病案首页主要诊断填写缺陷分析及对策
主要诊断编码正确率低问题及做法
主要诊断编码正确率低问题及做法01主要诊断选择错误临床医师对主要诊断的选择原则不清楚，没有按照选择原则和主要手术选择原则填写相应的主要诊断和手术操作。
尤其是涉及到专科的病历，习惯将本科室疾病作为主要诊断，没有将主要治疗的或者花费最大的疾病作为主诊，一些外科的主要诊断错误一般为主要诊断与病理诊断不一致，可能是因为手术患者的病理诊断报告大多滞后于病案归档，导致患者出院时主要诊断与病理诊断不相符。
编码员医学知识缺乏、没有细致通读病历、没有审核处医师的错误诊断、缺乏与临床医师的沟通，这也导致主要诊断选择错误的主要原因之一。
02主要诊断选择过于笼统临床医师在日常病历书写过程中习惯以笼统的疾病名称为主要诊断，也就是ICD编码中的残余类目，残余类目是用来分类病因、部位、临床表现三个方面中的某一情况没有具体说明，不能归类到该类目其他特指亚目的疾病，主要分类于编码亚目中的．9。
残余类目的过度使用会使主要诊断编码过于粗犷，导致病案首页不能准确地反映出疾病的特点和真实性。
如肺恶性肿瘤、食管恶性肿瘤和胃恶性肿瘤等，这些诊断未指明肿瘤的具体部位，如病程中明确写了食管鳞状细胞癌，肿瘤位于距门齿35 CM，而医师书写主要诊断编码为食管恶性肿瘤C15．900，正确的编码应为食管胸下段恶性肿瘤C15．100x004。
如呼吸内科的医师经常以肺炎J18．900为主要诊断，忽略了引起肺炎的具体病原体类型，其中J12是病毒性肺炎、J13是肺炎链球菌引起的肺炎、J15细菌性肺炎等，应尽量编码到这些类目当中。
03肿瘤病历的主要诊断选择错误在恶性肿瘤主要诊断选择XX恶性肿瘤时，未突出本次肿瘤治疗目的。
首次确诊恶性肿瘤的，恶性肿瘤应为主要诊断，主诊不能选择化疗或放疗；良性肿瘤错误诊断成恶性肿瘤，如病理报告明确为管状腺瘤，临床诊断却上报为管状腺癌；错误将病理诊断作为主要诊断，如神经纤维瘤，正确的主要诊断应为下肢神经纤维瘤；错误将疑似恶性肿瘤做确诊，疑似肿瘤不能作为确诊的，只能做XX部位肿物或占位。
病案首页填写缺陷分析与对策探讨
病案首页填写缺陷分析与对策探讨病案是记录病人健康状况和疾病发生、发展、诊疗等各个阶段详细过程的原始资料，是记录病人住院期间医疗全过程的医疗性文件。
病案首页则是病案中信息最集中、最核心的部分，是医院统计工作的原始数据资料。
病案首页信息的质量直接影响医院各项统计报表的准确性。
本文就病案首页书写中常见的缺陷及其原因、对策探讨如下。
1存在的问题1，1主要诊断选择不正确是病案首页中存在的主要问题主要诊断是产生统计报表的疾病分类、疾病疗程、疾病疗效、病种费用、年龄构成等指标的主要依据，因此必须准确、完整地填写。
在实际工作中，我们发现部分临床医生对主要诊断的概念、选择原则了解不够透彻，特别是对疾病和有关健康问题的国际统计分类了解太少，从而导致在主要诊断的选择、填写方面出现各种错误。
①有的医师在填写出院诊断时，不是按主要、其他顺序填写，而是按照疾病的演变过程或者是按同时存在的疾病填写，忽视了本次来院治疗的主要疾病，导致主要诊断排序不当。
如：对于脑出血伴有高血压患者，医师在出院诊断“主要”栏里填写“高血压病3级、脑出血”。
②对已治和未治的疾病，有的临床医生为了提高治愈率选择已治的疾病作为主要诊断，而不是根据主要诊断的选择原则作出正确的选择。
③对于肿瘤放疗科病人，原发肿瘤伴转移者如为第一次就诊者，选择原发肿瘤为主要诊断：如为再次就诊者，应按诊治肿瘤的性质或部位选择主要诊断，而有些临床医生不分情况，一律选择原发肿瘤为主要诊断。
④分娩伴并发症者，应选择并发症为主要诊断，而有的临床医生则选择分娩为主要诊断。
1，2出院诊断中疾病名称填写不规范如任意简化疾病名称，使用不规范的英文缩写诊断等等。
1，3出院情况填写不规范主要是部分临床医生对出院情况的“其他”一栏概念不清。
主要表现在以下两方面：①该填“其他”的未选“其他”。
如正常分娩、骨折术后内固定物的拆除、各种术后状态、术后随诊医疗等“非病人”的出院情况应为“其他”。
②不该选“其他”却填了“其他”。
病案首页主要疾病诊断编码错误分析
病案首页主要疾病诊断编码错误分析随着医疗信息化的不断推进，病案首页主要疾病诊断编码已成为医院信息管理的一个重要环节。
正确的疾病诊断编码可以有效提高医院信息管理的质量，帮助医务人员更好地了解患者的病情和治疗情况。
由于医学知识的复杂性和诊断编码规则的多样性，疾病诊断编码错误问题也随之而来。
本文将对病案首页主要疾病诊断编码错误进行分析，探讨其原因和解决方法。
1.医务人员知识水平不足。
疾病诊断编码需要医务人员具备一定的医学知识和编码规则的理解能力，但是有些医务人员对编码规则和疾病分类标准掌握不够全面，容易出现错误编码的情况。
2.医疗信息系统设置问题。
部分医疗信息系统的编码功能不够完善，可能存在编码规则不准确、编码项不全等问题，导致医务人员在编码时出现错误。
3.医患沟通不畅。
有时患者可能无法清楚描述自己的病情或遗漏一些重要信息，导致医务人员在诊断编码时产生误解，进而出现错误编码。
4.医疗机构管理不规范。
一些医疗机构在管理方面存在缺陷，导致编码人员和医务人员之间的沟通不畅、信息反馈不及时，容易产生错误编码。
1.未按照诊断编码规则进行编码。
一些医务人员在进行诊断编码时，可能由于匆忙或对编码规则不熟悉，导致未按规定的编码规则进行编码，出现错误。
2.漏编和错编。
在病例中，可能存在一些潜在的疾病或并发症未被编码，或者是将病情描述不准确而导致错误编码。
3.编码与实际病情不符。
有时医务人员在编码时可能会出现主观判断，导致编码与实际病情不符，这也是常见的错误类型。
1.加强医务人员的培训。
医疗机构应该加强对医务人员的培训，提高他们的医学知识和对编码规则的理解能力，从而减少因医务人员知识水平不足导致的错误编码。
3.加强医患沟通。
医务人员应该加强与患者的沟通，确保能够准确了解患者的病情信息，避免因误解导致错误编码。
病案首页主要疾病诊断编码错误是医院信息管理中的一个重要问题。
只有加强医务人员的培训、完善医疗信息系统设置、加强医患沟通、规范医疗机构管理等措施，才能有效减少病案首页主要疾病诊断编码错误的发生，提高医院信息管理质量。
我院病案首页缺陷浅析及对策
我院病案首页缺陷浅析及对策摘要】病历是患者住院全过程医疗活动的记录，在医疗、教学、科研过程中具有重要价值，同时又是保护医务人员及患者合法权益的司法证据。
针对住院病历首页书写中存在的缺陷，进行分析，并提出相应对策。
【关键词】住院病历首页缺陷措施住院病案是医疗及护理人员对患者住院期间疾病发生、发展及转归的记录。
它不仅反映了临床的诊疗及护理水平、服务质量，也是发生医患纠纷时医院举证的重要证据，同时也是医院科研教学的重要资料。
病案首页浓缩了整份病案中最重要的内容，因此病案首页的填写是否完整、客观、真实、准确尤其重要，笔者对我院上半年5467份出院病案等进行了检查和分析后有发现如下一些典型的缺陷：1 缺陷和分析1.1病人基本信息填写不清楚，不详细，比如电话号码、地址等，这些是与病人及其家属联系的桥梁，填写不全会导致随访工作进行不下去造成失访。
1.2填写出院诊断时主要诊断选择不准确。
比如慢性支气管炎、支气管哮喘、肺心病、应选择肺心病为主要诊断而不是慢性支气管炎。
选择主要诊断时应选择本次医疗过程中对身体健康危害最大、花费医疗精力最多、住院时间最长的诊断。
1.3损伤、中毒的外部原因不写或描写不具体，笼统的写车祸、外伤等。
这样会导致外因编码不准确1.4病案首页中“科主任”、“主（副主）任医师”、“主治医师”、“住院医师”签名是能体现三级医师负责制的地方之一，可有时病人出院后病历已收至病案室签名仍不全。
1.5手术切口、愈合等级描写不准确。
1.6血型及输血反应不填，检验报告单有血型可首页不填。
2 对策2.1加强法律知识的学习和培训。
病案是重要的法律文书，是处理医患纠纷的重要依据，要增强医务人员的法律观念，定期组织其学习《执业医师法》、《病历书写规范》、《医疗事故处理条例》等，使其意识到自己的疏忽可能导致的法律后果，增强其责任心。
2.2加强专业知识培训特别是岗前培训。
新分配的医师，住院医师要进行有针对性的培训并且考核合格方可上岗，以便尽快提高其诊疗水平和病案书写技能。
病案首页管理的缺陷分析及对策
病案首页管理的缺陷分析及对策摘要】病案首页信息是医院医疗统计信息和医疗质量的重要数据来源，也是评估医院管理质量和临床医务人员业务素质的宝贵资料。
因此，认真分析病案首页填写缺陷发生的原因，并采取相应对策，提高病案首页填写的质量，保证数据的准确性，具有重要的现实意义。
【关键词】病案首页缺陷分析对策病案首页是病案信息的集中体现，是医院医疗统计信息和医疗质量的重要数据来源，其填写质量不仅反映临床医师的工作态度和专业水平，而且也反映了医院服务质量及管理水平的高低[1]，现对我院2010年1-12月住院归档的1578份病案首页进行缺陷分析,对存在的缺陷提出改进对策。
1 存在问题1.1 病人基本情况失实、遗漏1.1.1 出生年、月、日漏填：由于书写病历时只需记录患者的实足年龄，而首页却需要填写患者的出生年月日，因此首页填写的出生日期往往生编乱造，与身份证号码不一致。
1.1.2 地址、电话号码填写不全：农村户口者不按“××市××县××乡××村”填写，城镇户口者有些只填“××市××区”，无街道、住宅小区名称及门牌号码，亦无电话号码，导致患者出院后无法与其联系，影响患者出院后回访，甚至拖欠的医疗费用无法追回，给医院造成直接的经济损失。
1.1.3 职业填写不准确、规范：部分医师不询问患者本人或家属，仅凭观其外表，估计填写，或笼统写为“退休” ，未能真实表明患者的职业。
1.2 疾病诊断填写存在的问题1.2.1病案首页出院诊断名称书写不够规范，出院诊断选择上主次混乱，主要诊断是指本次医疗过程中对身体健康危害最大，花费医疗精力最多，住院时间最长的疾病诊断。
[2]1.2.1.1 有的医师在填写出院诊断时，不是按主要、其它顺序填写，而是按照疾病的演变过程或者是按同时存在的疾病填写，忽视了本次来院治疗的主要疾病，导致主要诊断排序不当。
对存在问题与缺陷提出整改措施病案首页填写缺陷及今后的对策的报告
对存在问题与缺陷提出整改措施病案首页填写缺陷及今后的对策的报告篇一：新版病案首页填写存在问题及改进措施新版病案首页填写存在问题及改进措施【摘要】目的：规范病案首页填写，提高病案首页录入的准确性，保证统计数据的真实性。
方法：分析案首页中存在的问题，并提出(:对存在问题与缺陷提出整改措施病案首页填写缺陷及今后的对策的报告)相应的改进措施。
结果：提高了病案首页书写质量。
结论：使临床医生认识到病案首页的重要性，保证病案首页填写的完整、及时、准确，实现病案资源和数据的价值和作用。
【关键词】病案首页；存在问题；措施病案首页是病案信息的核心部分，规范化填写病案首页是临床医务人员必须具备的技能之一，是医护人员从事诊疗工作记录整个医疗护理的全部过程。
同时也是医院统计、医疗管理和临床医学研究的重要数据来源。
本文以卫生部修订的20XX版病案首页项目内容为根本，按卫生部病案首页填写要求，对我院新版住院病案首页填写中存在的问题进行归纳总结，宣传病案首页规范填写的重要性及意义，进一步增强病案首页书写质量意识，促进医疗机构的质量管理更安全和病案质量管理工作更完善。
1病案首页的作用1.1检索查询功能：病案首页蕴涵了大量的信息内容，随着信息化的不断深入，通过姓名、年龄、性别、身份证号码、地址、电话号码等信息，可以快捷地进行病案首页数据的多途径检索查询，为病案借阅、科研随访、病人满意度调查、流行病学调查等工作的顺利开展提供信息支持。
1.2统计数据的基础：病案首页可以用来分析不同地区、不同性别、篇二：病案首页填写缺陷分析及控制措施病案首页填写缺陷分析及控制措施【摘要】目的探讨病案首页常见填写缺陷及其对病案质量的影响。
方法通过病案定期检查和缺陷分析，提出改进措施。
结论提高病案首页质量，须坚持不懈实行病案质控管理，对填写人员进行相关知识培训，加强其责任心和业务水平。
病案首页是病案信息的综合反映，浓缩了整份住院病案中最重要的内容。
完整准确地填写病案首页，对提高病案整体质量，保证医疗统计数据的准确性具有十分重要的意义。
对存在问题与缺陷提出整改措施病案首页填写缺陷及今后的对策的报告
对存在问题与缺陷提出整改措施病案首页填写缺陷及今后的对策的报告篇一：新版病案首页填写存在问题及改进措施新版病案首页填写存在问题及改进措施【摘要】目的：规范病案首页填写，提高病案首页录入的准确性，保证统计数据的真实性。
方法：分析案首页中存在的问题，并提出(:对存在问题与缺陷提出整改措施病案首页填写缺陷及今后的对策的报告)相应的改进措施。
结果：提高了病案首页书写质量。
结论：使临床医生认识到病案首页的重要性，保证病案首页填写的完整、及时、准确，实现病案资源和数据的价值和作用。
【关键词】病案首页；存在问题；措施病案首页是病案信息的核心部分，规范化填写病案首页是临床医务人员必须具备的技能之一，是医护人员从事诊疗工作记录整个医疗护理的全部过程。
同时也是医院统计、医疗管理和临床医学研究的重要数据来源。
本文以卫生部修订的20XX版病案首页项目内容为根本，按卫生部病案首页填写要求，对我院新版住院病案首页填写中存在的问题进行归纳总结，宣传病案首页规范填写的重要性及意义，进一步增强病案首页书写质量意识，促进医疗机构的质量管理更安全和病案质量管理工作更完善。
1病案首页的作用1.1检索查询功能：病案首页蕴涵了大量的信息内容，随着信息化的不断深入，通过姓名、年龄、性别、身份证号码、地址、电话号码等信息，可以快捷地进行病案首页数据的多途径检索查询，为病案借阅、科研随访、病人满意度调查、流行病学调查等工作的顺利开展提供信息支持。
1.2统计数据的基础：病案首页可以用来分析不同地区、不同性别、篇二：病案首页填写缺陷分析及控制措施病案首页填写缺陷分析及控制措施【摘要】目的探讨病案首页常见填写缺陷及其对病案质量的影响。
方法通过病案定期检查和缺陷分析，提出改进措施。
结论提高病案首页质量，须坚持不懈实行病案质控管理，对填写人员进行相关知识培训，加强其责任心和业务水平。
病案首页是病案信息的综合反映，浓缩了整份住院病案中最重要的内容。
完整准确地填写病案首页，对提高病案整体质量，保证医疗统计数据的准确性具有十分重要的意义。
病案首页填写缺陷及改进措施
病案首页填写缺陷及改进措施摘要】目的针对缺陷提出改进措施，保证病案首页填写质量。
方法对病案首页填写存在的问题进行总结分析，提出可行性措施和建议。
结论面对存在的问题，积极及时的进行总结分析，并提出可行性改进措施，才能确保医疗文书书写得到提高，减少医疗纠纷。
【关键词】病案首页总结分析改进措施病案首页是病案中信息最集中、最主要、最核心的部分，是医疗统计工作的原始资料，它是病案信息的浓缩和综合反映，是医院统计、医疗管理和临床医学研究的重要原始数据来来源，是国家卫生资料的主要来源，集中反映了我国卫生状况，也是我国卫生资源投入，卫生行政管理及决策的依据[1]。
病案首面的质量将直接影响医疗统计分析的结果，从而影响制定管理方针、措施、计划等。
随着社会信息的不断发展，以及人们对法律维权意识的加强，病案首页的质量问题被再次推到了每个医务工作者的面前。
现就我院病案首页书写中存在的问题进行总结分析，并提出相应的改进措施。
1 病案首页填写缺陷1.1 填写漏项病案首页中的任何一项内容，包括病人的姓名、出入院时间、身份证号、诊断病名、通讯地址、住院费用等都有其功能所指。
而填写漏项是较为普遍存在的现象，影响到科研项目资料的积累和医疗信息的统计应用。
如病人入院时对其相关内容采集不全面不细致，导致病人出院后就无内容可填；提前填写病案首页，在病人即将出院前即着手填写病案首页，此时病案首页的部分项目尚未最后确定，如出院时间、住院天数等，在提前填写时，只能暂缺，在病人出院时又未予及时补填而形成漏项。
1.2 项目填写错误病案首面内容应正确反映病案内容，病案首页填写与病案内容不相符合，则属填写错误，如患者姓名多次出现同音字错误，姓氏“徐”写成“许”；年龄填写错误，与出生年月日及身份证号中的年月不一致；极个别男女选择填写错误；身份证号编造等。
1.3 诊断填写不规范诊断是病案首页的重要内容，不规范的填写导致再次使用该诊断时不准确（失去原有诊断的客观性）。
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提及。
外科的主要问题是缺少对阳性检查结果、手术方式以及病理结果的描述，而这些内容对于患者的后期医疗过程是十分重要的参考资料。
３．２增强医师责任心和法律意识 出院记录是患者本次住院经过的概括性总结，对患者再次门诊或住院诊治起到重要的承接作用。
不全面的出院记录直接影响到患者继续治疗的连贯性及系统性，给门诊医师带来诊断和治疗上的困难，甚至由于资料不全导致重复检查，加重了患者本人或国家的医疗负担。
由于出院记录在法律上具有证据作用［３］，保证其正确性、规范性及详细性至关重要。
有些临床医师责任心和法律意识不强，未认识到出院记录在医疗保险中起到的重要作用，由于种种错误的产生会给患者造成不必要的麻烦，甚至导致外地患者返回当地后不能报销，最终为医疗纠纷埋下隐患。
３．３确保出院记录的规范性及个体化 为了提高出院记录书写质量，应该通过医院的管理措施，使临床医师充分认识到出院记录是患者了解住院信息的重要方式，是医疗安全的重点环节，是后续治疗的重要参考依据［４］。
重点针对出院记录书写较差的项目进行相关培训，使临床医师了解一份好的出院记录应该是项目齐全、重点突出。
在出院记录规范性的基础上力争个体化的出院记录是十分必要的。
例如对冠脉植入支架的患者可以在门诊医师注意事项中注明该患者不宜行ＭＲＩ检查。
对有人工关节置换手术的患者可以注明植入物的型号及材质。
住院期间曾经有输血治疗的患者可以在注明输血量及输血种类、输血反应，此举一定会大大方便门诊医师的后续诊治。
出院医嘱中除了详细描述带药情况外还可以对糖尿病患者提醒患者饮食注意，对肾炎患者注意提醒肾毒性药物禁忌等等情况。
对于医生来说一个专业性的提议，往往会使患者受益匪浅，为其提高生活质量提供有效的帮助。
病历质量直接反映了医院医疗水平和管理水平［５］。
提高临床医师出院记录的书写质量，既可以提高病案质量，又可以间接提高医疗质量，无论对患者还是对医院都是一举两得、事半功倍的行业行为。
因此，加强病案管理、提高病案书写质量不仅有临床意义，对于改善医患关系，提高社会和谐度均具有重要意义。
参考文献［１］ 曹兆华．４３７４份病案缺陷原因分析及策略［Ｊ］．中国病案，２０１１，１２（７）：２４－２５．［２］ 郭锦秋，田中亨治，佐藤纯三，等．院内共享的出院小结系统的开发和利用［Ｊ］．医学信息，２００７，２０（９）：１５２９－１５３３．［３］ 王珩，潘秀莺，李鹏．５６８４例出院记录缺陷分析［Ｊ］．中国病案，２０１１，１２（４）：１８－２０．［４］ 牛义军，刘力平．出院和死亡记录存在的问题和对策［Ｊ］．中国病案，００９，１０（１）：１１．［５］ 张小磊．从医疗保险的需要谈病案质量控制的重点与对策［Ｊ］．中国病案，２００９，１０（５）：１４－１５．病案首页主要诊断填写缺陷分析及对策倡通讯作者１００８５３ 北京市 解放军总医院 楼 婷 韩学美 王颖莹倡 摘要 目的规范病案首页的填写，提高病案首页主要诊断填写质量。
方法回顾性调查并分析２００７年６月至２０１１年６月病案首页主要诊断填写情况。
结果１３，９２０份住院病案的首页中主要诊断填写缺陷率为１４．５％，主要问题是诊断名称书写不规范或缩写、诊断术语不规范、主要诊断资料不完整或选择错误、相关诊断分解书写等。
结论加强对临床医师进行ＩＣＤ－１０知识的普及、健全监督检查制度、加强病案管理人员把关作用等措施是提高病案首页质量的有效办法。
关键词 病案首页；主要诊断；缺陷；ＩＣＤ－１０ＴｈｅＡｎａｌｙｓｉｓａｎｄＣｏｕｎｔｅｒｍｅａｓｕｒｅｏｆＤｅｆｅｃｔｓｏｆＣｈｉｅｆＤｉａｇｎｏｓｉｓｏｆｔｈｅＦｒｏｎｔＳｈｅｅｔｏｆＭｅｄｉｃａｌＲｅｃｏｒｄｓＬｏｕＴｉｎｇ，ＨａｎＸｕｅｍｅｉ，ＷａｎｇＹｉｎｇｙｉｎｇ倡，ＧｅｎｅｒａｌＨｏｓｐｉｔａｌｏｆＰＬＡ，Ｂｅｉｊｉｎｇ１００８５３，ＣｈｉｎａＡｂｓｔｒａｃｔ ＯｂｊｅｃｔｉｖｅＴｏｓｔａｎｄａｒｄｉｚｅｔｈｅｆｉｌｌｉｎｇｏｆｆｒｏｎｔｓｈｅｅｔｏｆｍｅｄｉｃａｌｒｅｃｏｒｄｓａｎｄｉｍｐｒｏｖｅｔｈｅｆｉｌｌｉｎｇｑｕａｌｉｔｙｏｆｐｒｉｎｃｉｐａｌｄｉａｇｎｏ－ｓｉｓ．ＭｅｔｈｏｄｓＷｅｒｅｔｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅｌｙｓｕｒｖｅｙａｎｄａｎａｌｙｚｅｔｈｅｐｒｉｎｃｉｐａｌｄｉａｇｎｏｓｉｓｆｉｌｌｉｎｇｏｆｔｈｅｆｒｏｎｔｓｈｅｅｔｏｆｍｅｄｉｃａｌｒｅｃｏｒｄｓｆｒｏｍＪｕｎｅ２００７ｔｏＪｕｎｅ２０１１．ＲｅｓｕｌｔｓＴｈｅｆｉｌｌｉｎｇｄｅｆｅｃｔｒａｔｅｏｆｐｒｉｎｃｉｐａｌｄｉａｇｎｏｓｉｓｗａｓ１４．５％ｉｎ１３９２０ｆｒｏｎｔｓｈｅｅｔｓｏｆｍｅｄｉｃａｌｒｅｃｏｒｄｓ．Ｔｈｅｍａｉｎｐｒｏｂｌｅｍｓｗｅｒｅｐｒｉｎｃｉｐａｌｄｉａｇｎｏｓｉｓｏｒａｂｂｒｅｖｉａｔｉｏｎａｎｄｄｉａｇｎｏｓｉｓｔｅｒｍｓａｒｅｌａｃｋｏｆｓｔａｎｄａｒｄｉｚａｔｉｏｎ，ｉｎｃｏｍｐｌｅｔｅｐｒｉｎｃｉｐａｌｄｉａｇｎｏｓｉｓｄａｔａｏｒｗｒｏｎｇｃｈｏｉｃｅ，ｗｒｏｎｇｍｅｒｇｅ，ｅｔｃ．ＣｏｎｃｌｕｓｉｏｎＴｈｅｒｅｗｅｒｅｍａｎｙｅｆｆｅｃｔｉｖｅｗａｙｓｔｏｉｍｐｒｏｖｅｔｈｅｑｕａｌｉｔｙｏｆｔｈｅｍｅｄｉｃａｌｒｅｃｏｒｄｓｕｃｈａｓｉｍｐｒｏｖｉｎｇｔｈｅｕｎｄｅｒｓｔａｎｄｉｎｇｏｆｔｈｅｍｅｄｉｃａｌｓｔａｆｆｏｆｔｈｅｉｍｐｏｒｔａｎｃｅｏｆｍｅｄｉｃａｌｒｅｃｏｒｄｉｎｆｏｒｍａｔｉｏｎ，ｓｔｒｅｎｇｔｈｅｎｉｎｇｔｈｅＩＣＤ－１０ｐｏｐｕｌａｒｉ－ｔｙｏｆｃｌｉｎｉｃｉａｎｓ，ｉｍｐｒｏｖｉｎｇｔｈｅｓｕｐｅｒｖｉｓｉｏｎａｎｄｉｎｓｐｅｃｔｉｏｎｓｙｓｔｅｍａｎｄｓｔｒｅｎｇｔｈｅｎｉｎｇｔｈｅｒｏｌｅｏｆｔｈｅｇａｔｅｋｅｅｐｅｒｏｆｍｅｄｉｃａｌｒｅｃｏｒｄｍａｎ－ａｇｅｍｅｎｔ．Ｋｅｙｗｏｒｄｓ Ｆｒｏｎｔｓｈｅｅｔｏｆｍｅｄｉｃａｌｒｅｃｏｒｄｓ；Ｐｒｉｎｃｉｐａｌｄｉａｇｎｏｓｉｓ；Ｄｅｆｅｃｔ；ＩＣＤ－１０ 主要诊断是病案首页的重要内容，是疾病检索的必需信息［１，２］。
世界卫生组织和我国卫生部规定对病历采用单一原因分析，当就诊者存在着一种以上的疾病损伤等情况时，需选择其中一个主要情况进行分类统计［２］。
因此，主要诊断选择也是医院信息管理的本源、医疗统计和科研检索的基础，对医院管理起到至关重要的作用［３］。
１ 资料与方法１．１资料来源 回顾性调查本院２００７年１０月－２０１１年１０月住院病案１３，９２０份，采集主要诊断及相关信息。
１．２方法 依据国际疾病分类第十版（ＩＣＤ－１０）的疾病主要诊断填写要求及选择原则。
对选取的每份病案的病案首页中主要诊断进行判断，并将缺陷的不同类型、缺陷份数、缺陷率（％）进行汇总和计算。
２ 结果在１３，９２０份病案中，病案首页主要诊断填写存在问题的共２０４７份，占１４．７％。
缺陷类型主要是主要诊断资料不完整和错误合并，见表１。
表１病案首页主要诊断填写缺陷分析结果缺陷类型缺陷份数缺陷率（％）诊断名称书写不规范或缩写１８９９．２医学诊断术语不规范１３２６．５主要诊断资料不完整８９３４３．６相关诊断分解书写５８７２８．７主要诊断选择错误２４６１２．０合计２０４７１００３ 讨论３．１病案首页缺陷的具体表现３．１．１诊断名称书写不规范或使用英文缩写 甲状腺功能亢进缩写为：甲亢，慢性支气管炎急性发作写成：慢支急发，疾病诊断直接用英文缩写的如慢性阻塞性肺疾病ＣＯＰＤ，播散性血管内凝血ＤＩＣ，蛛网膜下腔出血ＳＨＡ，Ｐ－Ｊ综合征等。
３．１．２医学诊断术语不规范 肺不张的患者，医师下的诊断是肺膨胀不够；此外如老年手抖症、肠腔积气等不规范的疾病诊断名称。
３．１．３主要诊断资料不完整 在８９３份病案中主要诊断缺陷占缺陷率４３．６％，体现在资料中缺乏相关的详细信息。
如心肌梗死的诊断中缺乏具体部位；心律失常的诊断没有细分心房纤颤、房室传导阻滞、室性期前收缩等；颅脑损伤的诊断不写皮外伤还是颅骨骨折、是脑挫伤还是脑震荡、是开放性还是闭合性等详细信息。
消化道出血有具体原因的不写，如十二指肠溃疡出血，只写消化道出血。
目的不明，患者本次住院主要为行肺癌切除的手术，出院的主要诊断填写为肺癌术后。
疾病性质描述不能体现，如创伤性休克写为休克，肠梗阻是手术后，还是麻痹性肠梗阻等不能完整确切表达。
３．１．４相关诊断分解书写 ＩＣＤ－１０规定当两个疾病或一个疾病伴有相关的并发症，而此时要选择合并编码而不能分开编码，如２型糖尿病性视网膜病，诊断书写不能分解为２型糖尿病和眼视网膜病；肝硬化伴食管静脉曲张破裂出血，不能分解为消化道出血、食管静脉曲张破裂和肝炎后肝硬化。
临床医师沿于诊断书写的习惯，往往把急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎（Ｋ３５．０），分别书写为急性阑尾炎（Ｋ３５．９）、伴弥漫性腹膜炎（Ｋ６５．０），会造成编码归类误差，影响病案检索查询和统计数据的收集。
３．１．５主要诊断选择错误 本次住院期间，对健康危害最严重、花费医疗精力最多、住院时间最长的诊断名称作为主要诊断。
如有医师在病案首页中将冠状动脉粥样硬化性心脏病选为主要诊断，急性后壁心肌梗死作为次要诊断。
错误的摒弃严重危害生命的疾病情况作为主要诊断。
３．２提高病案首页主要诊断正确率的措施建议３．２．１提高医务人员对病案信息重要性的认识 病案首页主要诊断准确性和可靠性的填写，是医疗统计数据的基础，其直接影响医院管理服务质量、管理效率、医疗水平和科研结论，因此有必要加强医务人员对病案信息规范化书写及主要诊断重要性的认识。
让每个医务人员充分认识到病案是客观、完整记录患者诊疗过程的重要信息，要使进行医学科研、参与病案首页信息提供、管理及维护的人都能认真对待处理每条重要的病案记录，这是一个漫长而又艰巨的问题，需要不断强化其严谨和求真务实的工作态度。
３．２．２加强对临床医师进行ＩＣＤ－１０知识的普及 进修、实习和新到医院的医务人员进行严格的岗前培训，将枟国际疾病分类第十次修订本（ＩＣＤ－１０）第二版枠三卷书和枟ＩＣＤ－１０应用指导手册枠下发到临床科室，让临床医师了解、熟悉ＩＣＤ－１０，病案科与临床科室之间加强沟通，编码人员发现错误及时与医师电话沟通反馈、修改等，着重对每个专科经常出现的问题进行讲解和培训，如主要诊断的选择、合并编码等。
提高病案首页主要诊断填写的合格率。
３．２．３逐步纠正临床医师不规范的诊断用语 举办病案首页正确填写和ＩＣＤ－１０编码知识的专题讲座，聘请病案质控专家进行指导，规范临床医师的标准诊断用语，逐步纠正临床医师不规范的诊断用语。
编码统计人员通过与临床医师经常交流，共同协商，保证临床医师书写主要疾病诊断的正确性。
３．２．４加强病案管理人员严把主要诊断录入关 由于医学科技迅速发展，临床上不断出现新理论、新技术和新的疾病诊断，对病案管理人员的专业技术水平要求也越来越高，既要掌握本专业技术又要了解必要的医学知识。