2型糖尿病的药物治疗

• 不适应症 肥胖的2型糖尿病患者未严格 控制饮食，未进行适当的体力活动，并 有高胰岛素血症，不宜用胰岛素。 • 不良反应 低血糖反应；Somogyi效应； 黎明现象；过敏反应；胰岛素水肿；屈 光不正；体重增加；胰岛素抗药性；皮 下脂肪营养不良。
• 胰岛素治疗方法 胰岛素补充疗法；胰岛 素替代疗法；强化胰岛素疗法。 • 胰岛素治疗的临床经验 DCCT的实验设 计：29个中心；1441名1型糖尿病患者： 13-39岁，糖尿病病程1-15年，没有严重 并发症；随机分为2个治疗组：强化治疗 组（胰岛素严格控制血糖），常规治疗 组；平均随访6.5年。
• DCCT结果和意义 强化的血糖控制使下 列临床病变危险性显著降低：视网膜病 变下降76%；肾病下降54%；神经病变下 降60%。 • 胰岛素种类 猪胰岛素；牛胰岛素；半生 物合成人胰岛素；人胰岛素；胰岛素类 似物。 • 胰岛素按作用时间分 ： 分超短效胰岛素； 短效胰岛素；中效胰岛素；长效胰岛素； 预混胰岛素。
• 优降糖 第二代磺脲类；应用广泛，价廉； 属长效；降血糖作用明显，降空腹血糖 效果好；小剂量开始口服，每日一次， 按需缓慢调整；最大剂量15mg/每日，分 2次口服；年老体弱酌减，以免发生严重 低血糖；可有胃肠道反应。
• 达美康 中效磺脲类；促进第一时相胰岛 素分泌；降糖作用较温和，严重低血糖 少；早﹑晚餐前各服1次，最大剂量 320mg/日；降低血小板聚集作用较明显； 可延缓视网膜病变发展。
• 糖尿病患者常伴有一些心血管疾患的危 险因素,诸如高血压、血脂异常、肥胖等, 应予以足够重视,在控制血糖的同时,必须 采取措施,全面控制病情,减轻并发症的发 生。
• 二、饮食治疗 治疗的原则是合理控制总热量(根据病情、 年龄、身高、体重、劳动强度和活动程 度等)和食物成分比例(如碳水化合物占总 热量的55%～60%、脂肪30%、蛋白质 15%),辅以足够的维生素、膳食纤维、无 机盐和微量元素等,合理的餐次分配。
• 其目的；帮助患者恢复和维持正常血糖 水平;维持恰当的血脂水平,减少心脑血管 疾病的发生;维持正常体重,保证青少年生 长发育和孕妇、乳母的营养需求;达到营 养平衡,改善机体营养状态,增强机体抵抗 力。在选择食物方面,大力宣传中国营养 学会推荐的宝塔式概念。
• 用药方法 原则 开始量小，缓慢增加；就 餐时，先服药随即进餐，过早或过迟服 药降低效果；开始时每日2-3次，每次半 片逐渐缓慢加量；老年人用量酌减。、 • 不良反应 腹胀，腹鸣，偶有腹泻，腹痛
噻唑烷二酮 作用机制 减轻外周组织对胰岛素的抵抗； 减少肝中糖异生作用；激活PPARr（过 氧化物酶体增生激活受体r）：PPARr为 核转录因子，可调控多种影响糖脂代谢 基因的转录；促进外周组织胰岛素引起 CLUT4介导的葡萄糖摄取。
• 三、运动治疗 • 规律运动:(1)可以减少体脂含量,特别是腹 部脂肪含量,提高肌肉利用葡萄糖的能力。 (2)提高胰岛素的敏感性,降低血浆胰岛素 水平,改善葡萄糖的代谢。(3)在高危人群 能延缓2型糖尿病的起病。(4)降低机体低 密度脂蛋白和甘油三酯浓度,提高高密度 脂蛋白浓度,改善纤维蛋白溶解活性,降低 血栓形成的机会,从而减少产生心血管疾 病的危险性。
• 磺脲类：主要药物 甲磺丁脲 氯磺丙脲 优 降糖美吡达达美康糖适苹克糖利 格列美 脲 • 治疗效果 大多数2型糖尿病患者开始应用 有效；空腹及餐后血糖降低；HbA1c可 下降1-2%；随疗程延长，效果渐差：磺 脲类继发性失效每年约10%；5年后，约 半数患者还能保持满意血糖控制UKPDS 第1年，血糖明显下降，血胰岛素明显升 高，以后血糖逐年上升，胰岛素逐年下 降，至第6年两者恢复至用磺脲类治疗前 水平。
• 餐时血糖调节剂 • 作用机制苯甲酸类衍生物,新的胰岛素促 泌剂,作用于ＫＡＴＰ通道上36ｋｄａ蛋 白,关闭ＫＡＴＰ通道,使细胞内钙离子浓 度增加,促使胰岛素释放。与ＳＵ不同的 是,该药不进入β细胞内,不抑制细胞内蛋 白质合成,不影响胰岛素的直接胞泌作用, 因此不会导致β细胞功能衰竭。其促胰岛 素分泌作用快而短暂,为速效进餐后血糖 调节剂,并有“进餐服药,不进餐不服药” 特点,有利于配合病人灵活的进餐方式。
• 美吡达 短效，吸收迅速﹑完全；降血糖 作用较明显，较少引起严重低血糖；促 进餐后胰岛素快速释放；常用量每日520mg，最大剂量30mg/日；分早﹑晚餐 前2次或餐前3次服用。
• 瑞易宁 为按特殊的胃肠道系统设计的释 控制剂；每天一次，早餐时服；每餐后 可有血胰岛素峰值出现；增加胰岛素的 敏感性；对空腹血糖的控制较美吡达为 优。
• 适应症 2型糖尿病（可单独应用，也可与 磺脲类或双胍类联合应用，提高疗效， 改善上二类药物的疗效。）。1型糖尿病 血糖不稳定者。 糖耐量异常。 • 禁忌症对此药过敏；肠道疾病：炎症﹑ 溃疡﹑消化不良﹑疝；肾功能减退，血 清肌苷>2mg/dl；肝硬化；糖尿病伴急性 并发症﹑感染﹑创伤﹑手术﹑DKA；妊 娠哺乳。
• 胰岛素使用方法 【联合治疗】 ：口服药 剂量（如果可能，在家监测血糖）不变， 睡前注射中效胰岛素6-8IU(0.1IU/kg)，每 周增加剂量2-4IU，如晚上剂量>40IU,应 将总剂量的2/3用在早上，1/3用在晚上。 【2型糖尿病病人单独应用胰岛素】：如 果可能，在家监测血糖；停用口服药； 胰岛素（用笔注射装置）预混或中效1216IU（0.2IU/kg）；每4天增加4IU；每日 总剂量>40IU，2/3用于早餐前，1/3用于 晚餐前；血糖控制不好改为多次注射。 •
• a- 糖苷酶抑制剂（a-glucosidase inhibitor） • 作用机制 抑制a-葡萄糖苷酶，此酶将小 分子复合糖分解为单糖，主要为葡萄糖 后，方能吸收；延缓肠道碳水化合物的 吸收降低餐后高血糖；减轻餐后高血糖 对B细胞的刺激作用；增加胰岛素敏感性。 • 主要药物 拜糖苹（Acarbose） 倍欣 （Voglibose）
• 胰岛素治疗 • 应用依据 为代谢控制应用胰岛素；治疗 并发症应用胰岛素；维持生命应用胰岛 素。
• 适应症 1型糖尿病。2型糖尿病非酮症高 渗性昏迷﹑酮症酸中毒或反复出现酮症； 糖尿病视网膜病变增埴期，血糖水平较 高；糖尿病肾脏病变；糖尿病神经病变 导致严重腹泻吸收不良综合症等；合并 严重感染﹑创伤﹑大手术﹑急性心梗及 脑血管意外等应激状态；肝肾功能不全； 妊娠和哺乳期；口服磺脲类药物继发失 效；病人同时患有需要肾上腺皮质激素 或垂体前叶激素治疗的疾病，显著消瘦 的病人。继发糖尿病。妊娠糖尿病。
• 四、药物治疗 • 根据病情特点考虑进行阶梯方式治疗。 近年来,在糖尿病药物治疗观点上的变化 主要表现在重视控制餐后高血糖的重要 性以及联合应用两种、甚至三种作用机 制不同、作用时间不同的药物,以便更好 地改善糖代谢紊乱,减轻药物副作用,延缓 并发症的发生。
• 抗糖尿病治疗药物 • 磺脲类；双胍类；a-葡萄糖苷酶抑制剂； 噻唑烷二酮；餐时血糖调节剂；胰岛素 胰生糖素抑制剂；糖异升抑制剂。
• 适应症 1非肥胖2型糖尿病，可首选。 • 2肥胖2型糖尿病服双胍类药物后血 糖控制仍不满意，或因胃肠道反应不能 耐受, 可加用或改用磺脲类降糖药。该药 可增加胰岛素分泌，增加体重，不作为 肥胖病人首选降糖药。 禁忌症1型糖尿病﹑合并严重感染﹑进行 大手术﹑肝肾功能不全﹑妊娠哺乳。
• 不良反应 主要副作用为低血糖；可能的 心血管不良反应？（UKPDS认为磺脲类 药物能关闭心肌细胞膜上ATP敏感的钾 通道，妨碍心脏对缺血时的正常扩张反 应。）除胰岛β细胞外,ＳＵＲ还可见于其 他组织,如心脏、血管、脑等,有些ＳＵ制 剂(例如格列本脲)激活心血管系统的ＳＵ Ｒ可带来不利的影响,如血管阻力增加,供 血减少等。胰岛素促泌剂对胰岛β细胞的 特异性越高,其对心血管系统的影响可能 越小,这方面的研究有待进一步深入。
• 一、糖尿病教育 • ＤＣＣＴ 和ＵＫＰＤＳ的结果表明使血 糖接近正常化在防止或延缓慢性并发症 上有重大意义。糖尿病教育宗旨包括:(1) 糖尿病病人均有权利接受糖尿病教育,以 便更好处理糖尿病和改善健康;(2)糖尿病 教育工作者的工作在改善糖尿病病人的 预后方面非常重要;(3)有助于减少和延缓 糖尿病慢性并发症的发生和发展;(4)是糖 尿病处理措施的重要组成部分。
• 糖适苹 迅速而近于完全地吸收；短效磺 脲类；95%由胆汁排除；肾功较差可用； 常用量每日30-90mg，最大剂量180mg/日， 分2-3次服用。
• 亚莫力 与优降糖相比，降血糖作用快且 持久，促胰岛素释放作用更快；半衰期9 小时，每日用药1次，常用剂量1-4mg最 大剂量6mg日；用于2型糖尿病；轻度低 血糖。
主要药物 瑞格列奈 那格列奈 。
• 适应症2型糖尿病。可单用,也可与磺酰脲 类、双胍类、噻唑烷二酮类等合用,能有 效地控制餐后高血糖,与磺脲类相比,能提 供2型糖尿病病人一种更符合生理的胰岛 素要求。另外,此药通过肝脏代谢,90%从 胆汁排泄,故肾功能不全时亦可作用。 。
• 不良反应 轻度低血糖
• 双胍类 • 作用机制 增强机体对胰岛素的敏感性； 加强外周组织对葡萄糖的摄取；抑制肝 内糖异生，减少肝葡萄糖输出；减少肠 道葡萄糖吸收；不刺激胰岛素分泌；增 加纤溶作用，抑制纤溶激活物抑制物； 单独应用不引起低血糖；对血管有保护 作用。 • 主要药物 二甲双胍 苯乙双胍
适应症 肥胖的2型糖尿病首选药物。磺脲 类药物疗效不够满意时，可加用双胍类。 胰岛素治疗的糖尿病患者，包括1型糖尿 病，可减少胰岛素剂量。 禁忌症 对此药过敏；肾功能减退，血肌苷 >1.4mg/dl；急﹑慢性酸中毒；心肝肺疾 病，伴缺氧﹑酸中毒倾向；妊娠。 用药方法 开始时用小剂量，每次250mg， 日服2-3次，餐中服；按需逐渐调整剂量， 每日以2000mg为度；老年人减量。 不良反应 胃肠道反应 ， 乳酸酸中毒。
• 不恰当的运动对病程长特别是老年病人 有可能带来一些不良后果,心血管方面可 引起心肌缺血甚至梗死,微血管方面可引 起视网膜出血、蛋白尿,代谢方面能引起 低血糖、高血糖或酮症等。