理特殊情况需记录，可另加附页。
6、培训考核笔试务必保留试卷。
7、本手册按年度编印，每年一册，每年初更换新册，请注意保管。
一、科室控感组织：二、科室201 年医院感染管理工作计划三、科室医院感染操纵制度：四、科室感染管理小组职責：五、监控医生及护士职責：***医院科耐药菌监测登记（全年）2页（30行）***医院科医务人员职业暴露登记（全年）201 年月一、消毒隔离及消毒液浓度监测登记备注：根据需要在相应栏内打“√”二、第一周环节质量自查记录三、第二周环节质量自查记录四、第三周环节质量自查记录五、第四周环节质量自查记录六：月自查考核评分标准病房治疗室、换药室产房供应室手术室口腔科胃镜室检验科输血科七、环境卫生及消毒效果监测结果汇总分析八、1月医院感染质量操纵自查考核小结九、院感三级网络会议内容记录201 年2月备注：根据需要在相应栏内打“√”三、第二周环节质量自查记录五、第四周环节质量自查记录六：月自查考核评分标准病房治疗室、换药室产房供应室手术室口腔科胃镜室七、环境卫生及消毒效果监测结果汇总分析八、2月医院感染质量操纵自查考核小结九、院感三级网络会议内容记录201 年3月备注：根据需要在相应栏内打“√”三、第二周环节质量自查记录五、第四周环节质量自查记录六： 3月自查考核评分标准病房治疗室、换药室产房供应室手术室口腔科胃镜室七、环境卫生及消毒效果监测结果汇总分析八、3月医院感染质量操纵自查考核小结九、院感三级网络会议内容记录201 年4月备注：根据需要在相应栏内打“√”三、第二周环节质量自查记录五、第四周环节质量自查记录六： 4月自查考核评分标准病房治疗室、换药室产房供应室手术室口腔科胃镜室七、环境卫生及消毒效果监测结果汇总分析八、4月医院感染质量操纵自查考核小结九、院感三级网络会议内容记录201 年5月备注：根据需要在相应栏内打“√”三、第二周环节质量自查记录五、第四周环节质量自查记录六：月自查考核评分标准病房治疗室、换药室产房供应室手术室口腔科胃镜室七、环境卫生及消毒效果监测结果汇总分析八、5月医院感染质量操纵自查考核小结九、院感三级网络会议内容记录201 年6月备注：根据需要在相应栏内打“√”三、第二周环节质量自查记录五、第四周环节质量自查记录六：月自查考核评分标准病房治疗室、换药室产房供应室手术室口腔科胃镜室七、环境卫生及消毒效果监测结果汇总分析八、6月医院感染质量操纵自查考核小结九、院感三级网络会议内容记录。
科室院感质控计划
科室院感质控计划
亲爱的院长您好:
我特此向您报告我们医院开展的“科室院感质控计划”相关情况。
一、计划目的
加强各科室的院感监测和管理,有效控制和预防院内感染的发生,保障患者和医务人员的健康与安全。
二、计划内容
1. 每个科室成立院感质控小组,负责本科室的院感监测和管理工作。
小组成员包括科主任、护士长、感控医师等。
2. 制定本科室的院感监测方案,重点监测手术部位感染、导管相关性感染、呼吸道感染等情况。
3. 定期开展院感知识培训,提高医务人员的院感防控意识。
4. 严格执行手卫生、隔离措施等院感防控操作规范。
5. 定期对重点区域和物品进行消毒,保持环境卫生。
6. 发生院感病例后,进行病例报告和研讨,分析感染原因并提出改进措施。
三、质量控制措施
1. 监测各项院感发生率是否控制在标准范围内。
2. 定期抽查医务人员的院感防控操作是否规范。
3. 不定期对环境、物品进行培养,了解污染情况。
4. 每月评估各科室院感质控计划执行情况。
希望通过这一院感质控计划的开展,能有效控制我院的院内感染发生率,改善医疗质量。
请院长指导检查,并给予支持。
谢谢!
科室负责人:
年月日。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
科室院感质控手册（2015年）科室质控手册（2015年）（院感部分）科室名称：使用说明一、坚持科主任负责制与全员参与原则。
科主任对科室质量负总责；科室主任、副主任、感控医生、护士及科室全体成员，应根据岗位职责和工作任务，树立质控意识，理顺管理思路，加强团结协作，强化内部管理，共同提高科室管理水平。
二、科室应认真填写本手册所列项目，手写部分要字迹清楚，部分内容可打印粘贴。
三、本手册为医院科室院感质控主体；各科室可根据本科室医院感染控制特点及上级工作要求，参考本手册管理思路，逐项落实、科学分类并认真记录。
四、感染管理科为本手册主管部门，根据部门职责及工作重点以本手册为主线，定期检查手册使用情况，并作为科室工作质量考核与评价的主要依据。
．五、本手册次年一月份填写完善，感染管理科质控指导，由年。
3科室护士长保存至少．目录一、科室基本情况1、年度科室院感工作计划 (1)2、2014年科室院感培训计划 (2)3、医院感染预防与控制工作流程 (3)4、科室院感质量与安全管理小组成员组成与职责 (4)5、临床科室医院感染管理质量考核评分标准 (5)二、医院感染危险因素与风险评估1、重点环节、重点人群与高危因素风险管理计划与措施 (7)2、医院感染控制风险级别 (8)三、一月份科室质量控制工作情况记录1、一月份科室院感工作计划及总结 (10)2、科室院感质控记录表 (11)3、感染管理科督导反馈跟踪情况记录 (12)四、二月份科室质量控制工作情况记录1、二月份科室院感工作计划及总结 (13)2、科室院感质控记录表 (14)3、感染管理科督导反馈跟踪情况记录 (15)五、三月份科室质量控制工作情况记录1、三月份科室院感工作计划及总结 (16)2、科室院感质控记录表 (17)3、第一季度科室医院感染监测情况统计与分析表 (18)4、第一季度科室院感质控分析会议记录 (19)5、第一季度科室院感培训记录 (20)6、第一季度科室院感培训考试成绩汇总 (21)7、第一季度病房重点环节、重点人群、高危因素评估表 (22)8、感染管理科督导反馈跟踪情况记录 (23)六、四月份科室质量控制工作情况记录1、四月份科室院感工作计划及总结 (24)2、科室院感质控记录表 (25)3、感染管理科督导反馈跟踪情况记录 (26)七、五月份科室质量控制工作情况记录．1、五月份科室院感工作计划及总结 (27)2、科室院感质控记录表 (28)3、感染管理科督导反馈跟踪情况记录 (29)八、六月份科室质量控制工作情况记录1、六月份科室院感工作计划及总结 (30)2、科室院感质控记录表 (31)3、第二季度科室医院感染监测情况统计与分析表 (32)4、第二季度科室院感质控分析会议记录 (33)5、第二季度科室院感培训记录 (34)6、第二季度科室院感培训考试成绩汇总 (35)7、第二季度病房重点环节、重点人群、高危因素评估表 (36)8、感染管理科督导反馈跟踪情况记录 (37)九、科室院感工作质量控制上半年记录1、科室院感管理指标上半年监测与评估表 (38)十、七月份科室质量控制工作情况记录1、七月份科室院感工作计划及总结 (39)2、科室院感质控记录表 (40)3、感染管理科督导反馈跟踪情况记录 (41)十一、八月份科室质量控制工作情况记录1、八月份科室工作计划及总结 (42)2、科室院感质控记录表 (43)3、感染管理科督导反馈跟踪情况记录 (44)十二、九月份科室质量控制工作情况记录1、九月份科室院感工作计划及总结 (45)2、科室院感质控记录表 (46)3、第三季度科室医院感染监测情况统计与分析表 (47)4、第三季度科室院感质控分析会议记录 (48)5、第三季度科室院感培训记录 (49)6、第三季度科室院感培训考试成绩汇总 (50)7、第三季度病房重点环节、重点人群、高危因素评估表 (51)8、感染管理科督导反馈跟踪情况记录 (52)十三、十月份科室质量控制工作情况记录35 ......................................................................................................... 、十月份科室院感工作计划及总结1．2、科室院感质控记录表 (54)3、感染管理科督导反馈跟踪情况记录 (55)十四、十一月份科室质量控制工作情况记录1、十一月份科室院感工作计划及总结 (56)2、科室院感质控记录表 (57)3、感染管理科督导反馈跟踪情况记录 (58)十五、十二月份科室质量控制工作情况记录1、十二月份科室院感工作计划及总结 (59)2、科室院感质控记录表 (60)3、第四季度科室医院感染监测情况统计与分析表 (61)4、第四季度科室院感质控分析会议记录 (62)5、第四季度科室院感培训记录 (63)6、第四季度科室院感培训考试成绩汇总 (64)7、第四季度病房重点环节、重点人群、高危因素评估表 (65)8、感染管理科督导反馈跟踪情况记录 (66)十六、科室院感工作质量控制下半年记录1、科室院感管理指标下半年监测与评估表 (67)十七、科室院感工作质量控制全年记录1、全年科室院感工作总结 (68)2、医院感染病例记录表 (69)3、多重耐药菌感染病例记录表 (70)4、2013年科室医护人员发生锐器伤登记表 (71)5、紫外灯管监测记录 (72)6、科室各种微生物检测粘贴单 (73)7、微生物监测异常原因分析记录 (77)8、医院感染重点项目监测清单（一） (78)9、重点科室环境卫生学监测项目和监测频次表（二） (79)08 ....................................................................................... 、环境卫生学及消毒灭菌效果监测评价标准10．年科室院感工作计划一、体现三级质控：科室质控小组应确实履行岗位职责，狠抓各项制度和措施的落实，做好日常质控，月质控，并对存在的问题及时整改。
二、医院感染病例监测：做到“早发现、早报告、早控制”，对发现的医院感染病例及时上报，控制感染率，减少或避免漏报病例发生。
科室对漏报情况与绩效挂钩。
（与科主任沟通）三、科室院感会议：每季度召开一次，对本季度院感工作情况进行总结分析，讨论解决院感工作中的难点问题，对院感监测、多重耐药菌、消毒隔离等质控发现的问题进行反馈、分析，整改及下一步需注意加强的事项。
四、手卫生督导：每月进行，加强医务人员手卫生依从性督导落实情况.五、现患率调查：配合院感科继续做好本年度现患率调查工作。
六、多重耐药菌管理：加强多重耐药菌的监测和管理，及时做好登记。
七、抗菌药物使用情况：继续做好清洁手术预防使用抗菌药物情况和治疗用药标本监测情况督导。
八环境微生物和消毒灭菌效果监：按要求每月或每季度进行环境微生培九科室院感知识培：每季度一次（内容可打印粘帖年科室院感培训计培训方式：科室感控员负责安排科内工作人员的培训培训内容见手册第三页科室季度院感培训计划季度培训题目第一季度第二季度第三季度第四季度医院感染预防与控制工作流程医院感染管理委员会制定规章制度院内感染管理科监督并执行科室感染管理小制定感制督负督督督督染无染染染毒物定导责导导导导控药控知菌管监本合检检检科本测识械制制医理查查科理查室科疗监培措使室制多室医医器训督施用重院院度院控械管抗感制感感耐、理器菌措染措染药知识病施施督药监考相结审督汇病培例关核果导制核导测的总例物训检报工分证报检报度落作查告告告查明析实落登登实记记分析原因提出控制措施核查效果评价落实情况发现问题，分析原因，及时整改医院感染工作总结、反馈资料保存科室院感质量管理小组成员组成与职责．骨手显微外科二科院感监控小组感控护士副组长感控医生组长XXXX XXX XXX负责本科室1.负责参与本科1.负责监督本科医1.负责参与本科1.医院感染管理的师严格执行无菌技医院感染管理医院感染管理的术操作规程和消毒各项工作，保证的各项工作，各项工作，保证隔离制度，做好个医院感染预防和制定管理制医院感染预防和人防护。
控制措施的贯彻度，并组织实控制措施的贯彻负责组织本科医2.落实。
护人员预防、控制施。
落实。
负责督促本科2.医院感染知识的培护理人员严格执定期检查医2.负责督促本科2.训。
行无菌技术操作院感染病例及护理人员严格执对本科医院感染3.规程和消毒隔离感染环节监测病例及感染环节进行无菌技术操作制度。
行监测，采取有效情况，采取有规程和消毒隔离负责组织本科3.措施措施降低本科效措施，降低制度。
医护人员进行有室医院感染发病本科室医院感负责组织本科3.关医院感染管理率。
染发病率。
医护人员进行有知识的业务学科室发现医院感4.染病例．要及时督习。
关医院感染管理监督本科3. 促主管医生在发病室抗菌药物使督促检查本科4.知识的业务学时网上直报，同时工作人员认真做用情况。
习。
督促进行病原学检好消毒隔离、个查，并做好科室登组织本科4. 督促检查本科4.人防护及医疗记工作室预防与控工作人员认真物安全管理等发现有医院感5医院感染知好消毒隔离、工作暴发流行趋势时的培训，随人防护及医疗负责做好本5小时内向科室环境卫生学检查任及医院感染管物安全管理等测和消毒灭菌科汇报，积极协工作按时参5.果监测工作，调查医院感染发医院组织召负责听取本5原因，提出有效合格者予以的医院感染室环境卫生学制措施并积极进馈理会议，并落实测和消毒灭菌对住院病人6织召开科内负责组织对本6果监测工作的家属进行预防医院感染病例进感会议院感染知识的查反馈及提出讨论，记录完善导和宣教工作一步整改意监督和指导本7负责落实本7医师合理使用抗室多重耐药菌药物，每月抽查染病人隔离术期用药情况，施疗用药病人及时导微生物检测，负责检查医8人员手卫生执据病原学检验及敏试验结果对感情况病人合理用药。
本科室医院感染管理及消毒隔离制度．(可打印粘贴)1.医护人员工作场所着装应按照要求。
2.备用物品分类保管，定期检查更换日期。
3.一次性医疗用品使用后，按照《医疗废弃物管理》的有关规定进行处理。
4.空气消毒机有使用时数和监测记录，定期监测。
5.操作中严格执行操作规程，消毒隔离制度，操作前后按规定进行手的清洁与消毒。
6.按要求做好终末消毒处理。
7．对传染病或疑似传染病，多重耐药菌感染患者时做到按其性质进行隔离，做好相关标记。
8.病房定时通风，保持室内空气新鲜。
9.医疗垃圾分类处理减少针刺伤的发生。
10.按要求做好换药室，治疗室的无菌区，清洁区，污染区的区分并做好消毒处理。
临床科室医院感染管理质量考核评分标准划计作工感院室科份月一．一月份科室院感工作总结科室院感质控记录表(感控医生、护士相互监督可分开检查，一个季度检查完即可)感染管理科质控督导反馈跟踪情况记录表划计作工感院室科份月三．三月份科室院感工作总结第X季度科室医院感染监测情况统计分析表（院感科、临床科室数目核对）监测感染病例染感人病感染感染部位总数例数率其他皮肤软血流官器部深部浅泌尿胃肠呼下呼上吸切切腔感组部主要病原菌第X季度科室院感质控分析会议记录例金黄第X季度科室院感培训记录第X季度科室院感培训考试成绩汇总科室院感管理指标上半年监测与评估表院级医疗质量目标科级分解值科室监测值8% ≤10%院内感染发病率≤8% ≤院内感染漏报率≤10% %清洁手术切口感染率≤≤%90% ≥清洁手术预防使用抗菌药物用药时机合理率≥90%90% 90% 清洁手术预防用抗菌药物使用疗程合理率≥≥30% ≤30% 清洁手术抗菌药物预防使用率≤90% 90% 清洁手术抗菌药物品种选择合理率≥≥75% 30% 治疗使用抗菌药物患者微生物送检率≥＞98% 环境卫生学监测总合格率≥95% ≥100%医疗器械灭菌合格率100%分析与点评：例：本科室全年院感指标10个，有8个达标，有2个不达标，对于不达标的进行原因分析。