护理人员如何进行病情观察PPT课件
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病情观察PPT课件
第五章 一般护理
1
教学内容
病情观察
2
生活起居护理
3
情志护理
4
饮食护理
5
病证后期护理
6
预防护理
1
教学目标
掌握生活起居护理的具体内容，情志护理的 原则和方法，饮食护理的原则、基本要求 及饮食宜忌，病症后期调护的要点；
熟悉病情观察的方法； 了解食物的性味与功效。 重点：祝由、顺情从欲、以情胜情、移情等
概念。
24
1.望诊
望排泄物
• 是通过观察排出物（如痰涎、呕吐物、小便、大便）的形、色、质、 量的变化，以了解各相关脏腑的病变和邪气的性质。
• 色白质清稀者，多属寒证、虚证。 • 色黄质稠浊者，多属热证、实证。
25
1.望诊
望小儿食指络脉
• 望小儿食指络脉是通过观察3岁以内的小儿食指内侧络脉的形色、浮 沉、深浅、色泽、形状的变化，来判断疾病性质及转归预后。
• 主要询问患者疼痛的部位、性质、程度、时间、喜恶及伴随症状等 。
• 头痛骤起，病势较剧，多属实证。 • 时痛时止，绵绵而痛者，多属虚证。 • 腹痛拒按，喜冷，多属实证。 • 绕脐腹疼痛者，多为虫积。
31
3.问诊
问疼痛
• 疼痛伴有胀满的感觉，为胀痛，多因气滞引起。 • 疼痛如针刺之感，为刺痛，主瘀血。 • 疼痛伴有灼热感而喜冷恶热，为灼痛，多因火邪窜络，阴虚热盛所
16
望舌质
1.望诊
• 望舌质是通过重点观察舌体有神无神、舌 色变化、舌形的改变以及舌体的动静姿态 改变，以诊察脏腑病变。
17
1.望诊
望舌质 望舌神
• 有神：舌质红润，舌体活动自如，虽病亦 属轻浅，预后较好；
• 无神：舌体干枯，晦暗无华，属于病情较 重，预后较差。
1
教学内容
病情观察
2
生活起居护理
3
情志护理
4
饮食护理
5
病证后期护理
6
预防护理
1
教学目标
掌握生活起居护理的具体内容，情志护理的 原则和方法，饮食护理的原则、基本要求 及饮食宜忌，病症后期调护的要点；
熟悉病情观察的方法； 了解食物的性味与功效。 重点：祝由、顺情从欲、以情胜情、移情等
概念。
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1.望诊
望排泄物
• 是通过观察排出物（如痰涎、呕吐物、小便、大便）的形、色、质、 量的变化，以了解各相关脏腑的病变和邪气的性质。
• 色白质清稀者，多属寒证、虚证。 • 色黄质稠浊者，多属热证、实证。
25
1.望诊
望小儿食指络脉
• 望小儿食指络脉是通过观察3岁以内的小儿食指内侧络脉的形色、浮 沉、深浅、色泽、形状的变化，来判断疾病性质及转归预后。
• 主要询问患者疼痛的部位、性质、程度、时间、喜恶及伴随症状等 。
• 头痛骤起，病势较剧，多属实证。 • 时痛时止，绵绵而痛者，多属虚证。 • 腹痛拒按，喜冷，多属实证。 • 绕脐腹疼痛者，多为虫积。
31
3.问诊
问疼痛
• 疼痛伴有胀满的感觉，为胀痛，多因气滞引起。 • 疼痛如针刺之感，为刺痛，主瘀血。 • 疼痛伴有灼热感而喜冷恶热，为灼痛，多因火邪窜络，阴虚热盛所
16
望舌质
1.望诊
• 望舌质是通过重点观察舌体有神无神、舌 色变化、舌形的改变以及舌体的动静姿态 改变，以诊察脏腑病变。
17
1.望诊
望舌质 望舌神
• 有神：舌质红润，舌体活动自如，虽病亦 属轻浅，预后较好；
• 无神：舌体干枯，晦暗无华，属于病情较 重，预后较差。
护理病情观察-ppt课件
6、皮肤与黏膜
皮肤颜色：苍白、发红、发绀、黄染、色素沉 着、色素脱失
皮肤温、湿度：手脚湿冷见于休克、虚脱患者 皮肤弹性与水肿 皮下出血 蜘蛛痣与肝掌见于急慢性肝炎或肝硬化
21
一般情况的观察
7、呕吐物与排泄物
应注意观察患者呕吐的时间、方式、呕吐物的 性状、颜色、气味、量、次数及伴随症状等。
25
正常瞳孔
正常人瞳孔呈圆形 边缘整齐 两侧对称、相等 对光反应灵敏 在自然光线下直径为2~5mm
26
双侧散大瞳孔
瞳孔散大：瞳孔直径大于5mm 常见于：颅内压增高、颅脑损伤、颠茄类药物中
毒及濒死状态。
27
双侧瞳孔缩小
瞳孔缩小：瞳孔直径小于2mm 常见于：有机磷农药中毒、氯丙嗪中毒、 吗啡
观察排泄物（粪、尿、汗液、痰液等）的性状、 量、颜色、气味、次数以及有无尿潴留、便秘、 大小便失禁等。
22
生命体征的观察
生命体征是机体内在活动的一种客观反应，是 衡量机体健康状况的指标。
正常人的体温、脉搏、呼吸、血压在一定范围 内相对稳定
当病情危重时，体温、脉搏、呼吸、血压均可 出现不同情况的变化
药物中毒。
28
两侧瞳孔大小不等：提示脑疝早期 两侧对光反应消失：常见于危重或深昏迷患者
29
30
7
叩诊
定义：用手指叩击身体表面某部，使之震动而 产生音响，根据震动和音响的特点来判断被检 查部位的脏器状态有无异常
方法：间接叩诊法，直接叩诊法。 内容：常用于对腹部做评估，如心界大小、腹
水检测等。
8
听诊
定义：用听觉听取身体各部分发出的声音而判 断正常与否的一种方法。
方法：用耳或听诊器 内容：语声、呼吸声、咳嗽、呃逆、嗳气、肠
皮肤颜色：苍白、发红、发绀、黄染、色素沉 着、色素脱失
皮肤温、湿度：手脚湿冷见于休克、虚脱患者 皮肤弹性与水肿 皮下出血 蜘蛛痣与肝掌见于急慢性肝炎或肝硬化
21
一般情况的观察
7、呕吐物与排泄物
应注意观察患者呕吐的时间、方式、呕吐物的 性状、颜色、气味、量、次数及伴随症状等。
25
正常瞳孔
正常人瞳孔呈圆形 边缘整齐 两侧对称、相等 对光反应灵敏 在自然光线下直径为2~5mm
26
双侧散大瞳孔
瞳孔散大：瞳孔直径大于5mm 常见于：颅内压增高、颅脑损伤、颠茄类药物中
毒及濒死状态。
27
双侧瞳孔缩小
瞳孔缩小：瞳孔直径小于2mm 常见于：有机磷农药中毒、氯丙嗪中毒、 吗啡
观察排泄物（粪、尿、汗液、痰液等）的性状、 量、颜色、气味、次数以及有无尿潴留、便秘、 大小便失禁等。
22
生命体征的观察
生命体征是机体内在活动的一种客观反应，是 衡量机体健康状况的指标。
正常人的体温、脉搏、呼吸、血压在一定范围 内相对稳定
当病情危重时，体温、脉搏、呼吸、血压均可 出现不同情况的变化
药物中毒。
28
两侧瞳孔大小不等：提示脑疝早期 两侧对光反应消失：常见于危重或深昏迷患者
29
30
7
叩诊
定义：用手指叩击身体表面某部，使之震动而 产生音响，根据震动和音响的特点来判断被检 查部位的脏器状态有无异常
方法：间接叩诊法，直接叩诊法。 内容：常用于对腹部做评估，如心界大小、腹
水检测等。
8
听诊
定义：用听觉听取身体各部分发出的声音而判 断正常与否的一种方法。
方法：用耳或听诊器 内容：语声、呼吸声、咳嗽、呃逆、嗳气、肠
病情观察 PPT课件
７、呕吐物
时间
方式
性状
量
颜色
气味 伴随症状
8、排泄物
性状
量 色 味
汗液 痰液
粪尿
次数
二、特殊系统的观察
• 1、神经系统的观察 • 2、循环系统的观察 • 3、呼吸系统的观察 • 4、体温的观察 • 5、泌尿系统监测 • 6、消化系统的观察
1、神经系统的观察
1）意识状态的观察
正常人意识清晰，反应敏捷，思维连贯，语言流畅， 动作协调。
急性病面容 二尖瓣面容 满月面容 肾病面容 伤寒面容
面具面容
面容 与 表情
肢端肥大症面容
慢性病面容 贫血面容 甲亢面容 肝病面容 苦笑面容
粘液性水肿面容
急性病面容
• 表现为面色潮红，兴 奋不安，鼻翼扇动， 呼吸急促，口唇疮疹 ，表情痛苦，见于急 性热病，如大叶性肺 炎、疟疾等病人。
慢性病面容
• 表现为面色苍白或灰 暗，面容憔悴，目光 暗淡，常见于慢性消 耗性疾病，如恶性肿 瘤、肝硬化、严重结 核病等患者
病情观察的目的
1、 为疾病的诊断和施护提供依据 2、 判断疾病的发展趋向和转归，做到心中有数 3、了解治疗效果和用药反应 4、及时发现危重症或并发症，防止病情恶化
病情观察的内容
• 一般情况的观察 • 特殊系统的观察 • 特殊检查后或特殊药物治疗的观察
一般情况的观察
排泄物
发育与体型
饮食与营养
呕吐物
面容与表情
皮肤与黏膜
姿势与步态
体位
发育与体型
正常人年龄、智力与体格的成长状态处于均衡一致。 双上肢展开后约等于身高，坐高等于下肢的长度，胸 围等于身高的一半。 垂体功能异常出现巨人症、侏儒症，其他如佝偻病、 鸡胸等。 体型分为匀称型、瘦长型、矮胖型。
病情观察的方法及内容(基础护理课件)
意识
外界 刺激 深浅 反射
生命 体征
大小 便
浅昏迷
大部分丧失，无自主运 动
对一般刺激均无反应 对强烈刺激可出现痛苦 表情
深昏迷 完全丧失
各种刺激均无反应
各种反射均存在
深浅反射均消失
一般无明显改变
呼吸不规则， 血压可有下降， 仅能维持呼吸与循环 的最基本功能
可有大小便失禁或潴留 大小便失禁或潴留
病情观察的内容
病情观察的内容
06.特殊检查或治疗的观察
❖ 特殊检查后的观察: 重点了解注意事项， 观察患者生命体征，认真倾听患者的主诉， 防止并发症的发生。
❖ 特殊药物治疗后的观察：注意观察药物的 疗效、副作用及其毒性反应。
❖ 特殊技术操作后的观察：吸氧后要观察患 者的缺氧程度是否改善；吸痰后要观察其 呼吸及缺氧的变化情况等。
03.瞳孔
正常瞳孔 异常瞳孔 散 大 ❖缩 小 单 侧 缩 小 不 等 大
病情观察的内容
04.一般情况
发育 饮食与营养 面容与表情 体位 步态 皮肤与黏膜 睡眠 呕吐物 排泄物及引流液
病情观察的内容
05.心理状态ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
对患者心理状态的观察应从 患者对健康的理解、对疾病的认 识、人际关系、价值观、处理问 题的能力等方面观察其语言及非 语言行为、思维能力、认知能力、 情绪状态等是否异常。是否出现 记忆力减退、思维混乱、反应迟 钝、语言行为怪异等情况以及焦 虑、忧郁、恐惧、绝望等情绪状 态。
PART ONE
病情观察的方法
病情观察的方法
01.直接观察法
➢ 视诊 ➢ 听诊 ➢ 触诊 ➢ 叩诊 ➢ 嗅诊 ➢ 询问 ➢ 思考
病情观察的方法
02.间接观察法
危重症病人的病情观察与护理ppt课件全
38
气道低压报警 气囊漏气，充气不足，破裂 呼吸机管路破裂，断开或街头衔接不紧密 气源不足
对于气道压力的报警必须及时寻找原因，及时处 理以保证患者的生命安全
39
胃管护理
定时更换，做好记录 喂食前需先判断胃管是否在胃内，在进行下一
步操作 判断方法：1、打气听“气过水声” 2、回抽胃Fra bibliotek 3、看有无气泡
细胞性黄疸。 乳糜尿：因尿中有淋巴液，尿呈乳白色，见于
丝虫病。
30
泌尿系统监测（3）
3）气味 新鲜尿有氨臭味，疑有泌尿系感染，糖尿病 酮症酸中毒时尿有烂苹果味。
4）酸碱反应 正常人尿液呈弱酸性，PH为4.5-7.5。
5）尿比重 正常成人尿比重波动在1.015-1.025之间。 若尿比重经常波动在1.010左右，提示肾功能 严重障碍。
深昏迷：对外界刺激全无反应，全身肌肉松驰, 各生理反射消失,大小便失禁。
12
瞳孔的观察
正常瞳孔：呈圆形，两侧等大等圆，位置居中， 边缘整齐，在自然光线下，直径约为2~5mm， 两侧调节反射相等，对光反射灵敏，并与光亮 处瞳孔缩小，昏暗处散大
13
瞳孔缩小：病理情况下，瞳孔直径小于2mm称为 瞳孔缩小，小于1mm称为针尖样瞳孔；双侧瞳孔 缩小常见于有机磷农药，氯丙嗪，吗啡等药物中 毒；单侧瞳孔缩小提示同侧小脑幕裂孔疝早期
17ml，鉴于休克、发热、肝、肾功能衰竭等。 无尿：24小时尿量少于100ml或12小时无尿
者。
29
泌尿系统监测（2）
2）常见的尿色异常 血尿：尿呈洗肉水色，见于急性肾炎、输尿管
结石、泌尿系肿瘤、感染等。 血红蛋白尿：尿呈浓茶色、酱油色，见于溶血、
恶性疟疾等。 胆红素尿：尿呈黄褐色，见于阻塞性黄疸、肝
气道低压报警 气囊漏气，充气不足，破裂 呼吸机管路破裂，断开或街头衔接不紧密 气源不足
对于气道压力的报警必须及时寻找原因，及时处 理以保证患者的生命安全
39
胃管护理
定时更换，做好记录 喂食前需先判断胃管是否在胃内，在进行下一
步操作 判断方法：1、打气听“气过水声” 2、回抽胃Fra bibliotek 3、看有无气泡
细胞性黄疸。 乳糜尿：因尿中有淋巴液，尿呈乳白色，见于
丝虫病。
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泌尿系统监测（3）
3）气味 新鲜尿有氨臭味，疑有泌尿系感染，糖尿病 酮症酸中毒时尿有烂苹果味。
4）酸碱反应 正常人尿液呈弱酸性，PH为4.5-7.5。
5）尿比重 正常成人尿比重波动在1.015-1.025之间。 若尿比重经常波动在1.010左右，提示肾功能 严重障碍。
深昏迷：对外界刺激全无反应，全身肌肉松驰, 各生理反射消失,大小便失禁。
12
瞳孔的观察
正常瞳孔：呈圆形，两侧等大等圆，位置居中， 边缘整齐，在自然光线下，直径约为2~5mm， 两侧调节反射相等，对光反射灵敏，并与光亮 处瞳孔缩小，昏暗处散大
13
瞳孔缩小：病理情况下，瞳孔直径小于2mm称为 瞳孔缩小，小于1mm称为针尖样瞳孔；双侧瞳孔 缩小常见于有机磷农药，氯丙嗪，吗啡等药物中 毒；单侧瞳孔缩小提示同侧小脑幕裂孔疝早期
17ml，鉴于休克、发热、肝、肾功能衰竭等。 无尿：24小时尿量少于100ml或12小时无尿
者。
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泌尿系统监测（2）
2）常见的尿色异常 血尿：尿呈洗肉水色，见于急性肾炎、输尿管
结石、泌尿系肿瘤、感染等。 血红蛋白尿：尿呈浓茶色、酱油色，见于溶血、
恶性疟疾等。 胆红素尿：尿呈黄褐色，见于阻塞性黄疸、肝
如何进行病情观察 ppt课件
呼吸机辅助呼吸）。血压低遵医嘱应用升压药物。皮肤湿冷，
额头多汗（全身冷汗、大汗……）。带入胃管1根，接负压
引流袋，引流暗红色液，尿管一根接袋引流深黄色尿液，左
侧上腹腔引流管1根接负压球，引流淡血性液，左侧下腹腔
引流管接袋引流淡黄色液，Braden评分11分，给予气垫床，
q2h翻身、受压部位垫软枕，告知家属皮肤情况及进一步发
拔管倾向：烦躁——保护性约束 压疮可能：Braden11分，休克、昏迷——有进
一步加重趋势
2021/2/22
20
护理措施
➢ 病情观察（再评估） ➢专科护理 ➢基础护理 ➢风险评估
2021/2/22
21
感谢聆听！
2021/2/22
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2021/2/22
资料整理记录与分析
➢
病人因行“××手术”后第10天，出现SPO2低，自感气
短，为进一步治疗（病人因肾功能衰竭出现胸闷憋气，不能
平卧，预行床旁血液滤过治疗；）平车由××科转入。转入
时（病人呈昏迷状态，GCS:E2V3M4分，）立即给予心电监护、
经口气管插管成功接呼吸机辅助呼吸（带入经口气管插管接
病情观察： SpO2：血气分析——判断缺氧还是末梢循环差 血压低：开辟静脉通路——补液（湿冷）、应用血管活
性药物 昏迷：格拉斯格评估——判断昏迷程度 引流管护理 妥善固定、检查是否通畅 胃肠减压：血性液术后一直有？病情变化时？——应激？
吻合口有问题？ 腹腔引流：血性（术后10天）——凝血问题？感染？吻
时（病人呈昏迷状态，GCS:E2V3M4分，）立即给予心电监护、
经口气管插管成功接呼吸机辅助呼吸（带入经口气管插管接
呼吸机辅助呼吸）。血压低遵医嘱应用升压药物。皮肤湿冷，
病 情 观 察PPT课件
8
5、二尖瓣面容 面色晦暗，双颊紫红，口唇轻度紫绀
（ 风湿性心病 ）
9
6、满月面容 面圆如满月，皮肤发红 伴痤疮及小须
（激素）
10
7、病危面容 面容枯槁，面色苍白或铅灰， 表情淡漠，目光无神，眼眶凹 陷
（休克）
11
◆姿势和体位
● 姿势指举止状态： 能否直立，肢体动 作的灵活度。
● 体位就是指患者卧 位时的状态：
4
◆ 面容与表情
常见几种典型面容
1、急性病容 面色潮红，兴奋不安， 鼻翼扇动，口唇疱疹， 表情痛苦。
（发热性疾病）
5
2、慢性病容 面容憔悴，面色灰暗或苍白， 目光暗淡。 （慢性消耗性疾病）
6
3、贫血面容 面色苍白，唇舌色淡, 表情疲乏无力。
7
4、甲亢面容 面容惊愕，眼裂增大 眼球突出，目光闪烁 兴奋、烦躁
21
2、咳嗽
观察内容： 发生的急缓、性质、有无时间规律、与气候的关系、有 无职业与环境的影响、有无伴随症状等。
22
3、咳痰与咯血： 是支气管与肺部疾患的症状之一。 观察内容：痰量、痰液性质、颜色、气味、咳痰时间，伴 随症状。 咯血：要分清是痰中带血还是大口咯血，咯血量、颜色。
23
4、恶心、呕吐 观察内容： 呕吐物的性状、量、颜色、 气味，喷射状还是非喷射状。
※ 意识模糊： 思维和语言不连贯，对时间、地点、人物的定向力完全 或部分发生障碍，可有错觉、幻觉、躁动不安、谵语和 精神错乱。
※ 昏睡： 处于熟睡状态 ，不易唤醒，醒后不能正确回答问题， 刺激停止后即进入熟睡状态。
15
※ 昏迷（严重的意识障碍） 按其程度分为三级
意识
对刺激的反应
轻度 昏迷
5、二尖瓣面容 面色晦暗，双颊紫红，口唇轻度紫绀
（ 风湿性心病 ）
9
6、满月面容 面圆如满月，皮肤发红 伴痤疮及小须
（激素）
10
7、病危面容 面容枯槁，面色苍白或铅灰， 表情淡漠，目光无神，眼眶凹 陷
（休克）
11
◆姿势和体位
● 姿势指举止状态： 能否直立，肢体动 作的灵活度。
● 体位就是指患者卧 位时的状态：
4
◆ 面容与表情
常见几种典型面容
1、急性病容 面色潮红，兴奋不安， 鼻翼扇动，口唇疱疹， 表情痛苦。
（发热性疾病）
5
2、慢性病容 面容憔悴，面色灰暗或苍白， 目光暗淡。 （慢性消耗性疾病）
6
3、贫血面容 面色苍白，唇舌色淡, 表情疲乏无力。
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4、甲亢面容 面容惊愕，眼裂增大 眼球突出，目光闪烁 兴奋、烦躁
21
2、咳嗽
观察内容： 发生的急缓、性质、有无时间规律、与气候的关系、有 无职业与环境的影响、有无伴随症状等。
22
3、咳痰与咯血： 是支气管与肺部疾患的症状之一。 观察内容：痰量、痰液性质、颜色、气味、咳痰时间，伴 随症状。 咯血：要分清是痰中带血还是大口咯血，咯血量、颜色。
23
4、恶心、呕吐 观察内容： 呕吐物的性状、量、颜色、 气味，喷射状还是非喷射状。
※ 意识模糊： 思维和语言不连贯，对时间、地点、人物的定向力完全 或部分发生障碍，可有错觉、幻觉、躁动不安、谵语和 精神错乱。
※ 昏睡： 处于熟睡状态 ，不易唤醒，醒后不能正确回答问题， 刺激停止后即进入熟睡状态。
15
※ 昏迷（严重的意识障碍） 按其程度分为三级
意识
对刺激的反应
轻度 昏迷
护理之病情观察 PPT课件
• 肢体位置改变时的皮肤颜色: 测定动脉供 血情况最简单的方法是将患肢抬高5 ~ 10 m in后平放, 一般4~ 5 m in内变红。脉搏 减弱或者消失 • 皮下静脉网充盈情况: 用手指压迫皮肤, 皮肤呈苍白色, 移去手指后, 1~ 2 m in内 皮肤颜色转为红润。
骨科病情观察重点——末梢血运
病情观察中出现的问题
1.未严格执行分级护理制度 2.忙于各种护理操作 3.忽略巡视与巡视不到位 4.巡视效率低下 5.不能及时发现病情变化 6.延误抢救时机
骨科病情观察重点
观察项目
末梢血运 疼痛
感觉
伤口
运动
引流管
骨科病情观察重点——引流管
处于正常位置、固定良好、做好标记、及时挤压，保持通畅
通畅
骨科病情观察重点——末梢血运
• 正常时皮肤颜色红润略带微黄; • 再植术后, 如皮肤由红变淡或苍白, 则提示 动脉痉挛或栓塞; • 皮肤出现散在的淤斑,则提示静脉部分栓塞, 回流障碍; • 皮肤出现大片或全部暗紫时, 则提示静脉 完全栓塞。暗红、 红紫、 紫红、紫黑， 苍白、青紫、等
骨科病情观察重点——末梢血运
病情观察是指护理人员在护理工作中运 用视、听、嗅、触等感觉器官及辅助工具来 获得有关病人疾病信息的过程，为病人的诊 断、治疗、护理和并发症的预防提供依据。
需要解决的问题
• • • • 病情观察的方法？ 病情观察的内容？ 病情观察的重点、难点？ 如何能做到病情观察全面、细致、及时、准 确？
病情观察的方法
骨科病情观察重点——肿胀
• 轻度肿胀时，患肢皮纹未消失，触痛及压痛不明 显，不影响肢体的功能活动; • 中度肿胀时，患肢皮纹消失，皮肤发亮，肿胀波 及肢体关节，疼痛明显，影响肢体功能活动; • 重度肿胀时，局部严重压痛，可见张力性水泡形 成，患肢变硬而无弹性，肌肉坚硬成束条状，甚 至呈圆筒样坚硬，严重影响肢体功能活动，此时 必须去除一切外固定，解除敷料，应用脱水药物 ，忌抬高、忌按摩、忌热敷。 • 指腹干瘪、饱满、张力性水泡、皮纹正常或消失
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•定向力、自知力障碍，注意力涣散，不能与外界正常接触 •常有错觉、幻觉，视觉为主，形象逼真生动→恐惧、外逃 或伤人行为 •急性谵妄状态—高热、中毒（如阿托品中毒） •慢性谵妄状态—慢性酒精中毒
2.特殊类型的意识障碍
(3)醒状昏迷（coma vigil)
去皮层综合征 •无意识的睁眼闭眼、咀嚼、吞咽 •光、角膜反射存在，对外界刺激物反应 •去皮层强直状态，病理征（＋） •保持觉醒-睡眠周期（上行网状激活系统未受损） •见于缺氧性脑病，脑皮质广泛受损
血压
对高血压和休克患者的血压观察有特殊意义。
一：意识的观察
1.意识障碍的程度
(1)嗜睡（somnolence) (2)昏睡(stupor) (3)昏迷（coma）
❖(1)嗜睡（somnolence)
•患者处于睡眠状态 •唤醒后定向力基本完整，能配合检查 •意识障碍早期表现，常见于颅内压增高病人！
2.对光反应
正常人瞳孔对光反应灵敏，若瞳孔大小不随光线刺激而变化，称瞳 孔对光反应消失，常见于深度昏迷或濒死期病人。
循环功能的观察
休克指数＝心率/收缩压的比值，表示血容量正常 0.5为正常 ＝1为轻度休克，失血20％－30％ >1为休克 >1.5为严重休克，失血30％－50％ >2为重度休克，失血>50%
间接观察法 :医生、家属
交流、交接班阅读病历、检 验报告借助仪器，如心电监 护仪,血糖检测仪etc、
意识状态
循环功能
生命体征
脑功能
瞳孔
病情观察的内容
呼吸功能
特殊检查 或药物治 疗
一般情况
心理状态
一般情况的观察
1
面容与表情
2
皮肤与粘膜
3
姿势与体位
4
排泄物、呕吐物及引流液
面容与表情 急性病容？ 慢性病容？ 二尖瓣面容？ 贫血面容 ？
瞳孔 1.形状、大小和对称性
正常人瞳孔双侧等大，呈圆形居中， 边缘整齐，在自然光线下直径约为2.5～4mm。瞳孔散大（直径＞ 5mm），常见于颠茄类药物反应、颅内压增高及濒死期病人；瞳孔 缩小（直径＜2mm），常见于有机磷农药、巴比妥及吗啡类药物中 毒等；一侧瞳孔散大常见于脑疝、脑肿瘤、脑出血压迫一侧动眼 神经等。
(2)昏睡(stupor)
•较深的睡眠状态 •较重的疼痛或语言刺激方可唤醒，简单模 糊作答，旋即入睡
(3)昏迷（coma）
•意识水平严重下降，是一种病理性睡眠状态 •对刺激无意识反应，不能被唤醒 •患者起病状态、症状、体征可能提示昏迷原因 •可分为浅、 中、深昏迷
格拉斯哥（Glasgow）昏迷评分法（GCS）
Байду номын сангаас
2.特殊类型的意识障碍
(3)醒状昏迷（coma vigil)
无动性缄默症（akinetic mutism） 脑干上部或丘脑网状激活系统损害 •对外界刺激无意识反应，四肢不动、不语，肌肉松弛 •无锥体束征，无目的睁眼或眼球运动 •睡眠-觉醒周期保留 •伴自主神经功能紊乱（体温高、心率、呼吸节律不规 则、多汗、尿便储留或失禁）
如何观察病情和护理病人
病和情
• 病(bìng,) ：生物体发生不健康的现象
• 情(qíng,) ：外界事物所引起的喜、怒、爱、 憎、哀、惧等心理状态
• 病情：疾病的表现及其所引起的心理变化
观察
• 观 : 观 （觀） guān 看，察看：观看。 观—表象
• 察 : 察 chá仔细看，调查研究：察看。 察—内涵
睁眼反应(E) 正常睁眼 4 呼唤睁眼 3 刺痛睁眼 2 无反应 1
语言反应(V)
语言正常 5
语言混乱 4
用词不恰当 3
声音无法理解 2
无语言
1
运动反应(M)
遵命动作 6
痛定位动作 5
刺痛躲避 4
肢体屈曲反应 3
肢体过伸反应 2
无反应
1
格拉斯哥昏迷评分法最高分为15分， 表示意识清楚；12-14分为轻度意识障 碍；9-11分为中度意识障碍；8分以下为昏迷；分数越低则意识障碍越重。
心肌耗氧=心率×收缩压的积＜12000 平均动脉压：舒张压+1/3脉压（收缩压-舒张压）=70-105MMHG 中心静脉压（VCP）
正常值：5-12CMH2O 小于5右心充盈不佳，血容量不足 大于15-20右心功能不良，负荷过大
补液试验时当CVP上升小于2mmHg时心脏对容量的反应性良好
生命体征的观察
体温
应观察温度高低、热型及其伴随症状。若体温低于35℃ 或突然升高达40℃以上提示病情严重
脉搏
脉搏，应观察频率、节律和强弱。如脉搏少于60次/min 或多于140次/min 出现间歇脉、脉搏短绌，均说明病情
有变化。 呼吸
应观察呼吸的频率、节律、深浅度、呼吸的声音以及有无呼吸困 难、呼吸道梗阻等。呼吸严重抑制时，可出现 点头样呼吸或潮式呼吸成人呼吸频率超过40次/min或少于8次 /min，都是病情严重的征象。
例:心率117次/分
何为病情观察？
•即护理人员在工作中积极启动视、听、嗅、触等 感觉器官及辅助工具来获得有关病人及其情境的 信息过程；
▪病情观察的目的为治疗提供诊断依据、观察治 疗效果及用药后的反应。也是为更好的获得护理 效果提供充足的证据！
病情观察的方法
直接观察法:利用感觉器官
观察病人的方法包括视诊、听 诊、触诊、叩诊、嗅诊护士用 自己的眼睛看、耳朵听、鼻子 嗅、双手触摸来观察患者的意 识、行为、生理、病理变化等， 这是观察病情最基本的方法。
2.特殊类型的意识障碍
1.意识模糊（acute confusion state)
•意识范围缩小，嗜睡，常有定向力障碍，注意力不集中 •错觉，幻觉少见，激惹，或与困倦交替 •可伴有自主神经改变（心动过速、高血压、多汗 、苍白、 潮红) •运动障碍（震颤或肌痉挛）
2.特殊类型的意识障碍
（2）谵妄状态(delirium state)—较前者严重
姿势与体位 急性腹痛时，患者弯腰捧腹， 双腿踡曲，借以减轻病痛；患 有胸膜炎或胸腔积液的患者， 往往取患侧卧位，以减轻疼痛， 有利呼吸
皮肤与粘膜 主要观察皮肤的弹性、颜色、 温度、湿度、有无出血、水 肿、黄疸和发绀、皮疹、皮 下结节、囊肿等情况。
排泄物、呕吐物及引流液 排泄物包括粪、尿、汗液、痰 液等，护士应仔细观察排泄物 和呕吐物的性状、颜色、数量 与气味等。并作好记录，必要 时收集标本送检，以协助诊断。 引流时应观察各种引流液的量、 性质的变化以及引流管是否通 畅。
2.特殊类型的意识障碍
(3)醒状昏迷（coma vigil)
去皮层综合征 •无意识的睁眼闭眼、咀嚼、吞咽 •光、角膜反射存在，对外界刺激物反应 •去皮层强直状态，病理征（＋） •保持觉醒-睡眠周期（上行网状激活系统未受损） •见于缺氧性脑病，脑皮质广泛受损
血压
对高血压和休克患者的血压观察有特殊意义。
一：意识的观察
1.意识障碍的程度
(1)嗜睡（somnolence) (2)昏睡(stupor) (3)昏迷（coma）
❖(1)嗜睡（somnolence)
•患者处于睡眠状态 •唤醒后定向力基本完整，能配合检查 •意识障碍早期表现，常见于颅内压增高病人！
2.对光反应
正常人瞳孔对光反应灵敏，若瞳孔大小不随光线刺激而变化，称瞳 孔对光反应消失，常见于深度昏迷或濒死期病人。
循环功能的观察
休克指数＝心率/收缩压的比值，表示血容量正常 0.5为正常 ＝1为轻度休克，失血20％－30％ >1为休克 >1.5为严重休克，失血30％－50％ >2为重度休克，失血>50%
间接观察法 :医生、家属
交流、交接班阅读病历、检 验报告借助仪器，如心电监 护仪,血糖检测仪etc、
意识状态
循环功能
生命体征
脑功能
瞳孔
病情观察的内容
呼吸功能
特殊检查 或药物治 疗
一般情况
心理状态
一般情况的观察
1
面容与表情
2
皮肤与粘膜
3
姿势与体位
4
排泄物、呕吐物及引流液
面容与表情 急性病容？ 慢性病容？ 二尖瓣面容？ 贫血面容 ？
瞳孔 1.形状、大小和对称性
正常人瞳孔双侧等大，呈圆形居中， 边缘整齐，在自然光线下直径约为2.5～4mm。瞳孔散大（直径＞ 5mm），常见于颠茄类药物反应、颅内压增高及濒死期病人；瞳孔 缩小（直径＜2mm），常见于有机磷农药、巴比妥及吗啡类药物中 毒等；一侧瞳孔散大常见于脑疝、脑肿瘤、脑出血压迫一侧动眼 神经等。
(2)昏睡(stupor)
•较深的睡眠状态 •较重的疼痛或语言刺激方可唤醒，简单模 糊作答，旋即入睡
(3)昏迷（coma）
•意识水平严重下降，是一种病理性睡眠状态 •对刺激无意识反应，不能被唤醒 •患者起病状态、症状、体征可能提示昏迷原因 •可分为浅、 中、深昏迷
格拉斯哥（Glasgow）昏迷评分法（GCS）
Байду номын сангаас
2.特殊类型的意识障碍
(3)醒状昏迷（coma vigil)
无动性缄默症（akinetic mutism） 脑干上部或丘脑网状激活系统损害 •对外界刺激无意识反应，四肢不动、不语，肌肉松弛 •无锥体束征，无目的睁眼或眼球运动 •睡眠-觉醒周期保留 •伴自主神经功能紊乱（体温高、心率、呼吸节律不规 则、多汗、尿便储留或失禁）
如何观察病情和护理病人
病和情
• 病(bìng,) ：生物体发生不健康的现象
• 情(qíng,) ：外界事物所引起的喜、怒、爱、 憎、哀、惧等心理状态
• 病情：疾病的表现及其所引起的心理变化
观察
• 观 : 观 （觀） guān 看，察看：观看。 观—表象
• 察 : 察 chá仔细看，调查研究：察看。 察—内涵
睁眼反应(E) 正常睁眼 4 呼唤睁眼 3 刺痛睁眼 2 无反应 1
语言反应(V)
语言正常 5
语言混乱 4
用词不恰当 3
声音无法理解 2
无语言
1
运动反应(M)
遵命动作 6
痛定位动作 5
刺痛躲避 4
肢体屈曲反应 3
肢体过伸反应 2
无反应
1
格拉斯哥昏迷评分法最高分为15分， 表示意识清楚；12-14分为轻度意识障 碍；9-11分为中度意识障碍；8分以下为昏迷；分数越低则意识障碍越重。
心肌耗氧=心率×收缩压的积＜12000 平均动脉压：舒张压+1/3脉压（收缩压-舒张压）=70-105MMHG 中心静脉压（VCP）
正常值：5-12CMH2O 小于5右心充盈不佳，血容量不足 大于15-20右心功能不良，负荷过大
补液试验时当CVP上升小于2mmHg时心脏对容量的反应性良好
生命体征的观察
体温
应观察温度高低、热型及其伴随症状。若体温低于35℃ 或突然升高达40℃以上提示病情严重
脉搏
脉搏，应观察频率、节律和强弱。如脉搏少于60次/min 或多于140次/min 出现间歇脉、脉搏短绌，均说明病情
有变化。 呼吸
应观察呼吸的频率、节律、深浅度、呼吸的声音以及有无呼吸困 难、呼吸道梗阻等。呼吸严重抑制时，可出现 点头样呼吸或潮式呼吸成人呼吸频率超过40次/min或少于8次 /min，都是病情严重的征象。
例:心率117次/分
何为病情观察？
•即护理人员在工作中积极启动视、听、嗅、触等 感觉器官及辅助工具来获得有关病人及其情境的 信息过程；
▪病情观察的目的为治疗提供诊断依据、观察治 疗效果及用药后的反应。也是为更好的获得护理 效果提供充足的证据！
病情观察的方法
直接观察法:利用感觉器官
观察病人的方法包括视诊、听 诊、触诊、叩诊、嗅诊护士用 自己的眼睛看、耳朵听、鼻子 嗅、双手触摸来观察患者的意 识、行为、生理、病理变化等， 这是观察病情最基本的方法。
2.特殊类型的意识障碍
1.意识模糊（acute confusion state)
•意识范围缩小，嗜睡，常有定向力障碍，注意力不集中 •错觉，幻觉少见，激惹，或与困倦交替 •可伴有自主神经改变（心动过速、高血压、多汗 、苍白、 潮红) •运动障碍（震颤或肌痉挛）
2.特殊类型的意识障碍
（2）谵妄状态(delirium state)—较前者严重
姿势与体位 急性腹痛时，患者弯腰捧腹， 双腿踡曲，借以减轻病痛；患 有胸膜炎或胸腔积液的患者， 往往取患侧卧位，以减轻疼痛， 有利呼吸
皮肤与粘膜 主要观察皮肤的弹性、颜色、 温度、湿度、有无出血、水 肿、黄疸和发绀、皮疹、皮 下结节、囊肿等情况。
排泄物、呕吐物及引流液 排泄物包括粪、尿、汗液、痰 液等，护士应仔细观察排泄物 和呕吐物的性状、颜色、数量 与气味等。并作好记录，必要 时收集标本送检，以协助诊断。 引流时应观察各种引流液的量、 性质的变化以及引流管是否通 畅。