心电图申请单(1)
心电图报告单模板
建阳市水吉镇水吉社区居委会医务室心电图申请报告单姓名性别年龄岁心电图仪型号ECG—2201G血压 / mmHg 服药洋地黄类药品史症状临床诊断检查项目申请医师日期20 年月日检测记录项目实测正常值项目实测正常值P 波时限（秒）＜0.12 QT 时限(秒）0.32—0.44 P—R间期（秒）0。
12~0。
20 QTc时限（秒) 〈0。
45 QRS时限（秒）0。
06 ~ 0。
10 心房率（次/分钟) 60～100 电轴(度）+30°~90°心室率(次/分钟）60～100本报告供临床医师参考，不作证明之用各种常用检查申请单、报告单书写及粘贴要求各种检查申请单、报告单是医疗文件的重要组成部分，要求书写整洁、字迹清楚、术语确切、不得涂改，书写及粘贴要求如下：1．申请单（1）申请单由经治医师按规定逐项填写，眉栏项目不得遗漏，字迹清楚,术语规范，严禁涂改,内容包括患者姓名、性别、年龄、床号、住院号；送检标本名称、检验目的，医师签全名或盖印章。
（2)相关检查申请单应简明扼要书写病情摘要，包括重要体征及治疗史和过去相关检查结果等，以及临床初步诊断。
(3）紧急检查应在申请单右上角标明“急诊”字样或盖相应的印章，同时应注明取样时间和取样人或通知时间及取样者和被通知人。
（4）申请项目，可用“√"在项目的序号上表示;若院内联网时，申请单所用的名称应与网络中所用的名称一致,以便于收费与统计.(5）送检标本上所贴号码应与申请单上号码一致。
2．报告单(1）报告单应由检查医师或技师按规定逐项填写,包括姓名、性别、年龄、床号、住院号和检查号。
（2）报告单填写务必字迹清楚,内容科学完整,术语规范，严禁涂改；特殊检验报告应作出相应诊断或提出相关意见.(3)检测项目应注明检测的方法，定量检测结果采用法定计量单位；定性检测结果采用“阴性”、“阳性"和“可疑”表示，或者用“阴性（—）”和“阳性（+）”表示，不得单独用符号“+”、“—”、“+/-"表示。
心电图仪项目申请报告
心电图仪项目申请报告规划设计/投资分析/实施方案心电图仪项目申请报告心电图仪是一种利用放置在皮肤上的电极自动记录生物电信号，反映出患者的心脏异常情况，协助医生为病患提供更精确的心血管诊疗服务，是临床诊断和科研常用的医疗电子仪器。
目前市场中的心电图仪主要可被分为两大类，一是静态心电图仪（ECG），诊断精确度较高，对心律失常、心肌缺血、心肌梗死等病状有极好的判断性，主要应用在临床中；另一种为动态心电图仪（Holter），精准度较低，偏重于长时间段的心电波统计，可接受的误差范围较大，适用在早期心脏疾病诊疗中。
当前市场中，静态心电图仪应用更为普遍，但从发展来看，未来动态心电图仪未来市场增速较快。
该心电图仪项目计划总投资4307.48万元，其中：固定资产投资2923.35万元，占项目总投资的67.87%；流动资金1384.13万元，占项目总投资的32.13%。
达产年营业收入9511.00万元，总成本费用7604.76万元，税金及附加73.92万元，利润总额1906.24万元，利税总额2243.09万元，税后净利润1429.68万元，达产年纳税总额813.41万元；达产年投资利润率44.25%，投资利税率52.07%，投资回报率33.19%，全部投资回收期4.51年，提供就业职位178个。
依据国家产业发展政策、相关行业“十三五”发展规划、地方经济发展状况和产业发展趋势，同时，根据项目承办单位已经具体的资源条件、建设条件并结合企业发展战略，阐述投资项目建设的背景及必要性。
......心电图仪项目申请报告目录第一章申报单位及项目概况一、项目申报单位概况二、项目概况第二章发展规划、产业政策和行业准入分析一、发展规划分析二、产业政策分析三、行业准入分析第三章资源开发及综合利用分析一、资源开发方案。
二、资源利用方案三、资源节约措施第四章节能方案分析一、用能标准和节能规范。
二、能耗状况和能耗指标分析三、节能措施和节能效果分析第五章建设用地、征地拆迁及移民安置分析一、项目选址及用地方案二、土地利用合理性分析三、征地拆迁和移民安置规划方案第六章环境和生态影响分析一、环境和生态现状二、生态环境影响分析三、生态环境保护措施四、地质灾害影响分析五、特殊环境影响第七章经济影响分析一、经济费用效益或费用效果分析二、行业影响分析三、区域经济影响分析四、宏观经济影响分析第八章社会影响分析一、社会影响效果分析二、社会适应性分析三、社会风险及对策分析附表1：主要经济指标一览表附表2：土建工程投资一览表附表3：节能分析一览表附表4：项目建设进度一览表附表5：人力资源配置一览表附表6：固定资产投资估算表附表7：流动资金投资估算表附表8：总投资构成估算表附表9：营业收入税金及附加和增值税估算表附表10：折旧及摊销一览表附表11：总成本费用估算一览表附表12：利润及利润分配表附表13：盈利能力分析一览表第一章申报单位及项目概况一、项目申报单位概况（一）项目单位名称xxx科技发展公司（二）法定代表人龙xx（三）项目单位简介经过10余年的发展，公司拥有雄厚的技术实力，完善的加工制造手段，丰富的生产经营管理经验和可靠的产品质量保证体系，综合实力进一步增强。
检查申请单
二、黑白B超检查： 1、腹部：肝、胆、胰、脾 2、泌尿系统：双肾、输尿管 1、心电图 膀胱、前列腺 3、妇科：子宫、附件 2、脑电图 膀胱及周围组织 4、产科：胎儿及宫腔 3、胸片 5、膀胱剩余尿量测定 记账单号： 医生签名： 年
月
日
二、黑白B超检查： 1、腹部：肝、胆、胰、脾 2、泌尿系统：双肾、输尿管 1、心电图 膀胱、前列腺 3、妇科：子宫、附件 2、脑电图 膀胱及周围组织 4、产科：胎儿及宫腔 3、胸片 5、膀胱剩余尿量测定 记账单号： 医生签名： 年
月
日
医生签名：
医一、彩色多普勒超声检查： 1、常规腹部：①肝 ②胆 ③胰 ④脾 ⑤肾 2、头颅彩超 年龄 科别 三、化验检查： 1、血常规 7、乙肝五项 2、肝功 8、RPR 3、肾功 9、HIV 4、血脂 10、甲胎蛋白 5、血糖测定 11、尿液分析 6、电解质 12、粪便常规 四、其他检查
二、黑白B超检查： 1、腹部：肝、胆、胰、脾 2、泌尿系统：双肾、输尿管 膀胱、前列腺 3、妇科：子宫、附件 膀胱及周围组织 4、产科：胎儿及宫腔 5、膀胱剩余尿量测定 记账单号：
二、黑白B超检查： 1、腹部：肝、胆、胰、脾 2、泌尿系统：双肾、输尿管 膀胱、前列腺 3、妇科：子宫、附件 膀胱及周围组织 4、产科：胎儿及宫腔 5、膀胱剩余尿量测定 记账单号：
检查申请单
姓名 性别 一、彩色多普勒超声检查： 1、常规腹部：①肝 ②胆 ③胰 ④脾 ⑤肾 2、头颅彩超 年龄 科别 三、化验检查： 1、血常规 7、乙肝五项 2、肝功 8、RPR 3、肾功 9、HIV 4、血脂 10、甲胎蛋白 5、血糖测定 11、尿液分析 6、电解质 12、粪便常规 四、其他检查 1、心电图 2、脑电图 3、胸片 年 月 日
辅助检查申请单书写要求
辅助检查申请单书写要求为了加强管理提高医疗质量，现就我院各种辅助检查申请单书写做以下要求各种辅助检查申请单书一律用钢笔或水芯笔书写，字迹清楚，不得涂改。
首先填写患者姓名、性别、年龄、科别、门诊号、住院号、床号临床诊断。
急症患者或病情危重者，在申请单左上角注明“急！！”或“危！！”字标记。
书写时间年、月、日，必要时集体到时、分。
下面分别说明：一、X线检查申请单1.逐项填写申请单所列一般项目，如：姓名、性别、年龄等，病人情况；缺项者应以“/”表示。
2.主要症状、体征、有关检查结果及初步诊断。
3.填写申请检查部位、方法和目的。
4.急诊、危重者在申请单左上角写上“急！！”、“危！！”标记。
5.申请医师签全名（必须可以辨认）二CT检查申请单1.逐项填写申请单所列一般项目，如：姓名、性别、年龄等，缺项者应以“/”表示。
2.扼要填写主要症状、体征、有关X线、超声、核素等检查结果及初步诊断意见，需增强者注明有无碘过敏。
3.填写临床诊断4.注明检查部位、方法和目的。
5.申请医师签名。
三心电图申请单1.申请单的书写字迹清晰、各项内容完整不空项。
2.简明扼要填写临床症状及检查，检查注重心血管方面的内容。
图请填写下列各项”中的内容应如实填写清楚。
3.临床诊断一项应填写临床医师所作出的“确切诊断”或“初步诊断”，如是初诊，无法做出诊断的，应填写“待诊”4.医师签全名。
四B超、彩超申请单1.逐项填写申请单所列一般项目，如：姓名、性别、年龄等，缺项者应以“/”表示。
2.简明扼要填写主要症状及主要检查结果。
3.临床诊断4.写明检查部位及目的。
5.申请医师签全名。
五、内窥镜检查申请单1．眉栏不空项，如患者姓名、性别、年龄、门诊号(住院号)、送检科室、床号、通讯地址、工作单位、联系电话等。
2．主诉、现病史及体检（血压、心率尤应注明）。
主要检查结果填写：HBSAg、HIV Ab、：HBSAg、HIV Ab、HCV Ab、Hb结果，血压、心电图、血小板、凝血时间结果；如果不做镜下治疗，、HCV Ab ，Hb血小板、凝血时间可选择填写。
整形美容医院医技各种常用检查申请单书写规范
整形美容医院医技各种常用检查申请单书写规范
1.1. 检验申请单：申请单由门诊咨询医生按规定逐项填写，眉栏项
目包括：姓名、性别、年龄、申请日期等必须清晰填写完整。
检查项目应明确，送检标本要注明：如标本栏血，申请医生必须签清晰可认的全名或盖印章，字迹工整无聊草，以便检查中发现问题及时联系。
2.2. 心电图申请单：申请心电图检查的门诊咨询医生要简明扼要、
重点突出的书写病史摘要或者本次的手术名称。
如：简要病史“重睑术术前检查、假体隆胸术前检查、腰腹部脂肪环吸术前检查”
等。
以及与本次检查相关的既往阳性体征或病史，如：既往心肌炎病史、冠心病等。
3.3. B超检查申请单：申请B超检查的门诊咨询医生要认真填写顾客
姓名、性别、年龄等，结合我院的具体情况，简要病史中应书写与本次检查相关的阳性体征或本次的手术名称，如：既往心肌炎病史、脂肪肝、胆囊炎、胆囊息肉、肾结石等。
4. 4. 检查部位的书写及要求：不可笼统书写“腹部、胸部”，应写明“腹部：肝胆胰脾肾，或乳房超声检查。
4. 5. 各项复查，应注明前次检查的日期和检查结果。
5. 6. 各项检查必须提供临床检查申请单，医生方可进行检查，不执行口头申请检查。
医务科。
心电图报告单样板1.doc
心电图报告单模板1建阳市水吉镇水吉社区居委会医务室心电图申请报告单ECG-2201姓名性别年龄岁心电图仪型号G 血压/ mmHg 服药洋地黄类药品史症状临床诊断检查项目申请医师日期20 年月日检测记录项目实测正常值项目实测正常值P 波时限（秒）＜0.12 QT 时限（秒）0.32-0.44P-R间期（秒）0.12~0.20 QTc时限（秒）QRS时限（秒）0.06 ~ 0.10 心房率（次/分钟）60~100电轴（度）+30°~90°心室率（次/分钟）60~100心电图特征：心电图结论：报告日期：年月日报告者：本报告供临床医师参考，不作证明之用各种常用检查申请单、报告单书写及粘贴要求各种检查申请单、报告单是医疗文件的重要组成部分，要求书写整洁、字迹清楚、术语确切、不得涂改，书写及粘贴要求如下：1．申请单（1）申请单由经治医师按规定逐项填写，眉栏项目不得遗漏，字迹清楚，术语规范，严禁涂改，内容包括患者姓名、性别、年龄、床号、住院号；送检标本名称、检验目的，医师签全名或盖印章。
（2）相关检查申请单应简明扼要书写病情摘要，包括重要体征及治疗史和过去相关检查结果等，以及临床初步诊断。
（3）紧急检查应在申请单右上角标明“急诊”字样或盖相应的印章，同时应注明取样时间和取样人或通知时间及取样者和被通知人。
（4）申请项目，可用“√”在项目的序号上表示；若院内联网时，申请单所用的名称应与网络中所用的名称一致，以便于收费与统计。
（5）送检标本上所贴号码应与申请单上号码一致。
2．报告单（1）报告单应由检查医师或技师按规定逐项填写，包括姓名、性别、年龄、床号、住院号和检查号。
（2）报告单填写务必字迹清楚，内容科学完整，术语规范，严禁涂改；特殊检验报告应作出相应诊断或提出相关意见。
（3）检测项目应注明检测的方法，定量检测结果采用法定计量单位；定性检测结果采用“阴性”、“阳性”和“可疑”表示，或者用“阴性（-）”和“阳性（+）”表示，不得单独用符号“+”、“-”、“+/-”表示。
医生检验检查申请单
医生检验检查申请单患者信息：姓名：[患者姓名]性别：[患者性别]年龄：[患者年龄]住院号：[患者住院号]科室：[患者所在科室]申请项目及理由：1. 血常规理由：进行全面了解患者的血液状况，如红细胞计数、白细胞计数、血红蛋白含量、血小板计数等，以便确定有无贫血、感染等情况。
2. 尿常规理由：通过分析尿液中的尿蛋白、尿糖、尿酸等指标，了解患者的泌尿系统功能，同时排除尿路感染、肾脏疾病等情况。
3. 肝功能检查（ALT、AST、GGT、总胆红素、直接胆红素、间接胆红素）理由：评估患者肝脏功能，了解有无肝炎、肝损伤、肝功能异常等情况，以指导治疗方案的制定。
4. 肾功能检查（尿酸、肌酐、尿素氮）理由：检测患者肾小球滤过率、排泄功能，提供衡量肾功能的重要指标，以评估患者肾脏状况和排泄功能是否正常。
5. 血脂检查（总胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇）理由：了解患者血液中的脂质水平，评估其心血管疾病的风险，以及指导个体化的药物治疗。
6. 心电图理由：通过记录心脏的电活动，判断患者是否存在心律失常、心肌缺血等心脏病变，并提供对心脏功能的评估。
7. 胸部X光片理由：评估患者胸部内部结构，如肺部、心脏等，检查有无肺炎、肺结核、心脏扩大等情况，以及作为手术前后的参考依据。
8. 腹部彩超理由：检查患者腹部内脏器官，了解有无肝胆胰肾等脏器疾病、结石、肿瘤等情况，以便制定后续治疗方案。
以上检查申请均为了更好地了解患者的身体状况，为其进行精确的诊断和治疗提供依据。
请相关科室协助进行相关检查，并将检查结果及时反馈给医疗团队，以便制定后续的治疗方案。
感谢您的配合和支持！注：以上检查项目仅供参考，请根据患者具体病情，酌情选择是否进行相关检查。
X线检查申请单 (2)
X线检查申请单标题：X线检查申请单引言概述：X线检查是一种常见的医学诊断方法，通过使用X射线辐射，医生可以观察和诊断人体内部的病变。
为了确保检查的准确性和安全性，医生通常会填写X线检查申请单。
本文将详细介绍X线检查申请单的内容和重要性。
正文内容：1. 患者信息1.1 患者姓名和性别：X线检查申请单首先需要填写患者的姓名和性别，以确保检查结果能够准确地与患者对应。
1.2 年龄和身高体重：年龄和身高体重等信息对于确定适当的检查参数和辐射剂量非常重要。
2. 临床信息2.1 主要症状：填写患者的主要症状有助于医生了解需要进行的具体检查项目。
2.2 病史和过敏史：了解患者的病史和过敏史可以帮助医生评估风险，并采取相应的措施，以确保检查的安全性。
2.3 临床诊断和疑点：填写临床诊断和疑点有助于医生明确检查的目的和重点。
3. 检查部位和类型3.1 检查部位：根据患者的症状和临床需要，填写需要进行X线检查的具体部位，例如头部、胸部、腹部等。
3.2 检查类型：根据医生的判断，选择适当的检查类型，例如正位、斜位、侧位等，以获得更全面和准确的诊断结果。
4. 特殊要求和注意事项4.1 特殊要求：如果患者有特殊需求，例如孕妇需要避免辐射，或者患者需要进行特殊的检查准备，如服用造影剂等，都需要在申请单中明确说明。
4.2 注意事项：填写注意事项可以提醒医生在检查过程中需要特别注意的事项，如患者的体位、呼吸状态等。
5. 签名和日期5.1 医生签名：医生需要在申请单上签名，以表明该检查是经过医生判断和决定的。
5.2 日期：填写申请单的日期，有助于医生和其他相关人员了解检查的时间顺序和紧急程度。
总结：X线检查申请单是确保X线检查准确性和安全性的重要文件。
通过填写患者信息、临床信息、检查部位和类型、特殊要求和注意事项等内容，医生能够准确指导和安排X线检查。
同时，医生签名和日期的填写也是对检查结果和责任的明确标示。
只有充分填写X线检查申请单，医生才能更好地进行诊断和治疗，为患者提供更好的医疗服务。