拒绝基本公共卫生服务辅助检查知情告知书精编WORD版

合集下载

拒绝或放弃医学检查告知书

我自愿承担拒绝或放弃医学检查所带来的风险和不良后果。我拒绝或放弃医学检查产生的不良后果与医院及医护人员无关。
患者签名签名日期年月日
ห้องสมุดไป่ตู้身份证号联系电话
通讯地址
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
身份证号联系电话
通讯地址
医护人员陈述：
我已经将患者继续接受医学检查的重要性和必要性以及拒绝或者放弃检查的风险及后果向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知，并且解答了关于拒绝或者放弃检查的相关问题。
4．原有的医疗花费失去应有的作用。
5．增加患者其他不可预料的风险及不良后果。
患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：
我（或是患者的监护人）已年满18周岁且具有完全民事行为能力，我拒绝或放弃医院对我的医学检查服务。医护人员已经向我解释了接受医学检查措施对我的疾病治疗的重要性和必要性，并且已将拒绝或者放弃医学检查的风险及后果向我作了详细的告知。我仍然坚持拒绝或放弃医学检查。
医护人员签名签名日期年月日
拒绝或放弃医学检查告知书
**医院
拒绝或放弃医学检查告知书
患者姓名
性别
年龄
病历号
尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：
根据患者目前的疾病状况，医生认为患者应当接受检查，并建议患者接受适当的医疗措施。
但是患者现在拒绝或者放弃我院医护人员建议的以下医疗措施：
拒绝或放弃医学检查将导致医生无法对疾病和病情作出正确诊断和判断，进而产生如下后果，请患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人认真斟酌后决定。
1．病情反复甚至加重，从而为以后的诊断和治疗增加困难，甚至使原有疾病无法治愈或者使患者丧失最佳治疗时机，也有可能促进或者导致患者死亡。

拒绝转院告知书

1、有可能无法及时进行疾病诊断和病情监测，以及出现病情反复甚至加重，从而为以后的诊断和治疗增加困难，甚至使原有疾病无法诊断、治愈或者使患者丧失最佳诊断、治疗机会，也有可能促进或者导致患者死亡；
2、有可能出现各种感染或使原有感染加重、伤口延迟愈合、疼痛等各种症状加重或症状持续时间延长，增加患者的痛苦，甚至可能出现不良后果；
3、可能会出现某--一个或者多个器官功能减退、部分功能甚或全部功能的丧失，甚至出现不良后果；
4、有可能诱发患者出血、休克、其他疾病和症状，甚至出现不良后果；
5、有可能增加患者其他不可预料的风险及不良后果。
医务人员签名:
时间：年月日时分
患者、患者家属(或患者的法定监护人、授权委托人)意见:
我(或是患者的监护人)己年满18周岁且具有完全民事行为能力，我拒绝医院转院建议，并在违背医护人员意见的情况下要求该医院对我进行治疗。医护人员已经向我解释了转院诊治对我疾病的重要性和必要性,并且己将在该医院现有条件治疗可能出现的风险及后果向我作了详细的告知。我仍然坚持不转院而在该院治疗并自愿承担此举所带来的风险和不良后果，与医院及医护人员无关。
患者或患者的法定监护人、授权委托人签名:
与患者关系：
签字时间：年月日时分
XX县XX社区卫生服务中心别：
床号：
住院号/门诊号：
住址：
联系电话：
尊敬的患者、患者家属(或患者的法定监护人、授权委托人):
患者，目前求治于我院，根据患者目前的疾病状况，初步诊断为：。
我院为提供基本医疗服务的基层医院，相关的检查、治疗设备及技术力量有限。鉴于该患者病情较重、较复杂，医师认为患者应当立即转上级医院接受诊治，但是患者拒绝转院，特此向患者、患者家属(或患者法定监护人、授权委托人)告知该病人拒绝转院而要求在我院现有条件下进行治疗可能出现的风险及不良后果:

拒绝或放弃医学辅助检查告知书

云浮市中医院
拒绝或放弃医学辅助检查告知书
患者姓名性别年龄岁病历号签署日期
尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：
根据患者目前的疾病状况，医生认为患者应当接受医学辅助检查，但是患者现在拒绝或放弃医学辅助检查，我院医护人员建议的以下医学辅助检查：
特此告知可能出现的后果，请患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人认斟酌后决定。拒绝或放弃医学辅助检查，后的诊断和治疗增加困难，甚至使原有疾病无法治愈或者使患者丧失最佳治疗时机，也有可能促进或者导致患者死亡；拒绝或放弃医学辅助检查，有可能增加患者其他不可预料的风险及不良后果。
患者签名
如果患者无法签署，请其授权的委托人或法定监护人签名：与患者关系
医护人员陈述：
我已经将患者接受医学辅助检查的重要性和必要性以及拒绝或放弃医学辅助检查的风险及后果向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知，并且解答了关于拒绝或放弃医学辅助检查的相关问题。
医护人员签名
患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：
我（或是患者的监护人）已年满18周岁且具有完全民事行为能力，我拒绝或放弃医院对我的医学服务。医护人员已经向我解释了接受医疗措施对我的疾病治疗的重要性和必要性，并且已将拒绝或放弃医学辅助检查的风助检查。我自愿承担拒绝或放弃医学辅助检查所带来的风险和不良后果。我拒绝或放弃医学辅助检查产生的不良后果与医院及医护人员无关。

拒绝医疗辅助检查协议书

拒绝医疗辅助检查协议书
《拒绝医疗辅助检查协议书》
甲方（患者或其法定代理人）：
乙方（医疗机构）：
根据《中华人民共和国合同法》、《中华人民共和国医疗机构管理条例》等相关法律法规的规定，甲乙双方在平等、自愿、公平、诚实信用的原则基础上，就甲方在乙方进行医疗辅助检查事宜达成以下协议：
一、甲方自愿放弃在乙方进行医疗辅助检查的权利，包括但不限于影像学检查、实验室检查、心电图检查等。

二、甲方充分了解并自愿承担因放弃医疗辅助检查可能产生的所有风险和后果，包括但不限于病情恶化、误诊、漏诊等。

三、甲方同意不就因放弃医疗辅助检查而产生的任何后果向乙方提出任何形式的赔偿或补偿要求。

四、乙方在甲方的要求下，不得对甲方进行任何形式的医疗辅助检查，但应积极提供必要的医疗救治服务。

五、本协议自双方签字或盖章之日起生效，本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

甲方（患者或其法定代理人）：
乙方（医疗机构）：
签订日期：____年____月____日
注意事项：
1. 本协议经甲方签字或盖章后生效，如有争议，双方应友好协商解决，协商不成的，可以向有管辖权的人民法院提起诉讼。

2. 本协议未尽事宜，可由甲乙双方另行签订补充协议，补充协议与本协议具有同等法律效力。

3. 本协议一旦生效，甲乙双方应严格遵守约定，任何一方不得擅自变更或解除协议。

体检知情同意书

1、同意体检
本人或家属（监护人）签名：
联系电话：
2、不同意体检，本人由于目前（病情不稳定□、走失□、外出务工□、其他原
因
）拒绝体检。
本人或家属（监护人）签名：
联系电话：
3、若你已到其他医疗机构或体检中心开展了相关体检，是否愿意提供体检报
告单，并愿意接受卫生院健康管理。
本人或家疗的目的，并建立居民健康档案。这体现
了党和政府人民群众的关心和爱护，也是了解自己身体健康状况，提高自我保
健水平的机会。体检内容包括：一般体格检查、血压、血常规、小便常规、肝
功能、肾功能、血糖、血脂、心电图、腹部 B 超，以上项目均免费检查。
为了得到你的支持与配合，将与你签署此体检告知书。
未参加体检原因：1、本人不同意□ 2、本人已外出□ 3、本人失联□
居委会或邻居签字：
联系电话：
告知人签字：
告知日期：年月日
地角卫生院提示您： 1、体检费用由卫生院全部承担，你不必支付任何费用。 2、同意接受健康体检的重点人群必须有成年家人陪同前往，以免途中发生意外。 3、为了保证您体检项目的准确性，请空腹进行检查，并带上身份证或户口薄。 4、体检过程中，您可咨询与您健康相关的知识，医务人员有义务进行解答。 5、由于体检项目较多，为了保证体检工作的顺利进行，我们需要您按照卫生院工作人员通知的时间前往体检，并请您遵守工作制度。 6、如果你在体检时发现体检工作人员利用本次体检进行推销药品或收取费用，请你及时投诉和举报，咨询-投诉-举报电话：0779-3909126 0779-3903612
体检知情同意书
尊敬的
：
为了进一步落实《国家基本公共卫生服务规范》（第三版）的要求，地角卫
生院将对辖区（常住半年以上）的 65 岁及以上老年朋友们、严重精神障碍患者

拒绝检查同意书

患者签名签名日期年月日
如果患者没法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
ห้องสมุดไป่ตู้医护人员陈述：
我曾经将患者继续接受医学辅助检查的主要性和须要性和拒绝或者放弃医学辅助检查的风险及后果向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权拜托人告知，而且解答了关于拒绝或者放弃医学辅助检查的相干成绩.
医护人员签名签名日期年月日
特此告知可能出现的后果，请患者、患者家属或患者的法定监护人、授权拜托人认真考虑后决定.拒绝或放弃医学辅助检查，为当前的诊断和医治添加困难，甚至使原有疾病没法治愈或者使患者丧失最好医治时机，也有可能促进或者导致患者死亡；拒绝或放弃医学辅助检查，有可能添加患者其他不成意料的风险及不良后果.
患者、患者家属或患者的法定监护人、授权拜托人定见：
晋中市中病院之杨若古兰创作
拒绝或放弃医学辅助检查告知书
患者姓名：李存秀
性别：男
年龄：54岁
病历号：132761
尊崇的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权拜托人：
根据患者目前的疾病情况，大夫认为患者该当接受医学辅助检查，但是患者此刻拒绝或者放弃我院医护人员建议的以下医学辅助检查项目：
腹部CT、腰椎核磁
我（或是患者的监护人）已年满18周岁且具有完整民事行为能力，我拒绝或放弃病院对我的医学服务.医护人员曾经向我解释了接受医疗措施对我的疾病医治的主要性和须要性，而且已将拒绝或者放弃医学辅助检查的风险及后果向我作了具体的告知.我仍然坚持拒绝或放弃医学辅助检查.
我自愿承担拒绝或放弃医学辅助检查所带来的风险和不良后果.我拒绝或放弃医学辅助检查发生的不良后果与病院及医护人员有关.

拒绝检查或治疗同意书

1.基本情况
患者姓名性别年龄科室床号
诊断，患者因病情需要，需给予检查或治疗，目的是。

2.不良后果
建议患方积极配合我院医务人员对患者采取的以下医疗措施：。

若患方拒绝实施该医疗措施，有可能对患者的健康或和生命造成巨大风险，可能的危险及不良后果包括但不限于如下情况：（提示：要根据实施的措施来选择或重新书写！）
2.1对患者的生命安全构成严重危害，有可能促进患者死亡；
2.2将使患者原有疾病的治疗中断，病情有可能会出现反复或进行性加重，将会使以后的治疗变得更加困难，甚至无法治愈或丧失最佳治疗时机；
2.3有可能会导致患者出现各种感染或原有感染加重、伤口愈合延迟、疼痛等各种症状加重或时间延长；
2.4有可能会到最后患者某个或多个器官功能减退、部分或全部丧失，如大脑、视觉、听觉、嗅觉、味觉、牙齿、脊柱、四肢、皮肤、腺体、生殖系统、内脏的各种功能，出现功能障碍，诱发其他疾病、出血、休克等。

2.5可能会导致患者外貌的变化，而且这种变化是无法预料的。

2.6可能会使原来的医疗花费失去应有的作用。

2.7可能出现其他不可预料的风险及不良后果。

3.医师意见
我已经将患者接受此检查或治疗的重要性和必要性以及拒绝或放弃的风险向患方（或法定监护人）进行告知且解答了关于拒绝治疗的相关问题。

4.患方意见
医务人员已经向患者及家属解释此医疗措施产生的风险和不良后果，拒绝此医疗措施二产生的不良后果与医院及医务人员无关。

我方愿意承担拒绝此医疗措施产生的风险和不良后果，拒绝此医疗措施而产生的不良后果与义务人员无关。

告知医师：年月日
患方签名：与患者关系年月日。

1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。

拒绝基本公共卫生服务辅助检查知情告知书精
编W O R D版
IBM system office room 【A0816H-A0912AAAHH-GX8Q8-GNTHHJ8】
陇西县实施国家基本公共卫生服务项目
健康体检知情同意告知书
亲爱的居民朋友，您好：
实施国家基本公共卫生服务项目是党和政府实施的一项惠民政策，是由财政提供经费保障，由基层医疗卫生机构实施，让广大城乡居民免费享受基本卫生服务的又一项惠民工程，是落实“预防为主，普及健康”卫生方针的大事。

您作为，应该免费享受一年一次的健康体检，除常规物理检查之外，还应享受血常规、尿常规、血糖、血脂、肝功、肾功、心电图及腹部B超等辅助检查。

如您在体检时由于各种原因不能接受全部或部分检查项目，请在此知情告知书上签字。

感谢您在百忙之中给予的积极配合和大力支持！祝愿您身体健康、阖家幸福！
不能接受检查的项
目：。

不能接受原
因：。

本人或家属人签字：体检医生签字：年月日
陇西县实施国家基本公共卫生服务项目
健康体检知情同意告知书
亲爱的居民朋友，您好：
实施国家基本公共卫生服务项目是党和政府实施的一项惠民政策，是由财政提供经费保障，由基层医疗卫生机构实施，让广大城乡居民免费享受基本卫生服务的又一项惠民工程，是落实“预防为主，普及健康”卫生方针的大事。