康复治疗15 强制性使用运动疗法

强制性运动使用疗法——【康复治疗精品资源】

习得性不用逆转：在生活状态下肢体永久性使用
试验成果（4）
当使用恰当的技术，“习得性不用”可以纠正；
技术是约束未受损肢体，不使用，而必须使手障肢体从事正常活动，连续、大量使用；
当使用数天或更长时间，手障肢体的 “习得性不用”即可获得永久性回转；
猴经过训练能使受障肢体重新使用；
人亦可使用此原则治疗脑损伤与脊髓损伤感觉输入消失时的抑制。
简史（1）
直到1980年80年代，神经科学还认为CNS只有很少或无可塑性。1850年Louis Broca起就认为脑疾病如脑卒中后损伤是不能恢复、再组织与自己修补代偿的。一旦患有脑病就无法治疗。
但是过去20多年，令人信服的证据说明脑是可塑的，与旧的思想相反，不仅受损伤的成人脑功能可以重塑，就是未损伤的脑为了适应于环境的需要也可有自己的重组，而且这种脑的可塑性不论年龄，是终生存在的。
人的CI治疗研究（1）
Wolf等（1981、1989）对较少受障上肢束缚而无集团（massed）训练（为CI治疗的一半，称为强迫使用模式），治疗功效有意义，但相当小[功效大小 (effect size）=0.2]；
Taub等（1993）在一般认为卒中一年后即进入一个平台，不易再获得进步，对慢性卒中病人病期平均（±4年）参与治疗；
试验成果（2）
实质性神经损伤导致运动或感觉功能的抑制，较在功能自然恢复的大得多。这种抑制使个体在损伤早期受障部分不能活动；
过些时，恢复过程增进了CNS，使产生活动，至少是潜在化的；
在神经功能受抑制时，猴不能使用失神经肢体，以对侧未受损肢体学习去代偿失去的功能，由此得到阳性强化；
由于神经系统抑制消除，功能开始改进，意图使用去神经肢体，结果动作笨拙，乏效（食物掉落、摔跤），受障肢体得到这种运用的惩罚；

强制性使用运动疗法对脑卒中后亚急性期患者上肢运动功能恢复的效果评估

使用运动疗法对脑卒中后亚急性期患者上肢功能康复有效。主题词：卒中；得性废用；制性使用运动疗法；复脑习强康
Ｏ引言
些简单的动作不需要刻意去想；近疗程结束时，部分的活接大
及负担。脑卒中后上肢功能的恢复一般较下肢差，统观点认传为上肢功能恢复的最佳时间应该是发病ｌ周内，过ｌ周上ｌ超ｌ肢功能几乎不能再恢复＿ＩＩ。本文观察强制性使用运动疗法在脑ｆＷｏｆ动功能检测共有ｌ注］ｌ运７项，中有２项是对上肢肌其力的测试，列入上表。未患者基线、治疗前、治疗后手负重到盒子上数据分别为
维普资讯
１６８
中国临床康复第７Ｄ卷秀４４朋２０一】２０６ｌ一５出版ＣｉｓＪｕｎｌｏｌｉｌＲｈｂｌｔｎＮｖｍｅ５２０ｏ０Ｎ．４ｈｎｅｏｒＣｉｃｅａｉａｉ，ｏｅｂｒ２０６ＶＬ１ｏ４ｅａｆｎａｉｏｔ
阶段感觉疲劳，要医师和治疗师不断对患者进行鼓励和示范；需告之患手做任何动作需要有意识去想。康复治疗ｌ后患者自周觉功能及速度有较快进步，劳感有所减轻，康复建立信心，疲对
一
卒中后３９个月的治疗，明在入选标准内，制性使用运动－表强疗法对患者上肢的康复具有很好的效果。

强制性使用疗法在慢性失语症康复治疗中的应用

的持续长时间的治疗１７１似的结果也被其他人的研究所证。类
实。国内史淑杰等［重复了Ｐｌｒｏｌ的研究．病前６１也ｕｖｍｌｒｅｅ对
ｌ强制性使用运动疗法ｆｏｓｒｉｔｉｄｃｄｃｎｔａｎｎｕｅｍｏｅｎｖｍｅｔ
践发现此方法可以明显提高慢性期脑卒中患者患侧肢体完成运动的质量（运动速度和力量）。
工作，们将慢性失语症患者分为强化ＣＡ（ＩＴｐｕ）他ＩＴＣＡｌｓ和
ＣＡＩＴ两个组．对强化ＣＡ在ＩＴ组进行游戏治疗时增加了家庭
改善的更为显著．从而进一步证明ＣＡＩＴ对慢性失语症患者
归纳起来强制性使用运动疗法有３项治疗原则：满负 ①
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பைடு நூலகம்
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综述・
强制性使用疗法在慢性失语症康复治疗中的应用
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应用ＡｃｅＡｈｓＴｓ（Ａ中的四个测试（ｏｅＩ、ａｈｎｐａｉａｅｔＡＴ）Ｔｋｎｊ
说普通话的慢性失语症患者应用ＣＡＩＴ治疗，治疗前后采用西方失语症成套测验ｗｓｒｐａｉｂｔｒ．ＷＡ）交流ｅｔｎａｈｓａｔｙｅａｅＢ和

强制性使用运动疗法

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治疗原则
• 强制性治疗的基本原则是通过强制装置限制健侧上肢的使用，强制患者在日常生活中使用患侧上肢，并短期集中强化、重复训练患肢，同时注重把训练内容转移到日常生活中去。强制性治疗的基本目标是提高瘫痪肢体的灵活性和患者在日常生活中的运动能力。
治疗的方案
• 1 限制健手使用：可使用休息位手夹板或塞有填充料的手套限制健手使用，同时使用吊带限制健侧上肢活动。强制用手夹板或手套应在患者90%的清醒时间使用，仅在洗浴、上厕所、睡觉及可能影响平衡和安全的活动时才解除强制。手夹板或手套一般用易开启的尼龙搭扣固定，以便能让患者本人在紧急情况下（如摔倒后）自行解除。治疗期间要记录日常生活中患肢的使用情况和强制装置的使用情况，并对患者的安全问题给予特别关注。 2 强化训练患侧上肢：在限制健肢的同时，集中、重复、强化训练患侧上肢能有效克服脑卒中患者在功能恢复时形成的习得性废用。一般每天强化训练6小时，每周5天，连续2周。 3 日常生活期间的任务训练：在日常活动时，鼓励患者进行实际的功能任务练习，在强化治疗的最后几天，应为患者制订家庭训练计划。
强制性使用运动疗法
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云南省第二人民医院康复科
何仁军
概述
• 强制性运动疗法又称强制性治疗，是20世纪80年代开始兴起的一种新的康复治疗方法，该方法是通过限制健侧上肢，达到强制使用和强化训练患肢为目的的一种治疗方法。
强制性运动疗法的机制
• • 第一，强制性运动改变了患侧上肢的废用性强化过程。第二，重复使用和强化训练引起控制患肢的对侧皮质代表区扩大和同侧皮质的募集，导致功能依赖性皮质重组，这是肢体功能改善的神经病理学基础。
受者标准
• 标准条件（中风后大约有25%患者符合此标准）①中风时间超过3~7个月以上。②年龄18岁以上。③患侧腕关节伸展＞20，拇指和其他4指中任何两个手指的掌指关节和指间关节伸展＞10，且动作1分钟内可重复3次。 ④患侧被动关节活动度：肩关节屈曲和外展＞90，肩关节外旋＞45，肘关节伸展＜30，前臂旋后和旋前＞45。⑤无严重的认知问题，例如：失语症、注意力障碍、视觉障碍、记忆力或沟通上的问题。⑥无严重药物不能控制的问题，例如：高血压、糖尿病、心脏病皆能在药物稳定控制下。⑦穿上吊带或夹板后能维持一定的平衡，有基本的安全保证。⑧座、站以及如厕的转位能够自己独立动作，能维持静态站姿（可以手扶东西）至少2分钟。手臂功能最低标准（中风后大约有25%患者符合此标准）①患侧腕关节伸展＞10。②拇指外展＞10，其他4指中任何两个手指伸展＞10。手臂功能极低标准：（中风后大约有25%患者符合此标准）极低运动标准是，他们用任何能控制的抓握形式从桌面上提起一条抹布，然后放下。

强制性运动疗法

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辅助用具
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约束手套
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手指训练器
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改良餐勺
辅助用具
•
OT插板
项目年份 2013 2014
开展例数 30 35
近几年开展效果（分）
入院平均时值 30--45 33 25--50 30
ADL评分出院时平均值
40--60 45 30--65 50
2015
42
25--45 35
出院时ADL评定
实施前后对比视频
实施前实施后
谢谢聆听！
2016/12/20
14 14
CIMT前评估
评估关节活动度：
患肢肩关节屈曲95°，外展90°，肘关节伸展10°，腕关节背
曲20°，拇指和其他4 指的掌指关节和指间关节伸展5°。
康复实施由康复医师、康复治疗师、康复护士、患者、家属等团队共同完成
肢体康复：大关节至小关节，近端至远端，大动作至精细动作
入院时ADL评定
住院期间ADL评定
30--70 50
案例分享
案例概述：患者叶某，男性，42岁，因右侧肢体运动功能障碍，日
常生活能力完全依赖3月余入院。专科查体：神清、语利，记忆力、计算力正常，瞳孔等大等圆，直径3MM,对方反射灵敏，右侧鼻唇沟浅，伸舌居中，右侧肢体肌力3级，肌张力正常，左侧肢体肌力5级，肌张力正常，坐位平衡2级、站立平衡不能，ADL评分为20分。
3
适应症
标准条件： ① 患侧腕关节伸展> 20°,拇指和其他4 指中任何两个手指的掌指关节和指间关节伸展> 10°,且动作1 分钟内可重复3 次。 ② 患侧被动关节活动度: 肩关节屈曲和外展> 90°、肩关节外旋 >45°,肘关节伸展< 30°,前臂旋后和旋前> 45°。 ③ 无严重的认知问题。手臂功能极低标准(中风后大约有

强制性运动疗法的原理和临床应用

• 有 5 篇指南（美国 2003，伦敦 2004，美国 2005，渥太华 2006， EBRSR2008）推荐脑卒中后可使用CIMT 以改善患侧上肢功能及手的灵活性，且为高等级证据水平支持。其中 2003 年及 2005 年美国指南建议对于有 20°腕背伸和 10°伸指，且没有感觉障碍和认知障碍的患者使用CIMT，患者应进行至少 2 周，每天 6—8h 的训练方才有益（证据水平为 I）。 2006 年渥太华指南认为对于有腕背伸20°和伸指 10°，并且没有感觉障碍和认知障碍的患者，强烈推荐在急性期、恢复期和后遗症期均可使用CIMT（证据水平为 I）。然而 2008 年 EBRSR 指南[15]并不认为在急性期使用CIMT 优于传统疗法，但有强烈证据证明在后遗症期使用 CIMT 有效（证据水平为 I）。 2004 年伦敦指南[10]则认为脑卒中后常规进行 CIMT 比较困难，因为只有在脑卒中1 年以后、无帮助下可独立行走，且可主动伸腕 10°和伸指 10° 的患者中证明有效（推荐强度为 B）。
• 患者选择标准既然CIMT 有如此显著的优势，那是否卒中后人群都可以使用呢？Taub 等人对此进行了研究，提出了CIMT 治疗适用标准，即： • ① 年龄>18岁，能够理解和执行康复训练的指令； • ② 患侧腕关节背伸>20°，拇指及其他4指中任何2个手指掌指关节和指间关节背伸>10°，且动作在1 min内可重复活动3次； • ③ 患侧关节被动活动度：肩关节屈曲及外展>90°、肩关节外旋 >45°、肘关节伸展<30°、前臂旋后和旋前>45°； • ④ 穿戴吊带或夹板后仍有足够平衡能力； • ⑤ 坐、站以及如厕时的转位能够自己独立完成，能维持静态站姿至少2 min； • ⑥ 无严重且药物不能控制的疾病，如高血压、糖尿病、心脏病等； • ⑦ 无严重认知功能障碍等。

强制性运动诱导疗法

强制性运动诱导疗法强制性诱导运动疗法是20世纪80年代开始兴起的⼀种新的康复治疗⽅法,其理论基础源于动物实验,即习得性废⽤(learned nonuse) 和与之相应的“塑形”技术(shaping technique) 。

采⽤强制装置控制健肢的活动,强迫其使⽤患肢,强制装置保留⼏天或更长时间后,使⽤患肢的习惯获得⼀定抗⼒,能克服“习得性废⽤”。

“塑形”技术是通过对患肢进⾏集中、⼤量、重复的练习以及与⽇常⽣活相关的活动,达到功能训练的⽬的。

Charles和Gordon在2005年发表的系统评价认为强制性诱导运动疗法的主要治疗⽬的是改善上肢运动和感觉功能，适合于治疗痉挛型偏瘫⼉童的上肢运动功能障碍，治疗对象年龄在7个⽉到13岁之间，治疗有可能可以改善痉挛型偏瘫⼉童的上肢功能，但是依然还需更多良好的研究和证据。

Eliasson等⼈把41例18个⽉到4岁的分为强制性诱导运动训练组和普通训练组，强制性诱导运动组的患⼉患侧上肢佩带抑制性⼿套，每天2⼩时，持续2个⽉，采⽤AHA量表在治疗的开始阶段、2个⽉后以及治疗结束4个⽉后进⾏评估，结果显⽰与普通训练组相⽐强制性诱导运动组的AHA 分值上升幅度明显增⾼，上肢功能得到明显改善，⽽且效果持续⾄治疗结束4个⽉后。

Beatrice等⼈的研究结果认为痉挛型偏瘫⼉童的患侧上肢在佩带抑制性⼿套（每天7⼩时，持续2周）后，上肢精细运动功能（灵活性、精细性、协调性、操作能⼒）可以得到明显提⾼。

Gordon等⼈的研究结果显⽰强制性诱导运动治疗法在4-8岁组（12例)与9-13岁组（8例）间没有明显的年龄依存性，在患侧上肢每天佩带6⼩时抑制性⼿套，持续10～12天后，6个⽉后两组上肢精细运动功能均有改善，⽽且两组间改善程度⽆差异。

但是他们的另⼀项研究结果却认为强制性诱导运动治疗法并不⼀定适合所有年龄和程度的偏瘫患⼉。

作为在脑瘫⼉童中新近开展的治疗⽅法，强制性诱导运动疗法在治疗的具体⽅法（特别是佩带抑制性⼿套的持续时间）、程序、年龄适应性以及不良反应⽅⾯还有待于进⼀步研究。

第一节强制性使用运动治疗

一、基本概念
• 习得性使用
– 中枢性神经系统损伤的患者，在病程中出现患侧肢体习得性失用，通过强制性限制健侧肢体的使用，学习使用患侧肢体，促进患侧肢体的功能恢复，称为习得性使用
一、基本概念由于中枢神经系统损后伤通常会导致运动和感觉功能的抑制，这种抑制在损伤早期导致患侧肢体失去运动功能，健侧肢体代偿性使用
• 目前CIMT疗法已经不局限于对脑卒中和脑外伤上肢的康复治疗，已扩展到对失语症、儿童脑瘫、幻肢痛和局部手指张力障碍的康复治疗
第二节
强制性试用运动疗法的实施
一、CIMT的特点克服习得性误用，首先要纠正异常运动模式，然后代之以正常的协调运动
CIMT方法实施后发生了患肢的持续使用现象具有两个既关联又独立的机制：首先，CIMT限制了健侧肢体的活动，从而逆转了在急性期或亚急性期所形成的习得性失用。
每天进行数小时，持续2~3周 80年代经过临床验证，发现此方法可以提高脑卒中患者慢性期的上肢运动功能
抑制中枢神经系统和运动功能
其优点是需要人力少、花费少、治疗效果好
强一制些性在试运用动运功动能疗康法复• 的时实所这施应用种的C技IMT术康复产程序生也应从用实于语验言的室治疗/，临其床中包到括广实泛的现、强生化的活实活践。动中
指在康复治疗及生活环境中限制罹患活脑动卒中，、脑从外而伤等改中枢善神患经系侧统疾肢病体后的的患者运使动用健功侧肢能体，强制性反复使用患侧肢体的一种康
复治疗技术。
由于患侧肢体的功能障碍，患者用健肢代替患肢活动，忽视了患侧肢体功能，患肢得不到锻炼，加重了患肢的功能障碍，导致患肢的失用，这种持续、恶性的强化被称作失用性强化过程 CIMT方法实施后发生了患肢的持续使用现象具有两个既关联又独立的机制：首先，CIMT限制了健侧肢体的活动，从而逆转了在急性期或亚急性期所形成的习得性失用。