电子病历书写规范
电子病历书写规范
电子病历书写规范电子病历书写是医务人员在患者就诊过程中记录、整理和交流患者信息的重要工作。
正确规范的电子病历书写能够提高医疗质量和效率，减少医疗风险，确保医疗信息的准确性和完整性。
下面是电子病历书写的一些规范：1. 编写者信息：在每一份电子病历的开头需要写明编写者的姓名、职称和签名，以确保记录的真实性和责任。
2. 患者信息：每一份电子病历应当包含患者的基本信息，包括姓名、性别、年龄、住址、联系方式等。
这些信息应当准确无误，以便医务人员进行准确的诊断和治疗。
3. 就诊信息：在每一份电子病历中需要记录患者的就诊时间、科室、主诉等信息，以方便医务人员对患者进行诊断和治疗。
同时，还需要记录患者的体征、病史、家族史等相关信息。
4. 诊断信息：电子病历中应当明确记录医生的诊断意见、诊断依据和诊断结果等信息。
诊断应当具体、准确，以便其他医务人员了解病情和进行后续治疗。
5. 治疗信息：在电子病历中应当详细记录医生给予患者的治疗方案、药物使用情况、手术记录等信息。
对于每一项治疗措施，需要说明目的、方法、剂量和疗程等。
如果患者拒绝治疗或无法接受治疗，也需要在病历中进行明确记录。
6. 医嘱信息：在电子病历中需要记录医生对患者的医嘱，包括用药嘱咐、饮食嘱咐、活动嘱咐等。
这些医嘱应当清晰明确，便于护士、药剂师等人员按照医生的要求给予患者正确的护理。
7. 检验、检查和治疗结果：在电子病历中需要记录患者的检验、检查和治疗结果。
这些结果应当准确无误地记录，以便医务人员进行正确的判断和决策。
8. 病程记录：每一份电子病历应当有完整的病程记录，记录患者的治疗过程、病情变化、医生的评估和反馈等信息。
病程记录应当按时间顺序进行编写，以便于医务人员了解患者的治疗进展和效果。
9. 病历签名：在每一份电子病历的末尾需要写明主治医生的姓名、职称和签名，以确保病历的真实性和责任。
同时，还可以留下其他参与诊治的医务人员的相关信息。
10. 病历保密：电子病历中包含了患者的个人隐私信息，因此医务人员在书写和传输电子病历时需要注意保护患者的隐私，确保信息的安全和保密。
电子病历书写基本规范
电子病历书写基本规范电子病历是指通过电子信息技术手段记录患者的医疗信息，以替代传统纸质病历。
电子病历的书写规范对于提高医疗质量、保护患者隐私、方便医务人员工作具有重要意义。
下面，我将从病历书写的格式、内容、操作等几个方面介绍电子病历的基本规范。
一、病历书写格式1. 病历信息顺序：电子病历应按照固定的顺序进行信息记录，包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案、医嘱等内容。
这样不仅便于医务人员查找和比对信息，也能保证病历的逻辑性和完整性。
2. 标题的标注：每份病历的标题要标注清楚，包括患者的姓名、年龄、性别、住院号等信息。
同时，标注好病历的时间和医生的姓名，便于查找和责任追溯。
3. 分段和缩进：病历的文字要分段书写，清晰明了。
对于每一部分，可以使用缩进来显示不同层次的信息，便于阅读和理解。
4. 使用标点符号和专业术语：在病历的书写过程中，要正确使用标点符号和医学专业术语，避免语句模糊或产生歧义。
二、病历书写内容1. 记录全面、准确：病历的内容要做到全面、准确，不能遗漏或错误。
要详细记录患者的主诉、病史、体格检查结果、辅助检查结果等信息，避免遗漏重要信息。
同时，要及时更新病历的内容，反映患者的最新情况。
2. 建立逻辑关系：病历的内容应该建立逻辑关系，方便医务人员了解患者的病情发展及治疗过程。
各项检查结果、诊断和治疗方案应分别列出，并按照时间顺序进行记录。
3. 使用简洁明了的语言：病历的文字应该使用简洁明了的语言，避免使用生僻词汇和复杂的句子结构，提高病历可读性，减少医务人员的阅读负担。
三、病历书写操作1. 规范的操作流程：医务人员在书写电子病历时应按照规范的操作流程进行，避免操作失误，确保病历的准确性。
2. 及时保存和上传：在书写病历时，医务人员要及时保存和上传病历，避免因系统故障或操作错误导致病历丢失或信息丢失。
3. 定期检查和修正：医务人员应定期检查电子病历的内容，发现错误或遗漏的地方及时进行修正，确保病历的准确性和完整性。
电子病历书写要求规范
电子病历书写规范依据第四版《医疗护理技术操作常规》和“浪潮HIS”医师工作站模块的设计要求，结合我区具体工作情况，特制定电子病历书写规范。
一．病历纸规范纸张尺寸：A4页面设置：⑴页边距：上：3cm下：2.5 cm左：1.5cm右：1.5 cm⑵装订位置：左装订线：1cm⑶页眉：1.5 cm页脚：2.0 cm正文字体及字号：仿宋，4号，行间距：1.5倍行距。
标题名称：“入院病历”、“入院记录”、“病程记录”、“手术记录”等标题:宋体，三号字，加粗，居中，行间距1.5倍行距，字间空2字节。
眉栏（姓名，科别，床号，住院号，ID号）：宋体，五号，行间距单倍行距项目名称（“主诉”、“现病史”等）：楷体，四号，加黑，行间距24磅。
首行缩进2。
页脚：“济南军区91医院病案纸”左对齐，“第页”右对齐：宋体，5号字。
以上各项均应逐项认真填写，各项不得为空。
注意：籍贯须写明省、市或县别；通信地址要具体到家庭门牌号码或村组；应在入院日期一栏中注明入院时刻；病情陈述者必须填写，如是患者本人，填入“患者”，如系他人代述，要注明与患者关系，如“患者母亲”，并注明可靠程度。
(2)主诉主诉的内容应以患者入院的主要症状、部位及其持续时间（时间短者如急腹症应注明小时数）来描述，如“持续发热6天，全身红色斑丘疹3天”。
不宜用诊断或检验结果代替症状。
主诉多于一项时，应按发生时间先后次序，分别列出，如“间歇空腹痛1年，柏油样黑便1天”；“尿频、尿急3小时”。
(3)现病史按时间先后准确记载主要疾病的发病日期、诱因、发病缓急以及相关症状发生的时间和发生、发展、变化的过程；按系统询问伴随的症状；过去检查及治疗情况；与鉴别诊断有关的阴性症状，以体现本病的症状学与鉴别诊断。
在描述中，应力求全面，防止遗漏，同时还应突出重点，以免混淆。
(4)过去史一般健康状况：健康或虚弱。
急、慢性传染病史：按时间顺序记载其疾病发生时间，治疗结果，有无并发症等。
如无传染病史，亦须将与目前病情有关而确未发生的传染病记载于此项中，以备参考。
电子病历书写规范
电子病历书写规范1.电子病历进入病区安装实施以后所有的新病人病历必须在电子病历中书写。
2.医生、护士书写病历的时候必须插入与书写项目相对应的模板，进行病历书写。
3.电子病历为了方便医护人员工作，没有对病历的复制、粘贴功能加以锁定，医护人员进行病历书写时可能会复制、粘贴，希望医护人员对复制粘贴的内容进行认真检查，避免大量雷同内容及错误，如病人姓名、性别、月经史等。
4.由于护士必须在住院病历建好后才能写护理病历，所以按照书写规范，病人接进来后医生务必先把住院病历建档并保存，方便护士书写。
5.病历转科的操作如下：文件—病区权限变更—在弹出的对话框中输入要转出去的病区和科室—保存病历。
6.病案首页处理：病案首页在病人出院后医生必须将所有需要填写项目输完才能打印，书写规范为：所有的日期格式统一为如：2011-11-20。
科别及病室统一以HIS里的科别名称为准，不得随意取科室名称；缺省项统一用“-”填充。
7.所有的病历必须按时完成并打印后存放于病历夹。
打印时除了病案首页外其余医疗文档必须一页一页打印。
8.电子病历打印出来后不允许再对打印出来的病历用笔修改或添加内容。
9.所有医生的病历签名采用双签名，即电子签名、打印件再手工签名，手工签名在电子签名之前，用“/”隔开，所有病程（病程录、护理记录）电子签名放在病历内容的下一行。
10.上级医师病历修改方式：上级医师可以直接在电子病历中使用“修改病历”功能，进行病历修改，如打印时不想打印修改痕迹，可在“工具”-“选项”-“个性设置”中进行设置。
11.病历书写过程中涉及到一些过敏史、过敏药物的描述，手工时代是红色的笔书写，因为计算机打印采用黑色，所以在病程中无法体现过敏史、过敏药物红色的描述。
12.病历归档的问题：目前设置病人出院后24小时候病历自动归档，归档后的病历医生、护士只能浏览不能修改，如若修改需相应科室给予相应的权限（权限开通1天，到夜里0点，权限自动收回，如需继续修改，必须重新申请）。
电子病历书写要求规范
电子病历书写规范依据第四版《医疗护理技术操作常规》与“浪潮HIS"医师工作站模块得设计要求,结合我区具体工作情况,特制定电子病历书写规范、一、病历纸规范纸张尺寸:Ａ4页面设置:⑴页边距:上:３cm下:２、5 ｃm左:1.５cm右:1、５ｃm⑵装订位置:左装订线:1cm⑶页眉:1、5 cm页脚:2.0 cｍ正文字体及字号:仿宋,４号,行间距:1.5倍行距。
标题名称:“入院病历"、“入院记录"、“病程记录”、“手术记录”等标题:宋体,三号字,加粗,居中,行间距1.5倍行距,字间空2字节、眉栏(姓名,科别,床号,住院号,IＤ号):宋体,五号,行间距单倍行距项目名称(“主诉"、“现病史”等):楷体,四号,加黑,行间距24磅。
首行缩进2。
页脚:“济南军区91医院病案纸"左对齐,“第页"右对齐:宋体,5号字。
二、病历首页以上各项均应逐项认真填写,各项不得为空。
注意:籍贯须写明省、市或县别;通信地址要具体到家庭门牌号码或村组;应在入院日期一栏中注明入院时刻;病情陈述者必须填写,如就是患者本人,填入“患者”,如系她人代述,要注明与患者关系,如“患者母亲”,并注明可靠程度。
(２)主诉主诉得内容应以患者入院得主要症状、部位及其持续时间(时间短者如急腹症应注明小时数)来描述,如“持续发热6天,全身红色斑丘疹3天”。
不宜用诊断或检验结果代替症状。
主诉多于一项时,应按发生时间先后次序,分别列出,如“间歇空腹痛1年,柏油样黑便1天”;“尿频、尿急3小时”。
(3)现病史按时间先后准确记载主要疾病得发病日期、诱因、发病缓急以及相关症状发生得时间与发生、发展、变化得过程;按系统询问伴随得症状;过去检查及治疗情况;与鉴别诊断有关得阴性症状,以体现本病得症状学与鉴别诊断、在描述中,应力求全面,防止遗漏,同时还应突出重点,以免混淆。
(4)过去史一般健康状况:健康或虚弱、急、慢性传染病史:按时间顺序记载其疾病发生时间,治疗结果,有无并发症等。
门诊电子病历书写基本规范
门诊电子病历书写基本规范1. 1. 总则1. 1. 1. 为规范门诊电子病历书写，确保病历的准确性和完整性，特制定本规范。
1. 1.2. 本规范适用于各级各类医疗机构门诊部（室）及承担门诊诊疗任务的科室。
1. 1. 3. 门诊电子病历书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则。
1. 2. 术语和定义1. 2. 1. 门诊电子病历：指门诊患者在医疗机构就诊过程中，医务人员通过计算机信息系统记录、管理的病历资料。
1. 2. 2. 门诊病历首页：指记录患者基本信息、就诊信息、诊断信息等内容的病历页面。
1. 2. 3. 门诊病历记录：指记录患者就诊过程中，医务人员对患者病情、诊疗过程、医嘱等信息的病历内容。
1. 2. 4. 门诊病历归档：指将门诊病历按照规定进行整理、分类、编号、存档的过程。
1. 3. 门诊病历书写的基本要求1. 3. 1. 门诊病历书写应使用规范的医学术语，字迹工整、清晰，不得涂改。
1. 3.2. 门诊病历书写应遵循病历书写的先后顺序，不得随意颠倒。
1. 3. 3. 门诊病历书写应保证病历内容的完整性，不得遗漏重要信息。
1. 3. 4. 门诊病历书写应确保病历内容的准确性，不得编造、篡改病历信息。
1. 3. 5. 门诊病历书写应遵循医疗保密原则，不得泄露患者隐私。
1. 4. 门诊病历书写的具体要求1. 4. 1. 门诊病历首页应包括患者基本信息、就诊信息、诊断信息等内容。
1. 4.2. 门诊病历记录应包括患者主诉、病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗、医嘱等内容。
1. 4. 3. 门诊病历归档应按照规定进行整理、分类、编号、存档，确保病历资料的完整性和可追溯性。
1. 5. 门诊病历书写的培训与考核1. 5. 1. 医疗机构应定期组织门诊病历书写培训，提高医务人员的病历书写水平。
1. 5.2. 医疗机构应建立门诊病历书写考核制度，对医务人员的病历书写进行定期考核，确保病历书写的规范性和准确性。
电子病历书写规范
电子病历书写规范史，应注明“否”。
手术史：按时间顺序记载手术名称、时间、地点、麻醉方式、手术经过及术后恢复情况等。
外伤史：按时间顺序记载外伤部位、原因、时间、治疗情况及后遗症等。
过敏史：记载过敏原、症状、处理方法及效果等。
家族史：记载患者直系亲属中有无类似疾病，如高血压、糖尿病、冠心病等。
个人史：包括嗜好、职业、生活环境等。
过去史的填写应尽量详细，有必要时可补充相关检查结果。
四．体格检查体格检查是对患者全身器官系统进行系统、全面的检查，是全面了解患者病情、确定诊断和制定治疗方案的重要依据。
体格检查应根据患者的病情和需要，有针对性地进行。
必要时可结合实验室检查、影像学检查等进行综合分析。
体格检查的内容包括：一般情况、意识、神经系统、头颈部、胸部、心脏、腹部、生殖系统、四肢、皮肤等。
对于重症患者，应重点检查生命体征、呼吸、循环、神志、神经系统等方面。
五．辅助检查辅助检查是指为了明确诊断或鉴别诊断需要进行的各种检查，包括实验室检查、影像学检查、病理学检查等。
辅助检查应根据患者的具体情况和需要，有针对性地进行，必要时可多次重复。
在填写电子病历时，应将辅助检查的结果准确记录下来，以便于医生进行综合分析和判断。
六．诊断与治疗根据患者的病情、体格检查和辅助检查结果，医生应进行科学、准确的诊断，并制定合理的治疗方案。
在填写电子病历时，应将诊断和治疗方案详细记录下来，包括药物治疗、手术治疗、非药物治疗等方面。
同时，应注意药物的名称、剂量、用法、用量等细节问题，以确保治疗的安全和有效。
七．病程记录病程记录是对患者病情变化的全面、系统记录，应及时、准确、完整。
病程记录的内容包括：入院情况、诊断、治疗、观察、转归等方面。
在填写电子病历时，应按时间顺序记录患者的病情变化和治疗情况，注意记录患者的生命体征、药物使用情况、实验室检查结果等重要信息。
同时，应注意病程记录的格式规范，确保内容清晰、易读、易懂。
总之，电子病历书写规范是医疗工作中的重要环节，对于提高医疗质量、保障患者安全具有重要意义。
电子病历书写规范
第一章总则为规范医疗机构电子病历管理，保证医患双方合法权益，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》等法律、法规，制定本规范。
本规范合用于医疗机构电子病历的建立、使用、保存、和管理。
电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化的医疗信息资料，是病历的一种记录形式。
应用字处理软件如Word 文档、WPS 文档等编辑、打印的病历，不属于本规范所称的电子病历，按照《病历书写基本规范(试行)》管理。
医疗机构电子病历系统的建设应当满足临床工作需要，遵循医疗工作流程，保障医疗质量和医疗安全。
电子病历录入应当遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。
电子病历录入应当使用中文和医学术语，要求表述准确，语句通顺，标点正确。
通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
使用阿拉伯数字记录日期，采用12 小时制记录时间。
电子病历内容应当按照《病历书写基本规范》要求，使用统一的项目名称、格式和内容，不得擅自变更。
电子病历系统应当采用数字认证技术识别操作人员身份，并设置有相应权限；并确认该数字认证密钥用于电子病历时，为该操作人员专有且独立控制。
医务人员采用数字认证密钥登录电子病历系统完成各项病历记录并予确认后，系统应当按照病历记录格式要求生成并显示医务人员数字认证签名。
上级医务人员有审查、修改下级医务人员建立的电子病历的权利和义务。
电子病历系统应严格设置医务人员审查、修改的权限和时限。
实习医务人员、试用期医务人员记录的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并予确认。
医务人员修改时，电子病历系统应当进行身份鉴别、保存历次修改痕迹、标记准确的修改时间和修改人信息。
医疗机构应当依托电子病历系统为患者建立个人信息数据库(包括姓名、性别、出生日期、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、身份证号、联系电话等)，授予惟一标识号(即病案号) 并确保与患者的医疗记录相对应。
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护理部
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学习内容
• 体温单的书写规范 • 电子病历使用规范 • 危重护理记录单的书写规范 • 一般护理记录单的书写规范 • 长期医嘱及临时医嘱的执行规范 • 医嘱查对方法 • 打印及要求
2021/3/17
整理课件
2
体温单
• 用蓝黑水笔填写“日期”栏，每页第一 日应写年、月、日，如2009年7月16日
• 填写呼吸次数先下后上。
2021/3/17
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10
电子病历
整理课件
电子病历
• 选用字体：宋体五号 • 时间选择：均用24小时制 • 页码：需要手工填写 • 打印：16K纸，提倡单面打印（可双面打
印），但是对于一本病历要求打印一致。
• 危重护理记录单和一般护理记录单均要 求满一页必须打印。
2021/3/17
少记录一次；
– 新病人前三天每班至少记录一次，三天后每 24小时至少记录一次。病情变化及时记录。
– 术后患者，每班至少记录一次，常规记录三 天，三天后无特殊情况每24小时记录一次。
– 二级护理记录出入量的病情记录同一般护理 记录单。
2021/3/17
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22
内容要求
• 记录要求简单明了，在表格里出现的内 容不需要重复记录，如生命体征、输液 等。
• 补充：新病人或手术病人，需要监测三天的体 温，“三天”概念是以天为单位，而不是以24 小时为一天来计算。
2021/3/17
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5
体温单
• 入院、转入、手术、分娩、出院、死亡 时间等用红笔纵行在40-42℃间相应时间 格内填写，一律用中文书写。转入时间 由转入病区填写。如“转入--八时三十五 分”
2021/3/17
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16
危重患者护理记录
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使用范围
• 危重、抢救、大手术、特殊手术、特殊 治疗和须严格观察病情者
一级护理病危 一级护理病重 二级护理但记录24小时出入量
2021/3/17
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18
格式要求
一、以下情况：
“首次护理记录” “术后记录”
“转入记录”
“转出记录”等
记录时以上字体居中。
– 操作方法：先写以上文字，将光标放在最 前面，按上Shift键回车，再打空格。
– 正文空两个字书写（即四个空格键）。
2021/3/17
整理课件
19
格式要求
– 两种记录单交换使用时，起止时间均要有文 字说明，并在记录当页使用空格填满，以免 再次使用危重护理记录单时出现不同日期在 同一页。
– 若在某次记录的文字较多，打印时可能有缺 字现象，可预览后将缺损的记录新增一个界 面填写。两次书写可使用同一个创建时间。
• 第二日以后写月、日，如7月17日 • 体温单第二页写月、日，如7月21日
2021/3/17
整理课件
3
体温单
• 新入院病人每天测体温、脉搏、呼吸三次，连 续三天。
• 体温在38.5℃以上者（腋温），每4小时测量一 次;
• 体温在38.4-37.5℃或体温低于35℃，每日测量3 次至正常三天。
• 一般患者每天测体温、脉搏、呼吸一次，记录 在12：00，并询问24小时大便次数（前一天7： 00~当日7：00，以便和24小时出入量吻合）。
2021/3/17
整理课件
7
体温单
• 患者应外出进行诊疗活动及请假等原因 未测体温，原则上应补测，无法补测的， 在35-36℃之间用红笔纵写“外出”“请 假”，前后两次体温断开不连接。患者 离院请假应经同意并签字，假条帖在体 温单背面。
• 我院目前使用的是自动离院责任书
2021/3/17
整理课件
8
– 操作方法：
2021/3/17
整理课件
20
内容要求
• 首次护理记录需写在首项，模版为： • 患者基本资料——入院情况——何时通
知某医生——入院症见——给予的治疗 护理手段——入院宣教。 • 首次护理记录必须放在首项。
2021/3/17
整理课件
21
内容要求
• 记录频次：
– 病危患者根据病情变化随时记录，每班至
体温单
• 脉搏、心率曲线的绘制：脉搏以红点表 示；心率以红圈表示；若需记录脉搏短 拙图，则于心率与脉率之间用红笔斜线 填满。相邻两次脉搏和心率均用红线相 连。
• 请科室注意绘制脉搏短拙的体温单！
2021/3/17
整理课件
9
体温单
• 呼吸次数的记录：每分钟呼吸次数用阿 拉伯数字记录在相应的时间格内，相邻 两次呼吸次数的记录要上下错开。蓝墨 水笔书写。
• 强调：字数不能超过40-42℃。
2021/3/17
整理课件
6
体温单
1、行药物降温、物理降温30分钟后测得的体温 划在降温前体温的同一纵格内，以红圈表示， 并以红虚线与降温前体温相连。
2、当脉搏与体温重叠在一起，先划体温符号， 再将脉搏符号套画在外。患者体温突然上升或 下降应予立即复测后记录。体温不升划到35℃ 不再使用“体温不升”字样记录。
– 修改权限者：护士长、上级护士、护士本人。
– 每页修改不超过3处，每处不超过3字。若修 改的地方过多，可用护士长的“审阅”权限 在电子档上修改好后再打印。
2021/3/17
整理课件
15
关于危重护理记录单
• 下周一新病人启用横向危重护理记录单 • 新增内容：有创血压、中心静脉压、瞳
孔、神志 • 使用范围：同纵向的危重护理记录单
子签名后方手工签上全名。原则上需要本人 签名，若因特殊情况需要立即归档的病历， 则有科室指定的上级护士审阅签名。 – 新增横向危重护理记录单有一栏复核签名。
2021/3/17
整理课件
14
电子病历
• 修改：
– 打印出来审核时发现错误，可用红笔划两横， 在上方写上正确的，在下方用红笔签上全名 及日期。
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
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12
电子病历
• 记录单中规定用红笔书写的内容，打印 出来后请用红笔书写或描红。
– 例如需要打双横线的有：
• 转科医嘱、术后医嘱 • 特别护理记录单中24小时出入量汇总
– 需要用红笔添明的：过敏标志（+），死亡 医嘱。
2021/3/17
整理课件
13
电子病历
• 签名：
– 每次记录必须用电子签名。 – 打印护理记录单后，经过本人审核后在原电
2021/3/17
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4
体温单
• 大便次数24小时记1次，如无大便，则以【0】 表示，灌肠以【E】表示，1/E表示灌肠后大便 一次；0/E表示灌肠后无大便排出；1 1/E表示 自行解大便一次，灌肠后又排大便一次;大便失 禁或人工肛门用【米】符号表示。
• 正常饮食，三日无大便，应通知医生并有记录 及处理措施。