PPT医学课件神经系统病例分析讲义
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有一患者，两上肢痛温觉消失，但深感觉存在，运动 也未见障碍，核磁共振检查发现其脊源自文库中央水管前方 有一空洞，试分析该患者损伤了哪种结构，为什么?
分析： 部位：白质前连合是由左右交叉纤维组成。而后组成
脊髓丘脑束，传导痛温觉。 病因：脊髓空洞症，髓内肿瘤，脊髓出血等。 表现：分离性感觉障碍（损伤平面1~2节段以下痛温 觉丧失，粗触觉影响不大，本体感觉正常）。
综合上述：左侧大脑中动脉的一分支血栓形成，此分支恰好分布于中央前回 中、下部管理右上肢及右侧半头面部肌肉运动的中枢，导致该中枢缺血、营 养和机能障碍；血栓形成还累及到额下回后部即运动性语言中枢（供血障 碍）。由于中央前回的中、下部是分别管理对侧上肢和头面部肌肉运动的中 枢，该区域受累，致对侧上肢和对侧眼裂以下表情肌、对侧半舌肌瘫痪；因 舌下神经核和面神经核下半只受对侧皮质核束的支配，故左侧中央前回中、 下部的损伤，表现为右侧半舌肌瘫痪，伸舌时，舌尖偏向右侧；由于位于额 下回后部的运动性语言中枢受损，唇、舌虽能活动，但丧失了说话的能力。
分析： （1）背伤患者，损伤部位在脊髓。 （2）腱反射亢、Babinski征阳性：上运动神经元损伤。 （3）左下肢完全瘫痪、右剑突下及下肢痛温度觉丧失、
左剑突下及下肢位置运动觉丧失，表示左侧皮质脊 髓束受损、左侧脊髓丘系受损、左侧薄束受损。
根据脊神经分布的节段性规律，胸髓6左侧半边横断。
某男，62岁。因某事引起情绪激动后突然晕倒，不省人事。 二天后虽意识恢复，但右侧肢体瘫痪。数周后检查发现：右上、 下肢痉挛性瘫痪，肌张力增强，腱反射亢进。右侧眼裂以下面 肌瘫痪，口角歪向左侧，伸舌时舌尖歪向右侧，无舌肌萎缩。 右侧半分身析除：痛觉外其它感觉丧失。两眼视野右侧同向性偏盲。
综上述，是三偏征； 损伤部位在内囊：皮质脊髓束、皮质核束
丘脑中央辐射 视辐射
患者女性，24岁，18岁时曾患过亚急性细菌性心内膜炎，用大 量青霉素治疗6周痊愈。8天前，在工作中，忽然晕倒，神智不 清约1小时，当意识恢复后，仍神智模糊，不能说话。检查发现： 1）右上肢痉挛性瘫痪，随意运动消失，无肌萎缩 2）右眼裂以下面肌麻痹 3）吐舌时舌尖伸向右侧，舌肌无萎缩 4）右下肢和左上、下肢无改变，无视、听觉和躯体感觉障碍 5）唇、舌能够运动，但吐字不清，不能说出完整的句子，问话 时只能回答简单的几个字，如“行”或“不行”。
（1）右上肢痉挛性瘫痪，随意运动消失，无肌萎缩 （2）右眼裂以下面肌麻痹 （3）吐舌时舌尖伸向右侧，舌肌无萎缩
上述说明是上运动神经元损伤及脑神经核上瘫。
（4）唇、舌能够运动，但吐字不清，不能说出完整的句子，问话时只能回 答简单的几个字，如“行”或“不行”，说明有语言中枢的损伤。
（5）右下肢和左上、下肢无改变，无视、听觉和躯体感觉障碍；无感觉障 碍，说明损伤部位可能在皮质。
（1）右上、下肢瘫痪，肌张力↑，腱反射亢进，无肌萎缩；右侧腹 壁反射
消失，病理反射(＋)；上运动神经元损伤。损伤锥体束。 （2）口角歪向左侧；伸舌时，舌尖偏向右侧，舌肌无萎缩；锥体束 损伤所
致脑神经核核上瘫。 （3）右侧半身的感觉除痛觉外，其它的感觉消失；典型的偏身感觉 障碍。 （4）双眼左半视野偏盲；
战士王某，24岁，在一次战斗中被弹片击中背部，立刻跌倒， 两下肢失去运动。数日右腿稍能活动。又过一周后右下肢几乎 恢复了运动，但左下肢完全瘫痪。检查发现：左下肢无随意运 动，腱反射亢进，Babinski征阳性。右侧躯干胸骨剑突水平以 下和右下肢痛、温度觉丧失，但触觉、位置和运动觉正常。左 侧躯干剑突以下和左下肢痛、温度觉完好，但触觉减弱，位置 和运动觉丧失。
10．面神经损伤后最主要临床表现是面肌的瘫痪：额纹消失，眼不能闭合， 口角歪向健侧，鼻唇沟变浅等。 11．副神经损伤后最主要临床表现是一侧胸锁乳突肌瘫痪头无力转向对侧； 斜方肌瘫痪肩下垂、抬肩无力。 12．舌下神经损伤后最主要临床表现是舌肌瘫痪、萎缩，伸舌时，舌尖偏 向患侧。
思考题：
1．从右头静脉注入药物到达心脏冠状动脉的途径怎样? 2.口服药黄连素后，从尿中排出,试述其运行途径? 3．给患阑尾炎的病人注射某药物,自左手背静脉网的桡侧注入,经哪些结构方 能达到患处? 4．试述左侧内囊损伤可能出现的症状?针刺该患者左侧大腿前面皮肤是否产 生感觉?如产生感觉详述其传导途径? 5．某男，背部刀刺伤,造成第6胸髓左半部横断性损伤,试问临床可能出现哪 些症状?针刺患者左大腿内侧皮肤是否有感觉?如产生感觉,详述其传导途径? 6.右臀部肌肉注射药物,经何途径到达阑尾? 7．患者，男性，35岁，检查发现：患者从肚脐平面开始，右侧下半身痛、 温觉丧失，左下肢本体觉丧失。医生需要对患者进一步做临床检查或手术， 请你根据所学神经解剖学知识为其提供定位依据（分析该患者病变位于脊髓 何侧、何平面?该平面相当于何椎体平面?） 8．患者，男性，25岁。夜间头面部靠近车窗，睡着后受凉，1天后感到右 侧颊部无力，右眼闭不紧，口内干燥，进食无味而就诊。检查发现右侧额纹 消失，右眼闭合不全，右侧鼻唇沟变浅，口角歪向左侧，右侧舌前2/3味觉 障碍，无听觉过敏。请根据所学神经解剖学知识分析该征象产生的原因。
1．肱骨外科颈骨折、肩关节脱位或被腋杖压迫，可致腋神经损伤。三角肌 瘫痪，臂不能外展，肩部、臂上部感觉障碍。出现“方肩”。 2．正中神经在腕管受压，表现为 鱼际肌萎缩，手掌平坦，称“猿手”，拇 指、示指、中指掌面感觉障碍。 3．尺神经易损伤部位在肘部肱骨内上髁后方、尺侧腕屈肌两起点之间或豌 豆骨桡侧。在前两个部位受损时，运动障碍表现为屈腕力减弱，环指和小指 远节指骨间关节不能屈曲，小鱼际萎缩，拇指不能内收，骨间肌萎缩，各指 不能相互靠拢，各掌指关节过伸，出现“爪形手”。手掌、手背内侧缘皮肤 感觉丧失。 4．桡神经易损伤部位在以下两处，即在臂中段后部，贴肱骨桡神经沟处及 穿旋后肌行于桡骨颈附近。肱骨中段或中、下1/3交界处骨折时容易合并桡 神经损伤，主要是前臂伸肌瘫痪，表现为抬前臂时呈“垂腕”状，第1、2 掌骨间背面皮肤感觉障碍明显。桡骨颈骨折时，可损伤桡神经深支，主要表 现为伸腕办弱、不能伸指。 5．胫神经损伤后主要为小腿后群肌无力，足不能跖屈，不能以足尖站立， 内翻力弱，足底皮肤感觉障碍明显。由于小腿前外侧群肌过度牵拉，使足呈 背屈、外翻位，出现“钩状足”。 6．腓总神经在腓骨颈处位置最浅，易受损伤。受损伤后主要表现为足背不 能背屈，足下垂且内翻，趾不能伸，呈“马蹄内翻足”，行走呈“跨阈步 态”。 7．动眼神经损伤眼外斜视，上睑下垂，对光反射消失。 8．滑车神经损伤眼球不能转向下外，呈内斜视。
分析： 部位：白质前连合是由左右交叉纤维组成。而后组成
脊髓丘脑束，传导痛温觉。 病因：脊髓空洞症，髓内肿瘤，脊髓出血等。 表现：分离性感觉障碍（损伤平面1~2节段以下痛温 觉丧失，粗触觉影响不大，本体感觉正常）。
综合上述：左侧大脑中动脉的一分支血栓形成，此分支恰好分布于中央前回 中、下部管理右上肢及右侧半头面部肌肉运动的中枢，导致该中枢缺血、营 养和机能障碍；血栓形成还累及到额下回后部即运动性语言中枢（供血障 碍）。由于中央前回的中、下部是分别管理对侧上肢和头面部肌肉运动的中 枢，该区域受累，致对侧上肢和对侧眼裂以下表情肌、对侧半舌肌瘫痪；因 舌下神经核和面神经核下半只受对侧皮质核束的支配，故左侧中央前回中、 下部的损伤，表现为右侧半舌肌瘫痪，伸舌时，舌尖偏向右侧；由于位于额 下回后部的运动性语言中枢受损，唇、舌虽能活动，但丧失了说话的能力。
分析： （1）背伤患者，损伤部位在脊髓。 （2）腱反射亢、Babinski征阳性：上运动神经元损伤。 （3）左下肢完全瘫痪、右剑突下及下肢痛温度觉丧失、
左剑突下及下肢位置运动觉丧失，表示左侧皮质脊 髓束受损、左侧脊髓丘系受损、左侧薄束受损。
根据脊神经分布的节段性规律，胸髓6左侧半边横断。
某男，62岁。因某事引起情绪激动后突然晕倒，不省人事。 二天后虽意识恢复，但右侧肢体瘫痪。数周后检查发现：右上、 下肢痉挛性瘫痪，肌张力增强，腱反射亢进。右侧眼裂以下面 肌瘫痪，口角歪向左侧，伸舌时舌尖歪向右侧，无舌肌萎缩。 右侧半分身析除：痛觉外其它感觉丧失。两眼视野右侧同向性偏盲。
综上述，是三偏征； 损伤部位在内囊：皮质脊髓束、皮质核束
丘脑中央辐射 视辐射
患者女性，24岁，18岁时曾患过亚急性细菌性心内膜炎，用大 量青霉素治疗6周痊愈。8天前，在工作中，忽然晕倒，神智不 清约1小时，当意识恢复后，仍神智模糊，不能说话。检查发现： 1）右上肢痉挛性瘫痪，随意运动消失，无肌萎缩 2）右眼裂以下面肌麻痹 3）吐舌时舌尖伸向右侧，舌肌无萎缩 4）右下肢和左上、下肢无改变，无视、听觉和躯体感觉障碍 5）唇、舌能够运动，但吐字不清，不能说出完整的句子，问话 时只能回答简单的几个字，如“行”或“不行”。
（1）右上肢痉挛性瘫痪，随意运动消失，无肌萎缩 （2）右眼裂以下面肌麻痹 （3）吐舌时舌尖伸向右侧，舌肌无萎缩
上述说明是上运动神经元损伤及脑神经核上瘫。
（4）唇、舌能够运动，但吐字不清，不能说出完整的句子，问话时只能回 答简单的几个字，如“行”或“不行”，说明有语言中枢的损伤。
（5）右下肢和左上、下肢无改变，无视、听觉和躯体感觉障碍；无感觉障 碍，说明损伤部位可能在皮质。
（1）右上、下肢瘫痪，肌张力↑，腱反射亢进，无肌萎缩；右侧腹 壁反射
消失，病理反射(＋)；上运动神经元损伤。损伤锥体束。 （2）口角歪向左侧；伸舌时，舌尖偏向右侧，舌肌无萎缩；锥体束 损伤所
致脑神经核核上瘫。 （3）右侧半身的感觉除痛觉外，其它的感觉消失；典型的偏身感觉 障碍。 （4）双眼左半视野偏盲；
战士王某，24岁，在一次战斗中被弹片击中背部，立刻跌倒， 两下肢失去运动。数日右腿稍能活动。又过一周后右下肢几乎 恢复了运动，但左下肢完全瘫痪。检查发现：左下肢无随意运 动，腱反射亢进，Babinski征阳性。右侧躯干胸骨剑突水平以 下和右下肢痛、温度觉丧失，但触觉、位置和运动觉正常。左 侧躯干剑突以下和左下肢痛、温度觉完好，但触觉减弱，位置 和运动觉丧失。
10．面神经损伤后最主要临床表现是面肌的瘫痪：额纹消失，眼不能闭合， 口角歪向健侧，鼻唇沟变浅等。 11．副神经损伤后最主要临床表现是一侧胸锁乳突肌瘫痪头无力转向对侧； 斜方肌瘫痪肩下垂、抬肩无力。 12．舌下神经损伤后最主要临床表现是舌肌瘫痪、萎缩，伸舌时，舌尖偏 向患侧。
思考题：
1．从右头静脉注入药物到达心脏冠状动脉的途径怎样? 2.口服药黄连素后，从尿中排出,试述其运行途径? 3．给患阑尾炎的病人注射某药物,自左手背静脉网的桡侧注入,经哪些结构方 能达到患处? 4．试述左侧内囊损伤可能出现的症状?针刺该患者左侧大腿前面皮肤是否产 生感觉?如产生感觉详述其传导途径? 5．某男，背部刀刺伤,造成第6胸髓左半部横断性损伤,试问临床可能出现哪 些症状?针刺患者左大腿内侧皮肤是否有感觉?如产生感觉,详述其传导途径? 6.右臀部肌肉注射药物,经何途径到达阑尾? 7．患者，男性，35岁，检查发现：患者从肚脐平面开始，右侧下半身痛、 温觉丧失，左下肢本体觉丧失。医生需要对患者进一步做临床检查或手术， 请你根据所学神经解剖学知识为其提供定位依据（分析该患者病变位于脊髓 何侧、何平面?该平面相当于何椎体平面?） 8．患者，男性，25岁。夜间头面部靠近车窗，睡着后受凉，1天后感到右 侧颊部无力，右眼闭不紧，口内干燥，进食无味而就诊。检查发现右侧额纹 消失，右眼闭合不全，右侧鼻唇沟变浅，口角歪向左侧，右侧舌前2/3味觉 障碍，无听觉过敏。请根据所学神经解剖学知识分析该征象产生的原因。
1．肱骨外科颈骨折、肩关节脱位或被腋杖压迫，可致腋神经损伤。三角肌 瘫痪，臂不能外展，肩部、臂上部感觉障碍。出现“方肩”。 2．正中神经在腕管受压，表现为 鱼际肌萎缩，手掌平坦，称“猿手”，拇 指、示指、中指掌面感觉障碍。 3．尺神经易损伤部位在肘部肱骨内上髁后方、尺侧腕屈肌两起点之间或豌 豆骨桡侧。在前两个部位受损时，运动障碍表现为屈腕力减弱，环指和小指 远节指骨间关节不能屈曲，小鱼际萎缩，拇指不能内收，骨间肌萎缩，各指 不能相互靠拢，各掌指关节过伸，出现“爪形手”。手掌、手背内侧缘皮肤 感觉丧失。 4．桡神经易损伤部位在以下两处，即在臂中段后部，贴肱骨桡神经沟处及 穿旋后肌行于桡骨颈附近。肱骨中段或中、下1/3交界处骨折时容易合并桡 神经损伤，主要是前臂伸肌瘫痪，表现为抬前臂时呈“垂腕”状，第1、2 掌骨间背面皮肤感觉障碍明显。桡骨颈骨折时，可损伤桡神经深支，主要表 现为伸腕办弱、不能伸指。 5．胫神经损伤后主要为小腿后群肌无力，足不能跖屈，不能以足尖站立， 内翻力弱，足底皮肤感觉障碍明显。由于小腿前外侧群肌过度牵拉，使足呈 背屈、外翻位，出现“钩状足”。 6．腓总神经在腓骨颈处位置最浅，易受损伤。受损伤后主要表现为足背不 能背屈，足下垂且内翻，趾不能伸，呈“马蹄内翻足”，行走呈“跨阈步 态”。 7．动眼神经损伤眼外斜视，上睑下垂，对光反射消失。 8．滑车神经损伤眼球不能转向下外，呈内斜视。