有创护理技术操作知情同意书2018年(修订)
2018年新版知情同意书
附件1浙江省医院麻醉知情同意书患者姓名：性别：年龄：床号：住院号：1麻醉选择：全麻□、全麻加□、硬膜外□、硬膜外加□、腰麻□、骶麻□、颈丛□、臂丛□、其他□___________ 根据手术治疗和诊断检查的需要，患者需进行麻醉。
麻醉和麻醉操作一般是安全的，但由于个体差异，虽然在麻醉前已经采取力所能及的预防措施，也有可能发生麻醉意外和并发症。
现告知如下，包括但不限于：1 麻醉过程中可能进行以下某一项或多项操作，包括气管和支气管插管、椎管内穿刺、周围神经阻滞、深静脉穿刺置管术、动脉穿刺置管术、喉罩插入、环甲膜穿刺、气管切开术、食管超声波检查、有创血液动力学检测等。
这些操作均可能引起出血或栓塞、神经损伤、创伤、感染、坏死等。
2 根据麻醉操作常规、按照《中华人民共和国药典》要求，使用各种、各类麻醉药后，病人出现中毒、过敏、高敏、神经毒性等反应，导致休克、严重脏器功能损害、呼吸心跳停止，甚至危及生命。
3 麻醉时，特别是急症饱胃病人发生胃内容物反流、误吸、喉痉挛、呼吸道梗阻、神经反射性休克和心律失常等而导致重要脏器功能损害，危及生命。
4气管插管和拔管时可引起牙齿脱落、口唇、舌、咽喉、声带、气管和支气管损伤，环杓关节脱位，喉痉挛、气管痉挛、支气管痉挛及功能损害。
气管插管困难导致气道不能维持通气时，需要进行紧急气管切开术，缺氧时可危及生命。
5 椎管内麻醉及区域麻醉时发生神经、血管、脊髓等组织结构损伤，可能出现全脊髓麻醉、截瘫、椎管内感染、血肿、腰痛、头痛、导管断裂或脱落、肢体伤残、甚至呼吸心跳停止等危及生命。
6 高龄、急危重症、合并其他疾病（如肺部感染、高血压、高血脂、糖尿病、心脏病、房颤、动脉斑块、静脉血栓、栓塞史、凝血功能异常、肿瘤、特殊或罕见感染等）或有重要脏器损害者，围术期相关心、肺、脑、血管等并发症显著增加，如心肌梗塞、肺梗塞、脑卒中等，严重时危及生命。
7 患者存在特殊治疗或用药史，如长期激素替代治疗史、服用抗凝血/抗血小板药物治疗史、放疗史、化疗史等情况，相关并发症和麻醉危险性显著增加，严重时危及生命。
护理技术操作知情同意书
目的：口采集尿标本做细菌培养、测定膀胱容量、压力、残余尿量等协助诊断口准确记录尿量
口便于术后引流和冲洗口并减轻手术切口的张力口引流尿液、保持会阴部干燥
风险：口尿道损伤口尿路感染口因长期留置尿管导致尿路结石的形成，并导致拔管困难
约束带约束
目的：口限制不合作患者身体和肢体活动，防止自伤或伤人口确保患者安全和治疗有效、顺利进行
护理技术操作知情同意书
姓名性别年龄科室床号住பைடு நூலகம்号/门诊号
本院依照《医疗事故处理条例》的规定，病人及家属享有知情权和选择权，现将拟性有关护理技术操作的目的和风险向您告知：
项目
①口导尿术 ②口约束带约束 ③口留置针管 ④口留置胃管 ⑤口经胃管洗胃 ⑥口肛管排气 ⑦口灌肠 ⑧口中心吸引（电动吸引器）吸痰 ⑨口插入及留置三腔二囊管 ⑩口其他：
风险：口低氧血症口呼吸道粘膜损伤口感染口心律失常口阻塞性肺不张口气道痉挛、患 者呛咳不适
插入及留置三腔二囊管
目的：口压迫止血、压迫胃底和食道下段曲张破裂的静脉，达到止血，挽救生命的目的
风险：口患者自觉呼吸困难、呛咳不适口吸入性肺炎口窒息口胸部不适、心律失常
口食管粘膜损伤出血及压迫性坏死口再出血
其他
目的：
护士签名日期年月日
我（我们）已经清楚了解（项目序号）护理技术操作的必要性和可能发生的后果，口本人
接受/口对患者进行该项护理技术操作，对可能发生的上述情况，表示理解。如果不幸出现上述意外或并发症，我们表示谅解，并积极地配合医生治疗。
患者签名家属或联系人签名与患者关系联系电话
护士签名日期年月日
风险：口昏迷病人可能将呕吐物吸入呼吸道引起窒息或吸入性肺炎口服腐蚀性毒物者，可引起胃出 血及消化道穿孔口惊厥、休克、肺水肿病人催吐可使病情加重口心脏病患者催吐易致虚脱， 妊娠可致流产口门静脉高压可引起血管破裂口汽油、煤油等中毒，误入肺内可引起肺炎
有创检查、治疗知情同意书
有创检查、治疗知情同意书
有创检查、治疗知情同意书
姓名：性别：年龄：科室：骨科
住院号：床位号：
初步诊断：
医师建议：
根据您的病情，需要行检查（治疗），有助于明确诊断（有助于所患疾病的治疗）。
但由于医学科学的特殊性和个体差异性，在检查（治疗）中及后期，有可能出现：
1、感染；
2、麻醉意外；
3、操作部位大出血，损伤临近脏器；
4、严重心律失常；
5、虽过敏试验阴性，但操作时发生过敏；
6、心脏骤停；
7、其他：
医务人员将严格按照医疗操作常规进行，但由于疾病本身的严重性和复杂性，在检查或治疗中有可能出现以上情況。
患者及家属对以上第条表示理解，并同意该项检查（治疗）。
患者签字：年月日时分
家属签字：与患者关系：年月日时分
医师签字：年月日时分。
有创操作知情同意书(医生)
□2．麻醉意外、并发症；
□3．操作部位大出血、损伤邻近组织脏器，如损伤周围血管神经，致其支配区域感觉运动障碍；
□4．严重心律失常等并发症；
□5．术后患肢功能障碍；
□6．发生其它难以预料的、危及患者生命安全或致残的意外情况；
□7．长期卧床致坠积性肺炎、压疮、泌尿系感染、下肢深静脉血栓形成、废用性骨质疏松；
有创性诊断、治疗操作知情同意书
患者姓名
性别
年龄
科室
床号
住院（门诊）号
病情摘要
பைடு நூலகம்初步诊断
根据患者目前病情，患者需要在麻醉下行治疗/操作。该治疗/操作是一种有效的诊断、治疗手段，但该操作具有创伤性和风险性。操作中和操作后可能会发生并发症及其它未能预料的情况，严重者甚至危及患者生命安全。特此向患者或家属交代病情，包括但不限于如下“√”项：
经治医生签名：科主任签名：日期：年月日
备注
□8．其它：
我已详细阅读以上内容，对医师的告知表示完全清楚、理解。我明白在该项诊疗技术操作中，在不可预见的情况下，可能需要其它附加操作或变更操作方式，我授权医师在遇有紧急情况时，为保障我的生命安全实施必要的治疗措施，并承担全部所需费用。经慎重考虑，我同意进行上述操作。
患者/家属签名：与患者关系：日期：年月日
有创诊疗、操作知情同意书
有创诊疗、操作知情同意书
医院
在医院进行有创诊疗或操作时，需要签署知情同意书。
同意书上需要填写住院号、姓名、性别、年龄、科别、病室和床号等个人信息以及术前诊断。
术前诊断需要详细列出拟定的检查或治疗时间，并告知可能出现的危险性。
这些危险性包括过敏性休克、各种感染、操作部位损伤、功能衰竭等并发症。
同时，实施麻醉也可能引发麻醉并发症或麻醉意外，导致功能残疾、昏迷或死亡。
还有术后功能障碍、空气或脂肪栓塞等风险。
此外，也可能发生其他难以预料的并发症或意外情况，危及患者生命或致残。
在了解可能出现的风险后，患者或法定代理人需要签署同意书，表示理解并愿意承担各种风险。
医生也需要签名确认，并由上级医生签名作为备案。
此谈话地点为医院。
有创诊疗操作知情同意书
有创诊疗操作知情同意书
有创诊疗操作知情同意书
科别病房床号住院号
姓名性别年龄婚姻
医学是一门科学，还有许多未被认识的领域。
另外，患者的个体差异很大，疾病的变化也各不相同。
相同的诊治手段有可能出现不同的结果，因此，任何有创诊疗操作和手术都具有一定的风险。
有些是能够预见但却不能完全避免和防范的并发症。
我作为医生，保证以高尚的医德，医术为患者手术，严格遵守医疗操作规范，密切观察病情，及时处理、抢救，力争将风险降低到最低限度，如术中情况有变化，会及时与家属取得联系。
临床诊断：
拟行诊疗操作名称：□上环术□取环术□人工流产术□羊膜腔穿刺术□诊断性刮宫术□钳刮术□胎盘胎膜残留刮宫术
拟行诊疗操作指正：
诊疗操作过程中及其后可能出现的意外并发症：1、难以控制的大出血，休克 2、心脑血管意外 3、输血输液反应 4、术后复发 5、不可避免的临近器官血管和神经损伤 6、术后感染7、病情需要，二次手术8、穿孔 9、漏吸、空吸 10、羊水栓塞 11、引产失败
除上述情况外，本次诊疗操作过程中还可能发生下列情况：
负责谈话医师签字：操作医师签字：
上述情况医生已讲明。
经慎重考虑，在此我代表患者及家属对可能发生的意外和并发症表示充分理解，并全权负责签字
上述诊疗操作。
患者或法定代理人签字：与患者关系：。
护理操作知情同意书
产科护理技术操作知情同意书姓名年龄岁床号住院号诊断欢迎您来我科住院分娩，我们将为您提供优质的医疗护理服务，为了确保医疗护理工作的顺利进行，在您住院过程中，我们将会为您进行以下护理操作：一、为了及时了解胎儿宫内情况，在住院期间，我们会根据孕周及病情每天定时听取胎心音。
此外，我们将教您如何正确数胎动，您应在早、中、晚各数1小时胎动次数，每小时胎动次数应不少于3次，若胎动次数异常，请您及时告知医护人员。
二、因病情需要可能给予您氧气吸入，吸氧可以提高血氧含量及动脉血氧饱和度，纠正机体缺氧状态。
三、由于您的病情需要，护士遵医嘱给予您静脉输液，为了减少每天静脉穿刺的痛苦，我们将会给予您静脉留置针，输完液后做封管处理，在保留过程中，会给您的日常生活带来不便，请您配合。
四、若病情需要，护士遵医嘱给予您导尿及留置尿管。
在操作过程中可能会出现不适，我们会尽量轻柔操作，减轻您的痛苦，请您给予配合。
五、由于病情需要，需连续监测生命体征及血液动力学变化，我们会遵医嘱给予您心电监护，在使用过程中，当心电监护的某一参数出现异常时，该仪器会自动发出警报，使医护人员及时发现，采取相应措施进行处理，请您不必惊慌。
六、产褥期请注意会阴清洁，护士常规给予您会阴擦洗，并观察会阴切口及恶露情况，也请您使用清洁的用品，预防感染，若您有会阴切口，请您尽量向健侧卧位。
七、根据病情需要，护士会遵医嘱给予您肌内注射或静脉输液，请给予配合。
在输液过程中，我们会随时观察，如有不适请立即报告医护人员，同时请您切记不要随意调节液体滴速。
八、为了新生儿的健康，护士会定期给新生儿沐浴、皮肤护理、脐部护理等操作，请您给予配合。
九、新生儿出生后，护士会根据具体情况给予新生儿卡介苗、乙肝疫苗免疫接种，若护士向您核对情况，请您向护士提供真实的信息。
上述检查有可能会给您带来不适，希望您能够理解，谢谢您的合作！患者或家属签字护士签字年月日。
护理技术操作知情同意书
科室：床号：姓名：病历号：
本院依照《医疗事故处理条例》的规定，患者及家属或监护人享有知情权和选择权，现将有关护理技术操作的目的和风险向您告知：
项目
内容
执行时间
是否
同意Biblioteka 导尿目的：采集尿标本做细菌培养、测定膀胱容量、压力、残余尿量等协助诊断、准确记录尿量、便于术后引流和冲洗、引流尿量、保持会阴部干燥、其他
患者、患者家属或监护人签名：＿＿＿与患者的关系＿＿＿联系电话＿＿＿＿＿＿＿
护士签名＿＿＿＿＿日期＿＿＿＿年＿＿＿＿月＿＿＿＿日
目的：各种炎性疾病、功能紊乱性疾病、过敏性与变态反应性疾病、内分泌代谢性疾病、传染性疾病、催产催乳功能、其他
风险：恶心、呕吐、呛咳、窒息、误入气管、口鼻、咽、食道粘膜损伤出血、心脏骤停、长期留置胃管可能出现：腹泻、便秘、胃、食管反流、误吸；鼻、咽、食道粘膜损伤；胃出血、胃储留；血、电解质紊乱；败血症，呼吸心跳骤停。
目的：手术前清洁肠道、通便排气、降温、给药治疗、其他
风险：肛门、直肠损伤、里急后重等不适、□局部疼痛□腹痛□其他
患者、患者家属或监护人意见：（由患者、患者家属或监护人填写“同意或不同意”）
我（我们）已经清楚了解（相应项目）护理技术操作的必要性和可能发生的后果，患者本人、家属或监护人接受将要进行的护理技术操作，对可能发生的上述情况，表示理解。如果不幸出现上述意外或并发症，我们表示理解，丙积极地配合医生治疗。自愿在相应选项后面签字。
静脉输血
目的：纠正贫血、输注成分血、术中备血、其他
风险：过敏性反应、休克、发热反应、感染肝炎、感染艾滋病、梅毒、疟疾、其他
电动吸（引）痰器
目的：保持呼吸道通畅、感觉舒适、畅通呼吸道、抢救生命、预防呼吸道感染
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①尿道黏膜损伤；②疼痛；③血尿；④尿路感染；⑤虚脱；⑥尿道假性通道形成；⑦其他
患者/家属对此项操作可能发生的并发症及风险已知情，同意此项操作并签字：
患者或家属签字：
与患者的关系：
签字日期：
年
月日
时分
三、应用鼻饲法
1.目的：对病情危重、消化功能障碍、不能经口或不愿正
常摄食的病人，保证其对营养的需求，促进康复。
患者或家属签字：
与患者的关系：
签字日期：
年
月日
时分
1.目的：主要用于各种原因引起的不能有效咳嗽排痰，吸
痰可清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，预防并发症，是一项重要的急救护理技术。
2.根据患者病情需要进行反复吸痰，在吸痰过程中，可能出现下列操作风险：
①引起患者恶心、呕吐等不适；②呼吸道粘膜损伤；
③低氧血症；④感染；⑤心律失常；⑥阻塞性肺不张；⑦气道痉挛；⑧其他
有创护理技术操作知情同意书
鉴于治疗需要，拟为患者＿＿＿＿＿采取下列第＿＿＿＿项措施,现将有关情况做如下告知：
一、应用静脉留置套管针
1.目的:每日按时分次静脉输液用药，保证药物的疗效。
优点：①保护血管，减少血管损伤；②减轻多次静脉穿刺的痛苦，便于患者活动；③建立两条或以上通路同时输注药物；④便于急救时用药。
2.可能出现下列操作风险：
①静脉炎；②静脉血栓形成；③穿刺部位感染；④局部皮肤组织过敏；⑤导管阻塞；⑥其他
患者/家属对此项操作可能发生的并发症及风险已知情，同意此项操作并签字：
患者或家属签字：
与患者的关系：
签字日期：
年
月日
时分
二、应用导尿术
1.目的:①为尿潴留患者放出尿液。②协助临床诊断。③术前留置尿管。④为膀胱肿瘤患者进行膀胱腔内用药。
①肠道黏膜损伤；②肠道出血；③肠穿孔、肠破裂；
④水中毒、电解质紊乱；⑤虚脱；⑥肠道感染；⑦其他
患者/家属对此项操作可能发生的并发症及风险已知情，同意此项操作并签字：
患者或家属签字：
与患者的关系：
签字日期：
年
月日
时分
六、其他操作项目
患者/家属对此项操作可能发生的并发症及风险已知情，同意此项操作并签字：
2.可能出现下列操作风险：
①鼻饲管误入气管，引起呛咳、呼吸困难、甚至窒息；
②鼻、咽、食道粘膜损伤和出血；③胃食管返流、误吸；④胃出血、胃潴留；⑤呼吸心跳骤停；⑥腹泻、便秘；⑦其他
患者/家属对此项操作可能发生的并发症及风险已知情，同意此项操作并签字：
患者或家属签字：
与患者的关系：
、应用吸痰法
患者/家属对此项操作可能发生的并发症及风险已知情，同意此项操作并签字：
患者或家属签字：
与患者的关系：
签字日期：
年
月日
时分
五、应用灌肠法
1.目的：①帮助病人清洁肠道、排便、排气。②灌入药物，
达到诊断和治疗的目的。③为肠道手术、检查或分娩作
准备，防止术中污染和术后感染。④灌入低温液体，为
高热病人降温。
2.可能出现下列操作风险：