希式束电极放置技巧_王利波
经尿道等离子纽扣式电极汽化术在下尿路疾病中的应用 (1)剖析
因止血效果好， 手术视野清晰，误 切误伤率低，手术 风险低，手术安全 性提高。本组平均 手术时间为37分钟， 较其它同类术式用 时明显缩短。
本组结果显示，手术对勃起功能无 明显影响，亦无尿失禁发生。等离子为 双极回路，无需负极板，且为低温切割， 热穿透较浅，减少了前列腺包膜及包膜 外勃起神经的损伤，降低了术后勃起功 能障碍的发生，消除了热源性引起的尿 失禁。
（2）手术后期有时激发困难，可能与 靠近前列腺被膜、汽化组织水份减少有 关，可在其它部位激发后转至需汽化部 位继续汽化；（3）在前列腺尖部靠近 尿道外括约肌的部位处理时，操作不如 电切或等离子切除精确；（4）因前列 腺组织被汽化，不易留取组织标本病理 检查。
结论：
经尿道等离子纽 扣式电极汽术是一 种治疗BPH安全有效 的可供选择方法.
经尿道等离子纽扣
式电极前列腺汽化术 （BPVP）与经尿道前列 腺电切（TURP）相比 较，在术中失血量、术 后拔除尿管的时间、患 者住院时间、IPSS、 QOL、Qmax和手术时 间方面，BPVP明显优于 TURP。
在本组患者的BPVP手术中，我们也 发现了几个问题：（1）对于体积较大 的前列腺，手术时间较长，不宜采用 BPVP，我们体会本术式更适于体积小 于80 ml 的前列腺手术，对于体积大于 80 ml的前列腺，可结合等离子切除或 电切手术治疗；
结果：
本组39例患者手术均获成功.术中未 发生明显较多的出血及经尿道电切综合 征；
本组患者年龄57～83岁，平均69岁； 术前前列腺体积为27.21～79.13ml,平 均41.3ml；围手术期未发生严重并发症；
手术时间18～90分钟,平均37分钟； 术后1天拔除膀胱造瘘管，平均留置导 尿管时间3.9天；住院时间5～11天，平 均7.8天；
HIS束起搏
HIS束起搏希氏束起搏纠正心衰患者左束支传导阻滞的可行性研究希氏束起搏改善左束支传导阻滞的心衰患者中远期预后的研究研究意义传统观点认为若束支传导阻滞发生在希氏束以下，希氏束起搏并不能纠正LBBB，使患者的QRS波变窄。
为了解决起搏领域的世界性难题，黄伟剑教授率先提出了希氏束起搏这一生理性起搏方式。
研究证实希氏束起搏纠正完全性LBBB可行，其植入成功率达到了96％左右，纠正LBBB的成功率达到了76.3％。
据悉，与国外类似研究相比较，该研究是目前随访时间最长，入组人数最多，纠正完全LBBB阈值最低的研究。
最初希氏束起搏采用的是单一的C315鞘管，成功率较低。
温州医科大学附属第一医院率先创新性地采用了C315＋C304双鞘管的操作方法，使得希氏束起搏的植入成功率大大提高，手术时间变短。
对于房颤伴轻度心衰的患者，黄伟剑教授率先提出了“希氏束起搏＋房室结消融”的方法，特别是在消融策略及手术操作技巧上得到国外专家的高度认可，对于希氏束起搏后消融房室结“扇形区域”的理论也被全球专家认同并应用于临床实践中。
不能为了做希氏束起搏而做希氏束起搏，而是要看做希氏束起搏对患者的临床获益价值——HBP治疗心衰合并左束支传导阻滞不劣于甚至优于CRT为探索HBP治疗心衰合并左束支传导阻滞(LBBB)的可行性，其中心共纳入59例心衰合并LBBB的患者，排除高阈值和固定不佳的患者后共有45例（76.3%）患者成功进行HBP。
随访1年，患者心功能几乎恢复正常，左室射血分数（LVEF）由基线的32.6%增加至54.2%，QRS波宽度由171.3ms缩短为100.1ms (p<0.0001)。
相较于既往研究，目前的研究对LVEF值的改善更为显著，究其原因为其中心的研究真正的纠正了LBBB（172→99 vs. 169/180→131/129）。
HBP可纠正LBBB并显著改善心功能、实现生理性起搏及心室再同步进而造福于广大患者。
心脏电生理检查的基本概念及心内标测技术
心脏电生理检查:电极导管放置
根据心脏传导系统放置不同电极，常规放置：HRA、HBE、CS、RV
心脏电生理检查:电极导管放置
熟悉不同透视体位下心脏解剖位置
S. Yen Ho, Anatomy for Cardiac Electrophysiologists，2012（吴书林译）
心脏电生理检查:电极导管放置
及穿刺） • 检查：常规（入院化验、心电图、胸片、心脏超声）；
特殊（食道超声、左房CT） • 停用抗心律失常药物5个半衰期以上（避免不诱发）
心脏电生理检查:检查内容
• 窦房结功能及阻滞部位 • 心脏各部位不应期及传导间期 • 房室、室房传导途径的电生理特性 • 诊断心律失常的机制 • 诱发及终止心律失常
心脏电生理检查的基本概念 及心内标测技术
主要内容
➢心脏电生理检查的基本概念 ➢常规标测技术 ➢三维标测技术
心脏电生理检查:适应症
1.确定房室传导阻滞的精确部位。 2.鉴别异位激动的起源（如室上性激动与室性激动的鉴别）。 3.对预激综合征进行精确分型。 4.检查窦房结功能。 5.明确某些异位性心动过速的折返机制 6.对某些复杂的心律失常揭示发病的特殊机制及某些特殊电生理现 象（如隐匿性传导、裂隙现象等） 7.不明原因晕厥
心房分级递增刺激
心脏电生理检查:心室刺激
➢ 心室刺激可能的表现形式： 1、室房传导阻滞（表现为不同程度） 2、较好的室房传导（递减、或不递减） 3、逆传心房的激动顺序（向心性、非向心性） 4、心动过速的诱发
心脏电生理检查:心室刺激
陈新，临床心律失常学，2009
心脏电生理检查:心室刺激
I AVF V1 HRA HBE CS9-0 CS7-8 CS5-6 CS3-4 CS1-2 RV
希氏束起搏HBP
• 国内温州医科大学一附院吴高俊等于2011年首次报道HBP17例并 很快达22例（吴高俊：93年毕业于广州，从事心内电生理，是温大 心内团队的主要成员，是国内这方面第一个吃螃蟹人之一。2011年 HBP论文发表时正是他毕业后的第19年。） • 作者强调当初以高大H波定位，操作固定较难，文称前7位无一例能 够成功，足见创业之难， 后用新型3830电极及多用输送系统大大 简化了操作，明显减少了操作时间。几年前作者吴高俊在援疆基层 于没有团队协作下孤身一人为一位病窦患者成功完成了HBP，填了 新疆的空白，在网上传为佳话。足见作者的熟练和自信，同时也说 明HBP之难作也是相对性的。
3830导线的植入方法（温医大）：
• 4、参数测定除常规参数如感知、阀值、阻抗外，还需测His束到心室的传导性，来判断HBP的远 期安全。测量方法是以稍高于His束起搏阀值的输送电压及高频率（>150bpm）起搏其电极，如心室为 1：1传导即考虑His束以下传导正常。 • 最后温医大还叮嘱：导线植入方法共分两步---His定位及导线固定。定位是成功的基础，初学者 尝试定位时，可用标测电位先预测His束位置，能减少His定位的时间，但精细定位还需靠起搏电极 自身去寻找最佳位置。也就是说，先插一个最大振幅H波的电极，犹如设下一个醒目的汽车站台标牌
3830导线的植入方法（温医大）：
1、先经股V插入His束最大振幅等标测导管，外接多导生理记录仪，同步记录十 二导ECG及腔内图。 2、将C304L 69或C315输送鞘经左腋V/或锁骨下V送至右房。轻微逆时钟旋转后 并量靠近间隔部并接近His束。肝素盐水冲管后再将3830导线送入至头端出鞘 。
3、将3830导线连线单极起搏来判断HBP定位是否成功。然后顺时针旋转3830电 极尾端4-5圈，固定电极。适当牵拉电极看其头端是否固定成功。如已固定即后 撤输送鞘至电极露出鞘管口3-4cm作参数测定。
阳极和阴极导药规则
阳极和阴极导药规则利用直流电流将药物离子经皮肤、粘膜或伤口导人体内治疗疾病的方法，称直流电药物离子导入疗法。
药液中某些药物可以离解为离子，根据电学的同性相斥，异性相吸的原理，在直流电场力的作用下，带电的药物离子产生定向移动。
直流电对于较表浅的组织如眼结膜、角膜、鼻粘膜、口腔粘膜、皮肤及指、趾等浅关节有直接作用。
通过体液或神经反射，引起人体的反应达到治疗作用。
现将治疗技术介绍如下：一、操作方法1.带正电的药物离子从阳极导入，反之从阴极导入。
2.导入的药物溶液均匀洒在与作用电极衬垫面积相同的绒布或滤纸上，将绒布或滤纸与皮肤紧密接触，再放上普通的电极衬垫，非作用极下不放药物。
3.所用药物极性必须与主电极一致。
常用药中极性为阳性的药物有：氯化钙、硫酸镁、硫酸锌、硫酸铜、硝酸银、氯化钾、氯化锂、盐酸罂素碱、毒扁豆碱、盐酸麻黄碱、盐酸肾上腺素、盐酸链霉素、盐酸金霉素、盐酸土霉素、硫酸新霉素、硫酸庆大霉素、红霉素、异烟肼、溴化新斯的明、硫酸阿托品、溴化六甲双胺、盐酸狄奥宁、磷酸组织胺、盐酸苯海拉明、盐酸氯丙嗪、盐酸奎宁、盐酸普鲁卡因、演算力多卡因、盐酸硫胺、透明质算酶、氢化考的松、硫酸黄连素、草乌液、钩藤液、洋金化液、黄柏液；极性为阴极的药物有：氯化钠、碘化钠、水杨酸钠、氨茶碱、磺胺嘧啶钠、青霉素钠盐、水杨酸钠、对氨基水杨酸、阿司匹林、维生素C、肝素、陈醋液。
4.抗生素(青霉素、四环素)导入时，因这些药物极易被电极下的电解产物破坏，因此需要采用非极化电极。
第一层：浸有抗生素药液的滤纸，直接接触皮肤。
第二层：浸湿的衬垫。
第三层：浸有能够吸收电解产物的缓冲液(5%的葡萄糖1%甘氨酸)的滤纸。
第四层：浸湿的衬垫。
第五层：铅板。
5.链霉素、新霉素对pH变化的耐受强、可不用非极化电极，但治疗衬垫要厚，通电时间不宜过长。
土霉素、氯霉素在碱性环境中易破坏，但这些药物由阳极导入，阳极下的电解产物为酸性，因此也可以不用非极化电极。
希氏束电图及电生理学检查
希氏束电图及电生理学检查是心电生理研究中的常用方法，在上述心腔内电图记录的基础上，在患者自身窦性心律或心脏调搏的基础上进行心房或心室的加速起搏法，或程序输入一个或多个期前刺激法观察心脏电活动变化。
（1）常用的刺激器：目前一般都使用多功能程序控制刺激仪，它是一台电池供电的程控脉冲发生器，可发出按程序编制3个脉冲，即S1、S2、S3。
其中S1作为心脏调搏的基础刺激，可以连续、定时、定数三种方式发放。
S2为第1个期前刺激脉冲，它可以与前一个基础刺激S1或前一个自身心动（P波或QRS波）同步发放，而其联律（S1-S2或P-S2）可以程控，亦可令其自动正反扫描。
S3是第2期前刺激脉冲，它与前一个刺激脉冲S2的联律时间亦可程控调节，刺激发放矩形脉冲，输出脉冲宽度应为 1.5～2ms，其电流强度为起搏阈值的2倍。
（2）常用程序刺激方法：程序刺激技术有二种基本方式：①分级加速起搏（心房或心室）：开始起搏频率略高于基础心率，然后每级递增10次，每次刺激30～60秒。
间隔1～2分钟，宜至所要观察的现象如最长的窦房结恢复时间或有效不应期出现止。
本法适用于：①窦房结恢复时间测定；②房室或旁道有效不应期测定；③房室双径路的检测；①预激综合征和旁道的研究等。
②程控期前刺激（心房或心室）：是常用的电生理刺激法，一般都是在8次基本起搏（S1）心动后或正常窦性心动后给1次期前刺激（S2），S1刺激频率比基础心率快5～10次/min，然后期前刺激S2按每隔5～10ms逐次缩短（反扫描），也可以每5～10ms的时间逐渐迟刺激（正扫描），必要时于S2刺激后增加S3、S4刺激。
本法适用于：①房室结和旁道不应期测定；②诊断预激综合征和房窄结双径路；③诱发和中止阵发性室上性心动过速或室性心动过速。
7.3 3.希氏束电图的命名及正常参考值测定体丧心电图和希氏束图可确定下列三种间期（图3）（1）P-A间期：是指从体表心电图P波起点至心房内A波起点的时间，反映从窦房结发出冲到右心房下部的时间，正常参考值25～45ms。
理疗仪器规范操作
操作基本方案（具体问题具体分析）调制中频电疗法操作方法1将仪器接通电源，检查是否处于良好工作状态。
2选择适宜大小的电极，再接上输出导线，然后将电极放置在病人相应的治疗部位上，如有需要用胶带固定。
3根据疾病诊断选择治疗所需要的程序处方。
4根据病人肌肉收缩情况调节电流输出，使之达到治疗所需的适宜强度（可按病人的感觉与耐受度调节电流量，以引起明显肌肉收缩，病人可以耐受为度）。
5仪器提示音响表示治疗结束，取下电极，关闭电源。
（禁止在病人身上开关电源）。
中频电极的放置方法根据处方选择贴放的位置，贴放位置为肌腹运动点的位置，方向与肌肉走向相同。
常用电极的贴放位置：1 中风偏瘫：上肢：肩胛提肌，三角肌，肱三头肌，腕伸肌；下肢：臀大肌，股直肌，胫骨前肌外侧缘，腓骨长短肌。
选用“电刺激强化肌肉”处方（一康牌中频电疗仪选取“电体操”处方）。
2 四肢瘫：上肢：肱三头肌-腕伸肌，下肢：股直肌-胫骨前肌外侧缘，左右侧各一组。
处方选择与偏瘫相同。
3 双下肢瘫：竖脊肌、臀大肌、股直肌、胫骨前肌外侧缘。
处方选择与偏瘫相同。
4 尿潴留：腰骶部脊柱两旁、下腹部双侧腹股沟内侧缘。
选用“尿潴留”处方或“功能性电刺激”处方。
痉挛机操作规范1将仪器接通电源并开启仪器，检查是否处于良好工作状态，确保电流输出旋钮归零。
2选择适当的治疗参数，选择适宜大小的电极，接上输出导线与仪器连接，然后将电极放置在病人相应的治疗部位上，如有需要用胶带固定。
3根据病人肌肉收缩情况调节电流输出，使之达到治疗所需的适宜强度（可按病人的感觉与耐受度调节电流，以引起肌肉收缩病人可以耐受为度），痉挛肌刺激电流量应少于拮抗肌刺激电流量。
4治疗结束后，降低电流强度至零，取下电极，关闭电源。
（禁止在病人身上开关电源）痉挛机电极的放置方法1 当用于痉挛肌治疗时按处方严格执行，A线的两个电极置于痉挛肌的两端肌腱上；B线的两个电极置于拮抗肌的肌腹上，将电极有序排列，以便电流纵向通过肌肉或肌群。
急诊科患者心电监测时电极安放部位皮肤紧急处理的研究
现 报告 如下 。 １ 资料 与 方法
获取 电信 号质 量决 定 Ｉ导 联 Ｅ Ｃ Ｇ波 形 质 量 ； Ｒ Ａ 与 Ｌ Ｌ两位 置 获 取 电 信 号 质 量 决 定 Ⅱ导 联 Ｅ Ｃ Ｇ 波 形
质量 。本 研究 通过 观 察 工导 联 Ｅ Ｃ Ｇ 波 形 质量 来 比 较 Ｒ Ａ、 Ｌ Ａ 两 位置 不 同皮肤处 理方 法 的有 效性 。
Ｋｅ ｙ ｗｏ ｒ ｄ ｓ Ｅｍ ｅ ｒ ｇｅ ｎ ｃ ｙ； ＥＣＧ ｍｏ ｎｉ ｔ ｏｒ ｉ ｎ ｇ； Ｓｋｉ ｎ ｔ ｒ ｅ ａｔ ｍｅ ｎｔ ； ＥＣＧ ｗａ ｖｅ ｛ ｏ ｒ ｍ
中图分类号 ： Ｒ ４ ７ ２ ． ２
文献标识码 ： Ｂ
文章编号 ： １ ０ ０ ２ — ６ ９ ７ ５ （ ２ ０ １ ５ ） ２ ２ — ２ ０ ８ ８ — ０ ２
１ ． ２ ． ２ 实施 方法 （ １ ） 甲组 患者 Ｒ Ａ、 Ｌ Ａ和 Ｌ Ｌ三
位置 皮肤 均采 用 生理 盐 水 进 行 处 理 。（ ２ ） 乙组 患者
ＲＡ、 Ｌ Ａ和 Ｌ Ｌ位 置 皮 肤 采 用 ７ ５ 酒精进行处理 。 （ ３ ）丙 组患 者 Ｒ Ａ、 Ｌ Ａ和 Ｌ Ｌ位 置 皮 肤 采 用 手 消液
然而在日常工作中我们发现很多因素可影响到ecg如患者皮肤干燥患者皮肤油脂过多电极脱落或移位未正确使用监护仪患者抚摸叩击心前区几种医疗仪器同时工作电池耗竭ecg波形质量取决于电极获得电信号的质量为保证电信号的质量对病人安放电极处皮肤进行适当的处理是必本研究旨在探讨三种皮肤处理方法在急诊科危重患者进行心电监测时皮肤紧急处理的有效性
１ ． １ 一 般 资料 选 择 ２ ０ １ ４年 ８月 一２ ０ １ ５年 ２月 我 院急 诊抢 救室 就诊 的 １ ８ ０例 患者 。将 患者 随机分
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希氏束电位记录 的注意事项
• 解剖学上希氏束的近端开始于三尖瓣的 心房一侧
• 最近端的希氏束电位应伴以最大的心房 电位
• 最好选用多电极导管，间距5mm
AH V
AH HV
HIS记录方法
标测电极位置的放置
• 希氏束：
– 常位于房间隔的右房侧下部，靠近三 尖瓣口的上部
– 将电极导管送入右心室再缓慢回撤 – 使导管顶端靠近三尖瓣口的上部和背
希式束电极 放置技巧
杭州师范大学附属医院心内科 王利波
HBE模式图
希氏束电图
• 在希氏束记录到位于A波与V波之间 的电位
• 电位呈双相或三相尖波称为H波 • H波时限10～25毫秒
希氏束、右束支 与房室结波的鉴别(1)
• 时限：房室结波50ms，希氏束10～25ms，右 束支10ms
• 频速、振幅：房室结波低频低振幅。希氏束 和右束支呈高频高振幅，为快速上升的尖耸 波
• 以逐渐增快的频率起搏心房，A-H，A-RB间 期可逐渐延长，或出现Wenckebach周期；AN可延长和仅有不显著延长
希氏束、右束支 与房室结波的鉴别(2)
• H-V为35～55ms，H-RB30ms • 希氏束起搏
– 刺激信号至V波=H-V间期
侧的右房壁
影像