基因检测知情同意书

无创产前基因检测知情同意书.doc

无创产前基因检测知情同意书无创产前基因检测是通过采集孕妇外周血(5ml)，提取游离DNA，采用新一代高通量测序技术，结合生物信息分析，得出胎儿患染色体非整倍性疾病（21-三体又称唐氏综合征，18-三体，13-三体）的风险率，准确率为99%以上；具有无创取样、无流产风险、高灵敏度，准确性高的特点。

该方法最佳检测时间为孕早、中期，且不需要实施穿刺手术，避免了孕妇疼痛、出血及胎儿流产、感染等风险，是非常安全的检测方法。

无创产前基因检测是一项安全性高的早中孕期无创性非介入性的产前筛查技术，进行该检测你需要知情以下内容：1、无创产前检测抽血与常规静脉采血方法相同，采集5mL静脉血用于检测；采血不需要空腹，只要正常饮食、作息即可。

2、该方法检测时间为孕12周（超声推算或确认）之后，最佳检测孕周为12~24周。

3、无创产前检测可在孕12周开始进行，但鉴于当前医学检测技术水平的限制和孕妇个体差异等原因，即使在检测人员已经履行了工作职责和操作规程的前提下，仍有可能会出现假阳性或假阴性；如果孕妇孕周推测不准，或孕周过小（实际孕周<12周），可能影响检测结果的准确性。

4、无创产前检测仅针对21三体综合征(唐氏综合征)、18三体综合征(爱德华氏综合征)、13三体综合征(帕陶氏综合征)三大染色体疾病。

5、无创产前检测不适于检测：胎儿染色体中的嵌合体型、易位型、微缺失、微重复等结构性异常；怀有多胞胎的孕妇；孕妇本人为染色体非整倍体疾病患者；孕妇接受过移植手术、干细胞治疗；孕妇在4周之内接受过免疫治疗；孕妇在一年之内输注过异体血制品等。

6、由于孕妇个体化差异导致的血浆中胎儿DNA浓度过低，可能需要重新抽血取样；若不重新抽血取样则不能获得退费。

7、本检测结果仅供参考，不作为最终确诊结果。

如检测结果为高风险，需进行产前诊断及遗传咨询；如胎儿患疾病的风险为低风险，建议继续进行常规产检；相关解释需咨询临床医生。

孕妇方已知晓上述所有内容，已充分了解该检查的准确性和局限性，对其中的疑问已得到医生的解答，经本人慎重考虑愿意进行该项检测，并承担因检测带来的相关风险。

胎儿基因检测知情同意书

胎儿基因检测知情同意书胎儿基因检测知情同意书协议鉴于甲方（行为人）和乙方（机构）就胎儿基因检测一事达成以下协议：一、协议目的本协议旨在明确双方就胎儿基因检测的知情同意事宜达成一致，维护双方的合法权益。

二、行为人能力确认甲方确认自己具备足够的民事行为能力，并愿意按照本协议约定行事。

三、检测目的与内容解释1. 检测目的：了解胎儿在基因水平上存在的风险和可能患有的遗传疾病。

2. 检测内容：包括但不限于基因变异、染色体异常、常见遗传疾病等相关信息。

四、风险告知与知情同意1. 甲方理解并接受，胎儿基因检测仅能提供患病风险的可能性，并不能确诊患病。

2. 甲方知晓，胎儿基因检测可能暴露个人及家族的遗传信息，有可能对个人、亲属关系以及心理造成影响。

3. 甲方同意，在了解上述风险与可能影响的情况下，继续进行胎儿基因检测。

五、数据保护与隐私1. 乙方保证对甲方提供的个人信息进行保密，不得将其用于非法目的或未经甲方授权的行为。

2. 乙方承诺采取合理的安全措施，保障甲方个人信息的安全，防止信息泄露、滥用或非法获取。

六、法律适用与争议解决1. 本协议的签订、生效、履行与解释均适用中华人民共和国法律。

2. 若因执行本协议发生的争议，双方应友好协商解决；协商不成时，双方同意将争议提交有管辖权的人民法院裁决。

七、协议生效与终止1. 本协议自双方签署之日起生效，有效期为自检测完成之日起至知情同意书的撤销。

2. 任何一方解除本协议，应以书面形式通知对方，解除通知自送达时生效。

请双方仔细阅读上述内容，并确认同意签署该胎儿基因检测知情同意书协议。

甲方（行为人）签名：日期：乙方（机构）代表签名：日期：。

基因检测知情同意书

基因检测知情同意书
xxxx科技有限公司的医生/健康专家已向受检者说明有关
基因检测的内容、意义以及相应的局限性等内容，说明内容包括但不
限于如下内容：
1、xxxx科技有限公司(以下简称xxxx)只对本检测所提供
的技术和检测内容负责，同时保留对报告内容的说明、解释、更
新的权利。

2、受检者委托xxxx开展的基因检测服务，系基于评估受检者身体
状况或预测健康风险的目的，不作为临床诊断和治疗的依据。

3、受检者如接受过移植手术、干细胞治疗、半年内输入过异体血制品
等情况可能影响检测结果，如受检者未如实提供相关信息，受检者承担由此产生的风险与责任。

4、由于不可抗力因素(如溶血等)导致的样本不合格，受检者需配合麦
码基因再次取样，但不重复收费，报告出具时间顺延。

5、由于其他不可控因素(如遇节假日或物流不及时等)造成的检测报告
寄送延迟，xxxx不承担相关责任。

6、xxxx承诺对受检者个人信息和检测结果给予严格保密。

7、如果受检者未成年或者无法签署知情同意书，则由其监护人代签
本人已经详细阅读上述内容，对其中的疑问已经得到解答，已经知晓本次检测的内容、性质、目的、局限性和风险，本人对上述内容没有异议。

肿瘤NGS基因检测送检单及知情同意书

N100021
□ 其他__________________________________
□ 组织版 □ 游离DNA版 □ EDTA血液
检测项目备注 _________________________________________________________________ 其他信息
本次检测费用：____________________元
N100013 □ 实体瘤500基因
N100014 □ 实体瘤650基因
N100015 □ 全外显子
N100016 □ BRCA1/2
N100017 □ HRR-HRD评分
N100018 □ 血液肿瘤580
N100019 □ MRD
N100020 □ 化疗
版本 □ 组织版 □ 游离DNA版 □ 组织版 □ 游离DNA版 □ 组织版 □ 游离DNA版 □ 组织版 □ 游离DNA版 □ 组织版 □ 游离DNA版 □ 组织版 □ EDTA血液 □ 组织版 □ EDTA血液 □ EDTA血液 □ 游离DNA版 □ 组织版 □ 游离DNA版
外取材部位：___________________
肿瘤细胞比例：________________
检测内容
版本
□ 肺癌8基因
□ 组织版 □ 游离DNA版
□ 肺癌25基因 □ 组织版 □ 游离DNA版
□ 肺癌80基因 □ 组织版 □ 游离DNA版
□ 肠癌15基因 □ 组织版 □ 游离DNA版
□ 肠癌15基因+MSI □ 组织版 □ 游离DNA版
既往病史∗ 手术史：□无 □有请说明：_____________ 最近一次：______________
样本类型∗
用药史：□无 □是化药：_____________

新生儿遗传代谢病筛查知情同意书

信丰县中医院新生儿遗传代谢病筛查知情同意书母亲姓名: 新生儿性别: 出生日期: 住院病历号:告知书：新生儿遗传代谢病是影响儿童智力和体格发育的严重疾病，若及早诊断和治疗，患儿的身心发育大多可达到正常同龄儿童的水平。

本筛查是根据《中华人民共和国母婴保健实施办法》、卫生部《新生儿疾病筛查管理办法》在新生儿期对严重危害新生儿健康的先天性、遗传性疾病施行的专项检查，以达到早期诊断、早期治疗的目的。

对防止疾病、提高出生人口素质有着重大意义。

一、实施新生儿遗传代谢病筛查注意事项：（1）根据赣市卫计妇幼字[2015]21号文件，我市规定开展筛查的遗传代谢病为四项：先天性甲状腺功能减低症、苯丙酮尿症、G6PD缺乏、先天性肾上腺皮质增生症。

遗传代谢病中联质谱筛查为新生儿疾病筛查的扩增项目，能同时筛查氨基酸代谢异常、有机酸代谢异常和脂肪酸代谢异常等48种疾病；（2）新生儿出生3天并充分哺乳后进行足跟采血；（3）若筛查结果异常，筛查中心将尽快通知您孩子作确诊检查，请按时回来复查，以免错过最佳诊疗时间；（4）目前无论应用何种筛查方法，由于个体的生理差别和其他因素，个别患者可能呈假阴性。

所以即使通过筛查，也需要定期进行儿童保健检查；（5）筛查费用：1、筛查四项：120元 2、串联质谱筛查：280元。

二、知情选择：我已充分了解该检查的性质、合理的预期目的、风险性和必要性，对其中的疑问已经得到医生的解答。

1、我同意接受如下新生儿疾病筛查：□筛查四项□筛查四项+串联质谱筛查监护人签名签名日期年月日2、我已被告知疾病可能导致的不良后果，我不同意接受新生儿疾病筛查。

监护人签名签名日期年月日三、医（护）人员陈述：我已经告知监护人该新生儿将要进行遗传代谢病筛查的性质、目的、风险性、必要性、费用，并且解答了关于此次检查的相关问题。

医（护）人员签名签名日期年月日。

基因检测知情同意书协议

基因检测知情同意书协议尊敬的受试者，欢迎您参与我们的基因检测研究项目。

在您正式加入之前，我们需要您签署这份基因检测知情同意书协议。

请您在仔细阅读并理解完以下内容后，在指定位置签名确认。

1. 研究背景本研究旨在探索各种基因特征与健康、疾病之间的联系，并为个体提供个性化的健康管理和医疗建议。

通过基因检测，我们可以获取关于您个人特征的信息，包括但不限于遗传疾病风险、药物反应、亲缘关系等。

2. 检测范围基因检测过程中，我们将采集您的唾液样本，并对样本中的基因进行测序分析。

分析结果将包含您可能存在的个人基因特征和风险预测信息。

但需要明确的是，基因检测并不能提供绝对的结果，也无法预测一切可能的风险和疾病。

3. 隐私保护我们将严格保护您的个人隐私和数据安全。

您的基因信息将以匿名方式存储，并仅限于研究目的使用。

未经您许可，我们不会将您的信息透露给任何个人或机构，除非法律法规另有规定。

4. 结果解读和咨询基因检测结果将由专业的遗传学家和医生进行解读和分析，并为您提供相应的咨询服务。

尽管我们会竭尽全力解释结果，但您需要明确的是，某些基因特征的解读还处于科学研究中，因此有可能存在解读不准确或无法确定的情况。

5. 个体权益您在参与本研究过程中的权益将受到保护。

您有权随时停止参与，并要求删除您的个人信息和样本。

您也有权选择是否接受进一步的咨询和跟进服务。

6. 研究责任作为研究机构，我们将尽一切合理的努力保证研究的科学性和可靠性。

我们承诺对所有数据进行保密处理，并在符合伦理规范的前提下进行研究。

但我们不能保证结果的准确性和完全性。

7. 后续支持我们将提供一定的后续支持，包括但不限于基因咨询、健康管理建议和相关研究项目的邀请。

您可以根据自身需求随时选择接受或拒绝。

请您仔细阅读以上内容，并确保您理解所有条款。

如果您对任何条款有疑虑或需要进一步解释，请随时向我们咨询。

请您在下方指定位置签名确认，代表您已充分理解并同意参与本研究项目。

地中海贫血筛查和基因检测知情同意书(夫妇)

地中海贫血筛查和基因检测
知情同意书
（样式）
地中海贫血（以下简称地贫）是一组严重威胁儿童生命健康的遗传性血液病，分α地贫和β地贫等不同类型。

重型地贫患儿多数在未成年前死亡，即使侥幸存活，也需要终生输血维持生命。

夫妇携带同型α或β地贫基因，生育重型地贫患儿风险增高。

目前地贫尚无经济可靠的治疗方法，但通过地贫筛查、基因检测和产前诊断，可以实现有效预防。

通过地贫筛查和基因检测，可以发现夫妇是否携带同型α或β地贫基因，以便孕期进行产前诊断，发现重型地贫胎儿尽早干预。

通过地贫筛查和基因检测，可以发现绝大多数同型地贫基因携带者。

但是由于技术发展的限制和实验条件的影响，目前还无法对所有的地贫基因进行检测。

同时，任何医学检测手段都可能存在不确定性。

在地贫筛查和基因检测过程中，个别检测可能出现假阴性和假阳性结果。

如果您和您的家人己详细了解上述疾病的危害性，认同此项检查的重要性和必要性，理解地贫筛查的性质、目的和风险，请签署下面自愿书。

您的个人信息将会得到严格保密。

受检者意见:
本人仔细阅读上述内容，对所涉及情况完全理解。

经认真考虑，本人同意接受地中海贫血筛查和基因检测，并愿意承担所涉及的风险。

夫妇双方签名日期年月日医师签名日期年月日。

无创产前基因检测知情同意书