健康体检知情同意书
知情同意书
延寿县慢性病及其危险因素监测
知情同意书
随着我国社会经济的发展和人们生活方式的改变，以心脑血管疾病、恶性肿瘤、慢性阻塞性肺部疾病、糖尿病等疾病为主的慢性非传染性疾病已成为影响我国居民健康的重要因素和社会经济发展面临的严重挑战。
为掌握我县慢性病的危险因素及患病情况，科学制定慢性病防治策略，我们将在全县开展慢性病及其危险因素监测调查工作。
本次调查，我们将为您提供免费的健康体检（身高、体重、BMI、血压、血糖、血脂），让您能够及时的了解自己的身体状况，同时还根据您的体检结果为您提供科学的健康生活方式指导，让您更加了解慢性病防治相关知识，对慢性病及其危险因素有更深刻的认识，从而使您和您的家人远离慢性病的困扰。
本调查不涉及敏感问题和个人隐私，并将对调查结果严格保密，不会给您的工作、学习和生活带来不良影响。
您是否参加本调查是完全自愿的。
您的个人资料均被保密。
如果您有与本调查相关的任何问题，请联系延寿县疾控中心。
知情同意声明
“我已被告知‘慢性病及其危险因素监测’调查的相关情况。
我已经阅读这份知情同意书，同意参加这次调查。
参与者签名日期。
65岁老年人体检知情同意书(1)
高新区河边镇卫生院
65岁及以上老年人健康体检告知书
姓名：村社：
按照《国家基本公共卫生服务规范》，我院将对辖区内（常住半年以上）的每一位65岁及以上老年人进行每年一次的免费健康体检，通过体检做到早发现、早诊断、早治疗的目的，并建立健康档案。
这体现了党和政府对人民群众的关心和爱护，也是了解自己健康状况，提高自我保健水平的机会。
体检内容包括（一般体格检查、血压、血常规、小便常规、肝功、肾功、血脂、血糖、心电图、B超）以上项目均免费体检。
为了得到您的支持与配合，特与您签署此体检告知书。
同意体检:( ) 不同意体检：（）居民（家属）签字：
未参加体检原因：1.本人不同意（） 2.本人已外出（） 3.本人失联（）
队长或邻居签字：电话：
告知人签字：告知日期：年月日
河边镇卫生院在此提示您：
1、体检时间：正常工作日
2、体检地点：河边镇卫生院
3、本次体检费用由我院全额承担，您不必支付任何费用。
4、为更好的了解你的身体状况，你可以带既往门诊病历、住院病历、诊断证明前来体检。
5、为了保证体检工作顺利进行，我们需要您按照卫生院或村组干部、村医通知的时间前往体检，敬请你配合。
6、凡接受健康检查的年迈的行动不便的老年人，须有成年家人陪同前往体检，以免途中发生意外。
7、体检要求：当日早上空腹，请您携带居民身份证、户口本到河边镇卫生院进行健康检查。
8、服务咨询电话：0816--2587071。
传染病四项体检知情同意书
传染病四项体检知情同意书传染病四项体检知情同意书尊敬的受检者：感谢您选择进行传染病四项体检。
在开始体检之前，请您仔细阅读以下内容，并确保您已经完全理解并同意相关条款。
1. 目的和意义：传染病四项检查包括乙型肝炎表面抗原、丙型肝炎抗体、梅毒螺旋体抗体和人类免疫缺陷病毒抗体等四项检测，旨在排除或确诊相关传染病，为受检者的健康提供保障。
2. 检查流程：本次体检将由专业医护人员进行静脉采血，并由实验室专业人员进行检测。
具体流程如下：(1)采血前，医护人员将为您进行登记和核对信息，请您提供真实准确的个人信息。
(2)采血过程中，请您配合医护人员的操作，确保采血顺利进行。
(3)采血后，医护人员将对您的创口进行消毒，并请您注意创口保护。
(4)检测结果将在实验室检测后得出，具体时间会根据实验室情况而定。
3. 风险和注意事项：尽管本次体检是为了保障您的健康，但仍存在以下风险和注意事项：(1)采血过程中，可能会出现局部疼痛、淤血等不适症状，请您配合医护人员的操作，尽量避免此类情况发生。
(2)检测过程中，可能会出现误诊或漏诊的情况，请您在填写个人信息时务必真实准确，以便医护人员为您排除相关干扰因素。
(3)本次体检并不会对传染病进行确诊，如需进一步确诊，请您根据医护人员的建议进行相关检查。
(4)在体检过程中，请您注意个人卫生和创口保护，避免感染等不良情况发生。
4. 隐私保护：我们将严格遵守相关法律法规和规定，对您的个人信息进行保护。
本次体检过程中所涉及的个人信息将仅供医护人员为您进行结果分析和处理使用，不会泄露给第三方。
5. 同意与声明：在阅读以上内容后，请您确认是否同意进行本次体检。
您可以在以下同意条款处签名，以表明您已经理解并同意相关条款。
同意条款：“我确认已经仔细阅读并完全理解上述内容，同意进行传染病四项体检。
我同意遵守相关规定和要求，并愿意承担因本次体检可能带来的风险和不便。
”签名：(请在此处签名)日期：(请填写实际日期)再次感谢您的信任和支持，我们将尽力为您提供优质的医疗服务。
知情同意书、承诺书
知情同意书
通过工作人员告知，我已了解健康体检项目包括：一般检查项目（血压、肺部听诊、心脏听诊、腹部触诊检查等）、血常规、尿常规、心电图检查、X线拍片检查等。
建立健康档案的主要内容包括：家庭
和个人基本情况，周期性健康体检记录，日常门诊及上门访视记录、慢性病随访记录、特殊人群（儿童、老人和妇女）保健记录等。
其目的是为了提高我及我家人的健康水平，改善不良生活习惯，推动健康
家庭建设。
我同意我及全家参加健康体检，完善家庭健康档案，我们
将如实提供有关信息。
居民签字：
年月日
承诺书
尊敬的——————：
您好！为了保护您和您的家人的合法权益，我们承诺遵守医德规范，尊重和保护您和您家人的隐私和个人信息，除非法律、政府强制性规定或维护社会公众利益的需要外，在未得到您的明确许可之前，我们不会把您的任何个人资料提供或告知给第三方。
我们将妥善保管您和您家人的健康档案。
工作人员签名：
年月日
（单位盖章）。
肺活量测试的知情同意书
肺活量测试的知情同意书
我，__________（被测试者姓名），已阅读并理解以下内容，并自愿参与本次肺活量测试。
在参与测试之前，我同意如下事项：
1. 测试目的：
本次测试旨在评估我的肺活量，并提供相关数据供研究和分析使用。
2. 测量过程：
测试将由专业人员在指导下进行。
我将需要深吸气并尽可能长时间地憋住呼吸，以测量我的最大呼气量。
3. 潜在风险：
进行肺活量测试通常是安全的，但仍存在潜在风险，包括但不限于呼吸困难、喉咙疼痛或不适。
测试过程可能引起不适或不便。
4. 保密与隐私：
我的个人信息和测试结果将严格保密，只在必要的情况下与研
究人员和医疗专业人员共享。
测试结果将以匿名的方式呈现在研究
报告中，不会透露我的身份。
5. 自愿参与：
我完全自愿参与本次肺活量测试，有权随时停止测试过程，并
没有受到任何形式的强迫。
我知晓我有权拒绝回答测试过程中的任
何问题。
6. 后续研究：
如果我的测试结果对进一步的研究项目有必要，我同意接受进
一步联系，并在同意书签署日期后的合理时间内接受相关通知。
7. 解答问题：
我已经向测试人员提出我对本次测试过程或目的的任何疑问，
并已获得了满意的解答。
我已经仔细阅读并理解上述内容，并自愿参与本次肺活量测试。
我同意在知情和明确的情况下接受测试，并理解测试可能对我造成
的潜在风险。
体检知情同意书
体检知情同意书
患者监护人：
为了进一步掌握了解患者的身体健康状况，便于针对性的制定今后的康复指导及干预措施，根据《国家基本公共卫生服务规范》（第三版）的要求，决定对辖区内严重精神障碍患者提供一次免费健康体检，体检项目包括：一般体格检查、血压、体重、血常规（含白细胞分类）、转氨酶、血糖、心电图，体检费用由卫生院全部承担。
为了得到你的支持与配合，请您做出如下选择并签字：
同意体检
本人或家属（监护人）签名：联系电话：
温馨提示：请您于年月日带上患者身份证或户口薄到地点接受健康体检。
体检当日不要吃饭喝水，必须有成年家人陪同前往，以免途中发生意外。
拒绝体检
本人或家属（监护人）签名：联系电话: 请说明拒绝体检原因：
1.患者病情不稳定□、患者走失□、患者外出务工□、患者已迁
往外地（地址）其他原因□
2.本年度已体检，请提供体检报告单。
3.本年度已有住院治疗史，请提供病历复印件或相关检查数据报
告单。
卫生院
告知人签字：告知日期：年月日。
健康体检知情同意书2
健康体检知情同意书2第一篇：健康体检知情同意书 2老年人、高血压、糖尿病、重性精神疾病免费健康检查告知书（存根）编号：敬爱的朋友：为进一步落实卫生部《基本公共卫生服务规范》，我院决定于月日至月日为全乡65岁以上老年人、高血压、糖尿病、重性精神病患者免费做一次健康检查。
通过体检达到疾病早发现、早预防、早诊断、早治疗的目的，这体现了党和政府对人民群众的关心和爱护，也是我们了解自己健康状况，提高自我保健水平的一次难得的机会。
1.本人或家属（监护人）签字同意体检：联系电话：2.本人由于目前（病情不稳定、走失、外出务工、拒绝体检、其他）等原因不能参加本年度体检，本人或家属（监护人）签字：联系电话：3.通知人签字：卫生院年月日-------------------存-------------根------------联-----------------老年人、高血压、糖尿病、重性精神疾病免费健康检查告知书天峨乡卫生院提示您：1.体检对象：全乡范围内65岁以上老年人、高血压、糖尿病、重性精神病患者（含在当地居住半年以上者）。
2.体检时间：201 年月日，体检地点：天峨乡乡卫生院。
3.体检项目：血常规、尿常规、肝功能（血清谷草转氨酶、血清谷丙转氨酶和总胆红素）、肾功能（血清肌酐和血尿素氮）、空腹血糖、血脂和心电图检测。
4.体检费用：天峨乡卫生院全部承担，您不必支付任何费用。
5.凡接受健康检查的重点人群，必须有成年家人陪同前往，以免途中发生意外。
6.为了保证您体检项目的准确性，请空腹进行检查。
7.体检过程中，您可以咨询与您健康相关的知识，医务人员有义务进行解答。
8.为保证体检工作的顺利进行，我们需要您按照乡村医生通知的时间前往体检，并请你遵守工作制度。
9.如果你在体检时发现体检单位利用本次体检进行打车销药或额外进行其他收费项目检查，请你及时投诉和举报。
（咨询、投诉、举报电话：）第二篇：65岁老年人体检知情同意书高新区河边镇卫生院65岁及以上老年人健康体检告知书姓名：村社：按照《国家基本公共卫生服务规范》，我院将对辖区内（常住半年以上）的每一位65岁及以上老年人进行每年一次的免费健康体检，通过体检做到早发现、早诊断、早治疗的目的，并建立健康档案。
2017修改版体检知情同意书
年朝阳区重性精神疾病患者健康体检知情同意书
社区居委会患者：已经在望京社区卫生服务中心建立健康档案，根据《严重精神疾病患者管理治疗规范》要求，本着自愿参加原则，社区医院对患者进行免费体检。
望京社区卫生服务中心将于近期对患者进行健康体检（具体时间电话通知），体检项目包括一般体格检查、血压、体重、血常规（含白细胞分类）、转氨酶、血糖、心电图。
特别提示：患者须早晨空腹前往医院，医院地址：望花路西里14号楼望京社区卫生服务中心（望花路公交站附近），体检在社区医院后院保健科进行。
咨询电话：6470685
此次体检完全自愿，
请患者家属及患者本人知晓。
并做出以下选择，本人签字或委托人签字。
同意参加健康体检电话：
不同意参加健康体检，原因
患者或被委托人签字：
居委会签字：
精防医生签字：
签字时间：年月日。
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编号：
敬爱的朋友：
为进一步落实卫生部《国家基本公共卫生服务规范》，我院决定于月日至月日为全乡65岁以上老年人、高血压、糖尿病、重性精神病患者免费做一次健康检查。
通过体检达到疾病早发现、早预防、早诊断、早治疗的目的，这体现了党和政府对人民群众的关心和爱护，也是我们了解自己健康状况，提高自我保健水平的一次难得的机会。
1.本人或家属（监护人）签字同意体检：联系电话：
2.本人由于目前（病情不稳定、走失、外出务工、拒绝体检、其他）等原因不能参加本
年度体检，本人或家属（监护人）签字：联系电话：
3.通知人签字：
XX乡卫生院
年月日
-------------------存-------------根------------联-----------------老年人、高血压、糖尿病、重性精神疾病免费健康检查告知书XX乡卫生院提示您：
1.体检对象：全乡范围内65岁以上老年人、高血压、糖尿病、重性精神病患者（含在当
地居住半年以上者）。
2.体检时间：201 年月日，体检地点：东岳乡卫生院或。
3.体检项目：血常规、尿常规、肝功能、肾功能、空腹血糖、血脂和心电图等，具体体
检项目以《国家基本公共卫生服务规范》为准，各种人群的体检项目不一样，请理解配合。
4.体检费用：东岳乡卫生院全部承担，您不必支付任何费用。
5.凡接受健康检查的重点人群，必须有成年家人陪同前往，以免途中发生意外。
6.为了保证您体检项目的准确性，请空腹进行检查，并带上《户口簿》或《身份证》。
7.体检过程中，您可以咨询与您健康相关的知识，医务人员有义务进行解答。
8.由于体检项目较多，耗费时间多，为保证体检工作的顺利进行，我们需要您按照乡村
医生通知的时间前往体检，并请你遵守工作制度。
9.如果你在体检时发现体检单位利用本次体检进行搭车销药或收取金钱，请你及时投诉
和举报。
（咨询、投诉、举报电话：）。