有创操作及处置知情同意书
长护有创操作知情同意书2018.12
长期护理入户护理操作知情同意书
姓名：性别：年龄岁住址：
在长期护理开展过程中由于您的病情需要在家中进行一些护理有创操作，由于您的身体、病情等不利因素，在操作过程中可能会出现意料之外的紧急情况，由于家中无抢救设备，会延误抢救时机，甚至会危及生命，除此之外下列操作会出现相关的并发症：
一、留置尿管的风险及并发症
1、出血
2、尿管插入失败
3、尿路感染
4、尿管脱出
5、膀胱结石
6、神经反射导致心脏骤停
7、其它可能发生无法预料的或不能防范的并发症
二、留置胃管的风险及并发症
1、插管失败。
2、恶心、呕吐，误入气管，甚至造成误吸或窒息。
3、刺激迷走神经引起心率失常甚至呼吸、心跳骤停。
4、各种原因导致插管鼻腔、咽喉部、胃部粘膜损伤
5、其它可能发生无法预料的或不能防范的并发症
家属意见：
医护已经充分和我交待以上的风险，对此已经有充分思想准备，同意进行该项操作，一旦发生上述问题，本人理解这是医学上难以避免的并发症，愿意承担相关的风险。
1、留置尿管告知时间：护士签字：
患者家属签字：与患者关系：
2、留置胃管告知时间：护士签字：
患者家属签字：与患者关系：。
有创、诊疗操作诊疗知情同意书
可能发生的风险：
出血、感染、疼痛，出现穿刺部位种植转移，神经血管损伤等可能。
家属及其关系人意见：
医师签名：
时间：
文安浙华医院
Hale Waihona Puke 有创诊疗、操作知情同意书姓名：
崔大追
性别：
男
年龄：
50岁
科室：
外科
床号：
14
住院号：
77
简要病情：患者于入院前4月余因“咳嗽、喘憋”在县医院检查胸片示：右肺占位性病变，CT报告单提示：肺癌；当时因病情因素未在县医院继续治疗。随后患者赴北京胸科医院化疗3次（多西他赛+奈达铂），放疗1次（因身体不适未完成足疗程放疗），治疗期间患者自觉效果一般，4月来患者自觉咳嗽、喘憋症状稍有缓解，咯血情况较前有所减轻，2月前患者第二次化疗后发现左大腿出现肿胀疼痛不适，无下肢活动受限，无下肢麻木、抽搐，门诊拟“肺癌”收住入院。
有创操作知情同意书(医生)
□2．麻醉意外、并发症；
□3．操作部位大出血、损伤邻近组织脏器，如损伤周围血管神经，致其支配区域感觉运动障碍；
□4．严重心律失常等并发症；
□5．术后患肢功能障碍；
□6．发生其它难以预料的、危及患者生命安全或致残的意外情况；
□7．长期卧床致坠积性肺炎、压疮、泌尿系感染、下肢深静脉血栓形成、废用性骨质疏松；
有创性诊断、治疗操作知情同意书
患者姓名
性别
年龄
科室
床号
住院（门诊）号
病情摘要
பைடு நூலகம்初步诊断
根据患者目前病情，患者需要在麻醉下行治疗/操作。该治疗/操作是一种有效的诊断、治疗手段，但该操作具有创伤性和风险性。操作中和操作后可能会发生并发症及其它未能预料的情况，严重者甚至危及患者生命安全。特此向患者或家属交代病情，包括但不限于如下“√”项：
经治医生签名：科主任签名：日期：年月日
备注
□8．其它：
我已详细阅读以上内容，对医师的告知表示完全清楚、理解。我明白在该项诊疗技术操作中，在不可预见的情况下，可能需要其它附加操作或变更操作方式，我授权医师在遇有紧急情况时，为保障我的生命安全实施必要的治疗措施，并承担全部所需费用。经慎重考虑，我同意进行上述操作。
患者/家属签名：与患者关系：日期：年月日
有创诊疗、操作知情同意书
有创诊疗、操作知情同意书
医院
在医院进行有创诊疗或操作时，需要签署知情同意书。
同意书上需要填写住院号、姓名、性别、年龄、科别、病室和床号等个人信息以及术前诊断。
术前诊断需要详细列出拟定的检查或治疗时间，并告知可能出现的危险性。
这些危险性包括过敏性休克、各种感染、操作部位损伤、功能衰竭等并发症。
同时，实施麻醉也可能引发麻醉并发症或麻醉意外，导致功能残疾、昏迷或死亡。
还有术后功能障碍、空气或脂肪栓塞等风险。
此外，也可能发生其他难以预料的并发症或意外情况，危及患者生命或致残。
在了解可能出现的风险后，患者或法定代理人需要签署同意书，表示理解并愿意承担各种风险。
医生也需要签名确认，并由上级医生签名作为备案。
此谈话地点为医院。
有创性治疗知情同意书
医院名称
有创性操作（治疗）知情同意书
患者姓名：姓名性别：性别年龄：年龄床号：床号住院号：住院号
入院诊断：
操作名称：
风险告知：操作中刺入病变部位，进行松解或药物注射等，从而达到治疗或缓解病情的目的，注射或松技巧根据不同患者的情况可能有所不同。
但本项操作或治疗是一种创伤性医疗手段，存在一定的医疗风险，特此郑重向患者及家属告知，施行操作中或术后可能发生的意外情况和并发症：
1.如出现胸闷、头晕、恶心呕吐、血压下降等。
2.操作中微血管损伤而造成局部皮下血肿、瘀斑等。
3.因局部解剖异常，操作部位有重要血管及神经损伤，造成局部血肿、疼痛、
肢体麻木及功能障碍等。
4.麻醉药物过敏。
轻者出现荨麻疹，重者呼吸困难，血压下降甚至休克死亡。
5.操作部位感染、造成疼痛加重、发热囊肿形成。
6.操作后施行操作部位疼痛症状无减轻或减轻不明显。
7.其他无法意料的医疗意外。
以上并发症可能在操作中、操作后发生，严重时可能危及生命甚至死亡，如出现上述并发症，我们将积极采取紧急措施予处理，望患者及家属予以谅解并协助治疗。
现经医师详细讲解，同意进行该项操作或治疗。
患者签字：
家属签字：关系：
医生签字：
年月日。
疼痛及有创操作知情同意书
疼痛管理一、疼痛评分方法及控制方法：（十分六级）1.0分指无痛：2.1-3分指轻度疼痛，可忍受，能正常生活睡眠：3.3-5分指中度疼痛，轻度干扰睡眠，需用止痛药：4.5-7分指重度疼痛，干扰睡眠，需用麻醉止痛剂：5.7-9分指剧烈疼痛，干扰睡眠严重，伴有其他症状，及时通知值班人员采取止痛措施并对症处理：6.9-10分指无法忍受的疼痛，严重干扰睡眠，伴有其他症状或被动体位，立即通知值班人员进行处理。
二、尺度衡量标准：30CM长的直尺，每3CM为1分，共10分，将无法忍受的疼痛算作10分的话，让病人指认自己所承受的疼痛尺度，判断病人此时所需的止痛措施，并及时处理。
三、疼痛评估:疼痛是骨科患者最常见的伴随症状，而围手术期的疼痛更为普遍、严重。
在临床中常有患者因为惧怕疼痛而拒绝手术，也有患者术后因惧怕疼痛而不能积极进行康复锻炼。
疼痛不仅影响患者的生活质量、术后康复，也给医护人员增加了很多工作量，患者还因疼痛影响术后康复从而延长住院时间。
护士应每天进行疼痛复查和评估；医生与护士协作对病人进行评估；医生要根据疼痛评估的结果和病人情况，决定疼痛治疗措施；护士应及时调整护理计划、措施等。
有创操作知情同意书姓名性别年龄住院号目前诊断拟行操作名称导尿术本操作术中和术后可能发生的意外情况、并发症及危险性：1.粘膜损伤；2.局部出血；3.泌尿系感染；4.操作致疼痛等反应；5.操作不成功；6.其它意外。
负责谈话护士：日期：年月日患者家属或组织签署意见：患者家属或组织代表签字：与患者关系：日期：年月日有创操作知情同意姓名性别年龄病案号目前诊断拟行操作名称鼻饲、胃肠减压术本操作术中和术后可能发生的意外情况、并发症及危险性：1.粘膜损伤；2.局部出血；3.误入气管；4.操作致恶心、疼痛等反应；5.操作不成功；6.加重心理负担；7.其它意外。
负责谈话护士：日期：年月日患者家属或组织签署意见：患者家属或组织代表签字：与患者关系：日期：年月日。
有创手术、操作知情同意书
有创手术、操作知情同意书
本知情同意书旨在明确告知您关于有创手术或操作的相关信息和风险，以便您能够做出明智的决策并给予知情同意。
1. 操作内容：请明确描述本次有创手术或操作的具体内容。
2. 目的：说明本次手术或操作的目的和预期结果。
3. 风险和并发症：明确告知您可能存在的风险和并发症，其中可能包括但不限于：
- 出血、感染或炎症；
- 疼痛或不适；
- 受损的器官或组织；
- 麻醉相关的并发症，如过敏反应、呼吸困难等；
- 其他罕见但可能发生的风险。
4. 术前准备：列出您需要做的准备工作，如测量体温、禁食时间等。
5. 麻醉方法：说明将采用何种麻醉方法（如全身麻醉、局部麻
醉等）以及可能的麻醉相关风险。
6. 注意事项：请您注意以下事项，在手术或操作前后务必遵守：
- 在手术或操作前，遵循医生的指示进行必要的检测和准备；
- 手术或操作过程中请保持配合，并告知医生任何不适症状；
- 手术或操作后，按医生的建议进行恢复和康复措施；
- 如有任何后续问题或并发症，请及时与医生联系。
7. 签署：请您在清楚理解上述内容后，在下方签署您的姓名和
日期。
请您在签署之前，确保已仔细阅读并理解本知情同意书的所有
内容。
如有任何疑问，请随时向医生咨询。
感谢您的合作和信任！。
知情同意书__
知情同意书__知情同意书__知情同意书__1一、有创操作签署同意书的范围1、各种手术操作，包括外科、妇科、产科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、皮肤科、烧伤科等科室的各种手术，门诊的各种小手术。
2、胸腔穿刺、腹腔穿刺、腰椎穿刺、骨髓穿刺、鼻窦穿刺、脑室引流等各种各科侵入性的诊疗操作。
3、一般情况下没有危险，但是因患者病情危重，有可能引起意外风险的操作，如心脏病、高血压、昏迷、颅内压升高、小儿等患者插入气管导管、胃管，胃镜或支气管镜等内镜检查，插入膀胱镜或导尿管等可能引起强烈神经反射，易引起心脏停跳等情况。
4、可能引起过敏反应的.药物及其__试验：如青霉素、普鲁卡因、碘造影剂等。
使用具有毒性或成瘾性的药物，化疗药等有强烈毒性或严重不良反应的药物。
5、各种麻醉技术。
6、诊断不明确等情况下的试验性的诊断或治疗方法，如发热待查试验性药物治疗、开腹腔探查手术等。
7、输血及使用血液制品。
8、技术方法本身没有生命危险，但是经济花费大，给患者造成较大经济负担，如医保患者使用自费诊疗项目，使用高资材料和贵重药品等，事先必须告知患者实施诊疗项目的必要性和替代方案，征得患者同意和选择。
9、其他。
如艾滋病抗体筛查自愿检测。
二、医患沟通知情同意书的格式有创诊疗知情同意书可以使用医务科批准的通用格式书写。
医患沟通记录使用文字记录。
三、签署知情同意书的注意事项1、知情同意书原则由患者亲笔签名并加盖指印。
无完全民事能力或限制民事的患者，由患者法定监护人、直系亲属或患者出具授权委托书的__人等代为签署知情同意书并加盖指印。
患者无任何家属或关系人在场的紧急急诊手术，由院长/副院长/医务科科长/院长授权人签署知情同意书。
2、签署知情同意书前，由经治医师/上级医师/科__向患者及其家属或__人告知包括诊断、治疗或检查名称，诊疗过程中可能出现的并发症、风险程度及其后果，让其充分理解。
(来自:小龙文档网:知情同意书__)3、执行保护性医疗措施__，可以先向告知亲属由其决定是否向患者告知，如果患者家属不同意告知患者时，由患者代为亲属签署知情同意书。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
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有创操作及处置知情同意书
鉴于治疗上的需要，拟为患者采取下列第项措施，现将有关情况做如下介绍：
一、采血化验
患者住院期间，根据病情需要可能做多次动、静脉穿刺取血，穿刺过程中及穿刺取血后可能出现下列情况：
1、损伤周围组织、血管致相应的功能障碍。
2、穿刺后可能出现血肿、感染、脓肿、败血症等症状发生。
3、其他意外情况。
二、应用静脉留置套管针
1、目的：每日按时分次静脉输液用药，保证药物的疗效。
2、操作方法将留置针经皮穿刺进入血管。
3、可能出现下列不良后果：
1）静脉炎 2）穿刺点感染 3）血管阻塞 4）局部皮肤组织过敏
三、应用吸痰法
1、目的：痰液粘稠，可配合叩击、体位引流等方法，清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，预防并发症。
2、患者住院期间，根据病情需要进行反复吸痰，在吸痰过程中，可能出现下列状况：
1）吸痰引起患者恶心、呕吐等不适。
2）吸痰可以引起呼吸道黏膜损伤、出血、充血、水肿。
3）强烈的情绪变化，如紧张、恐惧、害怕等刺激呼吸中枢，引起呼吸加快或屏气，呼吸骤停，血压升高，脉率增快，诱发心血管疾病，心脏骤停等。
四、应用鼻饲法
1、目的：为保证病人摄入足够的热量和蛋白质等多种营养素，满足其对营养的需求，以利早日康复。
2、可能出现下列不良后果：
1）鼻饲管误入气管，引起呛咳、呼吸困难、甚至窒息。
2）鼻腔出血及鼻粘膜损伤。
3）损伤食管粘膜。
五、应用保护性约束带
1、目的：防止患者发生坠床、轮椅坠落、撞伤及抓伤等意外发生，以确保治疗、护理顺利进行。
2、可能出现下列不良后果：
1）局部血液循环不良 2）皮肤损伤 3）诱发病理性骨折或脱臼。
患者及家属或委托人对此采取的检查治疗过程中可能出现不良后果的意见：
患者签字：家属或委托人签字：与患者的关系：
签字日期：年月日时。