拒绝检查同意书精编WORD版
拒绝检查同意书之欧阳理创编
我（或是患者的监护人）已年满18周岁且具有完全民事行为能力，我拒绝或放弃医院对我的医学服务。医护人员已经向我解释了接受医疗措施对我的疾病治疗的重要性和必要性，并且已将拒绝或者放弃医学辅助检查的风险及后果向我作了详细的告知。我仍然坚持拒绝或放弃医学辅助检查。
晋中市中医院
时间：2021.03.05
创作：欧阳理
拒绝或放弃医学辅助检查告知书
患者姓名：李存秀
性别：男
年龄：54岁
病历号：761
尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：
根据患者目前的疾病状况，医生认为患者应当接受医学辅助检查，但是患者现在拒绝或者放弃我院医护人员建议的以下医学辅助检查项目：
我自愿承担拒绝或放弃医学辅助检查所带来的风险和不良后果。我拒绝或放弃医学辅助检查产生的不良后果与医院及医护人员无关。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医护人员陈述：
我已经将患者继续接受医学辅助检查的重要性和必要性以及拒绝或者放弃医学辅助检查的风险及后果向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知，并且解答了关于拒绝或者放弃医学辅助检查的相关问题。
腹部CT、腰椎核磁
特此告知可能出现的后果，请患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人认真斟酌后决定。拒绝或放弃医学辅助检查，为以后的诊断和治疗增加困难，甚至使原有疾病无法治愈或者使患者丧失最佳治疗时机，也有可能促进或者导致患者死亡；拒绝或放弃医学辅助检查，有可能增加患者其他不可预料的风险及不良后果。
医护人员签名签名日期年月日
时间：2021.03.05
创作：欧阳理
拒绝检查住院协议书
拒绝检查住院协议书甲方（患者或患者法定代理人）：____________________乙方（医疗机构）：____________________鉴于甲方因健康问题需在乙方接受医疗服务，但甲方基于个人原因拒绝进行某些检查，现甲乙双方就甲方拒绝检查住院事宜达成如下协议：第一条甲方权利与义务1.1 甲方有权根据自身情况和意愿，拒绝接受乙方提出的某些医疗检查。
1.2 甲方应充分了解拒绝检查可能带来的健康风险，并明确表示愿意承担由此产生的一切后果。
1.3 甲方需向乙方提供书面形式的拒绝检查声明，并确保其真实性、合法性。
第二条乙方权利与义务2.1 乙方应尊重甲方的意愿，不得强迫甲方接受其拒绝的检查。
2.2 乙方有责任向甲方充分说明检查的必要性、可能的风险及拒绝检查的后果。
2.3 乙方在甲方拒绝检查的情况下，应根据甲方的健康状况，提供相应的医疗建议和治疗方案。
第三条风险告知3.1 乙方应向甲方明确告知拒绝检查可能带来的健康风险及可能延误病情诊断和治疗的后果。
3.2 甲方在充分了解风险后，仍坚持拒绝检查，应签署风险告知书，以证明乙方已履行告知义务。
第四条协议的变更与解除4.1 甲方在任何时候均可改变主意，重新接受检查，乙方应予以配合。
4.2 如甲方健康状况发生变化，需要紧急检查，乙方有权根据医疗常规进行必要的检查，不受本协议限制。
第五条法律责任5.1 甲乙双方应严格遵守本协议，任何一方违反协议内容，应承担相应的法律责任。
5.2 因甲方拒绝检查导致的医疗纠纷，甲方应自行承担由此产生的法律责任。
第六条其他6.1 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。
6.2 本协议自双方签字盖章之日起生效。
甲方签字：_________________ 日期：____年____月____日乙方签字（盖章）：_________________ 日期：____年____月____日。
(完整版)房客拒绝房屋检查知情同意书
(完整版)房客拒绝房屋检查知情同意书本文档是一份房客拒绝房屋检查的知情同意书，旨在明确房客对房屋检查的态度和拒绝的原因。
请房东在收到本文档后妥善保存，并尊重房客的意愿。
房屋信息房客姓名：地址：租赁合同编号：房屋类型：房屋面积：租期：检查通知根据租赁合同的规定，房东有权在合理提前通知的情况下进行房屋检查。
依据以上条款，房东发出了包含检查时间、目的和内容的检查通知。
然而，本人作为房客，基于个人权益和以下原因，特此拒绝进行房屋检查。
拒绝原因房屋检查可能会对房客的正常居住造成不便，并带来诸如：隐私泄露、安全问题、物品损坏等风险。
本人担心上述问题的发生，并且对检查过程中的可能性和风险没有充分了解，因此拒绝房屋检查。
此外，本人拥有租赁房屋的合法权益，在租期内享有安静居住和私人空间的权利。
拒绝房屋检查并非对房东的不尊重，而是基于对个人权益的保护和维护。
合作建议为了维护租客和房东的合作关系，本人愿意与房东就以下事项达成共识：1. 如有需要，本人将提供相关证件和资料，以证明房屋保持良好状态；2. 如有重大问题或情况发生，本人将及时通知房东，以便解决；3. 本人同意在租期结束时或租赁合同到期时进行房屋终端检查；4. 房东有权在紧急情况下进入房屋处理问题，但必须提前通知本人，除非遭遇紧急或危险情况。
保密条款本人承诺对本文档及其中包含的所有信息严格保密，不得将其泄露或透露给任何第三方。
签名房客姓名：日期：请房东于收到本文档后，签署确认并保留一份副本以备参考。
如对本文档内容有任何疑问或需要进一步协商，请及时与本人沟通。
----------以上是一份房客拒绝房屋检查知情同意书的完整版。
请根据实际情况进行适当修改和调整。
门急诊拒绝检查、住院告知书
xxxx医院
门、急诊病人拒绝检查、住院告知书
患者姓名：
性别：
年龄：
门诊号：
尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：
患者在我院科门诊就诊，初步诊断
，需。
医生已向患者及家属详细解释了检查或住院的必要性及重要性，以及拒绝检查或住院所带来的风险及不良后果。本人及家属不同意检查或住院诊治，一切后果自负，并签字为证。
患者签名：
签名日期：年月日时分
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名：与患者关系：
签名日期：年月日时分
医生陈述：
我已经将患者需完善相关辅助检查或住院的重要性和必要性，以及拒绝完善相关辅助检查或住院所带来的风险及不良后果向患者、家属或患者的法定监护人授权委托人告知。
医生签名：
xxxx医院
门、急诊病人拒绝检查、住院告知书
患者姓名：
性别：
年龄：
门诊号：
尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：
患者在我院科Βιβλιοθήκη 诊就诊，初步诊断，需。医生已向患者及家属详细解释了检查或住院的必要性及重要性，以及拒绝检查或住院所带来的风险及不良后果。本人及家属不同意检查或住院诊治，一切后果自负，并签字为证。
患者签名：
签名日期：年月日时分
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名：与患者关系：
签名日期：年月日时分
医生陈述：
我已经将患者需完善相关辅助检查或住院的重要性和必要性，以及拒绝完善相关辅助检查或住院所带来的风险及不良后果向患者、家属或患者的法定监护人授权委托人告知。
医生签名：
签名日期：年月日时分
拒绝检查同意书
WORD格式可以任意编辑晋中市中医院拒绝或放弃医学辅助检查告知书患者姓名：李存秀性别：男年龄：54岁病历号：132761尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：根据患者目前的疾病状况，医生认为患者应当接受医学辅助检查，但是患者现在拒绝或者放弃我院医护人员建议的以下医学辅助检查项目：腹部CT、腰椎核磁特此告知可能出现的后果，请患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人认真斟酌后决定。
拒绝或放弃医学辅助检查，为以后的诊断和治疗增加困难，甚至使原有疾病无法治愈或者使患者丧失最佳治疗时机，也有可能促进或者导致患者死亡；拒绝或放弃医学辅助检查，有可能增加患者其他不可预料的风险及不良后果。
患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：我（或是患者的监护人）已年满18周岁且具有完全民事行为能力，我拒绝或放弃医院对我的医学服务。
医护人员已经向我解释了接受医疗措施对我的疾病治疗的重要性和必要性，并且已将拒绝或者放弃医学辅助检查的风险及后果向我作了详细的告知。
我仍然坚持拒绝或放弃医学辅助检查。
我自愿承担拒绝或放弃医学辅助检查所带来的风险和不良后果。
我拒绝或放弃医学辅助检查产生的不良后果与医院及医护人员无关。
患者签名签名日期年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日医护人员陈述：我已经将患者继续接受医学辅助检查的重要性和必要性以及拒绝或者放弃医学辅助检查的风险及后果向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知，并且解答了关于拒绝或者放弃医学辅助检查的相关问题。
医护人员签名签名日期年月日专业资料整理分享。
拒绝检查同意书
我（或是患者的监护人）已年满18周岁且具有完全民事行为能力，我拒绝或放弃医院对我的医学服务。医护人员已经向我解释了接受医疗措施对我的疾病治疗的重要性和必要性，并且已将拒绝或者放弃医学辅助检查的风险及后果向我作了详细的告知。我仍然坚持拒绝或放弃医学辅助检查。
医护人员签名签名日期年月日
瓦房店同仁医院
拒绝或放弃医学辅助检查告知书
患者姓名：
性别：
年龄：
病历号：
疾病状况，医生认为患者应当接受医学辅助检查，但是患者现在拒绝或者放弃我院医护人员建议的以下医学辅助检查项目：
特此告知可能出现的后果，请患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人认真斟酌后决定。拒绝或放弃医学辅助检查，为以后的诊断和治疗增加困难，甚至使原有疾病无法治愈或者使患者丧失最佳治疗时机，也有可能促进或者导致患者死亡；拒绝或放弃医学辅助检查，有可能增加患者其他不可预料的风险及不良后果。
我自愿承担拒绝或放弃医学辅助检查所带来的风险和不良后果。我拒绝或放弃医学辅助检查产生的不良后果与医院及医护人员无关。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医护人员陈述：
我已经将患者继续接受医学辅助检查的重要性和必要性以及拒绝或者放弃医学辅助检查的风险及后果向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知，并且解答了关于拒绝或者放弃医学辅助检查的相关问题。
拒绝检查或治疗同意书
1.基本情况
患者姓名性别年龄科室床号
诊断，患者因病情需要，需给予检查或治疗，目的是。
2.不良后果
建议患方积极配合我院医务人员对患者采取的以下医疗措施：。
若患方拒绝实施该医疗措施，有可能对患者的健康或和生命造成巨大风险，可能的危险及不良后果包括但不限于如下情况：（提示：要根据实施的措施来选择或重新书写！）
2.1对患者的生命安全构成严重危害，有可能促进患者死亡；
2.2将使患者原有疾病的治疗中断，病情有可能会出现反复或进行性加重，将会使以后的治疗变得更加困难，甚至无法治愈或丧失最佳治疗时机；
2.3有可能会导致患者出现各种感染或原有感染加重、伤口愈合延迟、疼痛等各种症状加重或时间延长；
2.4有可能会到最后患者某个或多个器官功能减退、部分或全部丧失，如大脑、视觉、听觉、嗅觉、味觉、牙齿、脊柱、四肢、皮肤、腺体、生殖系统、内脏的各种功能，出现功能障碍，诱发其他疾病、出血、休克等。
2.5可能会导致患者外貌的变化，而且这种变化是无法预料的。
2.6可能会使原来的医疗花费失去应有的作用。
2.7可能出现其他不可预料的风险及不良后果。
3.医师意见
我已经将患者接受此检查或治疗的重要性和必要性以及拒绝或放弃的风险向患方（或法定监护人）进行告知且解答了关于拒绝治疗的相关问题。
4.患方意见
医务人员已经向患者及家属解释此医疗措施产生的风险和不良后果，拒绝此医疗措施二产生的不良后果与医院及医务人员无关。
我方愿意承担拒绝此医疗措施产生的风险和不良后果，拒绝此医疗措施而产生的不良后果与义务人员无关。
告知医师：年月日
患方签名：与患者关系年月日。
拒绝检查、治疗同意书
xx医院拒绝检查治疗告知书
患者姓名：xxx性别：x 年龄：xx岁科别：xx 床号：xx 住院号：xx
诊断：xxx
一、医师告知事项
患者(或家属)拒绝接受我院医务人员建议的以下医疗措施：血常规、空腹血糖、肝肾功、心电图、胸片、大便常规、小便常规等。
因拒绝该医疗检查措施有可能延误患者病情，对患者的健康和生命造成巨大风险，特向患方对相关风险作出告知，可能对患者健康甚至生命安全造成的危险及不良后果包括但不限于：
1．对患者的生命安全构成严重危害，有可能促进患者死亡；
2．将使患者原有疾病的治疗中断，病情有可能会出现反复甚至有可能加重或进行性加重，将会使以后的治疗变得更加困难，甚至无法治愈或丧失最佳治疗时机；
3．有可能会导致患者出现各种感染或原有感染加重、伤、口延迟愈合、疼痛等各种症状加重或时间的延长；
4．有可能会导致患者某个或多个器官功能减退、部分或全部丧失，如大脑、视觉、听觉、嗅觉、味觉、牙齿、脊柱、四肢的全部或部分、皮肤、腺体、生殖系统、内脏的各种功能，导致出现功能障碍、诱发其他疾病、出血、休克等。
5．有可能会导致患者外貌的变化，且这种变化是无法预料的；
6．将可能会使原来的各项治疗花费变成浪费；
7．其他。
医师签名：年月日
二、患者声明
本人已经获得充足时间就自己的状况以及拒绝此医疗措施的决定提出问题，医务人员已经向本人解释了此医疗措施在医学上的依据和必要性。
本人自愿承担拒绝此医疗措施的风险和后果。
拒绝此医疗措施而产生的不良后果与医院及医务人员无关。
患者(或家属)签名：年月日
与患者关系：
见证人姓名：年月日
注：签名人须为年满18周岁且具有完全民事行为能力，若为患者亲属须为直系亲属。
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如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医护人员陈述：
我已经将患者继续接受医学辅助检查的重要性和必要性以及拒绝或者放弃医学辅助检查的风险及后果向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知，并且解答了关于拒绝或者放弃医学辅助检查的相关问题。
特此告知可能出现的后果，请患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人认真斟酌后决定。拒绝或放弃医学辅助检查，为以后的诊断和治疗增加困难，甚至使原有疾病无法治愈或者使患者丧失最佳治疗时机，也有可能促进或者导致患者死亡；拒绝或放弃医学辅助检查，有可能增加患者其他不可预料的风险及不良后果。
患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：
我（或是患者的监护人）已年满18周岁且具有完全民事行为能力，我拒绝或放弃医院对我的医学服务。医护人员已经向我解释了接受医疗措施对我的疾病治疗的重要性和必要性，并且已将拒绝或者放弃医学辅助检查的风险及后果向我作了详细的告知。我仍然坚持拒绝或放弃医学辅助检查。
我自愿承担拒绝或放弃医学辅助检查所带来的风险和不良后果。我拒绝或放弃医学辅助检查产生的不良后果与医院及医护人员无关。
拒绝检查同意书精编WORD版晋中市中医院源自拒绝或放弃医学辅助检查告知书
患者姓名：李存秀
性别：男
年龄：54岁
病历号：132761
尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：
根据患者目前的疾病状况，医生认为患者应当接受医学辅助检查，但是患者现在拒绝或者放弃我院医护人员建议的以下医学辅助检查项目：
腹部CT、腰椎核磁
医护人员签名签名日期年月日