最新《医疗质量管理办法》解读
18项医疗质量安全核心制度要点解读
术和项目。
2.医疗机构应当明确本机构医疗技术和诊疗项目临床应用清单并定期更新。
3.医疗机构应当建立新技术和新项目审批流程，所有新技术和新项目必须经过本机构相关技术
管理委员会和医学伦理委员会审核同意后，方可开展临床应用。
4.新技术和新项目临床应用前，要充分论证可能存在的安全隐患或技术风险，并制定相应预案
3.医疗机构及科室应当明确各值班岗位职责、值班人员资质和人数。值班表应当在全
院公开，值班表应当涵盖与患者诊疗相关的所有岗位和时间。
4.当值医务人员中必须有本机构执业的医务人员，非本机构执业医务人员不得单独值
班。当值人员不得擅自离岗，休息时应当在指定的地点休息。
5.各级值班人员应当确保通讯畅通。
6.四级手术患者手术当日和急危重患者必须床旁交班。
二、 18项医疗质量安全核心制度要点
医疗质量安全核心制度：指医疗机构及其医务人员在诊疗活动中 应当严格遵守的相关制度，主要包括：首诊负责制度、三级查房 制度、会诊制度、分级护理制度、值班和交接班制度、疑难病例 讨论制度、急危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论 制度、查对制度、手术安全核查制度、手术分级管理制度、新技 术和新项目准入制度、危急值报告制度、病历管理制度、抗菌药 物分级管理制度、临床用血审核制度、信息安全管理制度等。
议患者前往相应医疗机构就诊。
实践中的问题
多次就诊效果不佳的处理 非本专业疾患转科（门诊）的注意点 短期接诊完毕的记录 （无执业科目、技术能力所限）转院时的安排
二、三级查房制度
定义：指患者住院期间，由不同级别的医师以查房的形式实施患者评估、制定与调整诊疗方 案、观察诊疗效果等医疗活动的制度。
九、死亡病例讨论制度
定义：为全面梳理诊疗过程、总结和积累诊疗经验、不断提升诊疗服务水 平，对医疗机构内死亡病例的死亡原因、死亡诊断、诊疗过程等进行讨论 的制度
《医疗质量管理办法》 国家卫生部
医疗质量管理办法中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会令第10号《医疗质量管理办法》已于2016年7月26日经国家卫生计生委委主任会议讨论通过，现予公布，自2016年11月1日起施行。
主任：李斌2016年9月25日医疗质量管理办法第一章总则第一条为加强医疗质量管理，规范医疗服务行为，保障医疗安全，根据有关法律法规，制定本办法。
第二条本办法适用于各级卫生计生行政部门以及各级各类医疗机构医疗质量管理工作。
第三条国家卫生计生委负责全国医疗机构医疗质量管理工作。
县级以上地方卫生计生行政部门负责本行政区域内医疗机构医疗质量管理工作。
国家中医药管理局和军队卫生主管部门分别在职责范围内负责中医和军队医疗机构医疗质量管理工作。
第四条医疗质量管理是医疗管理的核心，各级各类医疗机构是医疗质量管理的第一责任主体，应当全面加强医疗质量管理，持续改进医疗质量，保障医疗安全。
第五条医疗质量管理应当充分发挥卫生行业组织的作用，各级卫生计生行政部门应当为卫生行业组织参与医疗质量管理创造条件。
第二章组织机构和职责第六条国家卫生计生委负责组织或者委托专业机构、行业组织（以下称专业机构）制订医疗质量管理相关制度、规范、标准和指南，指导地方各级卫生计生行政部门和医疗机构开展医疗质量管理与控制工作。
省级卫生计生行政部门可以根据本地区实际，制订行政区域医疗质量管理相关制度、规范和具体实施方案。
县级以上地方卫生计生行政部门在职责范围内负责监督、指导医疗机构落实医疗质量管理有关规章制度。
第七条国家卫生计生委建立国家医疗质量管理与控制体系，完善医疗质量控制与持续改进的制度和工作机制。
各级卫生计生行政部门组建或者指定各级、各专业医疗质量控制组织（以下称质控组织）落实医疗质量管理与控制的有关工作要求。
第八条国家级各专业质控组织在国家卫生计生委指导下，负责制订全国统一的质控指标、标准和质量管理要求，收集、分析医疗质量数据，定期发布质控信息。
省级和有条件的地市级卫生计生行政部门组建相应级别、专业的质控组织，开展医疗质量管理与控制工作。
《医疗质量控制中心管理办法(试行)》
《医疗质量控制中心管理办法（试行）》粤卫函〔2009〕461号各地级以上市卫生局，部属、省属驻穗医药院校附属医院及厅直属有关医院，各省级医疗质量控制中心：现将《卫生部关于印发〈医疗质量控制中心管理办法（试行）〉的通知》（卫医政发〔2009〕51号）转发给你们，结合我省实际，提出以下要求，请一并遵照执行。
一、各省级质控中心和中心主任要按照《医疗质量控制中心管理办法（试行）》的要求认真履行职责，开展专业质量考核，定期向我厅报告工作进展、工作计划及工作总结。
我厅将制定相应的检查和考核办法，定期或不定期组织对质控中心及负责人进行检查、考核，实行动态管理。
二、各省级质控中心挂靠医院要重视此项工作，把质控中心建设工作纳入医院日常工作范畴，给予质控中心必要的支持，加大资金投入，配备专（兼）职人员。
要加强承担质控中心任务相关专业的建设，提高专业水平，培养专家人才，为全省树立楷模和榜样。
三、各地级以上市可参照国家及省的规定和做法，结合本地实际，成立相关专业的医疗质量控制中心，并加强指导和管理，促进本地区专科水平的发展。
广东省卫生厅二〇〇九年七月二日卫生部关于印发《医疗质量控制中心管理办法（试行）》的通知卫医政发〔2009〕51号各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：为加强医疗质量管理，不断提高医疗质量和医疗服务水平，建立和完善适合我国国情的医疗质量管理与控制体制和体系，指导各级卫生行政部门加强对医疗质量控制中心的建设和管理，更好地保障医疗质量和医疗安全，我部组织制定了《医疗质量控制中心管理办法（试行）》。
现印发给你们，请遵照执行。
中华人民共和国卫生部二〇〇九年五月三十一日医疗质量控制中心管理办法（试行）第一条为加强医疗质量管理，规范医疗质量控制中心（以下简称质控中心）的管理，促进质控中心的建设和发展，根据《医疗机构管理条例》，制定本办法。
第二条本办法所称质控中心是指由卫生部或各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团卫生行政部门（以下简称省级卫生行政部门）指定对医疗机构相关专业的医疗质量进行管理与控制的机构。
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——学习解读国家卫健委制定《医疗质量控制中心管理规定》——
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学习解读国家卫健委制定《医疗质量控制中心管理规定》
通过重新使用自定义版式可以快速、 轻松地 创建演 示文稿 。在Of fice PowerPoint中，可以定义并保存 自己的 自定义 幻灯片 版式， 这样便 无需再 浪费宝 贵的时 间将版 式剪切 并粘贴 到新幻 灯片中 ，或从 具有您 所需版 式的幻 灯片中 删除内 容。借 助Pow erPoi nt幻灯 片库， 可以轻 松的与 其他人 共享这 些自定 义幻灯 片，以 使演示 文稿具 有一致 而专业 的外观 。直接 从 Office PowerPoint中启动审阅或审批工 作流。 通过 Office PowerPoint和Office SharePoint Server，可将演示文稿发送给工作 组以供 审阅， 或创建 正式审 批流程 并收集 对该演 示文稿 的签名 ，从而 使得协 作成为 顺利、 简单的 流程。
前 言 通过重新使用自定义版式可以快速、轻松地创建演示文稿。在Office PowerPoint中，可以定义并保存自己的自定义幻灯片版式，这样便无需再浪费宝贵的时间将版式剪切并粘贴到新幻灯片中，或从具有您所需版式的幻灯片中删除内容。借助Pow erPoi nt幻灯片库，可以轻松的与其他人共享这些自定义幻灯片，以使演示文稿具有一致而专业的外观。直接从 Office PowerPoint中启动审阅或审批工作流。通过 Office PowerPoint和Office SharePoint Server，可将演示文稿发送给工作组以供审阅，或创建正式审批流程并收集对该演示文稿的签名，从而使得协作成为顺利、简单的流程。
《医疗质量控制中心管理办法(试行)》
《医疗质量控制中心管理办法（试行)》粤卫函〔2009〕461号各地级以上市卫生局，部属、省属驻穗医药院校附属医院及厅直属有关医院,各省级医疗质量控制中心:现将《卫生部关于印发〈医疗质量控制中心管理办法（试行）>的通知》（卫医政发〔2009〕51号）转发给你们，结合我省实际,提出以下要求,请一并遵照执行。
一、各省级质控中心和中心主任要按照《医疗质量控制中心管理办法（试行)》的要求认真履行职责，开展专业质量考核，定期向我厅报告工作进展、工作计划及工作总结。
我厅将制定相应的检查和考核办法，定期或不定期组织对质控中心及负责人进行检查、考核，实行动态管理。
二、各省级质控中心挂靠医院要重视此项工作,把质控中心建设工作纳入医院日常工作范畴，给予质控中心必要的支持，加大资金投入，配备专(兼）职人员。
要加强承担质控中心任务相关专业的建设，提高专业水平，培养专家人才，为全省树立楷模和榜样.三、各地级以上市可参照国家及省的规定和做法，结合本地实际,成立相关专业的医疗质量控制中心，并加强指导和管理,促进本地区专科水平的发展。
广东省卫生厅二〇〇九年七月二日卫生部关于印发《医疗质量控制中心管理办法（试行)》的通知卫医政发〔2009〕51号各省、自治区、直辖市卫生厅局,新疆生产建设兵团卫生局：为加强医疗质量管理，不断提高医疗质量和医疗服务水平，建立和完善适合我国国情的医疗质量管理与控制体制和体系，指导各级卫生行政部门加强对医疗质量控制中心的建设和管理，更好地保障医疗质量和医疗安全,我部组织制定了《医疗质量控制中心管理办法（试行）》。
现印发给你们，请遵照执行。
中华人民共和国卫生部二〇〇九年五月三十一日医疗质量控制中心管理办法(试行）第一条为加强医疗质量管理，规范医疗质量控制中心（以下简称质控中心）的管理，促进质控中心的建设和发展,根据《医疗机构管理条例》，制定本办法.第二条本办法所称质控中心是指由卫生部或各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团卫生行政部门（以下简称省级卫生行政部门)指定对医疗机构相关专业的医疗质量进行管理与控制的机构。
《医疗质量控制中心管理规定》政策解读
、制定背景持续改进医疗质量，保障医疗安全，为人民群众提供安全、优质的医疗服务是卫生健康工作的核心任务。
把握医疗服务质量内在发展规律，充分调动和激发行业的内生动力，是实现医疗服务质量提升的必由之径。
多年来，国家和各地在加强医疗质量管理方面做了大量工作，取得了显著成效, 这些工作和成效离不开专业质控组织的支持。
为规范质控组织管理，充分发挥质控组织在医疗质量安全改进工作中的作用，2009年原卫生部印发《医疗质量控制中心管理办法（试行）》（以下简称《办法》）,加强对医疗质量控制中心（以下简称质控中心）的建设和管理，此后，质控中心逐渐成为医疗质量管理与控制体系的中坚力量。
2016年我委以部门规章形式公布《医疗质量管理办法》，进一步明确了质控组织在医疗质量管理与控制体系中的作用。
随着我国进入高质量发展阶段，人民群众对医疗质量的要求日益增高，对质控中心工作科学化、专业化、精细化程度要求也越来越高。
近年来的工作实践证明，质控中心的设置需要科学规划、质控中心的管理和工作机制也需要进一步健全。
为引导质控中心规范健康发展，结合实践经验，在以往工作的基础上，我委组织制定了《医疗质量控制中心管理规定》（以下简称《规定》）o二、主要内容《规定》针对新时期的要求和质控中心管理运行中存在的共性问题，从质控中心的规划设置、工作职能、运行监管等方面细化管理规定、明确工作要求。
一是明确质控中心规划设置。
统筹规划质控中心的专业领域和工作方向，合理布局。
首批规划设置的质控中心包括临床、医技、管理3大类6个领域60个具体方向。
二是建立质控中心动杰管理机制。
完善各级质控中心的产生机制，建立公开透明、择优设置的制度；建立质控中心退出机制，对质控中心进行动态调整, 充分调动和激发质控中心的内生动力。
三是强化质控中心工作保障。
要求各级卫生健康行政部门对质控中心开展工作予以政策保障，对挂靠单位为质控中心开展工作提供的支持和保障作出基本要求。
四是规范质控中心运行管理。
新版《医疗质量管理办法》
新版《医疗质量管理办法》医疗质量管理办法（下简称“办法”）是中国政府为进一步提升医疗机构的服务品质和提高医疗水平，确保患者获得安全、有效、高质量的医疗服务而制定的法规文件。
办法的制定主要从以下几个方面进行了突出的改进和完善。
首先，办法明确了医疗质量管理的目标和原则。
办法将患者的安全和获得优质医疗服务作为医疗质量管理的核心目标，明确了医疗机构应该建立并贯彻安全优先的管理理念。
同时，办法还强调了医疗机构应该依法合规、科学规范地开展医疗服务，鼓励医疗机构加强学术交流和专业培训，提高医疗人员的专业素养。
其次，办法在医疗质量管理的具体内容上进行了细化和扩充。
办法要求医疗机构建立健全质量管理制度，完善内部管理流程和各类医疗工作的标准化操作规程。
办法还规定了医疗机构应制定并实施医疗质量风险评估制度，及时发现和应对医疗事故和质量问题，提供及时有效的纠纷解决机制。
此外，办法还增加了对医疗质量考核和责任追究的要求。
办法规定了医疗机构应定期开展内外部评审，对医疗质量进行绩效考核，以确保医疗质量持续改进。
办法还明确了医疗质量责任的划分和追究机制，要求医疗机构建立健全质量责任体系，对医疗质量事件进行调查和追责，并根据违规行为严肃处理。
此外，办法还加强了医患双方的权益保护。
办法要求医疗机构应当尊重患者的知情权和自主选择权，为患者提供充分的医疗信息和合法权益的保障机制。
办法还明确了患者对医疗质量问题的投诉和申诉渠道，鼓励医疗机构依法处理并回应患者的投诉和申诉。
总而言之，新版《医疗质量管理办法》在医疗质量管理方面进行了许多重要的改进和完善，为提升医疗服务品质和保障患者利益提供了更加明确和具体的规定。
这将进一步推动医疗机构加强管理，完善服务，提高医疗质量，为人民群众提供更加安全、有效、高质量的医疗服务。
医疗质量管理办法解读
医疗质量管理办法解读[《医疗质量管理办法》]医疗质量管理办法解读医疗质量管理办法最新版本第一章总则第一条为加强医疗质量管理，规范医疗服务行为，保障医疗安全，根据有关法律法规，制定本办法。
第二条本办法适用于于各级卫生计生行政部门以及各级各类医疗机构医疗质量管理工作。
第三条国家卫生计生委负责全国医疗机构医疗质量管理工作。
县级以上地方卫生计生行政部门负责管理本行政区域内医疗机构医疗质量管理工作。
国家中医药管理局和军队卫生主管部门分别在职责范围内负责中医和军队医疗机构医疗质量管理工作。
第四条医疗质量管理就是医疗管理的核心，各级各类医疗机构就是医疗质量管理的第一责任主体，应全面强化医疗质量管理，持续改良医疗质量，确保医疗安全。
第五条医疗质量管理应当充分发挥卫生行业组织的作用，各级卫生计生行政部门应当为卫生行业组织参与医疗质量管理创造条件。
第二章非政府机构和职责第六条国家卫生计生委负责组织或者委托专业机构、行业组织(以下称专业机构)制订医疗质量管理相关制度、规范、标准和指南，指导地方各级卫生计生行政部门和医疗机构开展医疗质量管理与控制工作。
省级卫生计生行政部门可以根据本地区实际，制订行政区域医疗质量管理相关制度、规范和具体实施方案。
县级以上地方卫生计生行政部门在职责范围内负责管理监督、指导医疗机构全面落实医疗质量管理有关规章制度。
第七条国家卫生计生委建立国家医疗质量管理与控制体系，完善医疗质量控制与持续改进的制度和工作机制。
各级卫生计生行政部门成立或者选定各级、各专业医疗质量掌控非政府(以下表示质控非政府)全面落实医疗质量管理与掌控的有关工作建议。
第八条国家级各专业质控组织在国家卫生计生委指导下，负责制订全国统一的质控指标、标准和质量管理要求，收集、分析医疗质量数据，定期发布质控信息。
省级和有条件的地市级卫生计生行政部门成立适当级别、专业的质控非政府，积极开展医疗质量管理与掌控工作。
第九条医疗机构医疗质量管理实行院、科两级责任制。
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质控办
医疗质量管理办法
中华人民共和国国家卫生 和医疗质量管理办法》 2016年7月26日经国 家卫生计生委委主任会议讨论通过，现予公 布，自2016年11月1日起施行。
主任：李斌 2016年9月25日
• 《医疗质量管理办法》解读
• 一、为什么要制定《医疗质量管理办法》？ • 二、《医疗质量管理办法》主要内容是什么？ • 三、18项医疗质量安全核心制度分别是什么？医 疗质量管理工具包括哪些？
一、为什么要制定《医疗质量管理办法》？
• 医疗质量直接关系到人民群众的健康权益和对医疗服务的切身感受。 持续改进质量，保障医疗安全，是卫生事业改革和发展的重要内容和 基础，对当前构建分级诊疗体系等改革措施的落实和医改目标的实现 具有重要意义。 多年来，在党中央、国务院的坚强领导下，在各级卫生计生行政 部门和医疗机构的共同努力下，我国医疗质量和医疗安全水平呈现逐 年稳步提升的态势。但是，医疗质量管理工作作为一项长期工作任务 ，需要从制度层面进一步加强保障和约束，实现全行业的统一管理和 战线全覆盖。《办法》旨在通过顶层制度设计，进一步建立完善医疗 质量管理长效工作机制，创新医疗质量持续改进方法，充分发挥信息 化管理的积极作用，不断提升医疗质量管理的科学化、精细化水平,提 高不同地区、不同层级、不同类别医疗机构间医疗服务同质化程度， 更好地保障广大人民群众的身体健康和生命安全。
二、《医疗质量管理办法》主要内容是 什么？
• 《办法》共分8章48条。在高度凝练总结我 国改革开放以来医疗质量管理工作经验的 基础上，充分借鉴国际先进做法，重点进 行了以下制度设计:
（一）建立国家医疗质量管理相关制度。
• 一是建立国家医疗质量管理与控制制度。 确定各级卫生计生行政部门依托专业组织开展医疗质 量管控的工作机制，充分发挥信息化手段在医疗质量管理 领域的重要作用。 • 二是建立医疗机构医疗质量管理评估制度。 完善评估机制和方法，将医疗质量管理情况纳入医疗 机构考核指标体系。
医疗质量保障
医疗质量保障（一）
职责：履行防病治病、救死扶伤、保护人民健康的神圣职责。 依法执业：医疗机构应当按照核准登记的诊疗科目执业。卫生技 术人员开展诊疗活动应当依法取得执业资质。 遵守法规：医疗机构应当按照有关法律法规、规范、标准要求， 使用经批准的药品、医疗器械、耗材开展诊疗活动。
遵循：医疗机构及其医务人员应当遵循临床诊疗指南、临床技术 操作规范、行业标准和临床路径等有关要求开展诊疗工作。
• 主要内容
• 1.医疗质量管理是医疗管理的“核心”
• 2.“医院” 是医疗质量是第一责任主体
• 第二章
组织机构和职责
医疗质量管理：院、科两级责任制
医院主要负责人------是医疗质量管理的第一责任人
临床科室 药学 护理 医技
科室主要负责人 是本科室医疗质量管理的第一责任人
• • • •
二级以上医院 设立医疗质量管理委员会 主任:主要负责人 委员:医疗管理、质量控制、护理、医院感 染管理、医学工程、信息、后勤等相关职 能部门负责人以及相关临床、药学、医技 等科室负责人组成，指定或者成立专门部 门具体负责日常管理工作。
明确医疗机构是医疗质量的责任主体，医疗机构 主要负责人是医疗质量管理第一责任人。要求医 疗机构医疗质量管理实行院、科两级责任制，理 顺工作机制。对门诊、急诊、药学、医技等重点 部门和医疗技术、医院感染等重点环节的医疗质 量管理提出明确要求。
（三）强化监督管理和法律责任。
• 进一步明确各级卫生计生行政部门的医疗质量监 管责任，提出医疗质量信息化监管的机制与方法 。同时，在鼓励地方建立医疗质量管理激励机制 的前提下，明确了医疗机构及其医务人员涉及医 疗质量问题的法律责任。
医疗质量管理工具包括哪些？
医疗质量管理工具是指为实现医疗质量管理目标 和持续改进所采用的措施、方法和手段，如全面 质量管理（TQC）、质量环（PDCA循环）、品 管圈（QCC）、疾病诊断相关组（DRGs）绩效 评价、单病种管理、临床路径管理等。
• • • • •
第一章 总则 加强医疗质量管理 规范医疗服务行为 保障医疗安全 根据有关法律法规，制定本办法。
• 三是建立医疗机构医疗安全与风险管理制度。 鼓励医疗机构和医务人员主动上报医疗质量（安全） 不良事件，促进信息共享和持续改进。 • 四是建立医疗质量安全核心制度体系。 总结提炼了18项医疗质量安全核心制度，要求医疗机 构及其医务人员在临床诊疗工作中严格执行。
（二）明确医疗质量管理的责任主体、组织 形式、工作机制和重点环节。
三、18项医疗质量安全核心制度及医疗 质量管理工具
• 18项医疗质量安全核心制度分别是什么？ • 医疗质量安全核心制度是指医疗机构及其医务人员在诊疗 活动中应当严格遵守的相关制度，主要包括：首诊负责制 度、三级查房制度、会诊制度、分级护理制度、值班和交 接班制度、疑难病例讨论制度、急危重患者抢救制度、术 前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、手术安全核 查制度、手术分级管理制度、新技术和新项目准入制度、 危急值报告制度、病历管理制度、抗菌药物分级管理制度 、临床用血审核制度、信息安全管理制度等。
• 医疗机构医疗质量管理委员会的主要职责
管理制度
制定：
工作计划 实施方案 人员培训
质量-----监测、预警、分析、考核、评估、反馈 （第十一条）
二级以上医院各业务科室 成立本科室医疗质量管理工作小组 组长：科室主要负责人 主要职责：管理控制
分析评估 整改提高 教育培训 报送信息
（第十二条）
第三章
遵守：严格遵守医疗质量安全核心制度，做到合理检查、合理用 药、合理治疗。
医疗质量保障（二）
药事质量管理 护理质量管理 医技质量管理 门急诊质量管理 医院感染管理 病历质量管理 中医治疗管理 患者知情同意
八 个 方 面
• 第四章
医疗质量持续改进
A全 全员 参与
B
全过程 覆盖
医疗机构应当建立本机构全员参与、覆盖临床诊疗服务全 过程的医疗质量管理与控制工作制度。医疗机构应当严格 按照卫生计生行政部门和质控组织关于医疗质量管理控制 工作的有关要求，积极配合质控组织开展工作，促进医疗 质量持续改进。