规范化疼痛治疗s
WHO三阶梯止痛原则
WHO三阶梯止痛原则
4 三阶梯治疗原则之四
用药个体化
– 药物的选择：必须考虑主要 用药，辅助用药和突发痛的 处理
•
对麻醉药品的敏感度个体间 差异很大，所以阿片类药物 并没有标准用量
–
根据患者疼痛强度、性质，
对生活质量的影响，对药物 的耐受性、偏爱性、经济承 受能力，个体化的选择药物 ，确定剂量
凡能使疼痛得到缓解并且副反 应最低的剂量就是最佳剂量
疼痛的分类
• 依疼痛持续时间：
• 急性疼痛：疼痛存在，少于2月 • 慢性疼痛：持续3个月或以上
• 依病理学特征 – 内脏性疼痛：钝性、绞榨样疼痛，定位不准确 – 躯体性疼痛：定位明确、刀割样、针刺样疼痛 – 神经病理性疼痛：自发的、烧灼样、触电样疼痛
科学评估疼痛 是规范化治疗的关键
疼痛评估的原则
• 以吗啡为代表的第三阶梯药物，“无天花板效应”
WHO三阶梯镇痛
重度 中度 轻度
NO Pain
强阿片类药物 ±非阿片类镇痛药 ±辅助药物 弱阿片类药物 ±非阿片类镇痛药 ±辅助药物
疼痛
基本原则：
非甾体消炎药±辅助药物
1、按阶梯给药；2、口服；3、按时给药；4、个体化；5、注意具体细节 3 “by”: by the ladder, by the mouth, by the clock 2 “one”: One route, one drug
前列腺素+白三烯
– 作用机制：与感觉神经元上的阿片受体结合，抑制P物质释放，阻断 疼痛感觉传入大脑，达到止痛效果
癌症三阶梯止痛指导原则2002
非阿片类药物
• 非阿片类药物：
– NSAIDs治疗基础用药
– 解热、止痛及抗炎作用
GPM-癌痛规范化治疗
慢性疼痛和不充分镇痛
慢性疼痛是一种疾病，而不是急性疼痛的延续 由慢性疼痛或者由于不充分镇痛造成的持续性 的疼痛不仅可以导致抑郁或者精神障碍，甚至 使躯体永久性损毁
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
重复性疼痛刺激会造成神经系统的持续性重塑
(Neuroplasticity)
慢性疼痛性疾病的病程
中枢敏感化
中枢敏感化
躯体疼痛防御
疼痛
躯体疼痛防御
疼痛
急性疼痛 + 疼痛治疗不足 躯体疼痛防御体系的失调 中枢敏感化 疼痛记忆 疼痛性疾病
Sandkühler, J.: Preventing Pain Memory. MMW 2002; Special edition 2
疼痛慢性迁延的恶性循环
口服缓释阿片类药物的直接滴定
缓释阿片类药物直接应用的适应症：
除外肿瘤急症
除外疼痛危象 依从性差或门诊患者
剂量确定（谨慎选择起始剂量）：
规律口服弱阿片类药物止痛不满意：10－30mg 老年体弱患者：5-10mg
（缓释羟考酮）
如何正确增加剂量？
应按时、按需增加剂量，关注量效关系和剂量末期疼痛。
410例癌痛患者
NRS≥4分
22.69%患者疼痛未
得到有效的控制！
三省市患者疼痛未控率比较
Χ2=3.186 P=0.203
疼痛部位
疼痛性质
疼痛特点
疼痛原因
镇痛治疗相关不良反应比例
疼痛未控原因——医生方面
疼痛未控原因——患者方面
患者满意度
春天行动的启示
癌痛规范化治疗
质量改善更明显
即释吗啡仅用于初始24小时滴定和爆发痛的治疗，根据“3-3标准”，
应减少爆发痛给药次数，增加基础用药剂量
配角抢戏变主角
贴剂(芬太尼)不宜首选
不作为首选 只能用于阿片耐受患者(二线) 不能口服者可作为首选(一线) 缓慢起效 不易调整剂量
影响因素较多，不易掌控，
如：个体差异、皮下脂肪的厚薄等， 疗效受到影响
4.量化阿片类药物非耐受和阿片类药物耐受
未使用过阿片类药物 (Opioid Naϊve): 包括没有长期将阿片类药物作为每天基础用药的患者，因此也没有表现出明显的耐
受。FDA将每日至少接受60mg吗啡，每日至少口服30mg羟考酮，或者每日至少口服
8mg氢吗啡酮或者其他等量阿片类药物达到一周或更长时间视为耐受； 阿片类药物耐受（Opioid Tolerant）： 包括长期将阿片类药物作为每天基础用药的患者。FDA将每日至少接受60mg吗啡， 每日至少口服30mg羟考酮，或者每日至少口服8mg氢吗啡酮或者其他等量阿片类药物 达到一周或更长时间视为耐受。
全面评估
疼痛经历：部位、性质、强度（量化评估）、时间、加重和缓解 因素、伴随症状、当前治疗情况（药物、疗效、副作用） 重要脏器情况（体格检查+实验室和影像学检查） 社会心理因素 既往史
•入院24小时内 •入院3天内或稳定 后 •不少于2次/月
1.肿瘤急症相关
2.量化评估
最近24小时最严重及最轻的疼痛程度 通常情况
- 选择性COX-2抑制剂：美洛昔康、尼美舒利、赛洛昔布。
中枢镇痛药：曲马多 阿片类药：可待因、吗啡、羟考酮、芬太尼、氢吗啡酮、 盐酸二氢埃托啡、
美沙酮、哌替啶、丁丙诺啡
手术后痛感控制的治疗规则和步骤
手术后痛感控制的治疗规则和步骤手术后痛感控制是术后管理的重要一环，有效的疼痛控制可以减轻患者的痛苦，促进康复。
以下是手术后痛感控制的治疗规则和步骤：评估疼痛程度首先，需要对患者的疼痛程度进行评估。
可以使用疼痛评估量表（如VAS评分）来评估疼痛的程度和类型，以便制定合理的治疗计划。
多模式疼痛管理手术后痛感控制常采用多模式疼痛管理策略，包括以下几个方面：药物治疗通过使用药物来减轻疼痛感。
根据疼痛程度的不同，可以选择非处方药物如布洛芬或对乙酰氨基酚，或处方药物如阿片类药物或非甾体抗炎药，以及局部麻醉药物等。
物理治疗物理治疗可以帮助减轻手术部位的疼痛感。
例如，使用冰袋或热敷来缓解肿胀和疼痛，或进行适度的运动和按摩来促进血液循环和恢复。
神经阻滞神经阻滞是一种常用的手术后痛感控制方法，通过注射麻醉药物来阻断疼痛信号传导，从而减轻疼痛感。
心理支持手术后痛感控制也需要给予患者心理上的支持和安慰，帮助患者减轻疼痛感的焦虑和恐惧情绪。
个体化治疗计划根据患者的疼痛评估结果和手术特点，制定个体化的治疗计划。
治疗计划应包括合适的药物选择和剂量、物理治疗的频率和方式，以及其他辅助治疗方法。
定期评估和调整治疗计划手术后痛感控制的治疗计划应定期进行评估和调整。
根据患者的疼痛反应和治疗效果，及时调整药物剂量或治疗方式，以达到最佳的疼痛控制效果。
定期随访和教育手术后痛感控制的治疗还需要定期进行随访和教育。
随访可以了解患者的疼痛状况和治疗效果，及时解决问题和调整治疗计划。
教育可以提供患者关于疼痛管理的知识和技巧，增强患者的自我管理能力。
以上是手术后痛感控制的治疗规则和步骤。
根据患者的具体情况和手术特点，可以进行个体化的治疗计划，以达到疼痛控制的最佳效果。
认识疼痛规范化管理疼痛(全文)
认识疼痛规范化管理疼痛（全文）一、疼痛概述国际疼痛研究协会（IASP，1986年）为疼痛所下的定义是：组织损伤或潜在组织损伤引起的不愉快感觉和情感体验，1995年，美国疼痛学会主席James Campell 提出将疼痛列为第五大生命体征。
在2001年亚太地区疼痛论坛上提出”消除疼痛是患者的基本权利”。
2002年，第10届IASP大会上，与会专家达成共识，即慢性疼痛是一种疾病。
由此可见，每个医务工作者都应该充分认识到患者有陈述疼痛、得到完善镇痛、受到尊重并得到心理和精神上支持的权利和知情权。
二、疼痛分类疼痛学发展至今，国内外学者已从不同角度对疼痛进行分类：从病程发展的角度，可以将疼痛分为急性疼痛和慢性疼痛；从发病部位的角度，可以分为躯体痛、内脏痛和非特异性疼痛；从病理生理学角度，可以分为伤害性疼痛和神经病理性疼痛。
合理而扼要的分类对疼痛的正确评估和治疗起着重要指导作用。
三、疼痛的危害流调数据显示，术后疼痛往往是患者最关注的问题，但患者对疼痛的认知却有待提高。
疼痛危害是不容小觑的，持续疼痛会影响患者的机体功能，使免疫系统发生紊乱，抵抗力降低，其他各系统功能失调，继发各种身体不适。
疼痛还严重影响患者的精神心理状态。
如果不在初始阶段对疼痛进行有效控制，持续的疼痛刺激可引起中枢神经系统发生病理性重构，急性疼痛发展为难以控制的慢性疼痛。
研究显示，术后疼痛可长达5年仍存在，并是导致患者再次入院的主要原因4。
四、疼痛的治疗2008年，中华医学会骨科学分会公布《骨科常见疼痛的处理专家意见》，提出疼痛处理的五大原则：1. 重视健康宣教；2. 选择合理评估；3. 尽早治疗疼痛；4. 提倡多模式镇痛；5. 注重个体化镇痛3。
WHO亦提出三阶梯的镇痛原则(如图)疼痛治疗的常用方法包括：药物治疗、平衡镇痛与多模式互补镇痛、神经阻滞疗法、患者自控镇痛、物理疗法等。
常用药物疗法分为三种：阿片类镇痛药；非阿片类药物（如非甾体类抗炎药，NSAIDs)；镇痛辅助用药(如抗抑郁药、抗惊厥药、激素类药物)。
癌痛的规范化药物治疗
阿片类药物对疼痛患者产生的作用
一般作用
镇痛 镇静 恶心 便秘 长期使用后产生生理性依赖
偶尔产生
敏感，焦虑 耐受
极少发生
呼吸抑制 成瘾 过敏反应
吗啡的部分局限因素
引起组胺释放，可能导致支气管痉挛、低血压 脂溶性低，经粘膜和经皮吸收不佳 代谢产物有活性和潜在毒性
3-葡萄糖醛酸吗啡(M-3-G)
多模式平衡镇痛配方
及通安
理想的阿片类镇痛药物的评价标准
❖ 高选择性，强效镇痛作用 ❖ 给药方式无创, 方便 ❖ 起效时间短 ❖ 用药间隔时间长，峰谷比低 ❖ 代谢完全，代谢产物无毒副作用 ❖ 不良反应少，程度轻
药理学特点
•芬太尼是受体的高选择性兴奋药
受
激动药物
体
效应
芬太尼 吗啡 杜冷丁 纳洛酮
近几十年，尚无新的、有突破性的化合 物研发出来，还是以受体激动剂为主的 阿片类药物
药物的剂型研发有很多突破性的进展
治疗神经病理性疼痛的新药
慢性疼痛治疗的“新”药
非阿片类药物
抗惊厥药物 抗抑郁药物 局部给药
阿片类药物
即释口服药物 控释口服药物：氢吗啡酮、羟吗啡酮 透皮剂型药物
骨架扩散型芬太尼透皮贴剂 PCA贴剂
时后重复使用上述剂量
多瑞吉不良反应少且轻
便秘主要由于外周阿片受体激动引起，芬 太尼透皮贴剂使用后的中枢浓度与肠道浓 度相仿（1：1.1-1.2)，而口服吗啡为 1:3.4，多瑞吉便秘发生率为口服吗啡的 1/2-1/3，因此有首选无外周副作用的阿片 类药物的理论
癌痛患者的权利
陈述疼痛 完善镇痛 受到尊重 得到心理和精神上的支持 知情权
利用VAS评分评估癌痛
无痛
疼痛影响睡眠 无法入睡
癌痛规范化治疗与镇痛药物的合理运用
世界医学界对癌痛的关注
疼痛列为第五生命体征(1995 年，美国疼痛学会主席 James Campbell 提出)
2000年 世界疼痛大会：缓解疼痛是疼痛患者的基本人权
2001年 第二届亚太地区疼痛控制研讨会: 消除疼痛是基本人权
2002年 第十届国际疼痛大会上达成共识（NCCN指南）：重度疼痛
内容
何谓癌痛规范化治疗
癌痛规范化治疗中的镇痛药物 镇痛药物与临床实践和指南
对乙酰氨基酚
机制
• 解热镇痛药
应用
• 单独应用对轻至 中度疼痛有效
剂量
• 常用剂量每4-6h口服10-15 mg/kg* • 最大剂量不超过100mg/kg.d# • 日口服剂量超过4000mg，可引 起严重肝脏损伤和急性肾小管坏 死 • 联合给药时日剂量不超过 2000mg
EPIC
• 31%的病人因疼痛去医院诊治；癌 症患者中73%有疼痛症状，其中 94%有中重度疼痛。多于50%的 患者正处于疼痛中，>=每日一次1 • 每年新发癌症患者 180 多万，癌症 疼痛人数100多万。卫生部1997年 全国范围癌痛现状调查结果显示， 癌痛发生率为61.6%2
中国
1.EPIC Survey 2.Chin Med Sci ,2001,16(3):175-178. EPIC：欧洲癌症与营养前瞻性调查研究
面部表情疼痛评分量表
适用于表达困难的患者，如儿童、老年人， 以及存在语言或文化差异或其他交流障碍的患者
简明疼痛评估量表(BPI)
简明疼痛评估量表（BPI） 患者姓名： 病案号： 诊断： 评估时间： 评估医师： 1.大多数人一生中都有过疼痛经历（如轻微头痛、扭伤后痛、牙痛）。除这些 常见的疼痛外，现在您是否还感到有别的类型的疼痛？ ⑴是 ⑵否 2.请您在下图中标出您的疼痛部位，并在疼痛最剧烈的部位以“Ｘ”标出。 附件：简明疼痛评估量表(BPI)
疼痛的治疗方法
疼痛的治疗方法疼痛是人们常常遇到的一种身体不适，它可能来自于各种原因，比如外伤、疾病、情绪等。
面对疼痛，我们需要及时有效地进行治疗，以减轻痛苦，恢复健康。
以下是一些常见的疼痛治疗方法，希望能对您有所帮助。
首先，可以考虑使用药物来缓解疼痛。
常见的止痛药包括布洛芬、扑热息痛等，它们可以有效地减轻头痛、肌肉疼痛、关节疼痛等不适感。
但在使用药物的过程中，一定要严格按照医生的建议来使用，避免超量或长期使用导致药物依赖。
其次，热敷和冷敷也是常见的疼痛治疗方法。
对于关节炎、肌肉拉伤等疼痛，热敷可以促进血液循环，缓解肌肉紧张；而对于扭伤、瘀伤等，冷敷则可以减轻炎症和肿胀。
选择合适的敷贴方式，可以有效地缓解疼痛不适。
另外，按摩和针灸也是传统的疼痛治疗方法。
通过按摩可以舒缓肌肉紧张，促进血液循环，减轻疼痛感；而针灸则可以调节身体的气血，缓解疼痛症状。
不过，在进行按摩和针灸时，一定要选择专业的医师或按摩师进行操作，避免造成不必要的伤害。
此外，心理疗法也可以对疼痛有一定的缓解作用。
通过放松训练、认知行为疗法等方式，可以帮助患者调整情绪，减轻疼痛感。
心理疗法在慢性疼痛治疗中有着重要的作用，可以帮助患者建立积极的生活态度，更好地应对疼痛。
最后，运动和物理疗法也是缓解疼痛的有效手段。
适当的运动可以增强肌肉力量，改善关节灵活性，减轻疼痛感；而物理疗法如超声波治疗、电疗等，也可以对疼痛起到一定的缓解作用。
总的来说，针对不同的疼痛症状，我们可以采取不同的治疗方法。
在选择治疗方法时，一定要根据医生的建议和自身的实际情况来进行选择，避免盲目治疗导致不良后果。
希望以上的治疗方法能够帮助您更好地缓解疼痛，恢复健康。
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疼痛治疗不充分的原因
❖ 疼痛处理知识不足 ❖ 疼痛评估不当 ❖ 怕“滥用” ❖ 怕药物副作用 ❖ 怕触犯政府政策
10/07/2020
6
急性疼痛管理
❖ APSs：Acute Pain Service是一种对手术病 人，产妇或其它急性疼痛患者进行治疗和管 理的组织或机构。
❖ 美国健康管理政策和研究署：APS作用包括
1
>术前值的20哭%，但对抚无摸(TLC)有反应
2
哭且对抚摸语不无言能反表休应达息或身体语言
激动程度
骚患动者入睡或诉无痛
睡眠或镇静 轻度痛 (不能定位)
轻度
中度痛 (可语言或指示定位)
躁动
10/07/2020
Points
0 1 2
0 1 2
0
1
2
0
1
2
13
急性疼痛不能缓解的后果
急性疼痛
❖ 疝修补术：
术后38个月，14-15%的患者存在手术相关慢性疼痛
❖ 乳房切除术：
术后3-5年，19-51%的患者存在手术相关慢性疼痛
❖ 截肢术：
术后26年，78%存在, 术后55年，66%的患者存在手术部 位慢性疼痛
10/07/2020
5
Anesthesiology . 2000;93:1123 -33
Overall pain: 82% of sample
Pain after discharge: 75% of sample
21% 68%
21%
73%
47%
52%
Pain intensity:
Slight
Moderate
1n0=/0275/020r2a0ndomly selected patients who recently had inpatient or outpatient procedures
1A0D/0E7/2=0a2d0verse drug event N/V = nausea/vomiting
4
Coley et al. J Clin Anesth 2002;14:349
术后慢性疼痛长期存在
❖ 胆囊切除术：
术后19个月，26%患者存在手术相关慢性疼痛
❖ 胸廓切开术：
术后33个月，61%患者存在手术相关慢性疼痛
Severe Extreme
3
Apfelbaum et al. Anesth Analg 2003;97:534
门手后患者当日返院原因: 疼痛占第
Other 17%
ADE 3%
一位
Surgical ❖ Mean charges for
21%
patients re-admitted
due to pain were
规范化疼痛治疗 ppt课件(9)
疼痛治疗新进展
❖ 注重镇痛效果，同时关注不良反应和生活质 量
❖ 危险因素分层并采取不同的防治方案 ❖ 口服镇痛：适于日间手术和能口服的患者 ❖ PCA镇痛：静脉，硬膜外，皮下，蛛网膜下
腔
❖ 多模式镇痛和超前镇痛 ❖ 周围神经和局部阻滞
10/07/2020
2
术后疼痛调查
通知麻醉医生
10/07/2020
16
呼吸抑制的指标 – 氧饱和度
治疗引起的副作用评估 便秘 瘙痒 恶心 呕吐 排尿困难 出汗 呼吸抑制 镇静
10/07/2020
15
通过睁眼评估镇静等级
0 = 清醒 1 = 呼之睁眼 2 = 摇之可睁眼 3 = 不能被唤醒 急诊
镇静评分
0: 无–警觉 1: 轻度 – 易唤醒 2: 中度 – 不易唤醒 3: 重度 – 无反应
10/07/2020
8
疼痛病人的监护
镇静水平评分
SPO2 %
恶心、呕吐
瘙痒、便秘、排尿障碍、出汗
感觉和运动障碍
呼吸抑制和其它副作用
定期评估，强பைடு நூலகம்判定
疼痛强度评分（休息和运动时）
10/07/2020
9
疼痛评估
疼痛是损伤或潜在损伤引起的不愉快感觉和情 绪体验。
Pain is an unpleasant sensory and emotional experience associated with actual or potential tissue damage or described in term of such damage。
11
3－5岁小儿疼痛强度评估
面部表情评分
1
2
3
4
5
10/07/2020
12
婴儿疼痛强度评估
Objective Pain Scale 0-10 (mod., Hannallah, Broadman et al.1987)
Observation
Criteria
心率
小于术哭前10%
0
> 术前值的1无0 - 20活%动
10/07/2020
10
疼痛评估
no
mild moderate severe unbearable
疼痛强度简易描述量表（ VRS)
no pain
4
7
worst imagenable pain
视觉模拟评分 (VAS)
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 0
疼痛数字强度量表(NRS)
10/07/2020
①治疗术后痛，创伤痛和分娩痛
②推广术后镇痛必要性的教育和疼痛评估方法
③提高病人的舒适度和满意度
④降低术后并发症
10/07/2020
7
急性疼痛管理组
❖ 组成：以麻醉医师为基础（美国）；麻醉医师指导 下的护士负责（瑞典） ；以专业护士为基础（英国， 占39%）。
❖ 运作方法：麻醉医师术毕通知APS，选择镇痛方法， 开出相应医嘱。 PICU护士准备药物，设备，登记和标准化疼痛技术。 病房护士接收病人，监测和评估镇痛，与APS联系。 APS定期巡视，评估效果的副作用，处理相关问题。
$1,869±4,553 per
visit*
Medical
14%❖ 38% of patients re-
admitted for pain had
Pain
Bleeding undergone orthopaedic
38%
N/V 4%
procedures
3%
*Mean inpatient re-admissions for pain $13,902±11,732 per visit
交感神经 兴奋性增加
胃肠道 作用
叹气样 呼吸
增加分解 代谢损伤
焦虑和 恐惧
外周或中 枢敏化
心肌氧耗增加 胃肠停滞
肺不张 低氧血症 高碳酸血症
伤口愈合不良 肌肉组织降解
睡眠欠佳 或无助感
可用药
心肌缺血
恢复延缓
肺炎
虚弱或重 建不良
精神疾病
慢性疼痛
10/07/2020
14
GI = gastrointestinal