医保培训14种骗保行为课件
医保培训14种骗保行为幻灯片19页PPT
1、战鼓一响，法律无声。——英国 2、任何法律的根本；不，不成文法本 身就是 讲道理 ……法 律，也 ----即 明示道 理。— —爱·科 克
3、法律是最保险的头盔。——— 塞内加 5、法律不能使人人平等，但是在法律 面前人 人是平 等的。 ——波 洛克
31、只有永远躺在泥坑里的人，才不会再掉进坑里。——黑格尔 32、希望的灯一旦熄灭，生活刹那间变成了一片黑暗。——普列姆昌德 33、希望是人生的乳母。——科策布 34、形成天才的决定因素应该是勤奋。——郭沫若 35、学到很多东西的诀窍，就是一下子不要学很多。——洛克
医院医保培训ppt课件
分析知识掌握度指标，了解参 训人员对医保政策和规定的掌 握情况，找出需要加强的方面 。
分析实践能力指标，找出参训 人员在实践中运用医保知识的 能力的不足之处，提出改进建 议。
06
医院医保工作展望
医保政策发展趋势
医保政策将更加注重公平性和可 持续性，逐步实现全民医保覆盖 ，提高医保待遇水平，降低医疗
费用负担。
医保政策将更加注重医疗质量与 安全，加强医疗监管，提高医疗
服务水平，保障患者权益。
医保政策将更加注重创新和科技 应用，鼓励医疗技术创新和模式
创新，提高医疗服务效率。
医院医保工作改进方向
加强医院内部管理， 规范医疗服务行为， 控制医疗费用不合理 增长。
加强医疗诚信体系建 设，打击欺诈骗保行 为，维护医保基金安 全。
提升医院声誉
通过培训，提高医疗服务质量 ，增强患者对医院的信任感， 提升医院声誉。
促进医院可持续发展
加强医保培训，有利于医院在 激烈的市场竞争中保持优势， 实现可持续发展。
优化医疗资源配置
通过培训，使医务人员更好地 理解和掌握医保政策，优化医 疗资源配置，提高医疗资源利
用效率。
02
医保政策解读
医保政策概述
满意度指标
通过问卷调查，了解参训人员对 培训的满意度，包括课程设计、
讲师水平、培训设施等方面。
知识掌握度指标
通过考试测评，评估参训人员对 医保政策和规定的掌握程度。
实践能力指标
通过实际操作考核，评估参训人Байду номын сангаас员在实践中运用医保知识的能力
。
培训效果评估结果分析
分析满意度指标，找出培训中 的优点和不足，以便改进。
提升医疗服务质量
反保险欺诈主题教育PPT
为人们提供丰富多样的保障。而随着保险事业的发展，险种的增多以及 保险金额的迅速提高，保险欺诈一旦得逞的诱惑力不啻更大
况且商品经济条件下人们的价值观念和社会的法制建设都还未能达到消 除经济犯罪的地步，保险欺诈也基本呈现逐步增多的趋势
03
保险机构应当通过开展案例通报和警示 宣传、发布风险提示等方式，提高保险 消费者对保险欺诈的认识，增强保险消
费者防范欺诈的意识和能力
投保人、被保险人、受 益人一方应多了解保险 知识熟悉基本原理、保 障范围和保险条款，可 以帮助我们了解自身的 需求，选择合适的保险
产品
投保人、被保险人、受 益人一方应熟悉相关法 律法规，敬畏法律，这 样既保障自身的权益， 又避免自己实施保险诈
骗的行动
投保人、被保险人、受 益人一方应识别保险欺 诈行为的常见手段，才 能更好地避免成为保险
欺诈的受害者
投保人、被保险人、受 益人一方应选择正规有 信誉的保险机构，理性 购买保险产品，学会利 用保险监管和投诉渠道
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伪造、变造与保险事故有关的证明资料和其 他证据，或者指使、唆使、收买他人提供虚 假证明资料，或者编造虚假的事故原因
如虚列损失清单，伪造死亡证明，伪报失窃 物品数量和价格；被保险人自然死亡伪称意 外事故死亡，谋取双倍保险金
引诱欺诈投保任或暗示投保人不如实告知，或超 额承保，私下许诺给予回扣及其他利益，或与投 保人串通共同谋骗
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为保护保险消费者合法权益， 切实防范化解保险欺诈风险， 促进保险业健康可持续发展及 社会诚信体系的构建，中国保 监会制定了《反保险欺诈指 引》，监督各方。
医保常见违规情形PPT课件
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• 2、对参保人员收取医保诊疗服务费用却未 实施相应等量的服务
• 如病历记录与网络中的数量一致，但无检 查报告单
• 处罚：违规费用不予支付，处违规费用5倍 违约金
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七、虚构医疗
• 虚构医疗文书或相关票据套取医保基金
• 处罚：违规费用不予支付，处违规费用5倍 违约金
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• 处罚：违规费用不予支付，处违规费用2倍违约金
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四、过度医疗
• 把医院所有的仪器设备检查给病人全做 • 医院所能开展的理疗项目给病人全上 • 一个病人抗生素用很多种 • 处罚：违规费用不予支付，处违规费用3倍
违约金
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五、串换项目
• 病历中记录
医保网中录入
• 中换药 • 丹参注射液 • 髓内钉
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• 入院后完善检查，在T12-L1向 上、L3-4向下分别置入5厘米连 续硬膜外神经阻滞麻醉下行筋 膜内子宫切除术。手术记录中 只有子宫切除的记录。麻醉记 录单上记录麻醉时间从上午10： 25至13：55，麻醉时间3小时 30分。
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医保违规事项：
• 1、网络中收筋膜内全子宫切除 术950元，另外还收子宫动脉结 扎术2次，380元/次。子宫动脉 结扎术属于违反物价规定收费 760元。处理：扣本金760元， 罚金1520元，合计扣款2280元。
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• 处罚：违规费用不予支付， 处违规费用2倍违约金
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三、超限用药
• 水溶性维生素：限肠外营养病人的辅助用药 • 头孢吡肟：限重度感染使用 • 骨肽注射液、鹿瓜多肽注射液：重度骨质疏松患
医保基本知识培训
医保基本知识培训各位同仁,大家下午好!今天来讲一讲，欺诈骗保的内容：一、为什么要打击欺诈骗取医保基金的行为：答:医保基金是老百姓的“救命钱“,具有“专款专用“的性质,将医保基金视作“唐僧肉“而发生的欺诈骗取行为,最终损害的将是每一个参保人的切身利益。
守护医保基金安全,促进基金有效使用,人人有责。
近年来,欺诈骗取医保基金的行为多发频发,严重损害基金安全,损害广大参保人员切身利益,必须坚决予以打击。
二、涉及定点医疗机构及其工作人员的欺诈骗保行为答:1.虚构医药服务,伪造医疗文书和票据,骗取医疗保障基金的;2.为参保人员提供虚假发票的,骗取医疗保障基金的;3.将应由个人负担的医疗费用记入医疗保障基金支付范围;4.为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遥,骗取医疗保障基金的;5.为非定点医药机构提供刷卡记账等医疗保障相关服务,骗取医疗保障基金的;6.挂名住院、虚假住院、诱导住院、无指征住院等、骗取医疗保障基金的;7.串换药品、耗材、物品、诊疗项目等骗取医疗保障基金的;8.盗刷和冒用参保人员社会保障卡,虚假上传或多传医保结算信息,骗取医疗保障基金的;9.定点医疗机构及其工作人员的其他欺诈骗保行为。
案例回放:XX市XX医院以“免费“为幌子接送健康老人住院,病人是演的,病床是空的,病历是假的,以此骗取医保基金。
以为“天上掠馅饼“,最终银铛入狱。
XX县XX卫生院联合不法分子聚敛医保卡,虚构诊断,虚开药品,虚假备案,被取消医保定点资格,并移送司法机关。
三、涉及定点零售药店及其工作人员的欺诈骗保行为答:1.使用医疗保障身份凭证为参保人员套取现金或购买化妆品、生活用品等非医疗保障基金支付范围内提供服务的;2.为参保人员串换药品、耗材、物品等骗取医疗保障基金的;3.为非定点医药机构提供刷卡记账服务的:4.为参保人员虚开发票，提供虚假发票的;5.定点零售药店及其工作人员其他欺诈骗保行为。
案例回放:XX连锁药店,为消费者购买米、面、油及保健品提供医保刷卡结算服务,被没收非法所得,并处5倍罚款。
医院医保培训ppt课件
费用审核：核对患者的诊疗费用，确保费用与诊疗项目一致，避免漏 费或重复收费。
04
医保报销：根据医保政策，为医保患者提供详细的报销流程和所需材 料说明。
04
医保费用管理
医保费用审核
审核医保报销单据
核对患者的身份信息、就诊记 录、药品和检查项目等是否符 合医保报销规定。
核实医保报销比例
根据不同地区和不同医保政策 ，核实患者应享受的医保报销 比例。
建立完善的内部管理制 度，规范医疗服务行为 ，加强医疗费用审核和 监管；
加强与医保部门的沟通 与协作，及时报告和解 决医保违规问题；
建立奖惩机制，对发现 的医保违规行为进行严 肃处理，同时鼓励举报 和提供线索，对举报人 给予奖励和保护。
06
医保培训效果评估和改进
培训效果评估方法
问卷调查
通过设计问卷，收集参训人员对培训内容、形式 、讲师等方面的反馈，了解培训效果。
医院医保培训PPT课件
汇报人:可编辑
2023-12-26
目
CONTENCT
录
• 医院医保培训概述 • 医保政策解读 • 医保患者服务流程 • 医保费用管理 • 医保违规行为及处理 • 医保培训效果评估和改进
01
医院医保培训概述
培训目的和意义
提高医务人员对医保政策的认知和理解
通过培训，使医务人员全面了解医保政策，掌握医 保知识，更好地为患者提供服务。
实际操作考核
对参训人员进行实际操作考核，检查其在实践中 的运用能力。
考试测评
针对培训内容进行考试，评估参训人员对医保知 识的掌握程度。
跟踪评估
对参训人员进行一段时间的跟踪评估，了解其在 工作中对医保知识的运用情况。
各类欺诈骗保行为的典型表现
各类欺诈骗保行为的典型表现医疗保险体系涉及医疗服务供应方、医疗服务需求方以及医疗保险基金管理部门等，呈现出利益主体多、环节多、风险点多、骗保手段多、监管链条长“四多一长”的特点。
而且，不同行为主体实施欺诈骗保的行为方式不同，表现特点各异。
笔者结合典型案例与查处工作实践经验梳理如下。
（一）以定点医疗机构及其工作人员为主体此类主体的欺诈骗保行为，虚记药品和诊疗项目、伪造医疗文书、虚假进货发票、虚构诊疗服务、编造住院治疗材料、冒用参保人员医保卡、虚假报销发票等充斥其间，可以概括为假病人、假病情、假票据——以假充真，是这类行为主体欺诈骗保的主要手法。
此外，涉案机构一般还会利用医疗服务信息不对称的特性，采取分解住院、分解处方、过度诊疗、检查、超量开药、重复开药、重复收费、超标准收费、分解项目收费等手段增加医疗费用，机构内部成员联合作案，发生次数多，涉案金额大。
例如，某医院通过虚记药品和诊疗项目、伪造医疗文书等方式骗取医保基金142.44万元；某医院通过无医嘱收费、虚记检查收费、理疗项目多计费等方式骗取医保基金65.71万元；某社区卫生服务站通过购买虚假进货发票、阴阳处方等方式骗取医保基金60.23万元。
最典型的是挂床住院，涉案机构通过减免病人自付费用、免生活费甚至给予补贴等方式，诱导病人住院进而采取伪造医疗文书、虚构诊疗服务等手段骗取医保基金，性质极其恶劣。
如某医院以免费体检为由，获取参保群众信息，编造住院治疗材料，套取医保基金136万元；某民营医院院长利用户外运动协会会长身份，物色大量广场舞大爷大妈，利诱他们到医院进行“免费住院体检”，骗取医保基金达1800余万元。
此外，还有为参保人员提供虚假发票，将应由个人负担的医疗费用记入医疗保障基金支付范围，为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇，为非定点医药机构提供刷卡记账服务等。
以内外勾结、医患合谋方式欺诈骗取医保基金，谋取不正当利益。
如某医生协助他人冒用参保人医保卡骗取医保基金2.54万元；某地多家门诊部与医药商店勾结，用医保个人账户基金结算配眼镜费用等。
医保骗保案例
医保骗保案例
医保骗保是指利用医保政策漏洞或者虚假行为，以获取不当利益为目的的行为。
医保骗保行为严重侵害了医保制度的公平性和公正性，损害了医保基金的健康运行，对社会和人民群众的合法权益造成了严重影响。
下面我们将介绍一些医保骗保的案例，以便更好地警示和防范此类行为。
案例一，虚假报销。
某甲利用医保卡及虚假发票，频繁向医保部门报销药品费用。
经查，其所报销
的药品并非用于治疗疾病，而是用于非法牟利。
该行为不仅损害了医保基金，也严重影响了正常的医保报销秩序。
案例二，重复报销。
某乙患有慢性病，每月需要购买一定量的药品。
但其却将同一笔药品费用多次
报销，从而获得了不当利益。
这种重复报销的行为不仅浪费了医保基金，也影响了其他患者的正常报销权益。
案例三，虚假门诊。
某丙通过伪造病历和门诊处方，虚假报销了大量的门诊费用。
这种虚假门诊的
行为不仅损害了医保基金，也严重影响了医疗服务的正常秩序。
案例四，虚假住院。
某丁通过伪造住院病历和费用清单，虚假报销了大量的住院费用。
这种虚假住
院的行为不仅损害了医保基金，也严重影响了医疗服务的正常秩序。
以上案例表明，医保骗保行为严重损害了医保制度的公平性和公正性，损害了
医保基金的健康运行，对社会和人民群众的合法权益造成了严重影响。
因此，我们要加强对医保骗保行为的监管和打击，严惩医保骗保的违法行为，维护医保制度的
公平和公正，保障医保基金的安全和稳定。
同时，广大群众也要提高警惕，自觉抵制医保骗保行为，共同维护医保制度的公平和公正。
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第二， 对查实具有骗取医保基金等违规行为的医师，给予 停止1-5年医保结算资格的处理；
第三， 对具有骗取医保基金或倒卖药品等违规行为的参保 人，可给予暂停医保直接结算等处理。
14种骗保行为
医保科2019年1月17日
国家医保局重拳出击，严厉打击骗保行为，涉及所有医疗 机构和医务人员以及参保人，一定要重视！
近日，国家医保局印发《关于当前加强医保协议管理确保 基金安全有关工作的通知》，要求各地医保经办机构加强 对定点医药机构的协议管理，确保医保基金安全。
通知明确以下三类群体，只要涉及骗保行为，无论是机构 还是个人，都将受到严厉的处罚：
哪些行为属于骗保？在这里，有 必要和大家强调，下列14种行为
都属于骗保行为。
1. 允许或诱导非参保个人以参保人 名义住院的。
2. 将应当由参保个人自付、自 费的医疗费用申报医疗保险基 金支付的。
3. 挂床住院或将可门诊治疗的 参保个人收治住院的。
4. 采用为参保个人重复挂号、重 复或者无指征治疗、分解住院等 方式过渡医疗或者提供不必要的 医疗服务的。
13. 使用虚假医疗费票据报销的。
14. 其他违反社会保险相关规定， 造成医疗保险基金损失的行为。
5. 违反医疗保险用药范围或者用 药品种规定，以超量用药、重复 用药、违规使用有特殊限制的药 品，或者以分解、更改处方等方 式为参保个人配药的。
6. 将非定点医疗机构发生的费 用合并到定点医疗机构费用与 险 个人账户基金或者统筹基金的。
8. 擅自提高收费标准、增加收费项 目、分解收费、重复收费、扩大范 围收费等违规收费行为的。
10. 为非定点药品经营单位 销售药品，代刷社保卡的。
11. 将医疗保险支付范围外的药品、 诊疗项目、医用材料、医疗服务设施 或生活用品、保健滋补品等费用串换 为医疗保险政策范围内费用，申请医 疗保险结算，套取基金支付的。
12. 伪造或者使用虚假病历、 处方、检查化验报告单、疾病 诊断证明等医疗文书骗取医疗 保险基金的。