住院病人知情同意书
病房用 自愿住院治疗知情同意书(2013.04.08)
上述
治疗可能存在下列不良反应：
1
自愿住院治疗知情同意书
其他可供选择的治疗方案还包括：
供选择的治疗可能存在下列不良反应：
患方意见： 我（姓名） ，现在上海市精神卫生中心住院治疗。 已向我充分告知我的病情、选择以下治疗的理由
医院工作人员（姓名）
和可能的不良反应，我已理解并同意以下治疗： 1. 2. 3. 4. 5. 患者姓名（打印体） 患者（年龄满 18 周岁）签名 日期
自愿住院治疗知情同意书
上海市精神卫生中心 自愿住院治疗知情同意书
患者姓名 性别 年龄 病历号 尊敬的患者、患者家属： 患者目前诊断： 根据您目前的病情，现提出如下治疗（药物、心理治疗、康复治疗、物理治 疗）建议： 1. 2. 3. 4. 5. 上述治疗方案的目的如下： 控制精神症状，改善和矫正病理思维、心境和行为，预防复发，促进社会适应能力 并提高生活质量。 上述药物治疗可能存在下列不良反应： 1、 不同精神药物的疗效因人因病情而异，故通过治疗病人可能被治愈或好转，亦可 能无效。 2、 用药期间可能有难以避免的不良反应出现：如体位性低血压、锥体外系反应、粒 细胞减少或缺乏、肝功能损害、肾功能损害、心脏功能损害、闭经、溢乳、体重 增加（发胖） 、色素沉着、口干、便秘、无力、嗜睡、抽搐（癫痫发作）等多种反 应； 3、 少数还可有严重不可逆反应：如迟发性运动障碍等； 4、 甚至出现罕见的“猝死” ； 5、 其它：
患者监护人姓名（打印体） 监护人签名（患者年龄小于 18 周岁或明显不能正确表达意志者） 日期 医师陈述： 我已经将患者目前的病情与诊断，拟采取的治疗方案的目的、可能产生的后果、费用情 况以及可供选择的替代方案等信息向患者详细告知。 医师签名
住院病人治疗知情同意书
XX医院住院病人治疗知情同意书尊敬的女士、先生：您的家属因患精神疾病在我院住院治疗，为了保证病人的诊断、治疗，需得到您的理解与支持，请您在办理住院手续前认真阅读本同意书，如果理解并同意请签字。
1、为保证患者的治疗，应交足住院押金，并及时补交住院费用。
如果接通知拖欠一周后，医院可将病人送回，往返路费有家属及单位承担。
2、精神病往往是一个慢性过程，一个疗程一般需三个月左右，希望在短期内见效是不大可能的。
3、由于精神疾病仍是世界性难题，任何治疗都不是万能的，一小部分患者的治疗效果可能不会令人满意。
4、住院病人的正确医疗过程中发生的难以预防的自伤、自杀、走失、跌伤、猝死或伤及他人的行为，以及严重的躯体疾病经救治无效造成不良后果或死亡者，不属于医疗事故，院方不负任何责任。
5、住院病人如有特殊情况或病情危重需陪住时，陪住人员须遵守医院有关规定。
6、鉴于精神疾病的特殊性，常规治疗仍有一定的风险，通常有以下方法可供选择：①传统抗精神病药及抗抑郁药如氯丙嗪、奋乃静、氟哌啶醇、氯氮平、舒必利、三环、四环类抗抑郁剂等，价格便宜，但是副作用大。
常见的副作用如：嗜睡、口干、便秘、体位性低血压、流涎等，严重者会出现痉挛发作、恶性综合征、心电图异常、粒细胞缺乏、猝死等。
②新型抗精神病药物如利培酮、喹硫平、奥氮平、阿立哌唑、氨磺必利、齐拉西酮，新型抗抑郁药物如艾司西酞普兰、帕罗西汀、氟西汀、舍曲林、文拉法辛、米氮平等，副作用较轻，相对比较安全，但价格较高。
③电痉挛治疗是一种安全有效的治疗方法，尤其对自伤自杀，冲动伤人、拒食、紧张、木僵及药物治疗效果不佳者有较好疗效。
但偶有发生牙齿松动、骨折、窒息等并发症。
请家属仔细阅读上述条款，如同意请签字。
如有意见或对治疗方法特殊要求请在下面注明并签字。
家属意见：签字：与患者关系：联系电话：年月日。
患者知情同意书
患者知情同意书尊敬的患者：在您接受医疗服务之前，请您仔细阅读本知情同意书内容。
该同意书旨在向您说明相关医疗程序的具体内容、风险概率以及可能的后果。
只有在您完全理解并认可以下条款后，才能进行相关治疗。
一、治疗目的您即将接受的治疗目的是为了解决您目前身体状况中存在的问题，并提高您的生活质量。
在过程中，医生会根据具体情况制定治疗方案，并尽最大努力确保治疗效果。
二、治疗过程治疗过程中可能涉及手术、药物治疗、放射治疗等方法。
具体方法将在医疗团队的监督下进行，并确保操作的安全性和准确性。
在整个治疗过程中，医生和护士将全程协助并监测您的身体状况。
三、可能风险及后果任何治疗过程都会存在一定风险，包括但不限于手术风险、药物过敏反应、感染等。
虽然医疗团队已经尽最大努力减少风险发生的概率，但仍然无法百分之百地避免。
如果出现意外情况，可能会对您的身体健康产生影响，甚至影响生活质量。
四、同意选择在充分了解治疗过程的情况下，您可以自由选择是否接受相关治疗。
如果您有任何疑问或担忧，可以随时向医生提出并要求进一步解释。
只有在您完全理解并同意相关治疗方案后，方可进行治疗。
五、留观期要求为了确保治疗效果和您的身体状况稳定，医生可能会建议您留院观察一段时间。
请您根据医嘱配合治疗，并在治疗结束后及时进行复诊检查。
最后，请您签署此知情同意书，表明您已仔细阅读并理解以上内容，同意接受相关治疗。
如有任何疑问或担忧，请及时与医生沟通，我们将竭诚为您提供帮助。
患者签字：________ 日期：________医生签字：________ 日期：________感谢您的合作！祝您早日康复！。
VIP病房住院知情同意书
VIP病房住院知情同意书
床号：姓名：
1.本病房需有24小时陪护（一人陪护），看护病人周全；陪护期间家属不得自行离去。
其他家属探视时间为15：00----20:00，请大家配合。
2.入院和探望时不得将危险品用具（如刀、剪、绳、火种、瓷器玻璃、打火机等）交给病人，不要将贵重物品（如金银首饰）、钱交给病人；不要自行给病人服用药物。
请家属管好自己的钱物。
3.请患者及家属不准在病房及公共场所吸烟，请到吸烟区吸烟。
请勿在室内饮酒、请勿在病房做饭。
4.如家属不自觉遵守以上制度，住院期间病人由此发生意外情况（自伤、自杀、伤人、毁物滋事等），一切后果自负。
5.本病房床位费80自理，20可报医保。
我已阅读及理解上述内容，并提出问题且得到回答。
现本人愿意遵守病房及医院规章制度，服从病房管理。
入院介绍者：
家属签字：
关系：
日期：
出院审核：。
ICU病人知情同意书
ICU病人知情同意书科室：第床住院号:姓名：性别：年龄：岁职业：先生/女士/家属：为了充分尊重和保护患者在我院ICU诊疗期间的合法权益及健康安全，并取得患者及家属对我院医务人员为患者制定的诊疗方案的理解和配合，请务必仔细阅读或听取医生的讲解，并做出适当选择，以便于患者早日康复。
如对有关情况尚未充分了解，或尚不能作出选择，请不要在本同意书上签字。
谢谢合作！1.基本情况告知：1.1患者目前初步诊断为：。
1.2针对上述病情，我院认为，住入ICU抢救治疗是非常必要的。
1.3住入ICU抢救治疗，表明患者病情危重，病人随时可能发生心跳、呼吸骤停，危及生命，医护人员将会竭尽全力抢救和治疗，由于原发病及病人的危重程度不同，对于药物的敏感性存在个体差异，所以不能确保每一位患者都能抢救成功，希望家属要有思想准备。
1.4 ICU是高投入的抢救治疗病区，集中了先进的抢救设备和多种（包括高档、进口）药物，医生将根据患者的病情，确定最佳的抢救治疗方案，合理选择药物及检查项目，为确保救治工作的顺利进行，家属应及时缴纳费用，请勿拖欠。
同时我科为层流病房，为减少交叉感染，确保患者治疗效果，请家属配合医护人员在规定时间内探视，且每日探视人数不能超过2人。
2.ICU治疗的必要性或意义：2.1 ICU即重症监护病房（ICU），又称为危重病医学科，是为临床各科的危重病患者和围手术期预计存在危险的患者提供集中监护、抢救、生命支持和脏器功能维护的重要基地，是救治临床各科危重症患者的一个强有力的保障平台。
2.2 ICU不同于普通病房，是以抢救及强化治疗各种危重病人为特色，以整体、综合治疗为优势，医护人员将竭尽全力抢救和治疗，以挽救患者生命。
3.住入ICU期间在使用各种检查及治疗手段后可能出现的并发症或风险：3.1 在ICU内可能需进行下列抢救治疗操作和发生相应的并发症：3.1.1 中心静脉穿刺置管：可引起气胸、血胸、动静脉损伤、感染、心律紊乱、心跳骤停等。
住院患者约束保护知情同意书
住院患者拘束保护知情赞同书
HSY-YWK-A-105
住院患者拘束保护知情赞同书
患者姓名：性别：年纪：科室：住院号：
监护人：
您好！
因为大多数精神疾病病因不清，可能与多方面要素相关，所以住院患者
发病急缓不一，病程长短不一样，但广泛病情较重，患者常常丧失自知力，可
出现激动、自伤、自杀、伤人、毁物、外跑、拒食，食异物，拒绝检查等行
为而不可以自控，以致于影响，甚至危害自己或别人，为了有效保证患者安全，住院时期将依据精神科病情特色创办并实行的必需保护举措，假如患者发生
以下状况之一即可能采纳保护性拘束护理举措，特见告：
1．患者喜悦，情绪不稳固，易激怒，有发生激动，伤人，毁物等可能情
况下。
2．特别治疗或在必需的治疗护理举措不予合作，需要强行治疗及护理情
况下。
3．患者有严重自杀，自伤偏向者。
4．患者躯体状况不良，生活自理能力差，有可能发生坠床，摔伤而又护
理不合作者。
5．食异物，进餐【或进食】匆促，争抢别人食品，护理无能力状况下。
6．其余：
备注：
实行拘束性保护举措过程中，只管我们严格照章操作，但仍有以下风险：1．强迫保护过程中可能会出现扭伤，擦伤，甚至摔伤等骨折等不测状况。
2．强迫治疗时可能会因患者的挣扎出现意想不到的特别状况。
3．特别治疗相应的风险。
患者监护人署名：
年月日。
住院患者防跌倒坠床知情同意书
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
责任护士签名
签名日期年月日
（学习的目的是增长知识，提高能力，相信一分耕耘一分收获，努力就一定可以获得应有的回报）
放置在远离患者的地方。
11．需留陪护1人，以24小时照顾患者起居，夜间陪人床应放置于病床侧。如陪护人员离开病人时，请告知护士，否则出现意外责任自负。
12．当您所照顾的患者有躁动、不安、意识不清时，请配合护士正确使用床栏和约
束带。
13．使用床栏者要下床时，请先通知护士将床栏放下，切勿翻越。
14．病房夜间打开床头灯，便于辨清方向。
避免无任何协助下独立行走，以防意外跌伤。
7.当您需要帮助而无家属在场时，请立即按呼叫器通知护士。
8．如厕后要扶着扶手站起来，起身动作要缓慢，站立5分钟后再开始走动。
9．洗浴时要有人陪伴，打开排气扇，水温不要过热，洗浴时不要赤脚站在地
面上，以防滑倒。病情不允许洗浴者，应改为擦浴。
10．热水瓶要放在固定位置，不能放在床上、地面上及通道上，热的食物或饮料要
患者授权亲属签名与患者关系签名日期下载文档可编辑责任护士签名签名日期学习的目的是增长知识提高能力相信一分耕耘一分收获努力就一定可以获得应有的回报
西安市第五医院陕西省中西医结合医院
住院患者防跌倒/坠床知情同意书
患者姓名
性别
年龄
住院号
尊敬的患者及家属：
经过医护综合评估，患者系跌倒危险病人。为了保障病人安全，预防跌倒或坠床，特此告知病人及家属以下注意事项：
1．衣着：避免穿过长或大的衣裤。
2．鞋子：穿防滑、大小合适的鞋子。
3．将物品尽量收入柜内，以保持，并避免在有水渍处行走。
患者入院知情同意书(定稿)
烟台市烟台山医院、烟台中法友谊医院住院病人知情同意书尊敬的病员及亲属：感谢您对我院的信任。
您所住的科室是，主任是，护士长是，主管医师是，主管护士是。
为了使您得到安全、优质的医疗服务，医患双方以相互尊重为前提，各自承担一定的责任和义务。
为此，特制定住院病人知情同意书，以便双方遵照执行。
一、您（患者）和亲属的权利和义务：1、您和亲属有对病情和医护人员采取的治疗方案知情同意的权利和对医疗服务提出意见和得到答复的权利；请您以委托书形式委托亲属作为您住院期间的合法代理人。
2、您和亲属有要求医护人员保守个人隐私的权利；当病情不宜告知患者本人时，亲属应当提前告知医护人员。
3、您和亲属有要求医院解释所付医疗费的权利；当您属于医保、农村合作医疗、商业保险等非自费医疗时，请按“医保（参合）须知”执行。
4、您享有医务人员按照诊疗护理常规进行医疗、护理的权利；有中止治疗、转院治疗或请求外院专家会诊的权利，但应当提前告知医护人员并签字确认；当您（或合法代理人）拒绝签字时，医护人员有权通知出院。
5、您和亲属有服从治疗，遵从医嘱的义务；禁止服用自带药物，否则不良后果自负。
6、请您和亲属尊重医务人员的权利，维护医院正常医疗秩序；不得要求医师开具假病历、假证明和加开与您的病情无关的药物。
7、医院实行预付费制度，请您和亲属按时交纳医药费用，按期结账出院。
当您的医疗费用不足时，医院信息系统将无法记账取药。
为避免耽误治疗，请注意查询您的住院押金余额。
除抢救以外，拒绝交纳住院费者，医务人员有权通知出院。
8、请您和亲属不要进入诊治场所（护士站、治疗室等）；不得擅自翻阅、涂改、窃取病历。
9、在您住院期间不得擅自离开医院，如有特殊情况须经主管医师批准，并签署请假条，并于当晚9点之前返回病房销假；禁止在外留宿；否则一切后果自负。
10、请您保管好您的物品和钱财，防止失窃，一旦丢失，后果自负；请爱护公物，不要使用电炉、电热杯（被）、酒精炉等，以免发生火灾或电击，否则一切后果自负；请服从科室管理，病区内严禁吸烟，不要乱堆物品，生活垃圾请倒入垃圾桶内，保持病房的整洁卫生；禁止向窗外探出身体，以免意外；陪属应预防患者坠床、滑倒等危险。
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住院病人跌倒、坠床教育知情书
姓名性别年龄床位号住院号
尊敬的病人（家属）：
您好！感谢您对我们的信任，选择了我院。
为了保障您在住院期间的安全，我们针对跌倒、坠床的风险对您进行相关护理安全告知，希望得到您的配合！
1.有跌倒、坠床风险的病人，应留家属24小时陪伴。
2. 请尽快熟悉病房环境，物品放于柜内，常用物品放于易取位置。
3.病房、卫生间均有呼叫器，请正确使用，下床、如厕、洗漱或拿物品等需要时，可按呼叫器请求家属、医护管家或护士帮助。
4. 请正确使用助行器，穿大小合适的防滑鞋。
5. 请在上下轮椅、平车或上下床等时先确定锁好车轮，防止滑动。
6. 需要更换体位如起床、站立或坐起时，需遵循起床三步曲（床上靠30秒，床边坐30秒，床旁站30秒），如感头昏、眩晕等症状时及时通知护士或不要下床。
7. 沐浴时请注意防滑，沐浴后坐位穿衣服，避免弯腰捡东西。
8. 发生腹泻、尿频或有灌肠、拔除尿管后需要使用便器时，可按呼叫器请护士或护理员帮助。
9. 请正确使用床栏，不要独自下床，下床时请勿跨越床栏。
10.请勿在湿滑的地面行走，如地面潮湿，立即通知护士处理。
不要在光线不足的情况下摸索行走，夜间可开地灯或床头灯，保持室内光线充足。
………………………………………………………………………………………
请您务必按照以上告知配合护士工作，若因不配合而发生跌倒、坠床等意外将由您及家属承担责任。
若您对以上告知表示理解，请签名表示知情同意！
病人或家属（委托人）签名：
年月日时分
注：此表一式两份，一份交与家属，一份附于病历中。