2019年保外就医申请书-范文资料
家属保外就医申请书模板(3篇)
第1篇尊敬的[相关部门名称]：我谨代表[患者姓名]，向贵部门申请办理保外就医手续。
现将相关情况说明如下：一、患者基本信息患者姓名：[患者姓名]性别：[患者性别]年龄：[患者年龄]身份证号码：[患者身份证号码]住址：[患者住址]二、患者病情介绍患者[患者姓名]于[患病时间]被诊断为[疾病名称]，经过[医院名称]的住院治疗，病情有所缓解。
但由于[疾病名称]的特殊性，患者需要长期进行药物治疗和康复训练。
现将患者病情具体说明如下：1. 诊断情况：患者于[诊断时间]被[医院名称]诊断为[疾病名称]，经[诊断方法]确诊。
2. 治疗情况：患者在[医院名称]接受治疗，期间接受了[治疗方式]等治疗措施。
目前病情有所缓解，但仍需继续治疗。
3. 病情现状：目前患者[疾病名称]的主要症状为[具体症状]，日常生活受到严重影响。
根据医生评估，患者病情仍不稳定，需继续治疗。
4. 治疗周期：患者预计需接受[治疗周期]的治疗，包括药物治疗、康复训练等。
三、家庭经济状况患者家庭经济状况如下：1. 家庭收入：家庭主要经济来源为[家庭收入来源]，年收入约为[年收入金额]。
2. 家庭支出：家庭主要支出包括医疗费用、生活费用等，每年支出约为[年支出金额]。
3. 经济困难：由于患者病情需要长期治疗，家庭经济负担较重。
在此期间，家庭收入主要用于支付医疗费用，生活费用十分紧张。
四、保外就医理由鉴于患者[患者姓名]的病情和家庭经济状况，特申请办理保外就医手续。
具体理由如下：1. 患者病情需要长期治疗，且治疗效果不佳。
根据医生评估，患者病情仍不稳定，需继续治疗。
2. 家庭经济负担较重，难以承担长期住院治疗费用。
为减轻家庭经济压力，确保患者得到必要的治疗，特申请办理保外就医手续。
3. 患者居住地医疗条件有限，无法得到充分的治疗和康复。
办理保外就医后，患者可在家乡接受治疗，有利于病情的康复。
4. 患者家属愿意承担监护责任，确保患者在家期间得到妥善照顾。
保外就医申请书（通用7篇）
保外就医申请书保外就医申请书在现在的社会生活中很多事项都需要使用申请书，请注意不同的对象有不同的申请书。
写申请书真像想象中那么难吗？下面是小编整理的保外就医申请书（通用7篇），欢迎阅读与收藏。
保外就医申请书1申请人：___，男，汉族，19__年__月__日生，湖南__人，身份证号码_______________，户籍地湖南省___________。
因_____罪现取保候审在家。
保证人：___，男，汉族，19__年__月__日生，湖南__人，身份证号码_____________，户籍地湖南省____________，系申请人之_。
申请事项：请求___人民法院准予申请人___保外就医。
事实理由：申请人___因____罪于20__年__月__日到___公安局__派出所投案自首，因申请人患有：1、____；2、_____；3、____；4、____。
被___公安局决定监视居住。
后申请人一直在_______住院治疗。
因申请人家境贫困，申请人在医院治疗一段时间病情得到控制后，向医院提出暂时出院的申请，医院主治医师极力反对出院，因无钱治疗，申请人于2___年__月__日办理出院手续，回家药物治疗。
现因病情又继续恶化，急需到__医院住院治疗，如不及时有效治疗将危及生命，为了保住生命，故依据我国相关法律的规定特提出保外就医申请，恳请上级领导批准申请人___保外就医，保外就医期间，我保证遵守国家的法律法规，遵纪守法，待病情稳定后，及时返回，以便接受义务改造。
此致敬礼！申请人：___20__年__月__日保外就医申请书2申请人：__，男，汉族，1983年7月30日生，广东阳西县人，身份证号码：44172119__，户籍地广东省阳西县儒洞镇。
因诈骗罪现取保候审在家。
保证人：__，汉族，1985年11月日生，广东阳西县人，身份证号码：44172119__，户籍地广东省阳西县儒洞镇大村，系申请人之妻。
申请事项：请求通化县人民法院准予申请人__保外就医。
保外就医暂时离开居住地申请书
保外就医暂时离开居住地申请书一、保外就医情况说明。
我呀，现在处于保外就医的状态呢。
这保外就医的日子其实也不轻松，身体的病痛一直折磨着我，但是好在能在外面接受治疗，也算是不幸中的万幸啦。
我呢，在保外就医期间一直都遵守相关的规定，该做的检查去做，该吃的药也按时吃。
医生们也都很尽力地在帮我恢复健康，我自己也很想快点好起来。
二、离开居住地的原因。
可是呢，现在有个很特殊的情况。
我在外地有一个特别好的朋友，他知道我生病的事情后，就四处打听，找到了一位在我这个病方面特别有名的老中医。
这个老中医据说有一些很独特的治疗方法，可能会对我的病情有很大的帮助呢。
而且呀，这个朋友特别热情，他说他那边都安排好了，就等我过去。
我知道离开居住地是一件大事，但是这真的是一个很难得的机会，我感觉就像在黑暗中看到了一道曙光一样。
三、对居住地相关人员的情感。
我在居住地这段时间，得到了很多人的关心和帮助。
社区的工作人员就像亲人一样，经常来问我的情况，看看我有没有什么需要帮忙的。
还有那些邻居们，有时候会给我送点自己做的小点心啥的，真的特别暖心。
我真的很感激大家，我也不想给大家添麻烦。
这次想要离开居住地去寻求更好的治疗，也是希望自己能快点好起来，以后回来还能和大家好好相处，还能有机会报答大家的恩情呢。
四、保证遵守规定。
我想向大家保证，如果我能得到批准暂时离开居住地去看病的话，我一定会严格遵守所有的规定的。
我会随时和这边的相关部门保持联系，告知我的行程和我的身体状况。
我不会乱跑乱玩的，我就是单纯地为了去看病。
看完病就会马上回来，继续在居住地接受管理和进行后续的治疗。
我知道大家可能会担心我一去不回或者出什么乱子，但是我真的是个守信用的人，大家就相信我这一次吧。
五、对未来的期待。
我特别期待自己能快点好起来，好起来之后我就可以像正常人一样生活啦。
我可以出去找份工作，自己养活自己，不再成为社会和家庭的负担。
我也可以去参加一些社区的活动，和邻居们一起乐呵乐呵，分享一些生活中的趣事。
保外就医申请书怎么写
保外就医申请书怎么写【保外就医申请书】尊敬的XXX管理机构：我是XXX（申请人姓名），现年XXX岁，身份证号码为XXX，户籍地址为XXX（详细地址），因XXX罪名受到XX法院的判决，并被判处XX年有期徒刑，目前在XXX监狱服刑。
我特向贵机构申请保外就医，希望能够获得诊治罪犯身体健康的机会。
以下是我对本申请书的详细陈述：Ⅰ. 致病情况概述自入狱以来，我一直面临着严峻的健康问题。
经监狱医生的详细检查和诊断，发现我患有XXX（具体疾病名称）疾病，需持续治疗和监护。
该病情给我带来了极大的困扰和痛苦，也影响了我在监狱内服刑期间的正常生活和恢复。
Ⅱ. 医疗团队与设备介绍为了获得最佳的医疗治疗效果，我已联系了XXX医院专家团队，包括主治医生、护士长和其他必要的医疗人员。
他们将全面负责我的疾病诊断、治疗和康复，以确保我得到最适合的医疗方案。
另外，XXX医院具备先进的医疗设备和仪器，能够满足我所需的各项检查和手术治疗。
我保证将严格按照相关规定，在外就医期间接受医生的监督和指导，确保治疗的有效性和合规性。
Ⅲ. 外出期限及负责人安排为了减轻国家负担，我申请保外就医的期限为XXX个月。
具体日期将根据医生的意见和诊断结果来决定。
我特向贵机构提出以下安排建议：1. 医院将负责特指一名全职护士，负责我的康复和监督我在医院内的一切行为。
2. 在疾病未痊愈之前，我将按照医生的要求定期前往医院接受治疗。
3. 若需要进行特殊检查或手术，我将按照医生的要求在医院住院治疗，期间须严格遵守医院规章制度。
Ⅳ. 理由与保证保外就医对我的身体康复至关重要。
以下是我进行保外就医的理由与保证：1. 我的疾病需要接受长期治疗和康复，保外就医是我恢复健康的最佳途径。
2. 我保证积极配合医生的治疗和康复计划，严格遵守医院规章制度和有关安排。
3. 保外期间，我将始终以法官和各级监管机构的规定要求为准，不擅自离开医院或违反监管规定。
4. 保证结束保外就医期限后，按时返回监狱服刑，绝不逃离。
保外就医申请书精选3篇
保外就医申请书(第一篇)此文档协议是通用版本，可以直接使用，符号*表示空白。
XX县公安局：******我是XXX（申请人）姓名，的因XX（罪名）被判处XX刑****年，现因XXX（病名或缘由），依据《XX刑事诉讼法》相关规定，特申请保外就医。
申请人：******（签字）申请日期：****年**月**日保外就医申请书(第二篇)保外就医申请书合同摘要：本合同由一方作为申请人，向另一方申请保外就医的权利。
申请人在此确认并承诺遵守所需的所有规定和要求，以获得合法的保外就医权限。
本合同将从双方签署之日开始生效，并在申请成功或被拒后终止。
申请人信息：中文姓名：英文姓名：性别：出生日期：身份证号码：国籍：电话号码：地址：保外就医申请理由：（请在此列出申请人需要保外就医的具体理由和背景信息）医院选择：（请在此填写申请人希望接受治疗的医院名称和地址）保外就医计划：（请在此提供申请人的保外就医计划，包括治疗时间、住院期限等）保外就医费用：（请在此列出申请人预计需要支付的保外就医费用）隐私保护：申请人在此确认，了解并同意个人身份和相关信息可能在申请过程中被披露给相关机构和个人。
申请人同意承担任何由于信息泄露造成的潜在风险，并免除医院、有关机构和个人的责任。
法律适用：本合同适用中华人民共和国的相关法律法规。
争议解决：如在合同履行过程中发生争议，双方应通过友好协商解决。
如协商不成，应向申请人所在地人民法院提起诉讼。
生效与终止：本合同自双方签署之日起生效，直至申请成功或被拒。
申请人声明：我声明，本人填写的所有信息真实、准确、完整。
如有任何虚假陈述或故意隐瞒事实，本人愿意承担相应的法律责任。
申请人签字：日期：保外就医申请书(第三篇)保外就医申请书编号：xxxx-xxxx-xxxx申请人：（姓名）身份证号码：（身份证号码）联系地址：（联系地址）联系电话：（联系电话）被申请人：（监管机构名称）监管机构地址：（监管机构地址）尊敬的被申请人，我是（申请人姓名），身份证号码为（身份证号码），特此向您提交本次保外就医申请书。
患重病保外就医申请书模板(3篇)
第1篇我谨以此申请书，恳请贵部门批准我因患有[疾病名称]这一严重疾病，申请保外就医。
一、申请人基本信息姓名：[申请人姓名]性别：[申请人性别]年龄：[申请人年龄]身份证号码：[申请人身份证号码]住址：[申请人住址]二、疾病情况介绍1. 疾病名称：[疾病名称]2. 确诊时间：[确诊时间]3. 治疗情况：- 就诊医院：[就诊医院名称]- 就诊科室：[就诊科室名称]- 治疗方案：[治疗方案，包括药物治疗、手术治疗、放疗等]- 治疗效果：[治疗效果，包括病情控制情况、症状改善情况等]4. 现病情描述：- 症状：[详细描述目前主要症状，如疼痛、发热、乏力等]- 体征：[详细描述目前体征，如体重下降、淋巴结肿大等]- 辅助检查：[详细描述近期主要辅助检查结果，如影像学检查、实验室检查等]三、病情评估1. 疾病严重程度：- 根据我国《关于保外就医的规定》，[疾病名称]属于[严重程度等级]疾病。
- 疾病已严重影响我的日常生活和工作。
2. 治疗效果评估：- 虽然经过积极治疗，病情有所控制，但长期治疗和康复需要大量时间和精力。
- 长期住院治疗不仅增加了家庭经济负担，也使我无法继续履行工作职责，对家庭和社会造成不良影响。
四、保外就医原因及必要性1. 疾病原因：- [疾病名称]是一种[疾病性质]疾病，目前尚无根治方法。
- 疾病具有高度传染性，需严格隔离治疗。
2. 保外就医原因：- 由于病情严重，长期住院治疗不仅无法改善病情，反而可能导致病情恶化。
- 为了更好地配合医生治疗，降低感染风险，我申请保外就医。
3. 保外就医必要性：- 保外就医可以让我在家中接受专业医生的远程指导和治疗，降低感染风险。
- 在家中治疗可以减轻家庭经济负担，使我更好地照顾家人。
- 保外就医使我能够回归家庭，享受亲情关爱，提高生活质量。
五、保外就医期间保证1. 按时就医：在保外就医期间，我将严格按照医生的治疗方案进行治疗，并按时就医复查。
2. 严格遵守隔离措施：为降低感染风险，我将严格遵守隔离措施，不与他人接触。
看守所保外就医申请书模板范文
保外就医申请书尊敬的XX看守所：我是XXX（申请人姓名），性别：X，出生日期：X年X月X日，住址：XXXX，身份证号码：XXXX。
我与犯罪嫌疑人XXX系XX关系。
现因XXX患有严重疾病，根据相关法律规定，特向贵单位申请对其变更强制措施为保外就医。
一、申请事项申请对犯罪嫌疑人XXX变更强制措施为保外就医。
二、事实与理由犯罪嫌疑人XXX因涉嫌XXX一案，于X年X月X日被XXX公安局刑事拘留，同年X 月X日被XXX检察院批准逮捕，现被羁押于XXX看守所。
近期，犯罪嫌疑人XXX因患XXX疾病，病情严重，持续恶化。
经XX医院检查，诊断为XXX（病名），需要及时进行住院治疗。
根据医生的评估，如不及时治疗，病情可能继续恶化，甚至存在生命危险。
根据《中华人民共和国刑事诉讼法》相关规定，对于患有严重疾病的犯罪嫌疑人，可以变更强制措施为保外就医。
为了保障犯罪嫌疑人XXX的身体健康和生命安全，以及确保案件调查的顺利进行，现向贵单位申请对犯罪嫌疑人XXX变更强制措施为保外就医。
同时，作为申请人，我自愿为犯罪嫌疑人XXX提供担保，并保证监督XXX在保外就医期间遵守法律规定，积极配合案件调查。
本人将承担一切法律责任，确保犯罪嫌疑人XXX按时就医、按时返回看守所，不影响案件的正常审理。
三、法律依据《中华人民共和国刑事诉讼法》第六十三条：对于患有严重疾病，不能在羁押场所羁押的犯罪嫌疑人，可以变更强制措施为保外就医。
《中华人民共和国刑法》第七十二条：对于被判处有期徒刑、拘役的罪犯，有下列情形之一的，可以适用保外就医：（一）患有严重疾病，需要住院治疗的；（二）怀孕或者正在哺乳自己婴儿的妇女；（三）生活不能自理，适用保外就医不致危害社会的。
四、结论综上所述，鉴于犯罪嫌疑人XXX的病情严重，需要及时就医，以及保证案件调查的顺利进行，特向贵单位申请对犯罪嫌疑人XXX变更强制措施为保外就医。
希望贵单位能够审批并给予支持。
此致XXXX看守所申请人：年月日。
保外就医申请书9篇
保外就医申请书9篇第1篇示例：尊敬的法院领导：您好！本人XXX，作为被告人，因涉嫌某一案件目前在拘留中心羁押，现特向贵庭申请保外就医，希望得到支持和审批。
我在此郑重声明，我对于本案的控罪并不认同，我相信自己是无辜的。
在接受拘留期间，我深感自己的身体状况日渐恶化，需要及时的医疗治疗。
我之前一直有慢性疾病的困扰，长期服药治疗。
在拘留中心的条件下，我无法得到及时的医疗救治，病情有加剧的趋势，这对我的身体健康带来了极大的困扰和威胁。
我家属及亲友得知我病情加重，连夜赶来探视，见我越来越虚弱，深感焦虑和无奈。
他们也多次向拘留中心请愿，请求给我保外就医的机会，但至今未获批准。
我的家人们承诺会担保我不会潜逃，保证我会按时接受治疗并配合司法程序。
我在此向法院保证，如果获批保外就医，我会严格遵守相关规定，不会有任何违法犯罪行为。
我请求法院审慎考虑我的保外就医申请，我急需进行进一步的医疗治疗，保持身体健康，同时我也需要与家人团聚，得到他们的心理支持和照料。
我相信保外就医对我和我的家人都是有益的。
在此再次强调，我会严格遵守相关规定，不会有任何逃跑或其他违法行为。
希望贵庭能够审慎批准我的保外就医申请，谢谢！祝贵庭工作顺利！此致敬礼XXX 敬上第2篇示例：保外就医是指在犯罪嫌疑人或罪犯因病需要在家中或医院进行治疗时，向有关司法机关提出申请，经批准后暂时离开监狱或看守所接受治疗的一种制度。
保外就医是一项人道主义措施，有助于保护犯罪嫌疑人或罪犯的生命权、健康权，同时也有利于促进社会和谐稳定。
保外就医申请书是犯罪嫌疑人或罪犯向批准机关提出保外就医申请的书面申请。
在撰写保外就医申请书时，需要说明犯罪嫌疑人或罪犯的病情、治疗情况、家庭情况以及保外就医的必要性。
下面是一份关于保外就医申请书的篇章，供参考：尊敬的批准机关领导：我是××监狱的在押犯罪嫌疑人（或罪犯），因患有××病症，病情需要长期治疗和观察。
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保外就医申请书
XXX公安局：
我是XXX的XX,XXX因XXXX被你局XXXX，因xxxXXXXX，需要住院治疗（或哺乳等），根据<中华人民共和国刑事诉讼法
>XXXXXX规定，特向贵局申请XXXXX，
申请人（具保人）：xxxx
另外你要在填一份保外就医取保书
罪犯保外就医取保书
我住在_______，单位及职业________，我与XXX__________是_____关系。
罪犯_________因患病，经公安机关批准，予以保外就医。
我愿作为具保人，帮助、督促他在保外就医期间，遵守法纪，积极治疗，接受监督。
如发现他有违法犯罪行为，我要及时予以制止，并立即向当地公安机关报告。
此致
____________看守所
具保人__________（签名或盖章）
被保人__________（签名或盖章）
年月日
篇二：保外就医申请书
公安局看守所：
我叫xxxx、原籍陕西省潼关县太要村，是陕西省潼关县太要村农民。
xxx年10月14日市中级人民法院分院以贩卖毒品罪、判
处我有期徒刑10年。
20XX年2月25日看守所将我投送到监狱，监狱因我右上肢及下肢烧伤后瘢痕畸形、功能受限而拒收。
年5月9日经xxxxxxxx 中级法院司法鉴定中心进行鉴定证实我身体大面积烧伤、生活不能完全自理。
20XX年5月26日看守所以我生活不能完全自理，不宜在看守所羁押为由，报请xxxxxxxxxx中级法院分院对张永奇监外执行，xxxxxxxxx市中级人民法院分院于2000年5月30日作出暂予监外执行决定书对我监外执行。
20xx年2月27日看守所依据x省林区中级人民法院下发的收监执行决定书将我收监。
20xx年x月xx日ccc看守所将我留所服刑。
2019年12月9日经司法鉴定中心再次鉴定为右上肢肘腕关节屈曲僵硬固定，功能完全丧失，伤残等级为五级伤残。
劳动能力丧失50%以上，生活不能完全自理。
目前、由于长时间的关押，我身体健康情况越来越差、痔疮发作比较利害，被烧伤的皮肤经常瘙痒、有时一挠趟血化脓，为此特向看守所申请保外就医。
此致
保外就医申请人：xxx
xx年xx月xx日。