基因检测知情同意书
产前诊断机构名称孕妇外周血胎儿游离 DNA 产前检测知情同意书
产前诊断机构名称孕妇外周血胎儿游离DNA产前检测知情同意书孕妇外周血胎儿游离DNA产前检测是通过采集孕妇外周血并提取其血浆的游离DNA，运用高通量测序技术和生物信息学分析方法以评估胎儿常见染色体非整倍体异常风险。
现将有关情况告知如下：1.本检测最适宜检测孕周为12+0~22+6周。
2.本检测仅针对胎儿标准型21三体综合征、18三体综合征和13三体综合征三种常见胎儿染色体非整倍体异常。
本检测还可能发现目标检测范围以外的其他染色体异常情况，但目前本检测对其它染色体异常的检出率、假阳性率和假阴性率等尚不明确，将以补充报告的形式告知，结果仅供临床参考，不作为最终诊断结果。
3.有下列情形的孕妇为慎用人群，进行本检测时检测准确性有一定程度下降，检出效果尚不明确；或按有关规定应建议其进行产前诊断的情形。
包括：（1）早、中孕期产前筛查高风险；（5）有染色体异常胎儿分娩史，但除外夫妇染色体异常的情形；（2）预产期年龄≥35岁；（6）双胎及多胎妊娠；（3）重度肥胖（体重指数>40）；（7）医师认为可能影响结果准确性的其它情形。
（4）通过体外受精-胚胎移植方式受孕；4.有下列情形的孕妇不适用本检测，检测结果的准确性可能会受到严重影响，包括：（1）孕周＜12+0周；（5）有基因遗传病家族史或提示胎儿罹患基因病高风险；（2）夫妇一方有明确染色体异常；（6）孕期合并恶性肿瘤；（3）1年内接受过异体输血、移植手术、异体细胞治疗等；（7）医师认为有明显影响结果准确性的其他情形。
（4）胎儿超声检查提示有结构异常须进行产前诊断；5.鉴于当前医学检测技术水平的限制和孕妇个体差异（胎盘局限性嵌合、孕妇自身为染色体异常患者）等原因，本检测有可能出现假阳性或假阴性的结果。
21三体综合征检出率不低于95%，18三体综合征检出率不低于85%，13三体综合征检出率不低于70%，三种目标疾病复合假阳性率不高于0.5%。
（各单位根据具体情况提供目前本检测的假阴性率）。
院外基因检测知情告知书
院外基因检测知情告知书姓名：性别：年龄：科室：病案号：身份证号：尊敬的患者、患者亲属或患者的法定监护人、授权委托人：患者因初步诊断，目前需进一步制定治疗方案，需要进行关于确诊、治疗以及预后判断相关的基因检测。
该项目我院目前暂未开展或无法进行，需患者自行前往其他检测机构进行检测，现将有关事宜及相关风险告知如下：1.根据患者目前的疾病状况，医生认为患者应当进行基因检测以指导肿瘤精准用药，如不进行检测可能影响患者的进一步治疗，患者/亲属/监护人/授权委托人需自行选择是否进行检测。
2.患方需自行选择有检查资质的医院或机构（以下简称机构）进行检测，经治医师不会向患者推荐或指定检测机构。
3.我院与院外提供基因检测服务的机构均无合作关系，院外机构出具的报告真实性、准确性由该机构负责。
4.检测费用需患方自行支付，因检测机构资质及各地医保政策（含商业保险合同约定）不同，可能存在检测费用及后续医疗（用药）费用无法报销的情况（含医保无法报销及商业保险公司拒赔），相关风险需由患方自行承担。
5.患者外出检查期间，可能出现的其他的无法预料的意外（包括但不限于病情恶化、诱发其他疾病、死亡及其他意外）。
医务人员已向我充分告知和解释了上述知情同意的内容，我本人已充分阅读本知情同意书，已完全知悉并理解院外进行检测的必要性及相关风险。
我自愿签署本告知书，并选择如下：1. （愿意）行院外基因检测，并自愿承担院外机构检测带来的各种风险和不良后果。
2. （不愿意）行院外基因检测，且理解医生在没有基因检测报告的情况下无法使用靶向药等抗肿瘤药物，并自愿承担不行基因检测对治疗和病情带来的各种不良后果和风险。
患者签名签名日期年月日授权委托人/法定监护人/亲属签名关系签名日期年月日医护人员陈述：我已经将患者在院外行基因检测的必要性及相关风险告知了患者、患者亲属或患者的法定监护人、授权委托人，并且解答了相关的问题。
我承诺未向患方推荐或指定检测机构。
医务人员签名：签名日期：年月日。
无创产前基因检测知情同意书.doc
无创产前基因检测知情同意书无创产前基因检测是通过采集孕妇外周血(5ml)，提取游离DNA，采用新一代高通量测序技术，结合生物信息分析，得出胎儿患染色体非整倍性疾病（21-三体又称唐氏综合征，18-三体，13-三体）的风险率，准确率为99%以上；具有无创取样、无流产风险、高灵敏度，准确性高的特点。
该方法最佳检测时间为孕早、中期，且不需要实施穿刺手术，避免了孕妇疼痛、出血及胎儿流产、感染等风险，是非常安全的检测方法。
无创产前基因检测是一项安全性高的早中孕期无创性非介入性的产前筛查技术，进行该检测你需要知情以下内容：1、无创产前检测抽血与常规静脉采血方法相同，采集5mL静脉血用于检测；采血不需要空腹，只要正常饮食、作息即可。
2、该方法检测时间为孕12周（超声推算或确认）之后，最佳检测孕周为12~24周。
3、无创产前检测可在孕12周开始进行，但鉴于当前医学检测技术水平的限制和孕妇个体差异等原因，即使在检测人员已经履行了工作职责和操作规程的前提下，仍有可能会出现假阳性或假阴性；如果孕妇孕周推测不准，或孕周过小（实际孕周<12周），可能影响检测结果的准确性。
4、无创产前检测仅针对21三体综合征(唐氏综合征)、18三体综合征(爱德华氏综合征)、13三体综合征(帕陶氏综合征)三大染色体疾病。
5、无创产前检测不适于检测：胎儿染色体中的嵌合体型、易位型、微缺失、微重复等结构性异常；怀有多胞胎的孕妇；孕妇本人为染色体非整倍体疾病患者；孕妇接受过移植手术、干细胞治疗；孕妇在4周之内接受过免疫治疗；孕妇在一年之内输注过异体血制品等。
6、由于孕妇个体化差异导致的血浆中胎儿DNA浓度过低，可能需要重新抽血取样；若不重新抽血取样则不能获得退费。
7、本检测结果仅供参考，不作为最终确诊结果。
如检测结果为高风险，需进行产前诊断及遗传咨询；如胎儿患疾病的风险为低风险，建议继续进行常规产检；相关解释需咨询临床医生。
孕妇方已知晓上述所有内容，已充分了解该检查的准确性和局限性，对其中的疑问已得到医生的解答，经本人慎重考虑愿意进行该项检测，并承担因检测带来的相关风险。
基因检测知情同意书
基因检测知情同意书
xxxx科技有限公司的医生/健康专家已向受检者说明有关
基因检测的内容、意义以及相应的局限性等内容，说明内容包括但不
限于如下内容：
1、xxxx科技有限公司(以下简称xxxx)只对本检测所提供
的技术和检测内容负责，同时保留对报告内容的说明、解释、更
新的权利。
2、受检者委托xxxx开展的基因检测服务，系基于评估受检者身体
状况或预测健康风险的目的，不作为临床诊断和治疗的依据。
3、受检者如接受过移植手术、干细胞治疗、半年内输入过异体血制品
等情况可能影响检测结果，如受检者未如实提供相关信息，受检者承担由此产生的风险与责任。
4、由于不可抗力因素(如溶血等)导致的样本不合格，受检者需配合麦
码基因再次取样，但不重复收费，报告出具时间顺延。
5、由于其他不可控因素(如遇节假日或物流不及时等)造成的检测报告
寄送延迟，xxxx不承担相关责任。
6、xxxx承诺对受检者个人信息和检测结果给予严格保密。
7、如果受检者未成年或者无法签署知情同意书，则由其监护人代签
本人已经详细阅读上述内容，对其中的疑问已经得到解答，已经知晓本次检测的内容、性质、目的、局限性和风险，本人对上述内容没有异议。
胎儿基因检测知情同意书
胎儿基因检测知情同意书胎儿基因检测知情同意书协议鉴于甲方（行为人）和乙方（机构）就胎儿基因检测一事达成以下协议：一、协议目的本协议旨在明确双方就胎儿基因检测的知情同意事宜达成一致，维护双方的合法权益。
二、行为人能力确认甲方确认自己具备足够的民事行为能力，并愿意按照本协议约定行事。
三、检测目的与内容解释1. 检测目的：了解胎儿在基因水平上存在的风险和可能患有的遗传疾病。
2. 检测内容：包括但不限于基因变异、染色体异常、常见遗传疾病等相关信息。
四、风险告知与知情同意1. 甲方理解并接受，胎儿基因检测仅能提供患病风险的可能性，并不能确诊患病。
2. 甲方知晓，胎儿基因检测可能暴露个人及家族的遗传信息，有可能对个人、亲属关系以及心理造成影响。
3. 甲方同意，在了解上述风险与可能影响的情况下，继续进行胎儿基因检测。
五、数据保护与隐私1. 乙方保证对甲方提供的个人信息进行保密，不得将其用于非法目的或未经甲方授权的行为。
2. 乙方承诺采取合理的安全措施，保障甲方个人信息的安全，防止信息泄露、滥用或非法获取。
六、法律适用与争议解决1. 本协议的签订、生效、履行与解释均适用中华人民共和国法律。
2. 若因执行本协议发生的争议，双方应友好协商解决；协商不成时，双方同意将争议提交有管辖权的人民法院裁决。
七、协议生效与终止1. 本协议自双方签署之日起生效，有效期为自检测完成之日起至知情同意书的撤销。
2. 任何一方解除本协议，应以书面形式通知对方，解除通知自送达时生效。
请双方仔细阅读上述内容，并确认同意签署该胎儿基因检测知情同意书协议。
甲方（行为人）签名：日期：乙方（机构）代表签名：日期：。
基因检测知情同意书
基因检测知情同意书
xxxx科技有限公司的医生/健康专家已向受检者说明有关
基因检测的内容、意义以及相应的局限性等内容，说明内容包括但不
限于如下内容：
1、xxxx科技有限公司(以下简称xxxx)只对本检测所提供
的技术和检测内容负责，同时保留对报告内容的说明、解释、更
新的权利。
2、受检者委托xxxx开展的基因检测服务，系基于评估受检者身体
状况或预测健康风险的目的，不作为临床诊断和治疗的依据。
3、受检者如接受过移植手术、干细胞治疗、半年内输入过异体血制品
等情况可能影响检测结果，如受检者未如实提供相关信息，受检者承担由此产生的风险与责任。
4、由于不可抗力因素(如溶血等)导致的样本不合格，受检者需配合麦
码基因再次取样，但不重复收费，报告出具时间顺延。
5、由于其他不可控因素(如遇节假日或物流不及时等)造成的检测报告
寄送延迟，xxxx不承担相关责任。
6、xxxx承诺对受检者个人信息和检测结果给予严格保密。
7、如果受检者未成年或者无法签署知情同意书，则由其监护人代签
本人已经详细阅读上述内容，对其中的疑问已经得到解答，已经知晓本次检测的内容、性质、目的、局限性和风险，本人对上述内容没有异议。
肿瘤NGS基因检测送检单及知情同意书
N100021
□ 其他__________________________________
□ 组织版 □ 游离DNA版 □ EDTA血液
检测项目备注 _________________________________________________________________ 其他信息
本次检测费用：____________________元
N100013 □ 实体瘤500基因
N100014 □ 实体瘤650基因
N100015 □ 全外显子
N100016 □ BRCA1/2
N100017 □ HRR-HRD评分
N100018 □ 血液肿瘤580
N100019 □ MRD
N100020 □ 化疗
版本 □ 组织版 □ 游离DNA版 □ 组织版 □ 游离DNA版 □ 组织版 □ 游离DNA版 □ 组织版 □ 游离DNA版 □ 组织版 □ 游离DNA版 □ 组织版 □ EDTA血液 □ 组织版 □ EDTA血液 □ EDTA血液 □ 游离DNA版 □ 组织版 □ 游离DNA版
外取材部位：___________________
肿瘤细胞比例：________________
检测内容
版本
□ 肺癌8基因
□ 组织版 □ 游离DNA版
□ 肺癌25基因 □ 组织版 □ 游离DNA版
□ 肺癌80基因 □ 组织版 □ 游离DNA版
□ 肠癌15基因 □ 组织版 □ 游离DNA版
□ 肠癌15基因+MSI □ 组织版 □ 游离DNA版
既往病史∗ 手术史：□无 □有 请说明：_____________ 最近一次：______________
样本类型∗
用药史：□无 □是 化药：_____________
单基因遗传病基因检测送检单(含知情同意书)
单基因遗传病基因检测送检单*送检单位信息送检单位名称：送检医师：送检医师电话：受检者信息*姓名：*性别：*年龄：民族：籍贯：*电话：电子邮箱：地址：临床信息（送检医师填写）*受检者类型：□确诊患者□疑似患者□表型正常人群□其它*检测目的：□查找病因□辅助诊断□携带者筛查□其它□家系验证（先证者姓名：与先证者关系：）*受检者疾病史：*临床症状：父母是否近亲结婚：□是□否家族遗传病史：□无□有（若有）何种疾病：患病亲属与受检者关系：是否有辅助检查结果：□无□有（若有，请提供临床相关检查结果的电子档或复印件）是否曾做过相关疾病的基因检测：□无□有（若有，请附检测报告的电子档或复印件）*送检样本信息样本类型：□血液（推荐）□基因组DNA □其他采集/提取日期：年月日*检测项目*疾病名称*华大项目编号（若无，务必准确写清疾病名称）*检测基因（若较多，可少量列举并说明基因数目）*华大临检中心人员填写样本是否符合接受标准□是□否，原因样本接收日期：年月日接收人：注：a.带*为必填项；b.请在□处打"√"。
单基因遗传病基因检测知情同意书单基因病即人体因单个基因缺陷所引发的疾病，这些缺陷包括单个核苷酸的突变，片段缺失、置换引起的移码突变和序列重复等。
这些缺陷既可来自父母，也可源于自身，并都有遗传给下一代的可能，所以称为单基因遗传病。
单基因病虽然发病率低，但由于种类繁多，总的发病数量庞大，已经对人类健康造成了较大的威胁。
部分单基因病往往致死、致残或致畸，并且缺乏有效的治疗手段。
随着人们对单基因病的重视以及医疗技术的发展，部分单基因病可以通过手术矫正或者避免疾病诱发因素防止病发。
总之，单基因病不仅对患者的健康造成了严重危害，而且也给家庭和社会带来了沉重的精神和经济负担。
单基因病基因检测采用目标序列捕获和新一代高通量测序技术，对受检者所检测的遗传病相关基因区域进行检测和分析，结合临床检测信息，分析得出受检者特定基因的突变信息，为后期诊治提供科学依据。
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基因检测知情同意书
姓名：年龄：性别：
病情介绍和建议：
患者目前初步诊断为非小细胞肺癌。
为进一步了解肿瘤药敏、毒副作用等，为用药提供评估依据，现需进行（）基因检测。
一、风险与不适
1、由于受检者个体差异或样本不符合要求，可能造成检测失败。
2、如果受检者前期接受过异体输血、移植手术、免疫细胞治疗等，会引入外源DNA，也会影响检测结果。
3、该检查结果仅供参考，不作为最终诊断结果，相关治疗以临床医生判断为准。
二、受益
通过对您的标本进行检测将有助于对疾病作出诊断，为您治疗提供必要的建议或为疾病的研究提供有益的信息。
同时您将获得肺癌组织靶向药物基因检测全额资助。
四：受检者知情同意：
我已经阅读了本知情同意书。
我已知晓该检测的性质、预期的目的、风险和必要性，对其产生的疑问已经得到医生的解答。
我承诺提供的个人资料真实可靠。
我同意在去掉所有个人信息后，检测数据可供研究参考并允许检测机构通过该检测数据获得相应的知识产权，我同意授权医院及检测机构对检测涉及的血液、血浆和医疗废弃物等进行处理。
受检者声明：
我已知晓上述所有内容，愿意进行该项检测，并承担因检测带来的相关风险。
受检人/法定监护人签名：与受检者关系（监护人填写）：
日期：年月日
我已准确告知受检者（或其授权家属）该检测性质、预期目的、风险及局限性，并且解答了受检者（或其授权家属）的相关问题，我已征得受检者（或其授权家属的同意来开展该检测服务内容告知受试者并对受试者的提问进行了解答，受试者自愿参加本项临床试验。
并给其一份签署过的知情同意书副本。
医生签名：日期：年月日。