卒中质控
卒中质控管理制度范文
卒中质控管理制度范文卒中质控管理制度范文第一章总则第一条为了加强卒中质控管理，提高医疗服务的质量和安全性，保障患者的权益，制定本制度。
第二条本制度适用于所有卒中患者的诊治过程中的质控管理。
第三条卒中质控管理的目标是通过规范化的卒中诊疗流程，优化管理措施，提高卒中患者的生存率和生活质量。
第四条医疗机构应制定和执行卒中质控管理制度，并不断进行改进和优化。
第五条卒中质控管理应符合国家相关法律法规和标准的要求。
第二章质控管理机构第六条医疗机构应设立卒中质控管理委员会，负责卒中质量管理的统筹协调工作。
第七条卒中质控管理委员会的成员包括医疗机构领导、卒中科专家、医务人员和护士等相关人员。
第八条卒中质控管理委员会应定期召开会议，制定和审定卒中质控管理制度和工作计划。
第九条卒中质控管理委员会应建立健全质控管理档案，记录各项质控工作的情况和结果。
第十条卒中质控管理委员会应制定卒中质控管理的评估指标和评估方法，并进行定期评估和总结。
第三章卒中诊疗流程第十一条医疗机构应建立完善的卒中诊疗流程，明确各个环节的责任和要求。
第十二条卒中患者就诊时，应进行初步评估和筛查，包括神经系统检查、胸片、心电图、血常规、凝血功能等必要检查。
第十三条针对卒中患者，医疗机构应建立专门的诊断和治疗团队，包括神经内科医生、放射科医生、神经外科医生等。
第十四条医疗机构应建立完善的卒中急诊医疗救治系统，做好卒中患者的急诊救治工作。
第十五条医疗机构应建立标准的卒中治疗方案，根据患者的具体情况制定个体化的治疗方案。
第十六条医疗机构应对卒中患者进行跟踪随访，了解其治疗效果和生活质量，及时调整治疗方案。
第四章质量分析与改进第十七条医疗机构应建立质量分析和改进机制，对卒中质控管理过程中的问题进行分析和改进。
第十八条医疗机构应建立卒中质控管理信息系统，对患者的基本信息、诊疗过程和结果进行记录和统计。
第十九条医疗机构应建立医疗事故报告和处理制度，对卒中治疗过程中的意外事件进行及时报告和处理。
脑卒中质控中心质控检查评价标准
质控检查评价标准
评价标准
评价要点
适用医疗机构
1.基础设施
【Ｃ】
设施包括
1.急诊科 2.可提供血常规、急诊生化、凝血谱等常规检查的实验室（24小时/7天）
3.CT（推荐≥64排）（24小时/7天）
二级、三级综合医院或中医院
【Ｂ】符合“Ｃ”，并有
MRI检查设备
【Ａ】符合“Ｂ”，并有
DSA,神经外科支持
2.人员配备
【Ｃ】人员配备包括
急诊科医师
神经内科专科医师，需经过脑血管病诊疗技术专业化培训
神经放射诊断医师
放Hale Waihona Puke 科技师检验科医师经过卒中专业培训的护理人员
颈动脉超声医师
超声心动图医师
二级、三级综合医院或中医院
【Ｂ】符合“Ｃ”，并有
24小时/7天值班的卒中小组康复师（包括吞咽障碍管理师）
5.急性期住院期间
【Ｃ】
1.NIHSS评分的比例；
2.入院48h内抗血小板治疗的患者比例；
3.入院48h内采取吞咽功能评价的比例；
4.康复评价与实施的比例；
上述指标平均40%-60%（各评价和治疗必须在住院医嘱中体现，评价记录表应归档出院病历中）
二级、三级综合医院或中医院
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1.上述指标平均60-80% 2.定期对卒中急性期住院期间诊疗质量进行检查、评价、分析，对存在问题及时反馈，并提出整改建议。
二级、三级综合医院或中医院
【Ｂ】
1.开展静脉rt-PA溶栓 2.定期对溶栓治疗质量进行检查、评价、分析，对存在问题及时反馈，并提出整改建议。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
1.开展静脉rt-PA、尿激酶溶栓或动脉取栓每年合计20例以上 2.基于质量管理循环的持续质量改进理论开展持续质量评价和改进项目：（1）有针对特定诊疗措施的改进措施；（2）有预期的目标以显示质量改进措施起效；（3）规定改进措施实施的时限和再次评价的时间。
卒中中心奖惩制度及质控绩效指标
卒中中心质控绩效指标1、到院至医生接诊时间：对于自行来院或拨打本地急救电话经救护车入院的所有可疑急性脑卒中患者，要求从到达医院到首位医生接诊时间小于5分钟。
未在规定时间内接诊患者扣除急诊科5分绩效.引发投诉纠纷事故由责任人承担。
2、急诊医师第一时间进行初步病史采集（重点是发病时间等）、简要体检及评估，如考虑急性脑卒中，生命体征平稳，嘱护士采集相关血液标本，派专人送往检验科。
3、急诊血常规+血糖检验报告出具的平均时间（从采血到出具检查结果时间）：血常规，血糖结果平均时间≤15min考核合格，超过15min 考核不合格。
上述2-3过程控制在15分钟内。
超出时间范围，按送检、开始检验、出具结果的各时间节点认定责任，扣除急诊科或检验科当月绩效2分/例，月度通报。
4、抽血完成后急诊医生给病人佩带绿色通道标志物后立即陪同病人行头CT检查。
并同诊断医师共同阅片。
若头颅CT为阴性，且符合静脉溶栓治疗指征迅速与家属初步沟通，并将患者带回急诊科同时通知神经内科医师，神经内科医师接到会诊通知电话立即赶往急诊科。
进行溶栓前准备。
急性卒中绿道病人到院至CT平扫完成时间应<25分钟，按送检、到达CT室时间，开始检查、出具结果的各时间节点认定责任，扣除急诊科或CT室当月绩效2分/例，月度通报。
5、神经内科医师接到会诊通知后应在10分钟内立即赶到急诊科，（因抢救患者特殊情况不能及时赶到，需委派具有相应资质医师10分钟内赶到急诊科），对会诊医师未能按时赶到，延误溶栓治疗，扣除所在科室2分绩效，月度通报。
6、监测生命体征，控制情绪等使其达标，同时接受检验科结果，结合临床表现及颅脑CT结果，神经内科医师快速评估病情，完成NS 评分，如符合溶栓标准，并排除溶栓禁忌症，积极嘱护士完善溶栓前准备同时，与急诊科医师共同向患者或其家属交待静脉溶栓获益及相关风险，家属充分了解溶栓获益与风险并签署知情同意书，急诊科启动溶栓流程迅速予患者用药，要求患者家属签字到用药时间小于5分钟。
国家脑卒中质控方案
国家脑卒中质控方案概述脑卒中是一种常见的急性脑血管疾病，给患者及其家庭带来了沉重的负担。
为了提高脑卒中患者的生存率和生活质量，国家制定了脑卒中质控方案。
本文将介绍脑卒中质控方案的背景、目标和具体措施。
背景脑卒中是导致死亡和致残的主要原因之一，在世界范围内都具有很高的发病率和致残率。
为了有效地降低脑卒中的发病率和提高患者的生活质量，国家决定制定脑卒中质控方案。
脑卒中质控方案是通过规范化治疗流程，加强医疗资源的配置和管理，提高脑卒中患者的诊疗质量和疗效。
目标脑卒中质控方案的目标是：1.提高对脑卒中的认识和了解，提高早期诊断和治疗率；2.减少脑卒中患者的死亡率和致残率；3.提高脑卒中患者的生活质量和康复效果；4.优化脑卒中的医疗资源配置和管理，提高资源利用效率。
具体措施为了实现上述目标，脑卒中质控方案采取了以下具体措施：1. 建立多学科诊疗团队脑卒中治疗需要多学科的合作，包括神经内科、神经外科、放射科、康复科等。
质控方案要求建立专门的脑卒中诊疗团队，确保患者得到全方位的诊疗服务。
2. 制定规范化的脑卒中治疗流程和指南质控方案要求制定规范化的脑卒中治疗流程和指南，包括急性期治疗、急性期并发症的处理、康复治疗等。
这些流程和指南基于最新的临床研究成果和专家共识，可以提高脑卒中患者的治疗效果。
3. 提高脑卒中的急诊处理能力脑卒中是一种急性疾病，及时的急诊处理对患者的生存和康复至关重要。
质控方案要求提高急诊科医生和技术人员对脑卒中的识别和处理能力，确保患者在最短的时间内得到治疗。
4. 加强脑卒中患者的康复治疗脑卒中患者在急性期治疗后，需要进行长期的康复治疗。
质控方案要求加强对脑卒中患者的康复治疗，包括物理治疗、语言治疗、心理治疗等。
这可以提高患者的生活质量和康复效果。
5. 建立脑卒中数据库和追踪系统质控方案要求建立脑卒中数据库和追踪系统，收集和分析脑卒中患者的临床数据和疗效评估数据。
通过对数据的分析，可以及时发现脑卒中的高发区域和高发群体，为决策提供科学依据。
中国卒中中心流程认证与质控考核指标
中国卒中中心流程认证与质控考核指标一、流程认证1.卒中患者救治流程认证：该指标包括卒中患者的就诊、筛查、评估、救治过程的规范化要求。
卒中患者应该在最短的时间内进行筛查和评估，根据患者的病情和卒中类型进行相应的治疗，尽快恢复患者的脑功能。
2.高危因素筛查流程认证：该指标强调在卒中前进行高危因素筛查，及时发现和干预卒中的危险因素，如高血压、高血脂等，通过控制这些因素来预防卒中的发生。
3.发病、报告、传输流程认证：该指标要求卒中患者的发病信息能够实时、准确地通过网络或其他方式进行报告和传输，以便相关医务人员能够尽快接收并进行救治。
1.门诊和急诊的质控指标：该指标包括门诊和急诊卒中患者的就诊时间、评估时间、治疗时间等要求。
例如，卒中患者应在急诊就诊后30分钟内完成神经系统评估，并在1小时内完成相关检查和治疗。
2.卒中患者管理质控指标：该指标要求对卒中患者进行全程管理，包括入院诊断、评估、治疗、康复等各个环节的时间把控和质量把控。
例如，卒中患者应在入院24小时内完成头颅CT或MRI检查，以确定卒中类型和范围。
3.医疗质控和危险因素管理指标：该指标强调医疗行为的合理性和危险因素的控制，如药物选择的合理性、抗凝治疗的安全性等。
4.卒中患者随访和康复的质控指标：该指标要求对卒中患者进行长期随访和康复治疗，评估患者的临床疗效和功能恢复情况。
实施以上流程认证和质控考核指标，可以有效提高卒中患者的救治效果和生存质量。
对医疗机构而言，可以借鉴和比对自身的工作流程，找出存在的问题和不足，并进行改进和提升。
对患者而言，可以确保在就诊和治疗过程中获得及时、准确的诊断和治疗，最大限度地提高康复和生存机会。
中国卒中中心流程认证及质控考核指标
中国卒中中心流程认证及质控考核指标一、卒中中心流程认证指标1.接诊流程实施1.1急性卒中患者抵达急诊10分钟内完成病史采集、体格检查、神经功能缺损评分（NIHSS）、生命体征评估；1.2急性卒中患者抵达急诊45分钟内完成包括头部影像学检查、血生化及其他全部辅助检查；1.3 相应时间窗内组织纤溶酶原激活剂（r-tPA）或尿激酶应用的评估；知情告知及动、静脉溶栓/机械取栓、介入、开颅手术等治疗；即启动卒中治疗干预的时间不超过60min；1.4 吞咽困难评估。
2.入院48小时内实施2.1 抗血小板治疗；2.2 预防深静脉血栓（DVT）；2.3 房颤患者的抗凝治疗；2.4 早期康复评估及治疗；2.5 早期营养支持治疗；2.6 早期吞咽功能评价；2.7 健康宣教（戒烟等）。
3.入院1周内实施3.1 血压评估与管理；3.2 血糖评估与管理；3.3 血脂评估与管理；3.4 血管功能评估。
4.出院考核4.1 出院时抗栓治疗；4.2 出院时卒中合并症患者的相应用药比例；4.3 平均住院日及住院病死率；4.4 膳食平衡原则及个体化康复指导；4.5 卒中危险因素控制，卒中发作预警，用药依从性等宣教；4.6 随访管理。
4.6 出院功能评估，生活质量评估。
二、质控考核指标（高级、国家示范卒中中心参考）1.卒中患者抵达急诊接受NIHSS评分的比例。
2.缺血性卒中患者在溶栓时间窗内接受静脉溶栓患者的比例。
3.在抵达医院60分钟内，急性缺血性卒中患者接受静脉溶栓患者的比例。
4.在发病6h内到达医院的急性缺血性卒中患者，从到达急诊至开始做多模式头CT/CTA或MRI/MRA的时间。
完成头颅CT<25分钟的比例；5. 对急性缺血性卒中患者，从入院到开始血管内治疗的时间。
6. 对缺血性卒中患者，在静脉溶栓治疗36h内发生症状性颅内出血的患者比例。
7. 对急性缺血性卒中患者，在接受血管内治疗的36h内发生明显颅内出血的患者比例。
中国卒中中心流程认证及质控考核指标
中国卒中中心流程认证及质控考核指标一、卒中中心流程认证指标1.接诊流程实施1.1急性卒中患者抵达急诊10 分钟内完成病史采集、体格检查、神经功能缺损评分（NIHSS）、生命体征评估；1.2急性卒中患者抵达急诊 45 分钟内完成包括头部影像学检查、血生化及其他全部辅助检查；1.3相应时间窗内组织纤溶酶原激活剂（r-tPA ）或尿激酶应用的评估；知情告知及动、静脉溶栓/机械取栓、介入、开颅手术等治疗；即启动卒中治疗干预的时间不超过60min ；1.4吞咽困难评估。
2.入院 48 小时内实施2.1抗血小板治疗；2.2预防深静脉血栓（DVT）；2.3房颤患者的抗凝治疗；2.4早期康复评估及治疗；2.5早期营养支持治疗；2.6早期吞咽功能评价；2.7健康宣教（戒烟等）。
3.入院 1 周内实施3.1血压评估与管理；3.2血糖评估与管理；3.3血脂评估与管理；3.4血管功能评估。
4.出院考核4.1出院时抗栓治疗；4.2出院时卒中合并症患者的相应用药比例；4.3平均住院日及住院病死率；4.4膳食平衡原则及个体化康复指导；4.5卒中危险因素控制，卒中发作预警，用药依从性等宣教；4.6随访管理。
4.6 出院功能评估，生活质量评估。
二、质控考核指标（高级、国家示范卒中中心参考）1.卒中患者抵达急诊接受NIHSS 评分的比例。
2.缺血性卒中患者在溶栓时间窗内接受静脉溶栓患者的比例。
3.在抵达医院 60 分钟内，急性缺血性卒中患者接受静脉溶栓患者的比例。
4.在发病 6h 内到达医院的急性缺血性卒中患者，从到达急诊至开始做多模式头CT/CTA 或 MRI/MRA 的时间。
完成头颅 CT<25 分钟的比例；5.对急性缺血性卒中患者，从入院到开始血管内治疗的时间。
6.对缺血性卒中患者，在静脉溶栓治疗36h 内发生症状性颅内出血的患者比例。
7.对急性缺血性卒中患者，在接受血管内治疗的36h 内发生明显颅内出血的患者比例。
8.对接受静脉溶栓或血管内治疗的急性缺血性卒中患者有治疗后90 天 mRS 记录的患者比例。
卒中中心质控制度
卒中中心质控制度一、管理机构1.质量管理委员会：负责制定质量管理目标和制度，制定质检标准和指标，监督检查和考核。
质量管理委员会由卒中中心的主任、副主任、技术专家和相关科室的负责人等组成。
2.质量管理办公室：负责具体的质控工作，包括质检数据的收集、分析和填报，卒中中心的质检报告的编制和发布，质检计划的制定和执行等。
二、质检标准和指标1.诊疗标准和指南：卒中中心应根据最新的诊疗指南和标准，制定卒中的诊疗流程和操作规范，保证卒中患者能够得到规范化的诊疗和治疗。
2.质量检查标准和指标：质检标准和指标应包括卒中中心的设备设施、卒中患者的术前准备、手术操作、术后护理、并发症的处理等方面的要求。
3.护理和康复指导标准：卒中患者的护理和康复是卒中中心的重点工作，质检标准和指标应包括护理和康复方案的制定和执行等内容。
三、质检体系1.质检计划：质检计划应根据质检标准和指标制定，明确质检的内容、对象和要求，确保质检工作的全面性和科学性。
2.质检数据的收集和分析：卒中中心应建立质检数据的收集和分析系统，及时收集质检数据，并进行统计和分析，以评价卒中中心的质量和效果。
3.质检报告的编制和发布：卒中中心应定期编制质检报告，包括质检标准的达标情况、质检指标的完成情况、质检数据的分析和评估等内容，并将报告向相关人员和机构发布。
四、质控措施和改进措施1.质控措施：卒中中心应采取相应的质控措施，包括加强卒中中心的管理、提高医护人员的专业技能、完善诊疗设备和设施等，以保证卒中中心的质量和效果。
2.改进措施：卒中中心应根据质检数据的分析和评估结果，及时采取相应的改进措施，如调整质检标准和指标、改善诊疗流程和操作规范、加强卒中患者的康复护理等，以提高卒中中心的服务质量和治疗效果。
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卒中质控草案
我院卒中中心已成立并授牌*年余，自成立以来在廊坊地区处于发展前列，为进一步发展，提高医院卒中中心救治质量，卒中中心制定相应的卒中质控方案。
一.目的：
1.完善绿色通道，使其达到卒中联盟要求。
2.卒中病例上报制度化。
3.缩短卒中病人就诊时间，提高静脉溶栓及动脉取栓比例，使病人得到最先进的治疗方案，减少致残致死率。
二. 流程
（一）近半年静脉溶栓病人取栓病人增多，但仍以病人超过时间窗，按卒中联盟要求，静脉溶栓病人从就诊到静脉溶栓在60分钟内，动脉取栓在60-90分钟内进行，手术时间60-120分钟完成，为达标制定相应制度。
相应制度:
1.溶栓病人﹑取栓病人必须填写启动时间表格（真实时间），对于时间有延误的注明原因。
2.对于在时间窗内的病人，及时启动绿色通道，拒绝静脉溶栓及动脉取栓的病人需签字。
3.溶栓病人﹑取栓病人化验试管粘贴绿色通道标志。
4.血常规﹑血糖﹑凝血﹑肾功能化验在20分钟内完成并网上登记。
5.病人病区签字同意后，10分钟内进行溶栓。
6.在病人签字同意后20分钟内病人进入介入手术室。
7.各项签字注明具体时间。
8.手术时间超过120分钟的注明原因。
9.CT室特殊检查待完善后再补充相应制度。
处罚：
1.就诊病人在时间窗内的未溶栓﹑取栓且无拒绝签字的（特别是就诊时发病在2小时之内的），追究超过时间窗原因，给予相关科室同等病人奖励数额的处罚。
2.病房溶栓延误时间的给予同等奖励数额的处罚。
3.无原因手术时间超过120分钟的给予同等奖励数额的处罚。
4.有原因的月初病例质控会讨论，不能通过的给予同等奖励数额的处罚。
5.为粘贴化验标志的处罚50元。
（二）病例上报
相应制度：
1.每月最后一日0点以前出院的病人必须上报。
上报一例奖励10元（月末最后一日出院的病人可下月上报）。
2.各科联络员负责统计，下月1号前上报。
3.联络员负责初步检查漏报情况，及时提醒科室人员。
4.月初黄书记或指定人员核查上月病例上报情况。
处罚:
1.漏报病例每例处罚20元。
2.上报病例不属实，特别是溶栓﹑取栓病人，如时间用药及术后情况不实，处罚10元。
（三）检查制度
1.黄书记负责所有制度的制度与改进。
2.各科主任负责科室内查。
3.各科联络员负责内部病例上报及卒中联盟下达的各项制度的传达。
4.黄书记每月定期安排人员全面检查，并做好记录统计。
5.质控会每月一次，对不足进行讨论，制定整改方案。
6.每月溶栓﹑取栓全部病例质控会讨论。
7.检查上月出现的不足制定整改措施落实情况。
*每月质控会及病例讨论，各科负责人必须参加，科室医生参加人数不低于科室人数的10%。