医保培训PPT课件
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医保基本培训课件
患者需准备身份证、医保卡、 医疗费用发票、诊断证明等相 关材料。
提交报销申请
患者可前往当地医保经办机构 或通过线上渠道提交报销申请 。
审核与结算
医保经办机构会对患者的报销 申请进行审核，审核通过后， 会将报销金额直接支付给患者
。
报销时限、地点及所需材料说明
报销时限
患者需在医疗费用发生后 的半年内提交报销申请， 逾期将无法报销。
提炼医保政策的重点和核心，如公平 、可持续、互助共济等。
医保政策内容
详细介绍医保政策的具体内容，包括 覆盖范围、筹资标准、支付标准、报 销比例等。
医保政策实施流程与注意事项
实施流程
详细介绍医保政策的实施流程，包括 参保登记、缴费、报销等环节。
注意事项
强调医保政策实施过程中需要注意的 事项，如确保信息的准确性、及时性 ，遵守相关规定等。
第三方监管机构
如医保监管专家委员会等，为医保监 管提供专业意见和建议。
医保违法行为类型及处罚措施
医保违法行为类型
包括欺诈、骗保、违规使用医保基金 等行为。
处罚措施
根据违法行为的具体情况，采取相应 的行政处罚措施，如罚款、吊销执业 资格等。
法律责任及案例分析
法律责任
医保监管过程中涉及的法律责任包括行政责任、民事责任和刑事责任等。
03
医保服务更加便捷：随着信息化技术的发展，医保服务将会更加便捷 ，患者可以更加方便地享受医保服务。
04
医保监管更加严格：为了保障医保制度的公平性和可持续性，医保监 管将会更加严格，对医疗机构的监管也将更加严格。
THANKS
谢谢您的观看
医保意义
医保是社会保障体系的重要组成部分，通过提供医疗保险服务，帮助个人分担 医疗费用，减轻医疗负担，提高全民健康水平。
提交报销申请
患者可前往当地医保经办机构 或通过线上渠道提交报销申请 。
审核与结算
医保经办机构会对患者的报销 申请进行审核，审核通过后， 会将报销金额直接支付给患者
。
报销时限、地点及所需材料说明
报销时限
患者需在医疗费用发生后 的半年内提交报销申请， 逾期将无法报销。
提炼医保政策的重点和核心，如公平 、可持续、互助共济等。
医保政策内容
详细介绍医保政策的具体内容，包括 覆盖范围、筹资标准、支付标准、报 销比例等。
医保政策实施流程与注意事项
实施流程
详细介绍医保政策的实施流程，包括 参保登记、缴费、报销等环节。
注意事项
强调医保政策实施过程中需要注意的 事项，如确保信息的准确性、及时性 ，遵守相关规定等。
第三方监管机构
如医保监管专家委员会等，为医保监 管提供专业意见和建议。
医保违法行为类型及处罚措施
医保违法行为类型
包括欺诈、骗保、违规使用医保基金 等行为。
处罚措施
根据违法行为的具体情况，采取相应 的行政处罚措施，如罚款、吊销执业 资格等。
法律责任及案例分析
法律责任
医保监管过程中涉及的法律责任包括行政责任、民事责任和刑事责任等。
03
医保服务更加便捷：随着信息化技术的发展，医保服务将会更加便捷 ，患者可以更加方便地享受医保服务。
04
医保监管更加严格：为了保障医保制度的公平性和可持续性，医保监 管将会更加严格，对医疗机构的监管也将更加严格。
THANKS
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医保意义
医保是社会保障体系的重要组成部分，通过提供医疗保险服务，帮助个人分担 医疗费用，减轻医疗负担，提高全民健康水平。
医保知识培训ppt
• 1、规定各种辅助检查支出费用
• 2、手术需要的费用
• 3、麻醉需要的费用
• 4、麻醉药品需要规定一个费用
• 5、手术后治疗药品需要规定一个费用
• 6、如果以上所有的费用和超过疾病的总费用时， 可以使用丙类药品救治。
• 办理出院时，管床医生要填写好出院通知卡。
• 填写医保诊断和诊断代码。
• 如果填写不准将给结算工作带来很大麻烦。
• 比如：一直肠癌根治术的患者，属单病种结算。 如选消化系统恶性肿瘤根治术，统筹支付16000 元，如选恶性肿瘤手术，统筹支付8000元。
• 所以做如下规定：凡调兵山医保、沈阳医保办理 出院时，由总务护士拿出院病志到医保科签字后 再到住院处结算。否则由科里承担。
• 总之，就是不能将不享受医保待遇的患者改为医 保。取内固定物患者，一律调取原始病历，由经 治医生亲自审批。
十、门诊特殊病种开药的问题
• 1、门诊慢病有十几种，一种疾病统筹每月 支付250元，二种以上慢病统筹每月支付 333元。目前都在慢病门诊开药，药量不能 超过一个月剂量。
• 2、特病指心脏介入放支架术后抗凝治疗患 者，给12个月开药待遇。
• 沈阳医保统筹金额超过起付线，按定额标 准结算。
五、我院网络结算由哪几种
• 1、集团公司医疗保险（集团公司全民职工，属铁 岭医保中心）
• 2、调兵山市医疗保险（市政各单位、集团公司小 集体）
铁岭市辖区医疗保险（101队） 这两种保险结算方式相同 • 3、沈阳市城镇职工医疗保险 • 4、沈阳市城镇居民医疗保险 • 5、调兵山市农合
结算，还是项目结算。 • 3、除外单病种和项目结算外，都是人均次结算。 • 4、铁煤集团医保是项目结算，出院时填写出院登
记卡为“铁煤集团专用”结算项目。 • 这类病人要注意复合制剂、限制性用药，不能超医
• 2、手术需要的费用
• 3、麻醉需要的费用
• 4、麻醉药品需要规定一个费用
• 5、手术后治疗药品需要规定一个费用
• 6、如果以上所有的费用和超过疾病的总费用时， 可以使用丙类药品救治。
• 办理出院时，管床医生要填写好出院通知卡。
• 填写医保诊断和诊断代码。
• 如果填写不准将给结算工作带来很大麻烦。
• 比如：一直肠癌根治术的患者，属单病种结算。 如选消化系统恶性肿瘤根治术，统筹支付16000 元，如选恶性肿瘤手术，统筹支付8000元。
• 所以做如下规定：凡调兵山医保、沈阳医保办理 出院时，由总务护士拿出院病志到医保科签字后 再到住院处结算。否则由科里承担。
• 总之，就是不能将不享受医保待遇的患者改为医 保。取内固定物患者，一律调取原始病历，由经 治医生亲自审批。
十、门诊特殊病种开药的问题
• 1、门诊慢病有十几种，一种疾病统筹每月 支付250元，二种以上慢病统筹每月支付 333元。目前都在慢病门诊开药，药量不能 超过一个月剂量。
• 2、特病指心脏介入放支架术后抗凝治疗患 者，给12个月开药待遇。
• 沈阳医保统筹金额超过起付线，按定额标 准结算。
五、我院网络结算由哪几种
• 1、集团公司医疗保险（集团公司全民职工，属铁 岭医保中心）
• 2、调兵山市医疗保险（市政各单位、集团公司小 集体）
铁岭市辖区医疗保险（101队） 这两种保险结算方式相同 • 3、沈阳市城镇职工医疗保险 • 4、沈阳市城镇居民医疗保险 • 5、调兵山市农合
结算，还是项目结算。 • 3、除外单病种和项目结算外，都是人均次结算。 • 4、铁煤集团医保是项目结算，出院时填写出院登
记卡为“铁煤集团专用”结算项目。 • 这类病人要注意复合制剂、限制性用药，不能超医
医保政策培训ppt课件完整版
未来展望
随着医保政策改革的深入推进，未来医保制度将更加完善，医保基金将更加充裕，医保 服务将更加便捷高效。
创新举措
为推动医保政策的可持续发展，需要采取一系列创新举措，如推进医保支付方式改革、 加强医保基金监管、推动医疗机构加强内部管理、提高医疗服务质量等。同时，还需要 积极探索新的医保服务模式，如互联网+医保、智能化医保等，为参保人员提供更加便
目的
提高医务人员对医保政策的理解和掌握，规范医疗服务行为，保障医保基金安全 。
成果
医务人员对医保政策的认识明显提高，医疗服务行为更加规范，医保基金使用效 率得到提升。
医保政策培训的不足与建议
不足
培训内容不够全面，部分医务人员对 政策理解不够深入；培训形式单一， 缺乏互动和实践环节。
建议
加强培训内容的全面性和深度，针对 不同岗位和人员制定个性化的培训方 案；增加互动和实践环节，提高培训 的趣味性和实用性。
捷高效的医保服务。
CHAPTER 05
医保政策与医疗服务的关系
医保政策对医疗服务的影响
医保支付方式改革
推动医疗机构提高服务效 率和质量，降低患者负担 。
医保目录调整
引导医疗机构合理用药、 合理检查，促进医疗资源 合理配置。
医保价格谈判
降低药品和高值医用耗材 价格，减轻患者经济负担 。
医疗服务对医保政策的支撑
人员的权益。
医保基金的管理与使用
01
02
03
医保基金筹集
通过个人缴费、单位缴费 、政府补贴等多种渠道筹 集医保基金，确保基金的 可持续运行。
医保基金支付
按照医保政策规定，对参 保人员在定点医疗机构发 生的医疗费用进行支付。
医保基金监管
随着医保政策改革的深入推进，未来医保制度将更加完善，医保基金将更加充裕，医保 服务将更加便捷高效。
创新举措
为推动医保政策的可持续发展，需要采取一系列创新举措，如推进医保支付方式改革、 加强医保基金监管、推动医疗机构加强内部管理、提高医疗服务质量等。同时，还需要 积极探索新的医保服务模式，如互联网+医保、智能化医保等，为参保人员提供更加便
目的
提高医务人员对医保政策的理解和掌握，规范医疗服务行为，保障医保基金安全 。
成果
医务人员对医保政策的认识明显提高，医疗服务行为更加规范，医保基金使用效 率得到提升。
医保政策培训的不足与建议
不足
培训内容不够全面，部分医务人员对 政策理解不够深入；培训形式单一， 缺乏互动和实践环节。
建议
加强培训内容的全面性和深度，针对 不同岗位和人员制定个性化的培训方 案；增加互动和实践环节，提高培训 的趣味性和实用性。
捷高效的医保服务。
CHAPTER 05
医保政策与医疗服务的关系
医保政策对医疗服务的影响
医保支付方式改革
推动医疗机构提高服务效 率和质量，降低患者负担 。
医保目录调整
引导医疗机构合理用药、 合理检查，促进医疗资源 合理配置。
医保价格谈判
降低药品和高值医用耗材 价格，减轻患者经济负担 。
医疗服务对医保政策的支撑
人员的权益。
医保基金的管理与使用
01
02
03
医保基金筹集
通过个人缴费、单位缴费 、政府补贴等多种渠道筹 集医保基金，确保基金的 可持续运行。
医保基金支付
按照医保政策规定，对参 保人员在定点医疗机构发 生的医疗费用进行支付。
医保基金监管
2024年度-《医保知识培训》PPT课件
减轻患者经济负担，提高医疗服 务可及性，促进医疗卫生事业健 康发展。
4
医保制度的发展历程
01
02
03
初始阶段
以劳保医疗和公费医疗为 主的医疗保障制度。
改革探索阶段
城镇职工基本医疗保险制 度建立，新型农村合作医 疗制度试点。
全面深化阶段
城乡居民基本医疗保险制 度整合，多层次医疗保障 体系逐步形成。
5
推动医保制度改革
通过信息化建设，为医保制度改革提供技术 支撑和保障。
20
医保信息化建设的主要内容及进展
建设全国统一的医保信息平台
实现全国范围内医保信息的互联互通和共享。
加强医保数据安全保护
建立完善的数据安全保护机制，确保医保数据安 全。
ABCD
推进医保电子凭证应用
推广医保电子凭证，实现参保人员就医购药的便 捷支付。
推进医保基金监管
加强对医保基金的监管力度，确保基金安全、有效运行，保障参保人 员权益。
强化医保信息化应用
不断完善医保信息化系统建设，提升信息化应用水平，为参保人员提 供更加智能化、便捷化的服务。
25
提高医保知识应用能力的建议与措施
加强学习交流 开展实践操作 定期考核评估 加强宣传引导
鼓励参训人员加强学习交流，分享经验做法和心得体会，促进 共同进步。
医疗费用负担减轻
参保人员医疗费用自付比例降 低
医疗服务质量提升
医保定点医疗机构服务水平提 高
医保基金运行平稳
收支平衡，略有结余
社会满意度提高
参保人员对医保政策的满意度 不断提升
10
03
医保基金管理
11
医保基金的筹集与使用
医保基金的筹集渠道
4
医保制度的发展历程
01
02
03
初始阶段
以劳保医疗和公费医疗为 主的医疗保障制度。
改革探索阶段
城镇职工基本医疗保险制 度建立，新型农村合作医 疗制度试点。
全面深化阶段
城乡居民基本医疗保险制 度整合，多层次医疗保障 体系逐步形成。
5
推动医保制度改革
通过信息化建设，为医保制度改革提供技术 支撑和保障。
20
医保信息化建设的主要内容及进展
建设全国统一的医保信息平台
实现全国范围内医保信息的互联互通和共享。
加强医保数据安全保护
建立完善的数据安全保护机制，确保医保数据安 全。
ABCD
推进医保电子凭证应用
推广医保电子凭证，实现参保人员就医购药的便 捷支付。
推进医保基金监管
加强对医保基金的监管力度，确保基金安全、有效运行，保障参保人 员权益。
强化医保信息化应用
不断完善医保信息化系统建设，提升信息化应用水平，为参保人员提 供更加智能化、便捷化的服务。
25
提高医保知识应用能力的建议与措施
加强学习交流 开展实践操作 定期考核评估 加强宣传引导
鼓励参训人员加强学习交流，分享经验做法和心得体会，促进 共同进步。
医疗费用负担减轻
参保人员医疗费用自付比例降 低
医疗服务质量提升
医保定点医疗机构服务水平提 高
医保基金运行平稳
收支平衡，略有结余
社会满意度提高
参保人员对医保政策的满意度 不断提升
10
03
医保基金管理
11
医保基金的筹集与使用
医保基金的筹集渠道
2024版年基本医保险政策培训pptx
预警系统构建
建立医疗保险基金风险预 警系统，实时监测基金运 行状况，对可能出现的风 险进行预警和提示。
应对突发事件和异常情况处置预案制定
突发事件应对
针对可能发生的自然灾害、重大 疫情等突发事件，制定应急预案， 确保医疗保险基金在突发事件中
能够正常运转。
异常情况处置
对医疗保险基金运行过程中出现 的异常情况，如基金收支严重失 衡、重大违规事件等，制定处置 预案，及时采取措施进行处置，
违规行为公示 医保部门将对定点医疗机构的违规行为进行公示，接受社 会监督，促进定点医疗机构规范自身行为。
05 医保险基金监管 与风险防范机制 建设
基金收支平衡原则及实施路径
基金收支平衡原则：确保医疗保险基金收 入与支出保持平衡，防范基金风险，保障 医疗保险制度可持续运行。
建立医疗保险基金预算制度，实现收支预 算平衡。
政策背景
随着医疗费用的不断上涨，基本医 保险政策成为保障居民医疗权益的 重要手段。
政策目标
通过基本医保险政策的实施，确保 居民能够享受到基本医疗保障，减 轻医疗费用负担。
医保险种类及覆盖范围
医保险种类
包括城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险等。
覆盖范围
基本医保险覆盖全体居民，包括城镇职工、城乡居民等。
参与培训与交流
积极参加各类培训活动， 与同行交流经验，共同提 高服务水平。
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参保对象与权益保障
参保对象
所有具有中华人民共和国国籍的居民均可参加基本医保险。
权益保障
参保居民在缴纳保险费后，可享受基本医疗保障，包括门诊、住院等医疗费用 的报销。同时，政策还鼓励居民积极参加商业医疗保险，以进一步提高医疗保 障水平。
2024医保知识培训ppt全新
我国医保制度已基本实现全民覆盖， 包括城镇职工、城乡居民等。
我国医保基金收支规模逐年增长，运 行总体平稳。
多层次医疗保障体系
我国医疗保障体系包括基本医疗保险 、大病保险、医疗救助等，形成多层 次保障。
医保制度改革方向与趋势
推动医保制度整合
01
未来医保制度将朝着整合方向发展，实现不同人群之间医保待
遇的均衡。
2024医保知识培训 ppt全新
目录
• 医保制度概述与发展趋势 • 医保基金筹集、管理与使用 • 医保报销政策与流程解读 • 定点医疗机构管理与服务质量提升 • 医保监管体系建设与完善 • 医保信息化建设与应用前景展望
01
医保制度概述与发展 趋势
我国医保制度现状及特点
医保制度覆盖广泛
医保基金运行平稳
互联网+医保跨界融合
探索与商业保险、医疗机构等跨界合作新模式，推动医保服务向更 全面、更优质的方向发展。
THANKS
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报销流程
参保人员异地就医后，需在规定时间内将相关报销材料提交至参保地医保经办机构进行审核和报销。具体报销材 料包括医疗费用发票、费用明细清单、出院小结等。审核通过后，医保经办机构将按照当地医保政策规定的报销 比例和限额进行报销，并将报销款项打入参保人员个人银行账户。
04
定点医疗机构管理与 服务质量提升
扩大医保报销范围
将更多药品、诊疗项目等纳入医保报销范围 ，提高保障水平。
推进异地就医直接结算
推进异地就医直接结算工作，方便患者就医 报销。
02
医保基金筹集、管理 与使用
医保基金筹集方式及渠道
个人缴费
职工医保由个人和单位 共同缴纳，居民医保由
个人自愿缴纳。
医院医保培训ppt课件
提升医疗服务质量
通过培训，提高医务人员的医疗水平和专业素养，为患者提供更优质 的医疗服务。
降低医保拒付风险
通过培训，加强医务人员对医保拒付原因的认识，减少因操作不当导 致的拒付事件。
促进医院可持续发展
通过培训，提高医院整体服务水平和竞争力，为医院的可持续发展奠 定基础。
意义
有利于保障患者权益
医务人员对医保政策有深入了解，能 够更好地维护患者的权益，确保患者 享受到应有的医疗保障。
医保报销流程概述
患者在医院就医后，按照 医保政策规定，可以获得 一定比例的医疗费用报销 。
报销所需材料
患者需要提供医保卡、医 疗费用发票、病历等相关 证明材料。
报销比例和限额
根据医保政策规定，不同 级别的医院和不同的治疗 项目，报销比例和限额也 有所不同。
医保支付方式改革
医保支付方式改革背景
传统的医保支付方式存在一些问题， 如过度医疗、资源浪费等。
费用审核：核对患者的医 疗费用明细，确保符合医 保报销范围和标准。
注意事项：保持客观、公 正，遵循医保政策，确保 费用审核的准确性。
审核结果处理：根据审核 结果，向患者提供费用结 算清单，说明报销比例和 自付金额。
医保数据管理与分析
医保数据管理
数据收集：全面、准确地收集患者的 医保数据，包括就诊记录、费用明细
信息录入：准确、完整地录入患者医保 信息，确保信息无误。
接待准备：确保接待区域整洁、有序， 准备好接待所需的资料和工具。
患者接待：主动询问患者需求，了解其 医保类型和参保情况，提供必要的帮助 和指导。
医保费用审核与结算
医保费用审核
审核准备：熟悉医保政策 、规定及结算标准，确保 审核工作的准确性和高效 性。
通过培训，提高医务人员的医疗水平和专业素养，为患者提供更优质 的医疗服务。
降低医保拒付风险
通过培训，加强医务人员对医保拒付原因的认识，减少因操作不当导 致的拒付事件。
促进医院可持续发展
通过培训，提高医院整体服务水平和竞争力，为医院的可持续发展奠 定基础。
意义
有利于保障患者权益
医务人员对医保政策有深入了解，能 够更好地维护患者的权益，确保患者 享受到应有的医疗保障。
医保报销流程概述
患者在医院就医后，按照 医保政策规定，可以获得 一定比例的医疗费用报销 。
报销所需材料
患者需要提供医保卡、医 疗费用发票、病历等相关 证明材料。
报销比例和限额
根据医保政策规定，不同 级别的医院和不同的治疗 项目，报销比例和限额也 有所不同。
医保支付方式改革
医保支付方式改革背景
传统的医保支付方式存在一些问题， 如过度医疗、资源浪费等。
费用审核：核对患者的医 疗费用明细，确保符合医 保报销范围和标准。
注意事项：保持客观、公 正，遵循医保政策，确保 费用审核的准确性。
审核结果处理：根据审核 结果，向患者提供费用结 算清单，说明报销比例和 自付金额。
医保数据管理与分析
医保数据管理
数据收集：全面、准确地收集患者的 医保数据，包括就诊记录、费用明细
信息录入：准确、完整地录入患者医保 信息，确保信息无误。
接待准备：确保接待区域整洁、有序， 准备好接待所需的资料和工具。
患者接待：主动询问患者需求，了解其 医保类型和参保情况，提供必要的帮助 和指导。
医保费用审核与结算
医保费用审核
审核准备：熟悉医保政策 、规定及结算标准，确保 审核工作的准确性和高效 性。
医保培训PPT课件
推动医保制度改革和创新
通过信息化手段支持医保制度的改革和创新，为医保制度的可持续发 展提供有力支撑。
提升医保信息化应用能力和水平
加强医保工作人员的信息化培训，提高其信息化应用能力和水平，为 医保事业的发展提供有力的人才保障。
06
医保改革与展望
医保改革的背景与必要性
01
02
03
04
医疗费用快速增长，医保基金 压力加大
医保制度存在碎片化、不公平 等问题
医疗卫生服务体系不完善，医 疗资源分布不均
深化医药卫生体制改革，提高 医保基金使用效率
医保改革的主要方向与措施
01
02
03
04
建立统一的城乡居民基 本医疗保险制度
推进医保支付方式改革， 实行总额预付、按病种 付费等多元支付方式
加强医保基金监管，确 保基金安全有效运行
医保政策的实施效果及评价
实施效果
医保政策的实施有效减轻了民众的医疗费用负担，提高了医疗保障水平，促进 了医疗卫生事业的发展。
评价
医保政策在保障民众基本医疗需求方面发挥了积极作用，但在实施过程中也存 在一些问题，如医疗费用控制不力、医疗资源分配不均等。未来需要进一步完 善医保政策，提高医保基金的使用效率和管理水平。
工干预，降低管理成本。
提升医保服务质量
借助信息技术，优化医保服务流 程，提高服务响应速度和准确性， 提升患者满意度。
加强医保监管能力
利用大数据分析、人工智能等技 术，对医保数据进行实时监测和 分析，提高监管效率和精准度。
推动医保制度改革
通过信息化手段，支持医保制度 的改革和创新，促进医保制度的
可持续发展。
医保信息化的主要任务与措施
建设完善的医保信息系统
通过信息化手段支持医保制度的改革和创新，为医保制度的可持续发 展提供有力支撑。
提升医保信息化应用能力和水平
加强医保工作人员的信息化培训，提高其信息化应用能力和水平，为 医保事业的发展提供有力的人才保障。
06
医保改革与展望
医保改革的背景与必要性
01
02
03
04
医疗费用快速增长，医保基金 压力加大
医保制度存在碎片化、不公平 等问题
医疗卫生服务体系不完善，医 疗资源分布不均
深化医药卫生体制改革，提高 医保基金使用效率
医保改革的主要方向与措施
01
02
03
04
建立统一的城乡居民基 本医疗保险制度
推进医保支付方式改革， 实行总额预付、按病种 付费等多元支付方式
加强医保基金监管，确 保基金安全有效运行
医保政策的实施效果及评价
实施效果
医保政策的实施有效减轻了民众的医疗费用负担，提高了医疗保障水平，促进 了医疗卫生事业的发展。
评价
医保政策在保障民众基本医疗需求方面发挥了积极作用，但在实施过程中也存 在一些问题，如医疗费用控制不力、医疗资源分配不均等。未来需要进一步完 善医保政策，提高医保基金的使用效率和管理水平。
工干预，降低管理成本。
提升医保服务质量
借助信息技术，优化医保服务流 程，提高服务响应速度和准确性， 提升患者满意度。
加强医保监管能力
利用大数据分析、人工智能等技 术，对医保数据进行实时监测和 分析，提高监管效率和精准度。
推动医保制度改革
通过信息化手段，支持医保制度 的改革和创新，促进医保制度的
可持续发展。
医保信息化的主要任务与措施
建设完善的医保信息系统
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
（五）转诊 ★应及时为符合转院条件的参保患者办理转院手续。
★转院申请及转院证明在院内OA网上打印。
★患者应由专科医生诊断，经科主任提出转院意见，
填写转院申请及转院证明，在转院证明上贴患者本人
身份证复印件（小孩贴户口本复印件）。
二、医保协议相关要求解读
（五）转诊 ★转院证明经医务部→→医保办审定。
★开具转院证明后,应告知医保患者在社保局办理相
三、就医管理——新农合管理办法
西药备用率和使用率达90%以上
新农合 住院要求
中成药备用率和使用率达80%以上
目录外药品和诊疗费用占医药总费的 比例不得超过15%
目录外药品使用应控制在其药品 总费的25%以内
三、就医管理——新农合管理办法
大型检查项目（核磁、ECT、CT）等， 检查阳性率必须达70%以上
者都无故不在病房。
★分解住院解释：即以病种费用额度等原因强迫医保
患者出院；医保患者出院后10天内，因同一诊断再次
住院的。
二、医保协议相关要求解读
（四）就诊记录 ★应为医保患者就诊建立门诊及住院病历,就诊记录应 清晰、准确、完整，并妥善保存备查。 ★化验检查、用药和治疗应在病程记录中说明，并有结 果分析。 ★应做到票据、费用清单、住院医嘱、治疗单（记录）
三、就医管理——新农合管理办法
新型农牧区合作医疗保险制度（简称“新农合”）是一项
让农牧民看得起病、看得好病，造福广大农牧民群众的民心工
程，是党中央、国务院从我国基本国情出发，构建和谐社会， 推进社会主义新农村建设，提高农牧民群众健康水平而作出的 一项重要决策，是有效解决广大农牧民看病难、看病贵问题的 一项重大举措。 2012年我院已和89个县签订新农合协议。
和病程记录等“五吻合”。
二、医保协议相关要求解读
（四）就诊记录 ★为医保患者提供医疗服务时，必须严格按照单 项医疗服务价格及相应的标准收费，收费项目必 须与处方、医嘱、手术记录、护理记录、检查报 告单等病历资料一致，不得转嫁住院期间所发生 的药品费、耗材费、检查费、治疗费等医疗费用。
二、医保协议相关要求解读
建立自费知情确认制度，自费控制在8%
三级医院药品费用占住院总费用 比例不超过45%
三、就医管理
大型检查阳性率标准为： 三级医疗机构不低于80%
医保 住院要求
植入体内的医用材料，在病历中有记录， 并在病历中附上材料的条型码或标签
因公致伤不纳入医保，由肇事方承担
出院不能带检查、治疗， 未做完的检查和治疗应作处理
医保培训
目
录
1 一、医保概况 2 二、医保协议相关要求解读 3 三、就医管理
4 四、我院医保联合检查时存在的问题
一、医保概况
医疗保险的种类
医疗保险
基本医疗保险
工伤保险
生育保险
商业保险
职工基本医疗保险
城镇居民基本医疗保险
新型农村合作医疗
一、医保概况——我院医保概况
1、是一所大型综合性“三级甲等医院”；
2、是区级医保、市级医保、兵团医保、铁路医保、兵团建工师、 兵团农十二师六ห้องสมุดไป่ตู้医保定点医疗机构;
3、是市级医保、兵团医保的城镇居民基本医疗保险定点医疗机构;
4、是区级医保、市级医保、兵团医保、铁路医保的工伤保险定点 医疗机构（不包含两所分院）;
5、是区级医保、市级医保、兵团医保生育保险定点医疗机构; 6、是乌鲁木齐地区所有商业保险公司定点医疗机构; 7、是全疆各地州县社保局定点医疗机构;
二、医保协议相关要求解读
（一）就医原则
应坚持“以病人为中心”的服务准则，严格执行
首
诊医师负责制和因病施治的原则，合理检查、合理治 疗、合理用药、合规收费，采取有效措施控制医疗费 用的不合理增长，减轻参保患者个人负担。
二、医保协议相关要求解读
（二）身份识别
★医保患者就诊时，应根据“身份证”进行身份和证件识别， 认 真审查其医保IC卡及《治疗登记簿》，发现人、证不符时应及 时告知社保局，并拒绝按医保基金支付，无效身份人员就诊发 生的一切费用社保局不予支付。 ★医保患者住院时，由所在住院科室的相关责任人根据身份证 和医保IC卡进行身份核实，确保人证相符。同时，应将患者本 人身份证和医保IC卡复印后存放入病历中备查。
二、医保协议相关要求解读
（三）出入院 ★ 应严格执行出、入院和重症监护病房收治标准； 应及时为符合出院条件的医保患者办理出院手续。 ★不得推诿重症医保患者住院；不得挂床住院、不
得分解住院。
二、医保协议相关要求解读
★挂床住院解释：即将不符合住院标准的医保患者收 入住院治疗的，将门诊费用计入住院收费的，医保患 者未住院检查治疗或社保局同一天内3 次检查医保患
新农合 住院要求
住院药品总费用占医疗总费用的 平均比例控制在30%以下
参合农牧民住院自付费用占总费用的 总体比例，应控制在10%以内
急性病患者带药不得超过3天量； 慢性病患者带药不得超过7天量
三、就医管理——新农合管理办法
第三章第5条：使用自费项目时必须签定“医患协议”，否则发 生 的医疗费用纠纷全部由科室及主管医生承担。 第三章第8条：参合农牧民住院自付费用占总费用的总体比例， 应控制在10%以内（特殊参合病人如晚期肿瘤、急危重症情况 注明特殊需求可适当放宽，但原则上不超过15%）。 第三章第10条：住院参合患者出院，原则上，急性病痊愈者不
8、是全疆各地州县的新农合定点医疗机构。
一、医保概况
基本医疗保险待遇 报销
在政策范围内一级医院统筹基金支付比例统一调整为90%，二级医院统 一调整为85%，三级医院：基金统筹80%，个人支付20% ，退休人员增加按 照上述标准增加5%。
门槛费
城镇职工基本医疗保险住院起付标准，又称起付线，是统筹基金支付 前按规定必须由个人负担的医疗费用额度。由原来的一次改为多次支付。 一级医院是200元、二级医院是400元、三级医院是900元。第二次住院开始 标准会下降，起付标准为一级医院每次住院收取100元，二级医院每次住院 收取200元，三级医院每次住院收500元。
关备案手续。
二、医保协议相关要求解读
（六）知情同意 ★应保证医保患者知情同意权，及时向参保患者提供 门诊、住院费用结算清单和住院日费用清单。 ★建立自费项目参保患者知情确认制度。不得要求住
院患者到门诊缴费或药店购药。
三、就医管理
在一季度内每百门诊住院率＜15%
医保 住院要求
严格住院标准，不挂床住院、分解住院 住院人员24小时在院率＞95%
★转院申请及转院证明在院内OA网上打印。
★患者应由专科医生诊断，经科主任提出转院意见，
填写转院申请及转院证明，在转院证明上贴患者本人
身份证复印件（小孩贴户口本复印件）。
二、医保协议相关要求解读
（五）转诊 ★转院证明经医务部→→医保办审定。
★开具转院证明后,应告知医保患者在社保局办理相
三、就医管理——新农合管理办法
西药备用率和使用率达90%以上
新农合 住院要求
中成药备用率和使用率达80%以上
目录外药品和诊疗费用占医药总费的 比例不得超过15%
目录外药品使用应控制在其药品 总费的25%以内
三、就医管理——新农合管理办法
大型检查项目（核磁、ECT、CT）等， 检查阳性率必须达70%以上
者都无故不在病房。
★分解住院解释：即以病种费用额度等原因强迫医保
患者出院；医保患者出院后10天内，因同一诊断再次
住院的。
二、医保协议相关要求解读
（四）就诊记录 ★应为医保患者就诊建立门诊及住院病历,就诊记录应 清晰、准确、完整，并妥善保存备查。 ★化验检查、用药和治疗应在病程记录中说明，并有结 果分析。 ★应做到票据、费用清单、住院医嘱、治疗单（记录）
三、就医管理——新农合管理办法
新型农牧区合作医疗保险制度（简称“新农合”）是一项
让农牧民看得起病、看得好病，造福广大农牧民群众的民心工
程，是党中央、国务院从我国基本国情出发，构建和谐社会， 推进社会主义新农村建设，提高农牧民群众健康水平而作出的 一项重要决策，是有效解决广大农牧民看病难、看病贵问题的 一项重大举措。 2012年我院已和89个县签订新农合协议。
和病程记录等“五吻合”。
二、医保协议相关要求解读
（四）就诊记录 ★为医保患者提供医疗服务时，必须严格按照单 项医疗服务价格及相应的标准收费，收费项目必 须与处方、医嘱、手术记录、护理记录、检查报 告单等病历资料一致，不得转嫁住院期间所发生 的药品费、耗材费、检查费、治疗费等医疗费用。
二、医保协议相关要求解读
建立自费知情确认制度，自费控制在8%
三级医院药品费用占住院总费用 比例不超过45%
三、就医管理
大型检查阳性率标准为： 三级医疗机构不低于80%
医保 住院要求
植入体内的医用材料，在病历中有记录， 并在病历中附上材料的条型码或标签
因公致伤不纳入医保，由肇事方承担
出院不能带检查、治疗， 未做完的检查和治疗应作处理
医保培训
目
录
1 一、医保概况 2 二、医保协议相关要求解读 3 三、就医管理
4 四、我院医保联合检查时存在的问题
一、医保概况
医疗保险的种类
医疗保险
基本医疗保险
工伤保险
生育保险
商业保险
职工基本医疗保险
城镇居民基本医疗保险
新型农村合作医疗
一、医保概况——我院医保概况
1、是一所大型综合性“三级甲等医院”；
2、是区级医保、市级医保、兵团医保、铁路医保、兵团建工师、 兵团农十二师六ห้องสมุดไป่ตู้医保定点医疗机构;
3、是市级医保、兵团医保的城镇居民基本医疗保险定点医疗机构;
4、是区级医保、市级医保、兵团医保、铁路医保的工伤保险定点 医疗机构（不包含两所分院）;
5、是区级医保、市级医保、兵团医保生育保险定点医疗机构; 6、是乌鲁木齐地区所有商业保险公司定点医疗机构; 7、是全疆各地州县社保局定点医疗机构;
二、医保协议相关要求解读
（一）就医原则
应坚持“以病人为中心”的服务准则，严格执行
首
诊医师负责制和因病施治的原则，合理检查、合理治 疗、合理用药、合规收费，采取有效措施控制医疗费 用的不合理增长，减轻参保患者个人负担。
二、医保协议相关要求解读
（二）身份识别
★医保患者就诊时，应根据“身份证”进行身份和证件识别， 认 真审查其医保IC卡及《治疗登记簿》，发现人、证不符时应及 时告知社保局，并拒绝按医保基金支付，无效身份人员就诊发 生的一切费用社保局不予支付。 ★医保患者住院时，由所在住院科室的相关责任人根据身份证 和医保IC卡进行身份核实，确保人证相符。同时，应将患者本 人身份证和医保IC卡复印后存放入病历中备查。
二、医保协议相关要求解读
（三）出入院 ★ 应严格执行出、入院和重症监护病房收治标准； 应及时为符合出院条件的医保患者办理出院手续。 ★不得推诿重症医保患者住院；不得挂床住院、不
得分解住院。
二、医保协议相关要求解读
★挂床住院解释：即将不符合住院标准的医保患者收 入住院治疗的，将门诊费用计入住院收费的，医保患 者未住院检查治疗或社保局同一天内3 次检查医保患
新农合 住院要求
住院药品总费用占医疗总费用的 平均比例控制在30%以下
参合农牧民住院自付费用占总费用的 总体比例，应控制在10%以内
急性病患者带药不得超过3天量； 慢性病患者带药不得超过7天量
三、就医管理——新农合管理办法
第三章第5条：使用自费项目时必须签定“医患协议”，否则发 生 的医疗费用纠纷全部由科室及主管医生承担。 第三章第8条：参合农牧民住院自付费用占总费用的总体比例， 应控制在10%以内（特殊参合病人如晚期肿瘤、急危重症情况 注明特殊需求可适当放宽，但原则上不超过15%）。 第三章第10条：住院参合患者出院，原则上，急性病痊愈者不
8、是全疆各地州县的新农合定点医疗机构。
一、医保概况
基本医疗保险待遇 报销
在政策范围内一级医院统筹基金支付比例统一调整为90%，二级医院统 一调整为85%，三级医院：基金统筹80%，个人支付20% ，退休人员增加按 照上述标准增加5%。
门槛费
城镇职工基本医疗保险住院起付标准，又称起付线，是统筹基金支付 前按规定必须由个人负担的医疗费用额度。由原来的一次改为多次支付。 一级医院是200元、二级医院是400元、三级医院是900元。第二次住院开始 标准会下降，起付标准为一级医院每次住院收取100元，二级医院每次住院 收取200元，三级医院每次住院收500元。
关备案手续。
二、医保协议相关要求解读
（六）知情同意 ★应保证医保患者知情同意权，及时向参保患者提供 门诊、住院费用结算清单和住院日费用清单。 ★建立自费项目参保患者知情确认制度。不得要求住
院患者到门诊缴费或药店购药。
三、就医管理
在一季度内每百门诊住院率＜15%
医保 住院要求
严格住院标准，不挂床住院、分解住院 住院人员24小时在院率＞95%