急性胸痛的诊断与鉴别诊断
急性胸痛的诊断及鉴别诊断PPT课件
4、肺栓塞
突发胸痛、呼吸困难，伴有呼吸急促、心动过速右心衰 竭的表现。肺高压者胸骨后压榨感，劳累后加重，疼痛伴随着呼吸困 难或者肺动脉高压表现。
5、肥厚型心肌病
为原因不明或不能解释的左心室或右心室心肌不对称、不 均匀性肥厚，心室腔变小，以左心室血液充盈受阻、收缩期高动力状 态和左心室舒张期顺应性下降为基本病态。
3、主动脉夹层
好发于50-70岁人群，多伴有高血压或马凡综合征。
起病急、疼痛剧烈，呈撕裂样、刀割样，常伴有烦躁不安、大汗 淋漓、恶心、呕吐、晕厥等。疼痛呈持续性，随夹层扩展，疼痛可以 转移。升主动脉夹层导致前胸或颈部疼痛；降主动脉夹层导致肩胛间 或肩胛下疼痛；腹主动脉夹层导致腰背部或左腰部疼痛，发作时常伴 有高血压。而有时夹层延伸至主动脉分支、颈动脉、肋间动脉，可导 致相应的神经系统症状，或者伴有急性主动脉瓣反流或胸腔积液等症 状。
非心血管源性胸痛病因
常见于食管疾病（食管炎、食管肿瘤）、胃食管返流 常见于消化道溃疡及胰腺炎、胆囊炎 常见于大叶性肺炎、自发性气胸、胸膜炎、神经官能症 常见于大叶性肺炎、肺部肿瘤 常见于大叶性肺炎、胸膜炎、肋软骨炎、胰腺炎 常见于带状疱疹（多沿肋间神经分布） 常见于神经官能症
三、体格检查及常见的辅助检查
MB） 8、其他早期无创诊断性检查（运动负荷试验、超声
心动图检查、胸痛三联CT成像）
二、急性胸痛鉴别诊断流程
三、常见心血管原因与症状
1、绞痛
好发于40岁以上的男性，多于劳累、情绪激动、急性循环衰竭的 情况下发病。70岁以上老年人中，即使原来没有冠心病，仍有1/3的 男性和1/4的女性会发生冠心病引起的心绞痛、猝死和心肌梗死。
呼吸系统疾病：如气胸时患侧呼吸音的降低，肺炎时听诊可 闻及呼吸音变粗、肺部啰音，胸膜炎时听诊可闻及胸膜摩擦音等。
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急性肺栓塞的实验室检查：
动脉血气分析 低氧、低碳酸血症 心电图 超声心动图 核素肺通气灌注扫描 血浆的D2聚体 螺旋CT 肺动脉造影
心电图、X线胸片 下肢DVT检查
诊断性结论
高度可能肺 栓塞 按肺栓塞治疗 诊断性结论
高危因素 症状、体征 超声心动图
肺灌注、通气显像
低、中度可能 肺栓塞 增强CT或MRI 肺动脉造影
持续时间 (ｄ) 1~2 5~10 5~14
CK-MB
3~4 8~12 10~24 2~4
肌红蛋白 出现早，特异性差 肌钙蛋白 特异性高，持续时间长 CK-MB 有利于早期诊断
急性心肌梗死的处理
村医：
1、绝对卧床休息，镇静，保持大便通畅 2、拨打“120” 3、硝酸甘油0.5mg，舌下含服 4、吸氧（有条件） 5、阿司匹林 6、转上级医院
其他病因
过度通气综合征、痛风等
机制：
刺激因 缺氧、炎症、癌肿浸润、组织坏死以及物理、 子 化学因子
传至大脑皮质的痛觉中枢引起胸痛
胸部感 觉神经 纤维
非胸部 病变内脏与分布体表的传入神经进入脊髓同 内脏疾 一节段并在后角发生联系.
病
直接激发脊髓体表感觉神经元，引起相 内脏的痛
应痛感
觉冲动
1. 胸痛的概述
主动脉夹层的临床特点
症状：
胸部和背部的剧烈疼痛是最常见的初发症状。 转移性疼痛,与夹层延伸的途径一致（17%）。 疼痛的初始部位对判断夹层的部位极有帮助。
临床特点概括：
男女比例2:1 危险因素(高血压或马凡综合征) 突发难以忍受的转移性剧痛 血压可以升高、正常或降低 脉搏消失、心脏杂音 神经系统症状（定位体征、晕厥、脑卒中） 心肌缺血或心肌梗死（10%） 主动脉关闭不全（A型60%） 未诊治病人最初48h内每小时死亡率1%
胸痛的诊断与鉴别诊断
胸痛的定义 CHEST PAIN
定义：
胸痛是指颈部与上腹之间的不适或疼痛。 胸痛主要由胸部疾病所致，少数为其他疾 病引起。胸痛的程度与个体的痛阈有关， 与疾病轻重程度不完全一致。 首先应明确指出：对于胸痛首先要考虑是 否由急性的，潜在致命的疾病引起，如急 性冠脉综合症（ACS），主动脉夹层，急 性肺栓塞及自发性气胸。
2.消化系统疾病：
食管反流，食管炎，食管癌，食管裂 孔疝，消化性溃疡，胃炎，胰腺炎， 隔下脓肿，肝脓肿，脾梗死，胆结石， 胆囊炎等。
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胸痛的常见病因
3. 肌肉骨骼疾病
肋软骨炎，外伤或劳损，胸壁肿瘤， 流行性肿瘤，流行性肌炎，多发性骨 髓瘤，白血病对神经的压迫或浸润。
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倒置>0.2mv
段或T波改变
TnT/TnI升高、CK-MB升 正常 高
可能的缺血症状： 近期应用可卡因
触摸诱发胸部不 适
T波平坦/以R波 为主的导联T波 倒置；正常心电 图 正常
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ACS的治疗对策
ST段抬高的急性冠状动脉综合征 开通已经闭塞的冠状动脉 避免形成Q 波 溶栓或者直接PCI
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确定与排除
建立重点排除疾病组 逐个排除，必要时增加特殊检查
胸壁＼胸膜＼纵隔＼肺及呼吸道＼心脏 大血管＼腹部＼膈下病变
考察确诊条件，必要时增加检查 确诊
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重要的症状、体征
胸部压榨感伴呼吸困难：ACS、PE
胸痛向单双肩放射、低血压、舒张期奔马律或 大汗：AMI
肺栓塞(PE) 急性主动脉夹层
急性致命性胸痛的鉴别诊断
2014.9.17
前言
急性胸痛病人是急诊内科最常见的患病人群，约占急 诊内科病人的5%～20%，三级医院约占20%～30%。 北京地区的研究显示，在未收住院的胸痛患者中30 d 随访发现，高达25%的患者出现院外死亡。而若把预 后良好的非心源性胸痛误诊为严重的心源性胸痛则会 造成患者不必要的心理压力和经济损失。
主动脉夹层CT图像
intimal flap (I) 内膜片 true lumen (T) 真腔 false lumen (F) 假腔
MRI
MRI无创，可从任意角度显示AD真、假腔和累 及范围，其诊断AD的准确性和特异性均接近 100%，有替代动脉造影成为AD诊断金标准的 趋势。 其缺点是扫描时间较长，用于循环状态不稳 定的急诊病人有一定限制。
主动脉粥样硬化斑块内膜的破溃。 遗传性血管病变如马方综合征、主动脉瓣二瓣畸
形、家族性主动脉瘤 血管炎症性疾病包括Takayasu 动脉炎、白塞病、
梅毒等均是引起主动脉夹层的高危因素。 其他如医源性因素包括导管介入诊疗术、心脏瓣
膜及大血管手术损伤， 健康女性妊娠晚期也是导致本病的原因。
主动脉夹层筛查量表
急性冠脉综合征 总体治疗方案
ST段抬高
确认ACS
ST段不抬高
尽快再灌注治疗
溶栓30分钟内开始 PCI 90分钟内开始 再灌注时间窗12小时
风险评估
高危、中危 早期介入
低危 保守治疗
收入CCU，病情稳定进行后期评估 急诊室反复评估
急性主动脉夹层
主动脉夹层（Aortic Dissection，AD） 是主动脉内膜撕裂，血液沿着撕裂的内膜渗入主动 脉壁中层，使得中层一分为二，形成夹层血肿并沿 着主动脉壁延伸剥离的严重心血管急症。
急性胸痛的诊断与鉴别诊断
急性胸痛的诊断与鉴别诊断急性胸痛是指在较短时间内出现的胸痛症状。
该症状可能与各种疾病有关，包括心血管疾病、肺部疾病、胃肠道疾病等。
因此，在临床上，为了有效地进行鉴别诊断，需要对急性胸痛进行全面的诊断与评估。
诊断病史询问病史询问是诊断急性胸痛的重要方法之一。
医生需要了解患者的基本情况、病史、用药情况等。
对于急性胸痛的患者，还需要询问发病时间、发作形式、疼痛的程度、放射痛区、与身体姿势的关系等。
体格检查体格检查有助于了解患者的生命体征、心肺情况和腹部症状等。
在检查中，医生需要检查患者的呼吸、心脏音、脉搏等，并进一步检查腹部有无压痛、肝脾大小、肠鸣音和腹水等。
心电图检查心电图检查可以帮助医生了解心脏的电活动情况。
通过心电图，医生可以判断是否存在心肌缺血、心肌梗死、心律失常等心血管疾病。
同时，心电图也有助于指导医生在治疗中的判断和决策。
血液生化检查血液生化检查是指通过对患者的血液进行检查，了解患者的生物化学指标，进而帮助医生判断患者是否出现了心肌梗死或其他心血管疾病。
影像学检查影像学检查可以帮助医生全面了解患者的胸部状况。
一些影像学检查包括胸部X 光摄影、MRI、CT 等。
这些方法可以帮助医生了解患者是否存在肺部疾病、气胸、肺动脉栓塞等疾病。
鉴别诊断相似的症状可能源自不同的疾病，因此在鉴别诊断过程中，医生需要考虑各种情况并进行分析。
以下是一些常见的诊断与鉴别诊断：急性冠状动脉综合征急性冠状动脉综合征（ACS）是急性胸痛最常见的原因。
ACS 可以分为心绞痛和心肌梗死两种类型。
心绞痛通常由心肌供血不足引起，而心肌梗死则是由于心肌血流不畅而导致心肌组织死亡。
肺动脉栓塞肺动脉栓塞是急性胸痛的不常见原因之一。
肺动脉栓塞是由于肺部血管突然出现血栓而导致的。
此症状可能会伴随呼吸困难、胸闷等症状，且可能是致命的。
胃食管反流病胃食管反流病是由于食管和胃的分界线不稳定而导致的。
该疾病可能会引发胸痛、嗳气、恶心等症状。
然而，该症状并非总是由于胃食管反流病引起，因此需要排除其他可能性。
急性胸痛的鉴别诊断与处理原则
急性胸痛的鉴别诊断与处理原则作者：王成友审校来源：《健康必读·下旬刊》2012年第04期【中图分类号】R56【文献标识码】A【文章编号】1672－3783(2012)04－0093－01【关键词】急性胸痛；鉴别诊断；处理原则胸痛是临床工作经常面对的问题，临床表现各异，病情千变万化，危险性也存在着较大的区别，其预后具有时间依赖性，即诊断越早，治疗越及时，预后越好。
倘若误诊或漏诊会致严重后果。
因此，对急性胸痛病人给予快速鉴别诊断，予准确的评估并作出及时、正确的处置，是目前临床医生面临的难题之一。
我们可以通过分析胸痛的病因、特征等进行鉴别诊断并作出相应的处理。
1.胸痛的病因胸部的胸壁组织结构、胸腔内的脏器、组织以及膈肌、膈下部分脏器在炎症、缺血、外伤、肿瘤、机械压迫、理化刺激等因素的作用下，都可以引起胸痛。
其病因大体上包括几个方面［1］。
1.1胸腔内结构疾病1.1.1心源性胸痛最常见的是缺血性心脏病引起的心绞痛，尤其是不稳定心绞痛、AMI、ACS，该类胸痛占急性胸痛病人的大部分［2］；另外急性心包炎、主动脉夹层，可表现为剧烈的胸痛。
1.1.2非心脏结构引起的胸痛胸腔内除心脏外的其他器官，在某些病理状态下都可以引起。
1）肺部疾病2）胸膜疾病3）食管疾病4）膈肌病变。
1.2胸壁组织的疾病构成胸廓的皮肤、肌肉、肋骨、神经在出现炎症、损伤或感染时，都可以引起。
乳腺疾病可引起同侧胸痛。
由胸壁组织病变引起的胸痛有一个共同的特点，即病变局部常有明显触痛或压痛。
1.3膈下脏器的疾病膈下脏器中，在病理状态下能够引起胸痛的有胃、十二指肠、胰腺、肝、胆等，多数表现为腹痛或是胸腹痛。
1.4功能性胸痛在年轻人和更年期女性的胸痛中，功能性胸痛占有相当的比例，见的有心脏神经官能症、过度通气综合征等。
1.5按预后的严重性大致可以分为预后不良、可能致命的疾病，另一类是预后较好，一般不会威胁生命的疾病。
在临床工作中，应该优先关注那些可能迅速致命的胸痛。
急性胸痛的鉴别诊断
最常用的思维方式是重点排除法，即首先通过常规问诊、查体和必要的辅助检查采集信息，建立病例特点， 考虑最有可能的重点疾病谱，然后由重到轻逐一排除，直到确定诊断。如果患者的特征非常典型，而医生对这 种疾病也非常熟悉，通过确诊性的检查和必要的排除性检查就可以明确诊断。
02 PART TWO 急性高危胸痛
急性胸痛中有15%～25%的患者被确 诊为急性冠状动脉综合征(ACS)，ACS包括 不稳定型心绞痛(UAP)、急性心肌梗死 (AMI)和冠心病猝死(SD)，是临床常见的心 脏急症。
也是造成急性死亡的重要原因。美国 每年死于冠心病60万人，其中60%～65%猝 死于院外，而3%急诊诊断为心原性胸痛患 者，在30天内有可能发生恶性心脏事件，
约2%的急性心肌梗死患者由于各种原因导致漏 诊，其急性期病死率是确诊患者的2倍。
对急性胸痛患者，诊断的难点也就在于 如何鉴别ACS与其他病因所致的胸痛。 应尽快了解病史、查体、并完成心
电图及心肌损伤标志物检测，综合 判断胸痛患者是否存在危及生命的 疾病，以快速决定是否需纳入快速 通道。 对于低危的胸痛患者，可观察6小时， 若无反复胸痛发作且经序列心电图 和心肌损伤标志物检查阴性者，可 行负荷试验评价，试验结果阴性可 安全出院。
要动态、严密地观察病情变化，必要时要重复检查以及 及时请相关科室会诊，通过多学科合作，为胸痛患者提供快 速而准确的诊断、危险评估和恰当的治疗手段，从而提高胸 痛的早期诊断和治疗能力，减少误诊和漏诊，既要避免治疗 不足又要避免过度治疗。 总之，对于急性胸痛，应做到快速诊断、及时治疗、降低死 亡、避免浪费。
胸痛的诊断与鉴别诊断
如果椎间盘突出等刺激牵涉到胸段脊神经所引起的疼痛， 容易误诊为心绞痛。
如果卧位后疼痛迅速缓解或向前弯腰时疼痛触发，提示椎 间盘病变。
如患者可将疼痛局限到皮肤或浅表组织，且按压后疼痛出 现，则疼痛一般来源于胸壁；
首先应该尽快判断出是否为危及生命的致命性胸痛，如急 性冠脉综合征的发生率和猝死率最高，是诊断的重点。除 缺血性胸痛外，还应特别关注那些同样可以危及生命的非 心源性缺血性胸痛患者，包括相对少见的主动脉夹层、 肺梗塞 、张力性气胸等。对于致命性胸痛应予高度重视， 密切观察病情和及时处理。
2 、机率作用
7．神经肌肉骨骼疾病
颈椎病由于压迫神经根可产生胸痛，疼痛在皮肤区域 分布主要由于肋间肌肉痉挛或带状疱疹引起。由带状 疱疹引起的胸痛通常发生在皮肤明显破损之前。
肋骨软骨和胸肋综合征是引起胸部肌肉骨骼疼痛的最 常见原因。少数情况下是肋软骨炎引起，表现为肿胀、 发红、皮肤温暖。这种情况下的疼痛往往是短暂的、 急剧的，但有些患者表现为持续几个小时的钝痛。在 肋骨软骨和胸肋关节处的直接压力或其他肌肉骨骼综 合征可能再次产生疼痛。
鉴别
肺内病变侵犯壁层胸膜多为隐痛或钝痛； 食道炎多为烧灼痛； 肺栓塞的疼痛可与心肌梗塞相似； 裂孔疝也可表现为胸骨后疼痛，其特点是卧位时
症状加重； 肋神经痛呈阵发性灼痛或刺痛； 肌肉痛呈酸痛；
② 诱发和加重的因素
心绞痛常于劳累或情绪激动时诱发，尤其是在寒冷逆 风饱餐后散步和急忙赶路及走上坡路时发生。
3．主动脉疾病
一些慢性主动脉夹层患者无明显症状，但几乎所有的急性夹层患 者都有严重的胸痛症状。不同于缺血性心脏病疼痛，主动脉夹层 患者疼痛在短时间内立刻峰值，常由于疼痛剧烈出现衰竭症状。