结核病筛查告知书、学校肺结核患者接触者筛查一览表、预防性治疗知情同意书
学生家长知情同意书
附件4湘潭市雨湖区入学新生肺结核筛查知情同意告知书尊敬的各位家长：您好！结核病是一种慢性呼吸道传染病，我国每年约有90万人发病，发病人数位居全球第三位，被我国列为重大传染病之一，它严重危害人民群众健康。
肺结核传染性非常强，而学校是人群高度集中的场所，人口密度大，学生相互间接触密切，接触时间长，一旦出现传染性肺结核患者，极易造成结核病在学校内传播流行，不仅直接影响学生本人的身体健康，而且也影响到其他学生的身体健康和学校正常的学习生活秩序。
为了您孩子的身体健康，为了更好地防控结核病，控制校园疫情，按照﹝湖南省卫生计生委、教育厅关于印发《湖南省入学新生肺结核筛查工作实施方案》的通知﹞（湘卫疾控发[2018]4号），我区将对2018级入园入校新生按照依法依规、科学规范、应筛必筛、分类管理、知情自愿的原则开展结核病筛查。
现将相关事宜告知，请您仔细阅读，希望得到您的全力配合和支持。
一、筛查对象幼儿园、小学、初中、高中（含中等职业学校）、普通高等学校入学新生。
二、筛查方法（一）幼儿园、小学及非寄宿制初中新生：询问肺结核密切接触史和肺结核可疑症状，对有肺结核密切接触史者开展结核菌素皮肤试验。
（二）高中和寄宿制初中新生：进行肺结核可疑症状筛查和结核菌素皮肤试验；对肺结核可疑症状者和结核菌素皮肤试验强阳性（硬结平均直径≥15mm或局部出现双圈、水泡、坏死及淋巴管炎）者进行胸部X光片（或DR）检查。
（三）大学入学新生：进行肺结核可疑症状筛查和胸部X光片（或DR）检查，重点地区和重点学校同时进行结核菌素皮肤试验。
（四）上述筛查结果异常者：需到雨湖区结核病定点医院接受进一步检查。
具体见以下流程图：1．幼儿园、小学及非寄宿制初中新生：三、结果判断（一）结核菌素皮肤试验：注射后72 h（48 h～96 h）检查反应，以皮肤硬结为准。
阴性（-）：硬结平均直径＜5 mm或无反应者；阳性反应（+）：硬结平均直径≥5 mm者；一般阳性：硬结平均直径≥5 mm，＜10 mm者；中度阳性：硬结平均直径≥10 mm，＜15 mm者；强阳性：硬结平均直径≥15 mm或局部出现双圈、水泡、坏死及淋巴管炎者。
结核菌素试验告知书
结核菌素试验告知书根据镇雄县卫生教育部门相关要求对全县中学生进行结核病筛查。
五德镇卫生院负责辖区内中学生的结核病筛查工作。
结核菌素试验只针对初一、初二年级的学生，现将有关情况进行告知。
结核菌素试验即为PPD试验，是检查机体是否已受过结核菌的感染而产生免疫力。
禁忌：患急性传染病（麻疹、百日咳、流行性感冒、肺炎等）、急性咽结膜炎、急性中耳炎、广泛皮肤病者及过敏体质者暂不宜接种使用，发热暂缓接种。
如已确诊活动性结核病，不宜做此试验，会导致病情加重。
试验前不用紧张，早晨应吃早点，鉴于近年来，学校内肺结核复发率增高，根据上级文件有关精神，在辖区内中生开展PPD试验，筛查肺结核感染情况。
试验后在48到72小时观察结果，PPD试验是用含结核菌素浓度不同的皮试液在病人前臂内侧下1/3处做皮内注射，试验后的注意事项：（1）注射部位不能用手抓、擦，以免感染发炎，也不能涂抹任何药物和花露水、风油精、肥皂等等，以免影响结果判断。
（2）试验后，在原地休息15~30min无不适再离开，特别是过敏体质者要注意有无过敏反应。
（3）密切观察试验后反应，一般无不良反应。
曾患过重结核病者或过敏体质者，局部可能出现水疱、浸润或溃疡，有的出现不同程度发热，一般能自行消退或自愈。
严重者应及时到医院作局部消炎或退热处理。
（4）尽可能避免使用激素类的药物。
PPD试验的临床意义：1、阴性反应：无硬结或硬结平均直径<5mm者。
2、阳性反应：硬结直径≥20mm或15mm以上局部有水泡，出血、坏死及淋巴管炎者均为强阳性。
阳性的意义：阳性表示曾感染结核，不一定现在患病。
①结核病现症患者。
②已受结核菌感染但并不意味着发病或患病。
③卡介苗接种所致变态反应。
④3岁内未接种卡介苗者提示体内存在结核病灶, 应及时进行结核菌检查、影像学检查、血沉等检查以确定诊断和治疗。
⑤结核病患者。
⑥感染结核菌未发病者。
强阳性人群结核病的发病率高，在未到达病变时可作预防性治疗。
结核菌素实验知情同意书
结核菌素实验知情同意书
结核菌素试验知情同意书
根据上级文件的要求，结核菌素试验为新生(一年级、初一学生)体检的必检项目，试验方法为取用结核菌纯蛋白衍化物0.1ML进行皮内注射，即“皮试”。
一、结核菌素（结素）试验的作用
1、测试人体是否已受过结核杆菌的感染。
结素试验阴性，表示人体尚未感染过结核菌或过去接种的XXX所得的免疫力已经丧失；试验阳性，表示人体已经感染了结核菌或接种的卡介苗还保留着免疫力。
2、监测人群中结核菌感染率，从而了解该地区的结核感染、流行情况。
3、确定化学预防对象。
化学预防是针对那些已感染结核菌的人，在发病前服用抗结核药以减少以后的发病。
二、结素试验的禁忌症
1、患急性传染病（如麻疹、百日咳、流行性感冒、肺炎等）
2、急性炎症:如急性眼结膜炎、急性中耳炎等。
3、广泛皮肤病者及过敏体质者不宜使用。
三、不良反应及处理
结素试验一般无不良反应。
偶见以下反应：
1、局部反应：红肿、水泡、淋巴管炎。
（结核病人或过敏体质者）一般无须处理，严重者可给予局部消毒抗熏染。
2、发热：若出现多数为低热，一般能自行消退。
可予对症处理。
3、晕厥：注射后5～30分钟发生。
极少见，多为心理因素。
可做其思想工作，口服糖水平卧休息。
请监护人认真阅读以上内容，并如实提供儿童的健康状况和接种禁忌等情况，如同意进行结素试验，请签名认可。
儿童姓名：_________性别:_____出生日期:_____年____月____日学校:_____________-班级:_______________。
结核菌素告知书
结核病筛查知情同意书各位老师、学生及家长：你们好！结核病，是由结核杆菌引起的一种急性传染病。
人体器官均容易被感染致病。
尤其以肺结核危害最为严重，肺结核病人的呼吸道分泌物通过空气飞沫传播他人，由于其传播方式简单，极易在人群中广泛传播。
近几年，我省其它地市学校相继有结核病疫情发生，根据国家卫计委、教委《学校结核病防控工作规范（2017版）》文件的要求，在全市各级学校开展结核病筛查，以便及时发现并治疗结核病人，确保师生身体健康，维护正常的教学秩序。
依据知情、自愿、自费的原则，定于今年对我校学生和教职员工开展结核病筛查工作。
为了您和孩子的健康，请积极配合学校结核病的筛查工作。
现就相关事项告知如下：一、此次筛查使用方法为：结核菌素试验(TST)。
二、有下列情况者不能进行结核菌素皮肤试验：1、患急性传染病（如麻疹、百日咳、流行性感冒、肺炎等）、急性眼结合膜炎、急性中耳炎；2、有多种药物过敏反应史、癔症史者；3、受试者患有全身性皮肤病暂不适合进行结核菌素皮肤试验的其它情况。
三、注意事项：1、注射部位不能用手抓挠以免感染发炎，也不能涂抹任何药物和花露水、风油精、肥皂等，最好不要见水，以免影响结果判断。
2、结核菌素皮肤试验不良反应较为罕见，一般为一过性不良反应;出现局部红肿、硬结，不需处理，七天左右可自行消退。
局部出现水疱、溃疡及淋巴管炎等强烈反应时，请及时报告医生做适当处理。
3、结核菌素皮肤试验后48～72小时医生会来查验记录结果，提前或推迟查验时间会影响结果判断的准确性，请各位家长督促孩子按时到校。
四、请学生家长务必认真阅读本《知情同意书》并如实填写回执栏，医生根据回执栏为学生进行接种。
如果您愿意参加结核病筛查，我们将由专业医生对您进行指导，并根据试验结果开展后续服务工作；如果不愿意进行结核病筛查，也请您签名并注明理由。
回执（本回执留底备查）。
《新生入学结核病筛查方案》课件
入学体检登记资料:
❖《新生入学结核病筛查告 知书》：学生家长或者学生 填写，同意或不同意都需要 签字。
体检结果反馈内容要求及形式
所有资料必须保存，各级各单位保留各自本底资料 需上报：
需要逐级上报的， 表1-2，表2-2、表2-3、表2-4，建议录入电子表，纸质 资料自行留存。填表前认真阅读填表说明。
高中和寄宿制初中
三、筛查组织及开展
如何组织实施一次新生入学筛查？ ① 如何协调？协调哪些机构？各部门职责？ ② 如何启动，安排？ ③ 计划多久完成？ ④ 评估入学新生筛查工作中存在的问题？
各部门职责
教育行政部门、卫生行政部门： • 学校所在地的教育和卫生健康行政部门统一部署；分工合作，密切配合，协调学校、筛查机构、疾控部门 • 教育行政部门选择有健康体检资质的体检机构，卫生行政部门对学生健康体检机构资质进行审核
• 教职工体检时间：具体时间由学校决定 • 入职前必须进行 • 常规体检应每年1次
准备阶 筛查的组织管理
段 • 强化组织保障：政府部 门与教育、卫生行政部 门联合成立筛查工作领 导小组，组织开展协调 会，明确人员分工，统 筹安排新生筛查具体工 作。
• 制定详细计划：由学校、 疾控机构拟定，明确制 定方案，目的，对象， 内容，方法，指定结核 病筛查机构、落实筛查 经费、准备人员与物资 （PPD试剂、消杀药品和 器械、个人防护用品、 宣传材料、登记资料 等）。
监管场所（入监（所）和流动人口等人群的健康体检项目， 早期发现传染源
2017年，原国家卫计委和教育部印发《学校结 核病防控工作规范（2017版）》 ✓学校按有关规定将结核病检查项目作为新生入 学体检和教职员工常规体检的必查项目 ✓由具备资质的体检机构进行学校师生健康体检， 并将体检结果纳入学生和教职员工的健康档案
结核菌素试验知情告知书
结核菌素试验知情告知书结核菌素试验知情告知书一、前言在医学领域中，结核菌素试验是一种用于检测结核病感染的常用方法。
该试验通过注射结核菌蛋白制剂来评估人体对结核杆菌的免疫反应。
然而，在进行结核菌素试验前，我们需要对患者进行知情告知，以确保他们了解试验的目的、过程、可能的风险和可能的结果。
二、结核菌素试验的背景结核病是一种由结核分枝杆菌引起的慢性传染病。
根据世界卫生组织的数据，全球约有数十亿人感染结核杆菌。
结核菌素试验是一种简单而且相对安全的诊断方法，可用于初步评估一个人是否感染了结核杆菌。
通过检测人体对结核菌素的免疫反应，医生可以评估一个人是否有患结核病的风险。
三、试验目的结核菌素试验的主要目的是检测一个人是否感染了结核杆菌。
这对于筛查结核病高风险人群、评估结核病患者的治疗效果以及了解结核病流行病学状况都具有重要意义。
基于对试验目的的理解，我们可以更好地理解医生为何要进行结核菌素试验。
四、试验过程1. 注射：结核菌素试验通常在前臂内侧注射结核菌蛋白制剂，通常是使用5单位的蛋白液注射剂。
注射后，在注射部位表面会形成一小块红肿。
2.观察：约48至72小时后，需要回到医疗机构进行结果观察。
医生将检查注射部位是否出现结核菌素试验反应，即对结核菌素的皮肤过敏反应。
3.结果评估：根据试验结果，医生可以对结核杆菌感染情况进行评估。
如果注射部位出现一定程度的红肿，表示免疫系统对结核菌素具有反应，可能存在结核感染的风险。
否则，如果注射部位没有明显变化，可能是一个人从未感染过结核杆菌。
五、可能风险尽管结核菌素试验相对安全，但仍存在一些潜在的风险需要知晓。
1.注射部位反应：结核菌素试验后，部分患者可能出现注射部位红肿、疼痛或瘙痒等轻微不良反应，这些反应通常在几天内自行消失。
2.过敏反应：极少数人可能对结核菌素蛋白制剂过敏，可能引发严重过敏反应，例如呼吸困难、皮疹、发热等。
在进行结核菌素试验前，医生将检查您的过敏史，以确保您没有对相关物质过敏的风险。
学校结核病筛查填报说明附件1
附件1
湘潭市雨湖区入学新生肺结核筛查工作个人信息表
说明：黄色部分由老师先报区体卫艺站；第二部分由家长反馈给老师填报，阳性（即有表现者由家长领学生携带知情同意书去三家定点筛查机构做红色部分检查）；第三部分由三家定点筛查机构具体实施登记并报区体卫艺站再统一反馈回学校。
所有流程都用这一个表格，做到应筛尽筛，不重复不遗漏。
*号部分请学校必填
学校名称：**
备注：1.结核菌素试验结果记录硬结的最大横径x最大直径（mm）。
2.由筛查机构填报给区教育局体卫艺站，由学校核对表中学生学籍信息，学校存档。
填报单位（公章）：填报人：分管领导：填报日期：被检学校（公章）：学籍信息核对人：分管领导：核对日期：。
结核菌素检测告知书
结核菌素检测告知书
结核菌素检测（以下简称“PPD”）是检测结核菌感染的重要方法，是肺结核筛查和诊断的重要辅助手段。
国家卫计委和教育部联合下发的国卫办疾控发〔2017〕22号文件要求，将结核病检查项目作为学校新生入学体检和教职员工常规体检的必查内容。
PPD具有良好的安全性，偶有全身反应，如发热等，但主要表现为局部反应，如红肿、硬结、水疱、痒感或微疼、淋巴管炎，一般无需处理，可自行消退，极少情况下会出现严重不良反应（如过敏反应等）需要临床处理。
如出现身体不适，请及时通知检测机构医生或护士，会为您提供咨询或进行处置。
PPD检测禁忌症：患急性传染病（如麻疹、百日咳、流行性感冒、肺炎等）、急性眼结合膜炎、急性中耳炎、广泛皮肤病、过敏体质、血液病、发热、同时注射其它生物制品及临床医生判定暂不适合进行结核菌素皮肤试验的其他情况等应提前告知检测机构工作人员，不能进行结核菌素注射，可根据鲁卫办字[2017]163号文件要求检测结核抗体进行辅助检查。
我们向您充分介绍了PPD试验的目的、方法和可能风险。
如果您理解相关内容，并同意行此检查请您在下面签字。
—————————————————————————————我本人充分了解了本次检査的目的、方法和可能风险。
学生姓名：
日期：。
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附件 17 预防性治疗知情同意书
预防性治疗知情同意书（参考)
结核病是严重危害人类健康的慢性传染性疾病，也是我国重点控制的重大传 染病之一。单纯结核菌素皮肤试验强阳性者/γ-干扰素释放试验阳性者发展为活 动性结核病的风险较高，而进行抗结核药物预防性治疗可以显著降低发病风险。
您的胸部 X 光片检查未见异常，但相关检测提示您感染了结核分枝杆菌， 发生结核病的风险较高，建议您进行抗结核药物预防性治疗。
告知校方，可用γ-干扰素释放试验替代。
如年龄≥15 岁，还应同时进行胸部 X 光片检查。
本次结核菌素皮肤试验检测强阳性/γ-干扰素释放试验阳性或胸部 X 光片异
常者，需到结核病定点医疗机构（
县/区结核病定点医疗机构
为
）接受进一步检查。
咨询电话：
县/区医院
本人及家长已阅读以上信息，并对筛查内容完全知晓和充分理解，将参加相
自愿预防性治疗者签字： 拒绝预防性治疗者签字： 家长签字： 医生签字：
日期： 日期： 日期： 日期：
年月日 年月日 年月日 年月日
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者
性年
系
结者细源自筛横径横径 检 检 检 检 留 检 检 结果 防性 预防 预防 备
姓
别龄
电
核 首次
二次
姓 名
住 话 查 可 检测 *纵 检测 *纵 测 测 查 查 痰 查 查
治疗 性治 性治 注
名
址
日
径
径 日结日结日方结
对象 疗 疗
疑 日期
日期
期 症
（m
（m 期 果 期 果 期 法 果
状
m）
m）
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填表说明： 1. 表格中所有日期，均需填写月、日，如：4 月 1 日填写为“4.1”。 2. 肺结核可疑症状：以阿拉伯数字填写序号，0-无可疑症状 1-咳嗽咳痰≥2 周，2-咯血，3-发热，4-胸痛，5-乏力盗汗，6-其他，可填写多项。 3. TST 检测有双圈、水泡、坏死、淋巴管炎等情况者，直接在首次或二次横径*纵径栏填写。 4. IGRA 检测结果：以阿拉伯数字填写序号，1-阴性，2-阳性，3-不确定，4-未查。 5. 胸部 X 光片检查结果填写序号：1-未见异常，2-异常（疑似结核病变），3-异常（非结核病变），4-未查。 6. 痰检：检查方法以阿拉伯数字填写序号， 1-痰涂片，2-痰培养，3-分子生物学检查；检查结果以阿拉伯数字填写序号，1-阳性，2-阴性。若同时采用多种方法 检查，需全部写出。 7. 筛查结果：以阿拉伯数字填写序号，1-活动性肺结核，2-疑似肺结核，3-单纯 PPD 强阳性，4-其他（需要注明）5-未发现异常。 8. 是否为预防性治疗对象：以阿拉伯数字填写序号，1-是，2-否。 9. 是否接受预防性治疗：以阿拉伯数字填写序号，1-是，2-否。 10. 是否完成预防性治疗：以阿拉伯数字填写序号，1-完成全疗程服药，2-未完成全疗程服药（需在备注里写明未完成原因）。 11. 如若有回原籍情况，请在备注中写明。 12. 如接触者为 18 岁以下儿童，应在备注中注明家长姓名及其联系电话。
如果您愿意参加预防性治疗，我们将为您进行预防性治疗前的检查，确定您 是否适合开展预防性治疗；对适合者，将推荐预防性治疗的方案，并由医生为您 进行指导。
如果您不愿意参加预防性治疗，也请您签名并手写“拒绝治疗”字样；您要 特别注意加强体育锻炼、增加营养、注意劳逸结合，保证良好的睡眠，增加身体 抵抗力；同时应加强健康监测和随访观察，出现肺结核可疑症状及时到结核病定 点医疗机构就医；在首次筛查后 3 月末、6 月末、12 月末各进行一次胸部 X 光 片检查。
预防性治疗中所用的药物包括异胭肼、利福平、利福喷丁等，都已在临床应 用并被证明是安全、有效的。但由于服药时间较长，一般为 3~6 个月，而且存在 个体差异，因此在用药过程中可能出现不良反应。如果您在用药中出现任何不适， 请您及时通知医生或到结核病定点医疗机构就医，我们将采取有效措施进行处 理。
您参加抗结核药物预防性治疗是完全自愿的。不管您是否愿意参加预防性治 疗，都要阅读以上文字，签署您的意见。
现水泡、浸润或溃疡，有的出现不同程度发热，一般能自行消退或自愈，偶有严
重者应及时到医院就诊。注射后 72 小时需由体检医护人员进行结果判定。
如有发热（体温 37.5℃以上）、急性传染病（如麻疹、百日咳、流行性感冒、
肺炎）、急性眼结膜炎、急性中耳炎、全身性皮肤病及过敏体质、以及医生判定
暂不适合进行结核菌素皮肤试验的其他情况者，不宜进行结核菌素试验，请提前
肤试验检测，以便早期发现肺结核患者。
做结核菌素皮肤试验需在左前臂屈侧做皮内注射，皮试后在原地休息 15~30
分钟，无不适反应后方可离开。注意注射部位避免手抓和接触污物，以免感染发
炎；也不能涂抹任何药物和花露水、风油精、肥皂等，以免影响结果的判断。结
核菌素皮肤试验注射后一般无不良反应，曾患过结核病或过敏体质者局部可能出
附件 15 结核病筛查告知书
结核病筛查告知书（参考）
尊敬的学生家长：
您好！结核病是一种严重威胁人体健康的传染性疾病，为及时发现和治疗学
生结核病患者，避免校内传播，确保学生健康成长，根据国家卫生健康委和教育
部联合下发的《学校结核病防控工作规范（2017 版）》等相关文件要求，将对
县/区 学校
年级
班/
宿舍学生进行结核菌素皮
关筛查，以达到早期发现、及时治疗效果。
学生本人签名： 学生家长签名：
时间： 时间：
75
年月日 年月日
附件 16 学校肺结核患者接触者筛查一览表
省
市
县/区
学校肺结核患者接触者筛查一览表
感染检测
胸部 X
症状筛查
TST 检测
IGRA 光片检
检测
查
痰检
接
现
是否 是否 是否
患
联
肺
触
详
首次
二次
筛查 为预 接受 完成