鞘膜积液手术知情同意书
鞘膜积液手术知情同意书
姓名：刘森性别：男年龄：64岁住院号：8292
科室：外科床号：206－1
术前诊断：左侧睾丸鞘膜积液拟行手术方式：左侧睾丸鞘膜翻转术
拟行麻醉方式：腰麻拟行手术时间：2016年09月04 日10时
同意书内容
（注：请患者及家属仔细阅读并填写、签名）
经本科（院）医师研究，该患者依据病情需要，必须进行手术治疗。
已向患者家属（患者单位负责人）详细介绍了有关病程及手术、治疗可能发生的危险性、并发症及意外等。
患者家属（患者单位负责人）表示理解并同意对患者进行手术治疗。
术中及术后可能会发生：
1.麻醉意外,术中心跳呼吸骤停,危及生命。
2.术中术后大出血，危及生命。
3术后可能发生切口感染、全身感染或再出血。
4.术中因睾丸扭转,严重者可致睾丸缺血性坏死,需再次手术,可能需要切除睾丸。
5.术后出现睾丸回缩,可能再次手术.
6.术后出现睾丸萎缩,可能需要切除萎缩睾丸.
7.手术中、后并发心、脑、肺血管意外。
8.术后出现阴囊血肿。
患者家属（患者单位负责人）意见：
患者家属（患者单位负责人）签名：
医师签名：
2016 年09 月04 日9时30分。
鞘膜积液手术同意书
绵阳市第三人民医院御营分院手术知情同意书医生已告知我患有，需要在麻醉下进行术。
疾病介绍和治疗建议医生已告知我目前的诊断为：，经慎重考虑，我自愿选择在持硬麻下行：手术目的：缓解症状，明确诊断。
手术潜在风险和对策医生告知我手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我家长可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何手术麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.我理解此手术可能发生的风险：1)麻醉并发症：麻醉后胃肠道反应、麻药过敏、严重者可能发生休克，麻醉过程中呼吸、心跳骤停，脑卒中，甚至危及生命；全麻麻醉拨管后声音嘶哑，喉部水肿等。
2)呼吸系统并发症：气胸、窒息、支气管肺炎、肺部感染、胸腔积液等。
3)脑血管并发症：诱发或加重心律失常、心肌缺血、心肌梗死、心衰、脑血管意外甚至心脏骤停危及生命。
4)术中术后出血，失血较多时根据病情可能输血，严重失血时可能危及生命。
5)术中感染可能，导致切口愈合时间延长甚至不愈合，可能需要进一步治疗。
6)术中术后有诱发或加重胃肠道溃疡、血栓形成、弥漫性血管内凝血及患者本身基础疾病。
7)术后积液复发。
8)术后阴囊血肿。
9)其他不可预知的意外。
10)我家长理解如果我患有心脏病、呼吸系统疾病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病，以上风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
11)我家长理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择●我的医生已经告知我家长将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了我家长关于此次手术的相关问题。
交通性鞘膜积液手术同意书
绵阳市第三人民医院交通性鞘膜积液手术知情同意书医生已告知我患有，需要在麻醉下进行手术。
疾病介绍和治疗建议医生已告知我目前的诊断为：左侧交通性鞘膜积液，经慎重考虑，我自愿选择在全麻下行左侧鞘状突高位结扎术及精索鞘膜切除术。
手术目的：缓解症状，保护睾丸功能。
手术潜在风险和对策医生告知我手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我家长可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我家长理解任何手术麻醉都存在风险。
2.我家长理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.我家长理解此手术可能发生的风险：1)麻醉并发症：麻醉后胃肠道反应、麻药过敏、严重者可能发生休克，麻醉过程中呼吸、心跳骤停，脑卒中，甚至危及生命；全麻麻醉拨管后声音嘶哑，喉部水肿等。
2)呼吸系统并发症：气胸、窒息、支气管肺炎、肺部感染、胸腔积液等。
3)脑血管并发症：诱发或加重心律失常、心肌缺血、心肌梗死、心衰、脑血管意外甚至心脏骤停危及生命。
4)术中术后出血，失血较多时根据病情可能输血，严重失血时可能危及生命。
5)术中感染可能，导致切口愈合时间延长甚至不愈合，可能需要进一步治疗。
6)术中术后有诱发或加重胃肠道溃疡、血栓形成、弥漫性血管内凝血及患者本身基础疾病。
7)术后积液复发。
8)术后阴囊血肿。
9)其他不可预知的意外。
10)我家长理解如果我患有心脏病、呼吸系统疾病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病，以上风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
11)我家长理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
双侧精索鞘膜翻转术 手术治疗知情同意书
手术治疗知情同意书
┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈姓名：xx 性别：男年龄：64岁
科室：普外科病房：普外科床号：7
┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈术前诊断：双侧精索鞘膜积液
拟行手术名称：双侧精索鞘膜翻转术
┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈术中和术后可能发生的常见并发症及意外:
1、麻醉意外，心脑血管意外；
2、术中血管出血，损伤周围，神经及邻近组织器官等；
3、术中术后隐蔽性疾病发作危及生命；
4、术后复发可能；
5、术后刀口感染延期愈合；
6、其他意外等。
虽然采取各种预防措施，但仍有发生上述情况的可能，请机关及家属慎重考虑，对手术有什么意见，可写在下面，如果同意手术请予签字。
患者本人签字:_______________ 家属签字或代理人签字：
_
主任或主治医师签字: 经治医师签字:
年月日。
手术知情同意书腱鞘囊肿
手术知情同意书姓名性别年龄科别病区床号住院病历号术前诊断：患者因患疾病，需行手术治疗。
本医师针对患者病情，告知了目前可行的治疗方案、替代方案，且说明了优、缺点。
经向患方充分告知，医患达成一致，选择上述治疗方案。
由于病情的关系及个体差异，依据现有医学科学技术的条件，施行该手术可能出现无法预料或者不能防范的不良后果和医疗风险。
本医师已充分向患者（患者近亲属、代理人）交代并说明，一旦发生所述情况，可能加重原有病情、出现新的病变（损害）甚至危到生命，医务人员将按医疗原则予以尽力抢救，但仍可能产生不良后果。
是否同意手术，请书面表明意愿并签字。
手术者签名：经治医师签名：年月日时分本人系患者（代理人），（患者）因患疾病，在贵院治疗。
经医师向我说明各种治疗方案的优、缺点后，我选择手术治疗。
对医师以上说明及本页背面举例讲解的共条告知内容及替代方案，我已充分理解，且愿意承担上述风险，同意医师实施上述手术方案，同时授权委托医师根据手术中病情判断和患者利益，调整手术方案，并授权委托医师对已切除的器官、组织进行合理的处理。
因系本人意愿，目前及以后不再对上述问题提出异议。
患者（代理人）签名：患者近亲属签名：与患者的关系：年月日时分本人系患者（代理人），（患者）因患疾病，需治疗。
经医师向我交代各种治疗方案及替代方案的优、缺点后，我已充分理解以上说明及本页背面举例讲解的共条告知内容，并充分理解拒绝手术的风险，仍决定拒绝接受上述手术治疗并承担相应后果。
因系本人意愿，目前及以后对此不提出异议。
患者（代理人）签名：患者近亲属签名：与患者的关系：年月日时分手术不良后果及医疗风险告知内容手术前准备、手术中及手术后可能出现的并发症及不良后果告知（谈话）的基本内容列如下：1、麻醉意外，过敏、呼吸心跳骤停。
2、术中可能大出血危及生命；术中可能发生创伤性休克、失血性休克、输血导致过敏性休克、严重者危及生命。
3、术中因其他的病变或损伤，及时与家属联系，作相应处理；4、术中可因病变的性质放弃手术。
手术治疗知情同意书
手术治疗知情同意书
1. 患者信息
患者姓名：[请填写]
年龄：[请填写]
性别：[请填写]
病史（包括曾经患过的疾病、手术史、家族遗传病史等）：[请填写]
2. 演示手术疾病
[请填写]
3. 手术治疗方式
[请填写]
4. 手术治疗过程及风险
[请填写]
5. 手术后注意事项
[请填写]
6. 疾病康复
[请填写]
7. 手术治疗的同意与拒绝选择
1.我已经充分了解了手术治疗的必要性、治疗方法、治疗过程及可能存在的风险等各项因素，并已向医生提出了自己的疑问，医生已经详细解答并讲解清楚。
2.病人在了解治疗方案、治疗过程和可能的风险后，可以选择接受或不接受治疗。
病人或病人家属应当签署本同意书，作为治疗前必要的手续。
3.病人或病人家属可以随时撤回对治疗的同意，但需在治疗前10小时内告知医生，以便医生做好手术准备和处理。
4.如果病人选择拒绝治疗，应当了解拒绝治疗可能对自己的健康造成的
影响，并承担相应的后果。
本人已认真阅读以上的内容，并为自己可以完全理解上述内容及其所涉及的风险，愿意接受治疗。
签名：
日期：
签署见证人：
日期：
病人（或其监护人）声明：
1.我已经理解了治疗方案、治疗过程和可能的风险，愿意接受治疗。
2.我已经充分了解了因治疗导致的并发症，以及治疗可能存在的失败、
疗效不佳以及加重原有疾病等可能产生的后果，均由本人或家属承担。
3.我已经完全理解并接受了以上内容，确认自己已经签署本同意书。
签名：
日期：。
手术知情同意书(模板)
手术知情同意书(模板)手术/操作/特殊治疗知情同意书一、病情及所需治疗医生已向您解释了您的病情（诊断）和所需的手术/操作/特殊治疗。
二、手术/操作/治疗风险上述手术/操作/特殊治疗可能存在以下风险/并发症，严重时可能危及生命。
在签署同意书前，请您认真考虑并理解上述情况。
三、相关替代治疗方案医生已向您充分解释了相关的替代治疗方案及其风险。
四、医生声明我已向您解释了以下情况：您目前的病情和治疗的必要性所需治疗及其风险相关替代治疗方案及其风险上述风险发生后的可能后果我也给了您提问的机会。
我相信您已经了解了上述信息，并将依据相关法律规定签署同意书。
医生签名):_______________________________________ 签字日期）:_________年_____月_____日_____时____分五、患者本人/近亲属/代理人声明我声明已知晓以下内容：医生已向我解释手术/操作/特殊治疗相关内容。
我已了解手术/操作/特殊治疗相关风险及并发症，以及这些风险/并发症带来的后果。
我同意授权手术/操作/特殊治疗相关医生根据术中情况选择下一步或其他治疗方案。
我了解当手术/操作/特殊治疗过程中出现针刺伤时，可能会抽取者血样进行特殊化验。
我确认所供之患者信息准确无误并且无所保留。
我确认本人具备合法资格签署本同意书。
我已了解术中所取器官或标本将由院方处理。
医生已解释替代治疗方案及其风险。
医生已解释患者预后及不进行该手术/操作/特殊治疗所面临的风险。
我了解医生无法保证手术/操作/特殊治疗可以缓解患者病情。
医生已向我充分解释患者病情及该手术/操作/特殊治疗的具体方案。
我已了解相关风险及后果，包括本患者最易出现的风险。
请您在确认了解并考虑上述信息后签署同意书。
在手术中，可能会留下影像资料，这些资料可能会被用于教学。
需要注意的是，这些影像资料会被处理，因此无法从中识别患者的身份。
在咨询医生之后，我已经了解了患者的病情、手术/操作/特殊治疗、相关风险以及替代治疗方案，并提出了相关问题。
手术知情同意书(医院模板)
某人民医院
知情同意书
患者姓名：性别：女年龄：64岁病区：普外科二床号：06
住院号：
根据您的病情,您需要进行上述手术治疗，该手术治疗是一种有效的治疗手段，一般来说，手术和麻醉是很安全的，但由于该手术具有创伤性和风险性，并因个体差异及某些不可预料的因素，术中和术后可能会发生意外和并发症，严重者甚至会导致死亡。
现告知如下:
□1.排斥反应:机体对植（注)入物出现排异现象;
□2.植(注）入物失败:因为术中意外或患者个体异常导致无法按计划植（注)入:
□3.植入物异位:因为植入位置欠佳或患者个体因素导致植入物移位;
□4.术中出血、感染;
□5.植入物破损、断裂;
□6.其他
我已详细阅读以上□□□□□□共___条内容，对医师的告知完全表示理解，经慎重考虑我决定同意做此手术,并对植入材料作出了选择。
我明白在该手术中，在不可预见的情况下,可能需要其他附加操作或变更手术方案，我授权医师在遇有紧急情况时，为保障患方的生命安全实施必要的救治措施，并保证承担全部所需费用。
主管医生签名：患者/家属签名：
年月日时分年月日时分
备注:1、各专科根据本学科特点填写植入器械可能发生的问题
2、植入医疗器械资料(条形码)粘贴至背面。
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手术潜在风险和对策
医生告知我疝手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具 体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术 的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1•我理解任何手术麻醉都存在风险。
2•我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过
敏性休克，甚至危及生命。
3•我理解此手术可能发生的风险：
1）麻醉意外、心脑血管意外；
2）术中大出血，导致失血性休克，严重者死亡；
3）术中损伤肠管、膀胱；
4）术中损伤重要神经；
5）术中损伤精索，致睾丸萎缩，丧失性功能、生育功能；
梅州金盘医院
疝手术知情同意书
患者姓名__罗金文|性别 男|年龄__4岁病历号__149038—
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有左侧交通性睾丸鞘膜积液，需要在氯胺酮麻醉下进行
左侧交通性睾丸鞘膜积液鞘突管高位结扎术手术。
婴幼儿睾丸鞘膜积液是由于腹鞘膜突在出生前后未能闭合而形成的一个鞘膜 腔，它导致液体的积聚、扩张而形成梨形的腔囊。部分先天性鞘膜积液患者因鞘膜 腔与腹膜腔有相通的管道而形成交通型的鞘膜积液，表现为液体能随体位的改变从
我理解我的手术需要多位医生共同进行。
我并未得到手术百分之百成功的许诺。
我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、
细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年 月日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能
6）术后阴囊血肿、水肿；
7）伤口积液、感染、裂开、延迟愈合或不愈合，痿管及窦道形成，切口疝；
8）如果卧床时间较长可能导致肺部感染，泌尿系统感染，褥疮，深静脉血栓及肺 栓塞、脑栓塞等；
9）切口感染严重者需取出疝修补网片；
10）复发；
11）术后手术部位出血，可能需要行二次手术；
12）术后胃肠道出血，应激性溃疡，严重者死亡；
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症
和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。
我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。
13）术中损伤血管或神经导致下肢永久性麻木、肢体供血障碍；
14）其它目前无法预计的风险和并发症。
4•我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者 有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血 管意外，甚至死亡。
5•我理解术后如果不遵医嘱，可能影响手术效果。
用。是婴幼儿鞘膜积液治疗的最佳首选疗法
鞘膜积液一般要通过手术治疗，而鞘膜积液术后可能会有一系列并发症如：
(1)在鞘膜翻转手术中，若感染发生在鞘膜之内层，术后很难处理；曾常会出现多次 切开排脓，造成严重感染者，创面数月难以愈合。
鞘膜翻转术还有两个并发症：其一是术后精索内血管受翻转鞘膜切口处的压迫引起 睾丸明显萎缩，约占6%;其二是术后睾丸体积由于肥厚鞘膜未被切除，而被包裹在精索 周围，人为地造成精索过度胖大，甚至血流障碍，阴囊长期肿大或坠痛。
存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
医生签名签名日期年月日
鞘膜腔来回流动，临床常出现阴囊时大时小的变化。
长期的慢性鞘膜积液因张力大而对睾丸的血供和温度调节产生不利的影响，严
重的可能引起睾丸萎缩，如果积液严重，影响双侧睾丸，很可能影响孩子将来的生 育能力。对于小儿鞘膜积液，应该早一点采用保守(非手术)疗法，进行彻底的治 疗。采用我们独创的中药”熏洗热敷”疗法治疗。疗效神奇，安全，无痛，无毒副作