医保知识培训

• 广州市城镇居民基本医疗保险
人员类别
个人缴纳
缴费标准 政府资助
合计
在校学生/未成年人 80元/人/年 80元/人/年 160元/人/年
非从业居民
480元/人/年 100元/人/年 580元/人/年
老年居民
500元/人/年 500元/人/年 1000元/人/年
• 广州市城镇居民基本医疗保险
人员类别
单位 单位
5元/人/月 2008年8月前
0.26%
8.71 2008年9月开始
补充医疗保险 市社平工资(3349元/月)
单位/ 单位及个人
0.50%
医保卡—使用前
1.参保：员工进入公司当月或次月，综合部将为所有员工办理参保手续。
办理医保地点： 市属单位到广州市社保基金中心办理(华宇大厦) 区司单位到区社保中心办理 省、中央属的市里的企业，还是要到广州市社保基金中心办理(华宇大厦)。
本人共承担费用:10,000-6580=3420元
医保卡的使用
住院费用计算案例
某病人(在职职工)在二级医院住院治疗，共花费10,000元，其中属于非医保费用(即自 费)1000元。其已购买基本、医疗保险、重大疾病险和补充医疗保险，请问他能报销多少 费用？
计算过程： 1.总费用:10,000元。 2.自费费用:1,000元 3. 起付线:1000元,即共付段总金额为:10,000-1,000-1,000=8,000元. 4. 共付段分配:医保统筹金支付:8,000X85%=6,800元
显示：因有起付线的限制，可有效的选择适合的医院和用药：如小病可去一、 二级医院，可尽量报销尽可能多的药费。
医保卡的使用
住院费用的注意事项: 1. 参保人在办理入院手续时必须出示医保卡和身份证。 2. 出院后只要因病情需要，符合入院标准就可入院治疗而
不需等待15天。 3. 住院治疗连续时间每超过90天，必须再支付一次起付标
5. 参加住院保险的参保人，不设立个人医疗帐户，无资金划入医保卡中。 6. 医保报销的药品都是指西药，中药不予报销。 7. 起付线：指不含自费及非医保范围的部分费用
医保卡的使用
一. 普通门(急)诊就医
在定点医疗机构门(急)诊，就医所发生的基本医疗费用可使用个人医疗帐户资 金支付，不足部分由个人以现金支付。
五.住院费用—支付出口
◆ 自费 ◆ 医保统筹基金 ◆ 重大疾病医疗补助金 ◆ 补充医疗保险金
医保卡的使用
医保卡的使用
五.住院费用—支付出口
医保统筹基金：符合医保范围的药品及费用，起付线以上的共付段部分。 医保统筹基金最高限额：一个社保年度内统筹基金累计支付的最高限额，为
上年度本市职工年平均工资(07年社保年度为40188
参加住院保险的参保人用现金支付，但在办理挂号时，也可先刷医保卡，以作 登记用，相当于身份识别。
二. 配(购)药
在定点零售药店可凭定点医疗机构外配处方配药，或购买非处方药，所发生的 基本医疗保险范围内的药品费可使用个人医疗帐户资金支付，不足部分由个人以现 金支付。参加住院保险的参保人用现金支付。
以上两种费用，不能向医保中心申请报销。
准费用。在专科医院住院治疗精神病、结核病的，每超 过180天，须再支付一次起付线标准费用。 4. 住院治疗后符合出院标准但不按规定出院的，自定点医 疗机构医嘱出院日期之次日起，所发生费用须个人支付。
医保新政策
广州市城镇居民基本医疗保险
参保范围:广州市越秀区、海珠区、荔湾区、天河区、白云区、黄埔区、南沙区、萝岗 区(八区,未含花都和番禺两区)的下列居民，可参加本保险：
支付费用 0~15万元
重大疾病医疗补助金支付比例 95%
个人支付比例 5%
医保卡的使用
五.住院费用—支付出口
补充医疗保险金：属医保范围费用，个人支付部分，累计2000元以上部分由本 基金支付70%。
补充医疗保险：自愿参加(单位/单位与个人共同支付保费，但不能只是个人支付。市社平 工资的0.5%)。只要一个参加，单位其他人必须参保。
个人支付:8,000X15%=1,200元. 5. 补充医疗保险支付:[(1,000+1,200)-1000]X70%=840元 6. 总共能报销费用:6,800+840=7640元
本人共承担费用:10,000-7640=2360元
医保卡的使用
不同级别的医院的差额:报销部分:7640-6580=1060元 个人承担部分:3420-2360=1060元
4.修改密码：可在制卡银行广州市区内的任一营业网点或其多媒体查询机、ATM机上操作。
医保卡—使用时注意点
1. 医保卡是参保人员就医和记录、使用个人医疗帐户资金的凭证，仅限本人使用，必须妥 善保管。
2. 就医、配(购)药、办理出入院手续时，必须出示医保卡。连同本人身份证一起使用。 3. 医保卡挂失、密码挂失、损坏卡重制等相关业务，均可到制卡银行广州市区内任一营业
计算过程： 1.总费用:10,000元。 2.自费费用:1,000元 3. 起付线:2000元,即共付段总金额为:10,000-1,000-2,000=7,000元. 4. 共付段分配:医保统筹金支付:7,000X80%=5,600元
个人支付:7,000X20%=1,400元. 5. 补充医疗保险支付:[(2,000+1,400)-2000]X70%=980元 6. 总共能报销费用:5,600+980=6580元
共付段人个支付比例
在职
退休
一年 1000元/终身
三级医院：20% 二级医院：15%
三级医院： 14%
二级医院： 10.5%
三年
14%
5 急诊留观 6 家庭病床 7 丙肝
二、三级
无需审批 (医生掌握)
指定定点 医疗机构
参保人凭二、三级 定点医疗机械诊断 证明到指定的定点 医疗机构办理
7家医院
2000元/社保年 度
三级医院： 20% 二级医院： 15%
三级医院： 14% 二级医院： 10.5%
三个月
500元/ 350元
期
/期
10%
7%
没起付线
五.住院—流程
医保卡的使用
医保卡的使用
五.住院—自费部分的解释
◆ 自费费用; ◆ 先自付费用(即医保药品、诊疗项目、医保服务设施三个目录 范围内，规定由参保人先自付部分比例的费用)； ◆ 起付标准以下费用; ◆ 共付段自付费用; ◆ 超过重大疾病医疗补助最高支付限额部分的费用。
元)的4倍，即2008社保年度封顶线为160752元。
五.住院费用—支付出口
医保卡的使用
重大疾病医疗补助金：在医保的解释中，重大疾病不是病种概念，而是费用 的概念。
享受重大疾病医疗补助待遇无需申请。参保人员 在一年社保年度内基本医 统筹基金支付额累计超过最高支付限额后，所发生的基本医疗费用，按规定由 重大疾病医疗补助金按以下比例支付，最高支付限额为15万元。
本费用没有起付线,有看病才能享受本待遇。
医保卡的使用
四. 门诊特定项目治疗(“门特”)
项目及审批
序
号
项目
指定定点 医疗机构
审批方式
1 恶性肿瘤化疗、放疗
2 尿毒症血透、腹透
二、三级 在可开展相应项目
3
肾移值术后抗排异治 疗
三级
的定点医疗机构办 理
4 血友病治疗
审批有 效期
起付标准 在职 退休
结算规定
医保种类及交费比例
险种
征收基数
实际征收基数
支付方
征收比例 征收金额
备注
基本医疗保险
市社平工资(3349元/月) 市社平工资*60% 单位 市社平工资(3349元/月) 市社平工资*60% 个人
8%
160.75
2%
40.19
住院医疗保险 市社平工资(3349元/月)
单位
4%
133.96
重大疾病保险
市社平工资(3349元/月) 市社平工资(3349元/月)
补充医疗基金是报销起付线和共付个人两部分的费用，分别是： 第一次住院：要计起付线，再X70% 第二次住院：直接X70%
医保卡的使用
住院费用计算案例
某病人(在职职工)在三级医院住院治疗，共花费10,000元，其中属于非医保费用(即自 费)1000元。其已购买基本、医疗保险、重大疾病险和补充医疗保险，请问他能报销多少 费用？
满12个月后每人每年再划入100元。 （2）在职职工个人缴费的全部
您个人每月须按照缴费基数的2％缴纳基本医疗保险费，这部分资金将全 部划入您的个人医疗帐户。当您符合国家规定办理了退休手续后，从办理退 休手续的次月起调整个人帐户的划入比例，个人将不需再缴纳基本医疗保险 费。 （3）按下列不同年龄段的比例划入个人医疗帐户资金（如年满35周岁和45周岁、 退休后的次月起就要调整划入个人医疗帐户的比例）：
2.领卡：在公司办理参保的次月，银行已扣缴费用后，(约17日后)，公司人员带齐相 关资料到医保中心领取医保卡。 (相关资料：介绍信\经办人身份证复印件\社保转账凭证复印件)
3.核对：领卡后,核对及存折上姓名、居民身份证号码等资料。如有误，尽快到办理参 保手续的社保基金中心变更。 (变更工作由综合部负责处理)
网点办理。(本项业务须本人持身份证原件办理，公司不能代办。) 银行服务电话： 中国光大银行—95595 广州市商业银行—83966288 中国农业银行—95599 4. 对帐查询：正常缴费的次月起，每月12日后可持卡到标识有“广东银联”的自动柜员
机、制卡银行广州市区内任一营业网点，或通过制卡银行的服务电话对个人医疗帐户 注资情况进行查询。(目前暂时不能在网站上查询，正在建设中)
医保卡的使用
五.住院—支付标准及比例
定点医疗机构等级