双重睑成形术手术同意书
【精品文档】双眼皮手术知情同意书模板-word范文模板 (9页)
本文部分内容来自网络整理，本司不为其真实性负责，如有异议或侵权请及时联系，本司将立即删除！== 本文为word格式，下载后可方便编辑和修改！ ==双眼皮手术知情同意书模板篇一：美容整形手术知情同意书范文美容整形手术知情同意书科室编号_________姓名性别年龄联系电话通讯地址邮政编码证件号码如不愿提供证件号请签名确认手术名称签署日期年月日代签人姓名与就医者关系一般情况说明：1、本院的书面告知内容包括：《手术前注意事项》、《手术后注意事项》、《手术知情同意书（附录）》，请在手术前详细阅读上述内容，理解并签字同意后方可进行手术。
2、美容手术因就医者基础条件不同，术后外观形态会有不同程序改善，但不能达到尽善尽美。
在医师尽了最大努力的情况下，由于个人审美观念不同和现行医疗水平所限，可能出现不理想会并发症。
若出现上述情况，一年内可在本院治疗，手术费、医疗费一律不退。
3、就医者有精神异常、瘢痕增生、出血倾向、糖尿病、甲亢、高血压等疾病以及经期、孕期等不宜手术之情况，术前应告诉本院。
若隐瞒病史并由此出现的不良后果由就医方负责。
4、术后有瘀血、血肿、局部肿胀、切口存留瘢痕、感染等现象出现的可能。
术后手术部位肿胀恢复期因就医者年龄、体质、手术部位不同而异（轻者1-3个月，重者半年以上）。
5、美容手术前后必须照相，相片为医院病历资料，本院有权选作学术交流或资料刊用。
就医者同意医院有对其与手术有关相片的使用权。
6、对于个别体质特异的人，有发生麻醉意外和麻醉并发症的可能。
7、美容手术采用组织代用品，可能出现难以预测的排异反应，表现为局部红肿、渗液、破溃及其它反应等，此系就医者个体体质所致，就医者应及时就医处理。
8、本同意书一式两份，由医院和就医方分别保存。
_____________________________________________________________________ ______________ 特殊情况说明：1、参照附录________________________________________________________________之条款。
美容整形手术知情同意书模板
美容整形手术知情同意书模板
我，（患者姓名），身份证号码（或护照号码）为（患者身份
证/护照号码），特此同意参加美容整形手术，以下同意书内容为
双方约定事项：
1. 手术项目及风险：本次手术项目为（手术项目），我已经充
分了解并知晓该手术的风险与可能的并发症，包括但不限于：出血、感染、疤痕、发育异常、神经损伤、不对称、失去某些感觉、手术
失败等。
我已经被医生告知，并理解这些风险存在的可能性。
2. 术前准备：我已经按照医生的指示进行相关的术前准备，包
括但不限于停止某些药物的使用、禁食等。
3. 麻醉方式：本次手术将采用的麻醉方式为（麻醉方式名称），我已充分了解麻醉的风险与可能出现的并发症。
4. 术后护理：我将严格按照医生的建议进行术后护理，包括但
不限于定期复诊、使用特定的药物或护理品等。
5. 手术费用：我已经了解并同意支付本次手术的相关费用，包括手术费、麻醉费、药物费以及可能的术后复诊费用等。
6. 隐私保护：我同意医生在进行美容整形手术过程中获取我的相关个人信息，并保证该信息仅在医疗目的下使用，不会被无关人员获取和使用。
7. 知情同意书的撤销：我理解且同意知情同意书的内容，若我希望撤销或修改此同意书，我将提前与医生进行书面沟通并获得医生的同意。
8. 法律责任与争议解决：本知情同意书受中华人民共和国法律管辖，并在产生法律争议时，双方同意提交至有管辖权的人民法院解决。
我已认真阅读并充分理解上述内容，并确保提供的信息是准确和真实的，自愿签署此知情同意书。
患者签名：__________ 日期：__________
医生签名：__________ 日期：__________。
医美整形手术同意书注意事项备注
科室特殊备注书写模板美容外科：（所有的都加上：己阅读并接受，顾客签名）重睑术+内眦开大，两侧重睑不可能绝对对称,重睑、内眦开大术后早期会留有切口疤痕（3-8个月逐渐淡化恢复），特殊体质者，恢复时间更长。
修复顾客：顾客于*年*月在**医院做了**治疗，（情况怎样？）手术不能尽善尽美，只能在原有基础上改善。
术后恢复期6√L2个月，术后早期有红肿现象，早期切□痕迹较明显。
针对于内眦赘皮严重，又不接受开眼角顾客：术后早期有红肿现象，早期切口痕迹较明显，后期逐渐淡化，顾客内眦赘皮较严重，建议同时做内眦开大术，双眼皮效果会更好，顾客表示暂不接受。
无论是何种手术：手术不能尽善尽美，只能在原有基础上改善，双侧不可能绝对对称。
术后早期有红肿现象，早期切口痕迹较明显，后期会慢慢淡化，建议外擦疤痕药膏，这句话都是通用的。
上睑下垂矫正术需要加上：早期可能会有眼睛闭合不拢的现象，三个月到半年逐步恢复，有复发的可能性。
视力检查也不可能完全对称。
腋臭需要加上：有复:发的可能性，如后期需要再次手术费用另计。
有局部毛囊炎，皮脂腺瘤，局部色素沉着及色脱可能。
术后局部有血肿可能，伤口恢复时间延长。
单纯隆鼻术：建议顾客做隆鼻术+鼻尖成行术。
顾客因个人原因，暂时只接受隆鼻术，如后期需完善鼻型效果，需要做鼻尖成形术，费用另计。
隆鼻不能完全解决歪鼻（鼻骨先天歪斜）问题，术后可能歪斜感加重。
X自体脂肪丰胸术：由于自体脂肪存在一定的吸收率，因个体差异，吸收程度不一、需多次手术，第二次及第二次以上手术，顾客费用自理。
建议假体丰胸，顾客表示不接受。
X自体脂肪丰面部：己告知顾客自体脂肪填丰手术特性有吸收，液化的可能性，移植的脂肪不能完全存活，脂肪填充区域存在凹凸不平的可能性，需多次手术，有多次脂肪填充效果不佳的可能，需择其他方式填充的可能，如需第二次以及第二次以上及其他手术方式的手术费用和杂费顾客自理，（如有很纠结的顾客，要赠送部位的顾客，要写明赠送的部位效果不在本院负责范围内）。
重睑手术知情同意书
重睑手术知情同意书《告知/知情同意书》重睑手术性别: 年龄: 病历号: 患者姓名:治疗建议和介绍医生已告知我因单睑需要在麻醉下进行重睑术。
重睑手术:术前设计并标记手术切口，去除部分皮肤及相关组织，缝合切口。
其它:手术潜在风险和对策医生已告知医疗美容手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同就诊者情况有所不同，医生告知可与主诊医师了解有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与主诊医师探讨。
1、有关手术的情况:1) 本人理解由于个人审美观点不同和现行医疗水平所限，手术效果不一定能完全满足就诊者要求;2) 理解应严格遵医嘱治疗，若出现异常反应，应及时到医院就诊以便进一步处理; 3) 理解术后手术部位肿胀有一定的恢复期，根据个人年龄、体质、手术部位和手术类型的不同，恢复时间长短不一样;4) 理解如有精神异常病史、瘢痕增生、出血倾向、药物过敏等不宜手术的情况，术前如实告诉医师;5) 理解人体的两侧并不完全相同，因此手术也不能使两侧完全对称或一致。
2、我同意和认可:手术是一种创伤性的治疗手段，具有一定风险，实施本医疗方案可能发生的医疗意外及并发症，包括但不限于:1) 出血:伤口及创面出血、血肿，可能需再次手术进行止血，清除血肿等。
2) 感染:伤口可因感染而致瘢痕增生，正常皮肤也可因感染和切开引流形成新的皮肤瘢痕。
3) 瘢痕:术后可能会留下手术切口和手术部位瘢痕。
瘢痕增生的程度和个人体质、手术部位、年龄等多种因素密切相关，而非手术医师能够人为控制和预测。
4) 手术中采用的各种组织代用品可能出现排异反应，与手术本身无关，需取出假体或再次手术。
5) 可能出现局部皮肤的色素沉着或色素脱失(根据个人体质不同恢复时间不同。
6) 任何手术麻醉都存在风险;任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3、特殊风险:1) 重睑线弧度不够完美，双侧不完全对称，术后效果不满意。
重睑手术知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
治疗建议和介绍
医生已告知我因单睑需要在麻醉下进行重睑术。
重睑手术：术前设计并标记手术切口，去除部分睑板前眼轮匝肌，缝合切口。
手术潜在风险和对策
医生告知我医疗美容手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
5)我理解人体的两侧并不完全相同，因此手术也不能使两侧完全对称或一致。
2、我理解手术是一种创伤性的治疗手段，具有一定风险，实施本医疗方案可能发生的医疗意外及并发症包括但不限于：
1)出血：伤口及创面出血、血肿，可能需再次手术进行止血，清除血肿等。
2)感染：伤口可因感染而致瘢痕增生，正常皮肤也可因感染和切开引流形成新的皮肤瘢痕。
1、有关手术的情况：
1)我理解由于个人审美观点不同和现行医疗水平所限，手术效果不一定能完全满足患者要求；
2)我理解我应严格遵医嘱治疗，若出现异常反应，应及时到医院就诊，以便进一步处理；
3)我理解术后手术部位肿胀有一定的恢复期，根据个人年龄、体质、手术部位和手术类型的不同，恢复时间长短不一样；
4)我理解如有精神异常病史、瘢痕增生、出血倾向、药物过敏等不宜手术的情况，术前应如实告诉医师；
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。
我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。
我理解我的操作需要多位医生共同进行。
我并未得到操作百分之百成功的许诺。
我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
双眼皮(切开+内眦赘皮矫正)手术同意书
3.院方承诺只使用经过有关部门批准的的医用材料及组织代用品。
五 受术方或其监护人承诺：
1．受术者或其监护人承诺向院方如实告知受术者个人情况及既往病史，否则自行承担由此产生的不利后果。
2. 受术者或其监护人承诺严格遵守本告知书中所列的或者医师根据具体情况特别告知的注意事项，否则自行承担由此产生的不利后果。
二 医疗风险：
（一）一般风险：
1. 鉴于医学的局限性，手术存在麻醉意外、血肿、感染、肿胀、瘢痕等可能风险；
2. 术后肿胀期一般为数天至数月，因受术者年龄、体质、手术部位、手术方式不同而不同。
3. 手术可能遗留有瘢痕，多数患者较轻，但亦有遗留明显瘢痕的可能，瘢痕反应的大小与受术者本人的体质有关，个别反应较重者应积极配合医生进行治疗，以期达到最佳效果。
3．受术者或其监护人对手术前后的照相表示理解和接受，并且同意医院将照片用于学术交流、发表论文和科研教学。
受术者或其监护人声明：
本人已经仔细阅读了告知书的全部内容，对于手术的适应证、禁忌证、医疗风险、注意事项及医疗摄影等已经有了明确的认识，并表示同意，经慎重考虑，决定接受手术并授权下述医师及其指定的助手为我实施手术。
（二）特殊风险：
1.术后重睑皱襞变浅、消失；
2.两侧不完全对称；
3.内眦赘皮部分改善；
4.内眦部瘢痕增生可能；
5.其他：
三 注意事项：
1.受术者必须为年满18周岁，具有完全行为能力的人；未满18岁或限制行为能力、无行为能力的受术者应由其监护人陪同就医；
2.受术者如有手术禁忌症以及患有其他慢性疾病等特殊情况或术前服药（如阿司匹林、激素等），术前应如实告诉医师，若隐瞒病史，由此出现的不良后果由受术方负责。
双眼皮协议书
双眼皮协议书双眼皮协议书鉴于甲方（以下简称甲方）希望通过眼部手术来进行双眼皮修复，乙方（以下简称乙方）为甲方提供相关服务，并为保护双方权益，特拟定本协议。
一、手术内容及方法1. 甲方希望进行双眼皮手术，将原本的内双眼皮修复为外双眼皮。
2. 乙方基于甲方的需求，将采用美容整形手术方法进行修复，具体手术方法和技术由乙方根据甲方的眼部情况和特点进行决定，甲方在手术前已经充分了解并同意乙方的决定。
二、手术费用及支付方式1. 甲方应支付乙方手术费用，具体金额为_____（大写：____），包括手术费、麻醉费、术后护理费等。
双方同意以上述金额作为基准，具体费用可能根据手术实际情况有所调整，调整金额不超过5%。
2. 支付方式：甲方应在手术前支付手术费用的50%作为定金，定金支付后，乙方将安排手术时间。
手术后，甲方应在第三天内支付剩余手术费用。
三、手术风险及后果1. 手术风险：双眼皮手术虽然属于常见的美容整形手术，但仍然存在一定风险，包括但不限于术后感染、肿胀、水肿、瘀伤、血肿等。
乙方将采取合理的手术方案和保障措施来降低手术风险，但无法对手术效果作出绝对保证。
2. 术后效果：乙方将根据甲方的意愿和需求进行手术，但术后效果受到多种因素的影响，包括皮肤状态、术后护理等，术后效果可能因个体差异而有所不同。
甲方在手术前已经充分了解并接受术后效果的不确定性。
四、术后护理及复诊1. 术后护理：乙方将向甲方提供术后护理指导，包括正确清洁伤口、避免撕拉、合理饮食等，甲方应按要求进行术后护理。
2. 复诊：术后一周，甲方应按约定时间进行复诊，乙方将根据术后恢复情况进行检查和评估，根据需要提供进一步的护理指导。
五、保密条款甲方和乙方同意对涉及本手术的所有信息和资料保密，未经另一方书面同意，不得向任何第三方透露或公开。
六、解决争议双方在履行本协议过程中发生争议，应友好协商解决；协商不成的，提交甲方所在地人民法院解决。
七、协议生效和终止1. 本协议自双方签字之日起生效，有效期为手术结束后180天。
双眼皮证明模板
双眼皮证明模板
双眼皮手术是一种常见的整形手术，通过手术可以使单眼皮变
成双眼皮，从而改善眼部轮廓，让眼睛看起来更加有神。
在一些特
定的场合，比如应聘工作、参加面试、出国留学等，可能需要提供
双眼皮证明。
下面是一份双眼皮证明模板，供大家参考。
双眼皮证明。
尊敬的XXX先生/女士：
我是XXX医院的XXX，XXX医生已经在我院进行了双眼皮手术，
手术时间为XXXX年XX月XX日。
经过手术后，患者的眼部轮廓得到
了明显改善，眼睛看起来更加有神，整体效果非常自然。
术后，患者遵循医嘱，按时进行了术后护理，恢复情况良好。
目前已经过去了XX个月，双眼皮的效果依然良好，没有出现任何并
发症或不良反应。
根据患者的实际情况，我谨向您出具此份双眼皮证明，以证明
患者确实在我院接受了双眼皮手术，并且手术效果良好。
特此证明。
XXX医院（盖章）。
日期，XXXX年XX月XX日。
以上就是一份双眼皮证明的模板，如果您需要提供双眼皮证明，可以根据上述内容进行相应修改，以符合实际情况。
希望对您有所
帮助。
整形手术同意书
整形手术同意书协议编号：[协议编号]甲方：[行为人姓名]身份证/护照号码：[身份证/护照号码]住所地址：[住所地址]联系电话：[联系电话]乙方：[整形医院名称]住所地址：[住所地址]联系电话：[联系电话]鉴于甲方希望进行整形手术，并为确保手术过程的安全与合法性，经双方友好协商，达成如下协议：第一条目的本协议的目的是明确甲方接受整形手术的意愿，并确保该手术在合法、安全、科学的条件下进行。
第二条手术内容甲方同意接受由乙方提供的以下整形手术：[具体手术项目]。
第三条医学风险与责任1. 甲方已经充分了解并理解整形手术的风险，包括但不限于手术可能引起的感染、出血、疼痛、瘢痕、神经损伤等，并愿意承担因手术可能产生的风险。
2. 乙方将采取必要的医学措施，尽力确保手术过程的安全和有效。
3. 如果手术过程中发生无法预料的医疗意外，乙方将提供及时的医疗救治，并承担相应的责任。
第四条术前检查甲方同意按照乙方的要求，接受必要的术前检查，包括但不限于身体状况、医疗史、过敏史等方面。
甲方需如实告知乙方相关情况，确保手术过程的安全性。
第五条术前准备甲方同意按照乙方的要求，合理调整生活习惯，停止或暂停特定药物的使用，并采取其他必要的术前准备措施。
第六条费用和支付方式1. 整形手术的费用以乙方提供的治疗方案为准。
甲方同意按照乙方的费用标准支付相应的费用，并承担拟定之费用之调整或变动。
2. 甲方同意按照乙方的要求，在手术前支付指定的预约金或定金，并按照双方约定的方式和时间支付余款。
第七条保密条款甲方同意对于乙方已知并且未公开的与手术相关的任何个人资料和信息予以保密，不得向其他人泄露或使用该信息，除非经乙方事先书面同意。
第八条解除协议与争议解决1. 如有甲、乙双方一方违反本协议的约定，造成对方损失的，违约方应承担相应的违约责任。
2. 若因不可抗力或不可预见的情况导致手术无法进行，双方可协商解除本协议，并互不追究违约责任。
3. 本协议的解释、履行和争议解决均适用中华人民共和国法律。
重睑术双眼皮手术知情同意书
手术知情同意书
门诊号住院号姓名年龄性别床号
术前诊断
拟施手术名称
有关手术中及手术后可能发生的一些并发症、意外情况及生命危险，特向家属和单位阐明如下：
1. 麻醉意外及心脑血管意外：积极抢救，必要时转科治疗；
2. 术中出血：少量出血可止血后继续手术；如出血较多，必要时终止手术；
3. 感染的可能：积极用药，预防感染；
4. 术后瘢痕形成；
5. 角膜炎的可能；
6. 术后一段时间上睑重睑过宽或两侧不一致的可能，需半年后才能恢复正常；
7. 由于审美观不同，术前设计的方案本人认可后方可实施。
8. 难以预料的意外和并发症。
虽有以上风险，但我仍同意手术治疗。
患者及家属意见：患者及家属签字：
主管医师签字：
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主管医师签字：主任或主治医师签字：
眼科医院
手术同意书
2、术后双侧重睑形态、外观不完全对称；
3、术后局部肿胀、淤血约2～4周，需逐渐恢复，完全恢复自然需3～6月；
4、术后皮肤切口瘢痕形成；
5、术后皮下出血、切口感染可能；
6、其他不可预知的意外或并发症。
手术严格按照诊疗护理规范、常规操作，请患者和家属慎重考虑，对手术有什么意见和特殊要求请写在下面，如同意手术，请签字。
科室：性别：年龄：岁 门诊号：手机号：
姓名：职业：身份证号：地址：
术Hale Waihona Puke 诊断：拟行手术名称：双重睑成形术，术中和术后可能发生的常见并发症及意外：
整形美容手术虽然医生尽了最大努力，但是由于个人审美不同，以及现有医学科学和个人特殊体质条件所限，不一定都能满足各自的要求，可能出现以下不理想的情况;
1、术中麻醉意外和心脑血管意外；