有创检查知情同意书
妇科常用医疗知情同意书
4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓、凝血功能障碍等疾病或者有吸烟
史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
5.我理解术后如果我不遵医嘱，可能影响治疗效果。
6.如果是宫内早孕，不能确定以上诊疗方法对胚胎造成的影响，是否仍要求保胎□是□否
4)经腹壁腹腔穿刺检查、经阴道后穹窿穿刺术等可能会造成盆腹腔脏器如肠道损伤等。
2.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
手术潜在风险和对策：
医生告知我如下妇科检查/治疗可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解此手术可能发生的风险及医生的对策：
1)术中出血；
2)继发感染；
3)因该操作是医生根据临床经验进行，因此，有可能所取组织没有取到病理改变部位，该检查仍然有漏诊可能；
③介入治疗
④期待疗法
各种疗法疗效各异，各有利弊，但主要存在以下几个方面的缺点：
①手术创伤及并发症；
②持续性宫外孕；
③药物的全身副反应；
④可能导致不孕症或减少妊娠机会；
保守治疗失败需要手术；
保守或期待过程中发生腹腔内大出血，失血性休克甚至死亡。
手术潜在风险和对策
医生告知我如下异位妊娠可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
有创、诊疗操作诊疗知情同意书
可能发生的风险：
出血、感染、疼痛，出现穿刺部位种植转移，神经血管损伤等可能。
家属及其关系人意见：
医师签名：
时间：
文安浙华医院
Hale Waihona Puke 有创诊疗、操作知情同意书姓名：
崔大追
性别：
男
年龄：
50岁
科室：
外科
床号：
14
住院号：
77
简要病情：患者于入院前4月余因“咳嗽、喘憋”在县医院检查胸片示：右肺占位性病变，CT报告单提示：肺癌；当时因病情因素未在县医院继续治疗。随后患者赴北京胸科医院化疗3次（多西他赛+奈达铂），放疗1次（因身体不适未完成足疗程放疗），治疗期间患者自觉效果一般，4月来患者自觉咳嗽、喘憋症状稍有缓解，咯血情况较前有所减轻，2月前患者第二次化疗后发现左大腿出现肿胀疼痛不适，无下肢活动受限，无下肢麻木、抽搐，门诊拟“肺癌”收住入院。
有创诊疗、操作知情同意书
有创诊疗、操作知情同意书
医院
在医院进行有创诊疗或操作时，需要签署知情同意书。
同意书上需要填写住院号、姓名、性别、年龄、科别、病室和床号等个人信息以及术前诊断。
术前诊断需要详细列出拟定的检查或治疗时间，并告知可能出现的危险性。
这些危险性包括过敏性休克、各种感染、操作部位损伤、功能衰竭等并发症。
同时，实施麻醉也可能引发麻醉并发症或麻醉意外，导致功能残疾、昏迷或死亡。
还有术后功能障碍、空气或脂肪栓塞等风险。
此外，也可能发生其他难以预料的并发症或意外情况，危及患者生命或致残。
在了解可能出现的风险后，患者或法定代理人需要签署同意书，表示理解并愿意承担各种风险。
医生也需要签名确认，并由上级医生签名作为备案。
此谈话地点为医院。
特殊检查知情同意书
特殊检查知情同意书尊敬的患者：您好！在您接受特殊检查之前，根据医疗实践的规范和法律法规的要求，我们需要您签署此特殊检查知情同意书。
请您仔细阅读以下内容，并在确认理解后，在指定位置签字确认。
一、特殊检查的目的和方法特殊检查是为了更准确地了解您的病情，辅助医生做出诊断或制定治疗方案。
特殊检查的具体目的和方法如下：（这里按照实际情况列出特殊检查的目的和方法，包括可能出现的风险和不适）二、特殊检查的风险和不适特殊检查可能存在风险和不适，请您知悉以下内容：1.可能出现的常见副作用、并发症和不适；2.可能需要使用放射线、药物或其他介入物质；3.可能需要进行局部麻醉或全身麻醉；4.可能会对您的身体造成一定程度的不适或痛苦；5.可能需要进一步进行其他干预性操作或治疗；6.可能无法获取明确的检查结果。
请您理解以上情况，并在确认知情的情况下，签字同意进行特殊检查。
三、保密和隐私权医院将严格遵守国家相关法律法规，对您的个人信息进行保密。
特殊检查结果将仅用于医疗目的，并在未经您同意的情况下，不得向第三方透露。
四、知情同意的自愿性和撤销权您签署此特殊检查知情同意书是完全自愿的，并有权在任何时候撤销同意。
如果您决定撤销同意，请及时与医生或相关工作人员联系，并进行必要的程序。
五、法律责任医院将尽全力为您提供安全和高质量的医疗服务。
但是，特殊检查中可能存在的风险与医院和医生之间的合理预期相符。
如在特殊检查中发生了意外情况，医院将按照法律法规的规定予以处理。
六、联系方式如果您在特殊检查过程中有任何问题或需要帮助，请及时与医生或相关工作人员联系。
联系电话：XXX-XXXXXXX。
特此知悉并同意以上内容。
患者姓名（签字）：________________患者身份证号码：________________日期：________________备注：此知情同意书需由患者本人签字确认，并在患者签字的同时，由医生或相关工作人员签字确认。
有创操作及处置知情同意书
有创操作及处置知情同意书鉴于治疗上的需要，拟为患者采取下列第项措施，现将有关情况做如下介绍：一、采血化验患者住院期间，根据病情需要可能做多次动、静脉穿刺取血，穿刺过程中及穿刺取血后可能出现下列情况：1、损伤周围组织、血管致相应的功能障碍。
2、穿刺后可能出现血肿、感染、脓肿、败血症等症状发生。
3、其他意外情况。
二、应用静脉留置套管针1、目的：每日按时分次静脉输液用药，保证药物的疗效。
2、操作方法将留置针经皮穿刺进入血管。
3、可能出现下列不良后果：1）静脉炎 2）穿刺点感染 3）血管阻塞 4）局部皮肤组织过敏三、应用吸痰法1、目的：痰液粘稠，可配合叩击、体位引流等方法，清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，预防并发症。
2、患者住院期间，根据病情需要进行反复吸痰，在吸痰过程中，可能出现下列状况：1）吸痰引起患者恶心、呕吐等不适。
2）吸痰可以引起呼吸道黏膜损伤、出血、充血、水肿。
3）强烈的情绪变化，如紧张、恐惧、害怕等刺激呼吸中枢，引起呼吸加快或屏气，呼吸骤停，血压升高，脉率增快，诱发心血管疾病，心脏骤停等。
四、应用鼻饲法1、目的：为保证病人摄入足够的热量和蛋白质等多种营养素，满足其对营养的需求，以利早日康复。
2、可能出现下列不良后果：1）鼻饲管误入气管，引起呛咳、呼吸困难、甚至窒息。
2）鼻腔出血及鼻粘膜损伤。
3）损伤食管粘膜。
五、应用保护性约束带1、目的：防止患者发生坠床、轮椅坠落、撞伤及抓伤等意外发生，以确保治疗、护理顺利进行。
2、可能出现下列不良后果：1）局部血液循环不良 2）皮肤损伤 3）诱发病理性骨折或脱臼。
患者及家属或委托人对此采取的检查治疗过程中可能出现不良后果的意见：患者签字：家属或委托人签字：与患者的关系：签字日期：年月日时。
产前筛查知情同意书模板
产前筛查知情同意书模板产前筛查知情同意书经医生说明，我们已了解产前筛查的目的和意义，即根据孕周选择测定母血中PAPP-A、AFP、Free β-HCG、μE3等不同指标组合，结合孕妇的年龄、体重、孕周等进行综合风险评估，得出胎儿罹患唐氏综合征、18三体和开放性神经管缺陷的风险度，并不是确诊，是一种无创的检查。
鉴于当今医学技术水平的限制、患者的个体差异、或有些已知和无法预知的原因，即使在医务人员已认真履行了工作职责和严格执行操作规程的情况下，该项检查仍有局限性，即筛查目标阴性的报告，只表明胎儿发生该种先天异常的机会很低，并不能完全排除这种异常或其它异常的可能性。
筛查不是确诊，如结果为高风险，则需要进一步检查以明确诊断。
本院采用的产前筛查母血清指标的组合为：；筛查的疾病为：。
根据本院现采用的产前筛查技术和筛查指标的组合，产前筛查能够达到的检出率为％。
孕妇方已充分了解该检查的性质、合理的与其目的、风险性和必要性，对其中的疑问已得到经治医生的解答。
经本人及家属慎重考虑后同意接受产前筛查，并承诺如实提供产前筛查所需资料，愿将本次妊娠的最终结局及时与医方沟通。
为确认上述内容为双方意思的真实表达，医方已履行了告知义务，孕妇方已享有充分知情和选择的权利，签字生效。
孕妇签字：医生签字：日期：日期：羊膜腔穿刺术知情同意书模版羊膜腔穿刺术知情同意书孕妇，岁，因需要作羊膜腔穿刺术，抽取一定量羊水进行产前诊断胎儿有无异常。
羊膜腔穿刺术是一项相对安全的中孕期有创性的介入性产前诊断技术，存在但不局限于以下医疗风险：1．孕妇有发生出血、羊水渗漏、流产的可能。
2．穿刺有损伤胎儿的可能性。
3．因子宫畸形、胎盘位于前壁、腹壁太厚、羊水量少等原因，可能发生羊水穿刺失败。
4．如术前孕妇存在隐性感染或术后卫生条件不佳，有发生宫内感染及胎儿感染死亡之可能。
5．疼痛、紧张等刺激有诱发孕妇出现心脑血管意外之可能。
鉴于当今医学技术水平的限制、患者的个体差异、或有些已知和无法预知的原因，即使在医务人员已认真履行了工作职责和严格执行操作规程的情况下，上述风险仍有可能发生。
施行有创检查、治疗(穿刺)同意书
医院
施行有创检查（操作）、治疗知情同意书
患者姓名：性别：年龄：科别：病区：床号：住院号：
代理人（监护人）姓名：与患者关系：操作医师姓名：
诊断：
拟定检查、治疗项目：
检查、治疗目的：
检查、治疗风险及并发症：有创检查（操作）、治疗是一种侵入人体的检查治疗方法。
在检查、治疗过程中可能对人体带来一定的损伤，发生以下问题：请在□内打钩
□麻醉意外；
□穿刺部位感染；
□穿刺部位出血；
□穿刺部位疼痛；
□损伤神经致肢体功能受限；
□脑膜炎／胸膜炎／腹膜炎；
□气胸、血气胸；
□心慌、胸闷、休克等胸膜反应；
□操作、治疗失败；
□其他：
您如对上述告知情况不理解的，可向医师咨询，在您充分理解以后，您可以自主决定是否接受检查、治疗。
请在本文书上写明意见并签名。
患方选择意见：医生已详细告知我病情、有创检查／治疗方案、治疗目的、益处、成功的可能性、检查／治疗的风险、康复中有可能出现的问题及可替代的治疗方案。
对于上述情况表示理解。
经充分考虑决定愿意接受该项检查／治疗。
患者（或代理人、监护人）签名：年月日
经治医师签名：操作医师签名：年月日。
病人知情同意书的签字规定
病人知情同意书的签字规定
根据《医疗事故处理条例》的有关内容，为了更好的尊重病人的权力，严格执行医疗操作规范，必须认真、严格履行病人知情同意的签字规定。
具体如下：
（一）在对患者实施手术、麻醉、有创检查、特殊诊疗、输血和使用血制品等诊疗活动前，必须说明其适应症、意义和必要性、以及可能出现的意外、并发症。
在征得病人或委托人同意后履行签字手续。
（二）医务人员必须严格按知情同意书的各项内容认真填写，要求具体和详细。
（三）谈话和签字必须由本院医生进行，实习、进修医生不得谈话和签字。
（四）按《按医疗事故处理条例》规定必须由患者本人签字同意，如病情特殊或无行为能力者，由患者近亲属或法定监护人签署意见。
（五）医教处定期对在院、归档病历进行检查，对未认真执行本规定的科室和个人给与惩处。
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有创检查/治疗知情同意书（通用）
患者姓名：
年龄：
性别：
科室：
床号：
病历号：
目前诊断及根据：
拟行检查/治疗的名称：
风险告知部分：
鉴于患者所患疾病，需实施本项检查/治疗，但本项检查/治疗是一种创伤性医疗手段，存在一定的医疗风险，特此郑重向患者或家属告知，施行本项检查/治疗的术中或术后可能发生的意外情况和并发症，包括但不限于：
1.穿刺部位出血、感染或损伤血管及神经。
2.过敏反应。
3.心、脑血管意外。
4.血栓形成或意外栓塞。
5.肾功能衰竭。
6.无法明确诊断。
7.其他罕见并发症。
8.极少数情况下有生命危险（如室颤等）。
此项检查/治疗的执行医生将按照医疗操作规则认真准备，仔细观察和操作，最大限度地避免意外情况发行。如果出现上述意外情况，我们会立即采取相应措施，对危及生命的并发症，我们可能来不及征求家属的意见，需要紧急输血、深静脉置管、气管插管、心脏按压、电除颤等紧急抢救措施，希望得到家属的理解、同意。
检查/治疗拒绝声明部分：
经医生详细告知，我已经充分了解病情及不进行治疗可能发生的后果。经认真考虑，我自主决定拒绝此项检查/治疗，并且愿意承担因不施行治疗而发生的一切后果。特此签字声明。
患者签字: 日期：
家属签字： 与患者关系： 日期：
医师签字： 日期：
检查/治疗志愿申请及授权委托部分:
经过医生的详细告知，我已经充分了解病情，施行检查/治疗的原因及其必要性，以及上述风险，并理解这是目前医学上难以避免的风险，经过认真考虑，我同意接受此项检查/治疗，并有充分的思想准备愿意承担可能面临的风险。
患者签字: 日期：
家属签字： 与患者关系： 日期：