医保知识培训
医保知识培训内容
医保知识培训内容一、医保的基本概念和作用1. 什么是医保？医疗保险（医保）是一种社会保险制度，旨在为参保人员提供医疗费用的补偿和健康保障。
2. 医保的作用是什么？医保的作用是保障参保人员在医疗服务过程中的经济风险，降低个人医疗支出，提高医疗服务的可及性和质量。
二、医保的参保与缴费1. 参保对象是谁？一般包括国家公务员、企事业单位职工、城乡居民等。
2. 参保需要缴费吗？是的，参保人员需要按规定缴纳医疗保险费用。
三、医保的报销范围和比例1. 医保可以报销哪些费用？医保可以报销符合规定的医疗费用，包括门诊费用、住院费用、手术费用、药品费用等。
2. 报销比例是多少？报销比例根据不同的医保政策和地区而有所不同，一般分为基本医疗保险和补充医疗保险。
四、医保的报销流程和注意事项1. 医保报销的流程是什么？一般包括患者就医→医院开具费用清单→患者缴纳费用→医院报销→患者获得报销款项。
2. 报销时需要注意什么？需要注意住院前的医保准入、医保目录范围、医院定点、报销比例、报销限额等。
五、医保的异地就医和跨省就医1. 异地就医可以报销吗？可以，根据规定，异地就医的参保人员可以在就医地申请报销。
2. 跨省就医可以报销吗？可以，跨省就医的参保人员可以在就医地或户籍所在地申请报销。
六、医保的定点医疗机构和自费项目1. 定点医疗机构是什么？定点医疗机构是指符合医保政策规定的医疗机构，参保人员在定点医疗机构就医可以享受医保待遇。
2. 自费项目有哪些？自费项目是指不在医保目录中，需要患者自行承担费用的医疗项目。
七、医保的保障范围和政策调整1. 医保的保障范围包括哪些？一般包括基本医疗保险、大病保险、门诊慢性病保险等。
2. 医保政策会调整吗？是的，医保政策会根据国家和地区的实际情况进行调整和优化，以更好地满足参保人员的医疗需求。
八、医保的个人账户和医保卡1. 个人账户是什么？个人账户是参保人员个人缴费所形成的账户，用于支付医保报销中的个人负担部分。
医保基本培训课件
医保报销的申请流程
01
02
03
04
登记参保
参加医保的人员需到当地社保 经办机构办理登记手续，并缴
纳医保费用。
就医结算
患者在定点医疗机构就医时， 需出示医保卡等相关证件，由 医疗机构按照规定进行结算。
报销申请
患者需按照当地医保政策规定 ，向社保经办机构提交报销申 请，并提供相关证明材料。
审核与支付
社保经办机构对报销申请进行 审核，符合条件的予以支付，
提高信息化水平
加强合作与沟通
通过提高信息化水平，建立完善的医保信 息管理系统，实现医保信息的实时监控和 管理。
加强与公安、卫生等相关部门的合作与沟 通，共同打击医保欺诈行为，形成合力。
06
未来医保发展趋势
医保技术的发展与应用
医保信息化
随着大数据、云计算等技术的发 展，医保信息化程度将进一步提 高，实现医保数据的实时共享、 智能化管理，提升医保服务的便
医保的缴费与待遇
要点一
医保的缴费
医保的缴费标准根据不同地区和不同医保类型而有所不同 ，一般由个人和单位共同缴纳。
要点二
医保的待遇
医保待遇包括基本医疗报销、大病保险报销、生育保险报 销等。其中，基本医疗报销是指参保人员在定点医疗机构 发生的符合规定的医疗费用，由医保基金按照一定比例支 付。大病保险报销是指参保人员因患大病产生的高额医疗 费用，由大病保险基金支付。生育保险报销是指参保人员 在生育过程中产生的医疗费用和生育津贴，由生育保险基 金支付。
保障基本医疗需求
医保政策通过提供基本医疗保障 ，使个人能够获得必要的医疗服 务，减轻个人在医疗方面的经济
负担。
提高医疗保障水平
医保政策的发展和完善，有助于提 高个人的医疗保障水平，包括提高 报销比例、扩大报销范围等。
医保知识培训ppt
• 2、手术需要的费用
• 3、麻醉需要的费用
• 4、麻醉药品需要规定一个费用
• 5、手术后治疗药品需要规定一个费用
• 6、如果以上所有的费用和超过疾病的总费用时， 可以使用丙类药品救治。
• 办理出院时，管床医生要填写好出院通知卡。
• 填写医保诊断和诊断代码。
• 如果填写不准将给结算工作带来很大麻烦。
• 比如：一直肠癌根治术的患者，属单病种结算。 如选消化系统恶性肿瘤根治术，统筹支付16000 元，如选恶性肿瘤手术，统筹支付8000元。
• 所以做如下规定：凡调兵山医保、沈阳医保办理 出院时，由总务护士拿出院病志到医保科签字后 再到住院处结算。否则由科里承担。
• 总之，就是不能将不享受医保待遇的患者改为医 保。取内固定物患者，一律调取原始病历，由经 治医生亲自审批。
十、门诊特殊病种开药的问题
• 1、门诊慢病有十几种，一种疾病统筹每月 支付250元，二种以上慢病统筹每月支付 333元。目前都在慢病门诊开药，药量不能 超过一个月剂量。
• 2、特病指心脏介入放支架术后抗凝治疗患 者，给12个月开药待遇。
• 沈阳医保统筹金额超过起付线，按定额标 准结算。
五、我院网络结算由哪几种
• 1、集团公司医疗保险（集团公司全民职工，属铁 岭医保中心）
• 2、调兵山市医疗保险（市政各单位、集团公司小 集体）
铁岭市辖区医疗保险（101队） 这两种保险结算方式相同 • 3、沈阳市城镇职工医疗保险 • 4、沈阳市城镇居民医疗保险 • 5、调兵山市农合
结算，还是项目结算。 • 3、除外单病种和项目结算外，都是人均次结算。 • 4、铁煤集团医保是项目结算，出院时填写出院登
记卡为“铁煤集团专用”结算项目。 • 这类病人要注意复合制剂、限制性用药，不能超医
医疗保险知识培训
医疗保险知识培训医疗保险是指在社会保险的范畴内，为了解决人们在就医过程中的费用问题而设立的一种保险制度。
通过缴纳一定的保险费，在发生医疗费用开支时能够得到一定的报销或者补偿。
医疗保险涉及的知识非常广泛，了解和掌握这些知识对个人和家庭来说至关重要。
本次培训将介绍医疗保险的基本概念、种类、报销范围以及申请方法等方面的内容，帮助大家更好地理解和使用医疗保险。
一、医疗保险的概念和种类1.1 医疗保险的定义医疗保险是社会保险的重要组成部分，它是通过社会统筹的方式，帮助参保人员解决医疗费用问题的一种保险制度。
参保人员可以通过缴纳医疗保险费用，将自己可能发生的医疗费用风险转移给社会保险机构，减轻自身负担。
1.2 医疗保险的种类常见的医疗保险种类包括社会医疗保险、商业医疗保险和公费医疗保险。
1.2.1 社会医疗保险社会医疗保险是指由国家建立和管理的社会保险制度，它包括基本医疗保险、大病保险和工伤保险等。
基本医疗保险是最基础的医疗保险制度，旨在为参保人员提供常见病、急诊、门诊医疗服务的经费支付。
1.2.2 商业医疗保险商业医疗保险是由保险公司提供的医疗保险产品，参保人员自行购买，将自己可能发生的医疗费用风险转移给保险公司。
商业医疗保险的保障范围和报销比例多样化，可以根据个人需求和经济实力进行选择。
1.2.3 公费医疗保险公费医疗保险是指由政府财政出资为特定人群提供的医疗保险制度，主要包括城镇居民医保、农村合作医疗和新农合等。
这些保险制度根据不同的参保人群特点和财政能力，提供不同程度的医疗费用报销。
二、医疗保险的报销范围2.1 基本医疗保险的报销范围基本医疗保险的报销范围主要包括住院费用、门诊费用、药品费用和检查费用等。
具体的报销比例和限额根据不同地区和保险制度的规定有所差异。
2.2 大病保险的报销范围大病保险是为了解决严重疾病患者的高额医疗费用而设立的一种保险制度。
大病保险的报销范围主要包括特定的重大疾病治疗费用，如恶性肿瘤、器官移植等。
医保培训资料
1.医疗保险的主要目的是什么？
A.为参保人提供医疗费用补偿（答案）
B.增加医院收入
C.提高药品价格
D.减少医生工资
2.下列哪项不属于医疗保险的覆盖范围？
A.住院费用（答案应是不属于的范围，此处为干扰项，实际答案在下方）
B.美容整形手术（答案）
C.门诊医疗费用
D.慢性病治疗费用
3.医保定点医疗机构是指什么？
A.与医疗保险经办机构签订服务协议，为参保人提供医疗服务的医疗机构（答案）
B.任何可以提供医疗服务的机构
C.只提供急诊服务的机构
D.只提供中医服务的机构
4.参保人如何享受医疗保险待遇？
A.在医保定点医疗机构就医并结算时，出示医保卡或电子凭证（答案）
B.直接在医院挂号处支付现金
C.通过邮寄方式向医保部门申请报销
D.无需任何凭证即可享受
5.医疗保险基金的筹集方式主要包括什么？
A.参保单位和个人缴费、政府补贴等（答案）
B.仅由参保单位缴费
C.仅由政府补贴
D.仅由参保人个人缴费
6.下列哪项是医疗保险经办机构的主要职责之一？
A.审核并支付参保人的医疗费用（答案）
B.制定医疗服务价格
C.直接提供医疗服务
D.管理所有医院
7.参保人在异地就医时，医疗费用如何结算？
A.先由个人垫付，然后按规定到参保地医保经办机构申请报销（答案）
B.直接在就医地医保经办机构结算
C.无法报销，需自行承担全部费用
D.只能报销部分费用
8.医疗保险对参保人的意义是什么？
A.减轻医疗费用负担，提高医疗保障水平（答案）
B.增加个人经济压力
C.限制就医选择
D.与医疗无关。
基础医疗保障政策知识普及培训
PART-01
医保政策相关概述
我市基本医疗保障体系由城镇职工基本医疗保险、居民医疗保险、大学生医保、新型农村合作医疗、铁路医保、市直保健、市直离休、企业离休、伤 残军人等组成，目前我院能进行系统结算的险种有：市直离休、市直保健、城镇职工医保、居民医保、大学生医保、铁路医保、新农合等（与我院签 订了新农合医疗服务协议的城区有以下城区：在此输入城区名称，并实行了住院费用网上直补）。
参保范围：本市机关、事业单位、社会团体、城镇企业、民办非企业事业单位的职工和 退休人员；办理了城镇基本养老保险的灵活就业人员。基本医疗保险药品分甲类、乙类 和自费药品。类药品、乙类药品费用，按规定分别由医疗保险基金和参保者个人支付。
自费药品及自费项目均由个人自付。“起付线”我市统筹基金“起付线”按医疗机构的 不同等级确定：三级医疗机构800元，二级医疗机构600元，一级医疗机构400元，定点 社区卫生服务中心200元。
医疗机构 起付标准 医保基金支付 个人支付
惠民医院 一级医疗机构 二级医疗机构 三级医疗机构
200元 200元 400元 800元
80% 80% 70% 60%
20% 20% 30% 40%
第三部分
医保政策存在问题
Basic medical security policy knowledge popularization training
医保政策相关概述
基本医疗个人自付
大额医疗个人自付
医疗等级 人员类别 起付线
三级
在职 退休
800元
二级
在职 退休
600元
社会基本医疗保险知识培训
社会基本医疗保险知识培训社会基本医疗保险知识培训1. 介绍社会基本医疗保险是一种全民参保的公共医疗保险制度，旨在为参保人提供基本医疗保障。
本培训将详细介绍社会基本医疗保险的相关知识，包括参保范围、费率、报销比例等内容。
2. 参保对象2.1 基本医疗保险参保人员范围：- 就业人员（包括城镇和农村就业人员）- 非就业人员（包括城镇居民和农村居民）2.2 参保条件：- 年满16岁及以上- 定居在参保地区- 缴纳社会基本医疗保险费3. 参保手续3.1 缴费标准：- 基本医疗保险费由参保人和用人单位共同缴纳，缴费比例按规定执行。
3.2 参保流程：- 参保人员需要携带相关证件和资料到当地社会保险事务受理中心办理参保手续。
4. 医疗保障范围4.1 基本医疗保险报销范围：- 门诊医疗费用- 住院医疗费用- 生育医疗费用- 外伤医疗费用- 慢性病治疗费用4.2 报销比例：- 不同项目的报销比例根据具体政策规定，可在医保局官网或就医指南中查询。
5. 社保卡使用5.1 办理社保卡：- 参保人员需到当地社保卡服务中心办理社保卡，手续包括申领、激活等。
5.2 社保卡使用：- 社保卡可用于医疗费用结算、药店购药、医保方式App登录等功能。
6. 相关政策法规6.1 医疗保险法：- 对社会基本医疗保险制度的法律依据进行明确。
- 对参保人员权利和义务进行规定。
6.2 医疗保险管理办法：- 对社会基本医疗保险的具体管理办法进行规定。
6.3 社会基本医疗保险费征收管理暂行办法：- 对医疗保险费的征收管理进行规范。
7. 附件本文档涉及的附件请参考附件1至附件3.8. 法律名词及注释- 社会基本医疗保险：指覆盖全民并为参保人提供医疗保障的公共医疗保险制度。
- 参保人员：符合条件并参加社会基本医疗保险的人员。
- 缴费比例：参保人员和用人单位共同缴纳社会基本医疗保险费的比例。
- 报销比例：基本医疗保险对不同项目医疗费用的报销比例。
医保知识培训学习
医保知识培训学习目录1. 医保制度概述 (2)1.1 医保制度发展历程 (2)1.2 医保基本制度架构 (4)1.3 医保类型及特点 (4)1.3.1 城镇职工医保 (5)1.3.2 农村居民医保 (6)1.3.3 城乡居民医保 (8)1.4 医保政策法规 (9)2. 医保基金运行及管理 (11)2.1 医保基金来源及构成 (12)2.2 医保基金支出方式 (14)2.3 医保基金管理体制 (15)2.3.1 基地管理机构 (16)2.3.2 会计监督体系 (17)3. 医保参保流程及权益 (19)3.1 参保类型及条件 (20)3.1.1 城镇职工医保 (21)3.1.2 农村居民医保 (23)3.1.3 城乡居民医保 (24)3.2 参保流程及注意事项 (25)3.3 享受医保待遇的权利和义务 (26)4. 医保定点医疗服务 (27)4.1 定点医院选择及服务范围 (28)4.2 医保报销流程及费用报销 (29)4.3 医保卡使用及注意事项 (30)5. 医保纠纷处理 (30)5.1 常见医保纠纷类型 (31)5.2 后台申诉及处理流程 (33)5.3 相关法律法规解释 (34)6. 常见问题答疑 (36)6.1 医保缴费制度 (37)6.2 医保报销范围 (38)6.3 医保卡挂失及补办 (40)6.4 医保争议处理 (41)1. 医保制度概述医保制度是一个国家或地区为保障参保人员的基本医疗权益，通过立法形式建立的社会保险制度。
它旨在通过分散疾病风险，减轻因病致贫和因病返贫的现象，提高人民群众的健康水平和生活质量。
医保制度通常包括基本医疗保险、补充医疗保险、商业健康保险等多个层次。
基本医疗保险是医保制度的核心，包括城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗三项内容。
这些制度旨在通过共同分担医疗费用，降低个人医疗费用负担，实现医疗保障的广覆盖和可持续性。
医保制度还涉及医保管理、医保支付方式、药品价格管理、医疗服务监管等多个方面。
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*个人帐户的建立和支付
❖ 一、医疗保险经办机构为参保人员建立个人帐户（ IC卡）
❖ 1、基本医疗保险费用由用人单位和职工共同缴纳 ，用人单位按照本单位上年度职工工资总额的7.5% 缴纳，职工按本人上年度工资总额的2%缴纳，退 休人员个人不缴纳基本医疗保险费，职工个人缴纳 的基本医疗保险费，全部记入个人帐户（IC卡）。
❖ 五、参保人员在本区范围内调动工作的，由接 收单位到医疗保险经办机构办理个人帐户转移 手续，凡有欠缴、漏缴基本医疗保险费的，应 由原单位缴清，否则由接收单位为其补缴。
❖ 六、参保人员调离本区的，其结余的个人帐户 基金可以随同转移或一次性发给本人。
*统筹基金的建立和支付
❖ 参保单位缴纳的基本医疗保险费划入个人 帐户（IC卡）剩余部分作为统筹基金，由医 疗保险经办机构（医保中心）集中调剂使用 。
一、住院统筹基金支付办法
❖ 1、统筹基金起付标准金按医院的级别规定 比例 （1）我区统筹基金支付的起付标准金为：二 级医院600元，三级医院900元，（即起付线 二级医院600元、三级医院900元。）第二次 住院起付线300元，第三次或以上200元。
❖ 2、统筹基金支付部分费用的诊疗项目 包括
（1）特殊检查、治疗（如：CT、MR、冠 脉造影、支架治疗、彩超、高压氧、介 入治疗等）。
❖ 2、参保单位缴费划入个人帐户的金额 ，在职职工以本人上年度工资收入为基 数，退休人员以本人上年度退休金为基 数，按下列年龄段和比例划入：
❖ （1）在职职工年龄45岁以下者按1.0% 划入
❖ （2）在职职工年龄满45周岁以上者按 1.6%划入
❖ （3）退休人员按4.0%划入
❖ 3、个人除交基本医疗保险外， 还需缴纳大额医疗保险费，每人 每年缴纳110元，其中个人缴纳 60元，单位缴纳50元。
1500 7000
七、滤网（远端保护伞 个 ） 八、导丝
导引导丝（心血管导丝 根 ） 导引导丝（脑血管导丝 根 ） 九、导管
导引导管（心血管导管 根 ） 导引导管（脑血管导管 根 ）
15000
800 800
800 800
十、冠状动脉搭桥固定 个 器
十一、脑动脉瘤夹
个
12000 2400
十二、一次性吻合器（ 个 又称钉仓、闭合器，肿 瘤及普外科应用）
（2）一次性材料（如：输液器、注射器、 支架。。。。。。）
（3）乙类药品（。。。。。。）
❖ 区医保：特殊检查、治疗及一次性材料 个人先负担10%；后按原比例报销。
❖ 住院期间需要进行单次单项收费超过 1000元的特检特治项目（含一次性医用 材料），需由参保人员承担全部或部分 费用时，或应用医保限价支付一次性医 用材料，超出限价部分需由参保人员承 担时，必须征得参保人员或其家属同意 ，由经治医生填写《沧州市基本医疗保 险特殊检查治疗项目申请表》，经科室
❖ （2）参保人员使用人工器官，体内 置放材料和部分一次性贵重医用材料按 最高限价标准核定后，个人应先负担 20%后，再按基本医疗保险政策规定的 支付比例进行结算。
人工器官或体内置放材料名称 单位
最高费用 限价（元 ）
冠状动脉支架
只 8000
冠状动脉球囊
个 6000
二尖瓣球囊
个 3000
人造血管
条 3000
射频导管
条 5000
心脏瓣膜
心脏永久 起搏器
胆道支架
食道支架
人工髋关 节（半髋 ）
人工髋关 节（全髋 ）
人工膝关 节
只 3600 只 10000 只 3000 只 1800 套 4000
❖ 二、记入参保人员个人帐户的资金，由 医疗保险经办机构划入IC卡。参保人员 所在单位未按时足额缴纳基本医疗保险 费的，个人帐户不予记入资金，门诊及 住院都不能享受医疗保险待遇。
❖ 三、个人帐户主要用于支付参保人员的 门诊医疗费和其他应由参保人员负担的 医疗费。个人帐户用完后，医疗费用自 理。
❖ 四、个人帐户资金归个人所有，当年结余部分 ，按城镇居民活期存款利率计息。个人帐户中 的本金和利息，只能用医疗支出，可以结转使 用和继承，但不得挪作它用。
主任同意，病人或家属签字，报医院医
保科审批后，放于病历中。
❖ 对于新增1000元以上的一次性材料，医 师应及时携带材料进货票据、合格证及 《沧州市基本医疗保险特殊检查治疗项 目申请表》等以上三样的复印件，到医 保科填写《定点医疗机构新增一次性医 用材料审批表》，再由医保科报医保中 心医管科批准。
沧州市基本医疗保险人工器官和 体内置放材料限价表
医保知识培训
2020年5月23日星期六
❖ 医疗保险制度改革的主要任务是：建立 城镇职工基本医疗保险制度，即适应社 会主义市场经济体制，根据财政、企业 和个人的承受能力，保障职工基本医疗 需求的社会医疗保险制度。
有了医保就有了保障！
❖ 建立城镇职工基本医疗保险制度的原则 是：基本医疗保险的水平要与社会主义 初级阶段生产力发展水平相适应；城镇 所有用人单位及其职工都要参加基本医 疗保险，实行属地管理；基本医疗保险 费用由用人单位和职工双方共同缴纳； 以收定支，收支平衡。基本医疗保险基 金实行社会统筹和个人帐户相结合。
8000
脑血管支架
个
8000
脑血管支架用球囊 个
脑血管支架用弹簧圈 个
脑血管支架用栓堵剂 个
主动脉支架
个
二、疝环补片
片
三、硬脑膜修补材料 片 （补片）
1800 2000 8000 20000 600 2800
四、接骨板
锁骨接骨板
套
跟骨接骨板
套
五、椎间融合器 个六、滤器血滤源自个下腔静脉滤器 个
1000 1500 4400
1600
❖ （1）参保人员在使用本表内人工器官， 体内置放材料和部分一次性贵重医用材 料时，实行最高费用限价标准，如实行 价格高于或等于规定的最高限价，按规 定的最高限价予以支付，使用实际价格 高于规定的最高限价“材料”的，需征得 参保人员的同意，其超出部分由参保人 员本人负担，如实际价格低于规定的最 高限价，按实际价格予以支付，使用进 口已用材料比照国产医用材料同类标准 限价执行。
套 8000
套 7000
人工股骨头
人工全股骨
脊柱内固定 钢板
四肢内固定 钢板
四肢内固定 髓内针 肾动脉导管 人工晶体
套
4000
套
3000
套
4000
套 600
个
2500
个
500
个
600
沧州市基本医疗保险人工器官和 体内置放材料限价表（二）
医用材料名称
一、支架 周围血管支架
单位 个
最高费用限价 （元）