非车险理赔实务9月44页PPT

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《保险理赔实务》课件

责任保险理赔
定义
责任保险理赔是指被保险人对第三方造成的人身或财产损失依法承担赔偿责任时，保险公司根据保险合同的约定进行赔偿的过程。
赔偿内容
责任保险理赔的赔偿内容包括对第三方的人身伤害、财产损失等赔偿。
特点
责任保险理赔涉及的法律关系较为复杂，需要核实被保险人是否承担赔偿责任以及赔偿金额的大小。此外，责任保险理赔还需要考虑相关的法律法规和司法解释等因素。
特点
人身保险理赔涉及的金额通常较大，需要核实被保险人的身份和保险合同的有效性。此外，人身保险理赔还需要考虑法律、医学等多个方面的因素。
案例
某人在购买了人身意外伤害保险后，因交通事故导致伤残，保险公司根据保险合同的约定进行了赔偿。
财产保险理赔
财产保险理赔是指被保险人在保险期间发生财产损失时，保险公司根据保险合同的约定进行赔偿的过程。
案例二
某个人购买了车辆保险，因交通事故导致车辆损坏，保险公司按照合同约定承担修理费用。
责任保险理赔案例
案例一
某餐厅购买了公众责任保险，因餐厅过失导致顾客受伤，保险公司按照合同约定承担医疗费用和其他赔偿责任。
案例二
某物流公司购买了货物运输保险，因运输过程中货物损坏，保险公司按照合同约定赔付保险金。
确保调查的公正、客观，防止欺诈行为。
理赔核定
核定方式
根据调查结果和保险合同条款，确定理赔金额和理赔方案。
核定内容
包括损失金额的确定、责任范围的认定、免赔额的扣除等。
核定注意事项
确保核定的合理性和准确性，维护保险公司和被保险人的权益。
理赔结案
结案方式
保险公司向被保险人或受益人支付理赔款项，并完成相关手续。

理赔实务

➢ 摄影原则
✓ 先拍摄原始状况，后拍摄变动状况； ✓ 先拍摄现场路面痕迹，后拍摄车辆上的痕迹； ✓ 先拍摄易破坏易消失的，后拍摄不易破坏和消失的。总之，要根据定损核价实际情况要求，既能说明事故的保险责
任，又能详细反映事故损失，灵活运用、采取交叉拍摄的方
法。
➢ 摄影要求
✓ 1、准确全面地反映保险责任及事故车的受损范围和程度； ✓ 2、拍照保险车辆特征。包括车牌号，车架号/铭牌/发动机
➢ 查验保险车辆信息
✓ 查验车型、车牌号码、牌照底色、发动机号、VIN 码、车辆颜色等信息，并与保险单以及行驶证和保险标志所载内容进行核对。
✓ 查验标的车辆保险期限是否有效； ✓ 标的车辆出险时的使用性质与保单载明的是否相符； ✓ 车辆结构有无改装或加装;是否有车辆标准配置以外的新增设备； ✓ 是否运载危险品；
第九章理赔实务
第一节保险理赔概述
➢ 保险理赔是指交保险人在保险标的发生风险事故导致损失后，对被保险人提出的索赔要求进行处理的过程。
➢ 保险理赔涉及保险合同双方的权利与义务的实现，是保险经营中的一项重要内容。
➢ 被保险人的公众性 ➢ 损失率高且损失幅度较小 ➢ 标的的流动性大 ➢ 受制于修理厂的程度较大 ➢ 道德风险普遍
重要证据。
➢ 摄影内容
✓ 现场方位、概览、中心(重点)、细目照相； ✓ 现场环境、痕迹勘验、人体(伤痕)照相； ✓ 道路及交通设施、地形、地物照相； ✓ 分离痕迹、表面痕迹、路面痕迹、衣着痕迹、遗留物；受损
物规格、编码照相； ✓ 车辆检验 (车架号、发动机号)、两证检验照相。
➢ 摄影步骤
✓ 现场方位——现场概貌——重点部位——损失细目
号照片； ✓ 3、拍摄保险车辆的行驶证（客运车辆准运证）、驾驶员的

PICC - 非车险理赔实务

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损失的定量操作 – 如果是火灾的事故，必须通过现场做点数计算工作，尤其要根据火烧现象估计火烧的程度。

凭证工作
参考被保险方过去一年或以上的财务报告，尤其注意事故发生前6到12个月流动资产、原料购进和销售的变化是否一致核对资产负责表中期来库存金额和利润表中期来库存明细清单, 相互关系。对应索赔资料和现场的关系。对财务帐进行分析并考核帐目和受损、未受损财产的关系
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装修设备 - 处理方式与机器相同生产货物 - 原材料 - 到岸价附加陆运费用以及投产前的加工费用 - 半成品 - 原材料 + 加工费 + 相应管理费 - 制成品 - 按制造成本的方式计算，或以售价扣除利润率和未发生的销售费用（如包装、运输等。
• •
定损中，要注意滞纳存货、积存货的事实 REINSTATEMENT VALUE CLAUSE - （重置价值条款）批单规定赔偿基础是保险标的重置 / 重建成本。按规定，被保险方应该先实行重置，否则仍要扣除折旧。
2)
3)
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在谈判前要反复思考，表达要有组织，把问题搞清楚： 5) 你必须与你的上级交流、讨论您的看法，否则，你注定要失败！
4)

感觉有问题就要问！因为你的脑子了解你！不懂的就要问！因为你真的、实际的不懂！感觉对的，有机会也要问。因为你有可能错的！
这些不是信心的问题，是做学问！只有 “问”才能学好，才能改进。
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要确认财务帐的可靠性。这方面的工作是专业性和技术性很强的工作。即使是行业专家也必须经过特殊的训练和操作的经验才能达到专业的水平，理赔人员要通过实际案例长期学习才能掌握。评估灾害对现场的破坏状况，并且对照保险标的对可能损坏的程度进行评估。

非车险人伤案件理赔流程和实务

•
人伤首次跟踪一般以为主。电话调查为主电话调查为主。
做人民满意的保险公司
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责任险人伤案件理赔流程人伤跟踪
步骤：步骤：电话调查-----通过电话主动联系电话调查---通过电话主动联系被保险人、受益人或受害者，被保险人、受益人或受害者，了解案件等相关情况，解案件等相关情况，告知事故处理流程和相关注意事项的理赔服务工作。务工作。住院探视-----人伤跟踪人员到医住院探视---人伤跟踪人员到医院对伤者进行探视，院对伤者进行探视，送去关心和慰问，慰问，了解案件和损伤治疗等信息。后续跟踪-----通过电话与被保险后续跟踪---通过电话与被保险出险人保持联系，人、出险人保持联系，及时获取电话调查案件进展等相关信息，案件进展等相关信息，人伤后续跟踪人员可对人伤案件分为门诊、跟踪人员可对人伤案件分为门诊、住院、伤残、死亡等四类进行分住院、伤残、类管理，类管理，并分别在理赔系统中设置后续跟踪时间。置后续跟踪时间。
做人民满意的保险公司
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责任险人伤案件理赔流程案件处理环节
依承保保单，依承保保单，对照出险经过，核定出险人身份。核定出险人身份。分拣案件，分拣案件，根据案件基本情况，判断是否需要理赔调查或医疗跟踪。或医疗跟踪。开展理赔初审，开展理赔初审，收集索赔资料，进行保险责任的初步核定。估损立案，估损立案，初核属于保险责任案件，估算给付金额，任案件，估算给付金额，及时立案。时立案。简易案件进入快速理赔流程。
开展电话跟踪、跟踪、住院探视和后续跟踪，后续跟踪，分类管理案件
完善调解手续，收手续，集案件资料，确定调解方案，调解方案，达成调解协议

非车险核保培训PPT课件

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各类团体险种的核保
团体意外险险种类别：
包括一年期及以下团体意外险，保障责任主要有意外伤残、死亡、意外伤害医疗等。
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团体险意外险的核保
团体险意外险核保的重点：
❖团体的职业风险及巨灾风险 ❖既往承保及理赔记录，保险金额的确定方法、团体人员的流动情况、团体保险业务人员所介绍业务的既往记录等因素。 ❖团体的职业类别审核也很关键。 ❖企业性质、工作环境以及经营效益等相关因素，必要时到企业实地进行考察。
团险核保概述
团体保险的特点：
➢成本低、保障高，由于集体投保以及分险分散的原因，团体保险成本较低、保障较高。 ➢保险公司对于团体保险只签发一张保险单
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团险核保概述
团体保险核保的重点：
团体保险侧重从整体的角度评估一个团体的风险，确定是否
承保或承保的条件，以达到将死亡率、疾病、伤残发生控制在预定范围内的的核保目的。
新单件一般核保内容
投保团体资格审核：
投保单位是合法团体，不以参加保险而成立。 ❖团体的规模：人数不少于8人 ❖参保的比例：不少于75%
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新单件一般核保内容
主险被保险人的资格审核：
❖被保险人必须符合条款以及承保政策要求。 ❖被保险人在岗工作
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新单件一般核保内容
附加险被保险人的资格审核：
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团体险意外险的核保
职业风险表现在：
职业意外事故、职业健康风险、职业生活习惯等方面，职业意外事故是最为常见的职业风险。
易发生职业意外事故的职业一般包括：
航空航运、高空作业、高压电作业、爆破作业、海上作业、潜水作业、防暴警察、消防人员、矿业采石、坑道作业、化工制造、特技演员以及高风险运动职业等。

非车险PPT课件

雇主责任保险（含附加险5个）
标准保费计算举例链接doc
某软件公司
投保雇主责任险软件设计人员100人（附人员清单，以身份证为准）每人人身伤亡责任限额10万元每人医疗费用责任限额2万元，不需法律责任限额每次事故每人医疗费用免赔额100元
标准保费=10万×1.3‰ ×100＋2万×4.0 ‰ ×100=21000元人均210元
的任何自然灾害或意外事故造成的物质损坏或灭失（二）第三者责任险
因发生与本保险单所承保工程直接相关的意外事故引起工地内及邻近区域的第三者人身伤亡、疾病或财产损失
定义：
自然灾害：指地震、海啸、雷电、飓风、台风、龙卷风、风暴、暴雨、洪水、水灾、冻灾、冰雹、地崩、山崩、雪崩、火山爆发、地面下陷下沉及其他人力不可抗拒的破坏力强大的自然现象意外事故：指不可预料的以及被保险人无法控制并造成物质损失或人身伤亡的突发性事件，包括火灾和爆炸
注意:
1、每人医疗费用限额不超过每人伤亡限额的20% 2、设定免赔额≥100元 3、需工伤鉴定，按比例赔付 4、附人员清单，并加盖公章
意外类保险举例
团体人身意外伤害保险（团意险）附加意外医疗费用保险
一、实际应用中与雇主责任保险类似二、不需工伤签定，只需鉴定残疾程度三、需附加人员清单，赔偿金分别给付被保险人个人四、医疗费用不超过主合同20%，最高为5万元五、费率根据职业性质厘定
武威市中心支公司
主讲人：吴治泰
常用非车险简介
非车险主要险种
一、保证保险类
二、综合保险类
三、船舶保险类
四、大商风
五、责任保险类
六、房贷险
七、工程保险类
八、企业财产保险类
九、家庭财产保险类

中国人保非车险人伤案件理赔流程和实务54页PPT

死亡案件，完成电话跟踪后，应将案件信息提交给反欺诈调查岗，并明确人伤调查的事项和要求，开展人伤调查工作。
继续电话跟踪的案件，应在短期内再次电话跟踪，收集案件信息。
做人民满意的保险公司
立案医疗审核理算核赔
结案
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责任险人伤案件理赔流程
理赔调查环节
• 案件处理人员结合保险条款及事故发生经过，在案件处理过程中，为进一步厘清事实、确定保险责任，而进行的调查走访、搜集证据资料等理赔工作。
报案
95518调度
案件处理
初审
是
是否简易案件
否初审与分拣
电话调查立案
是否调查是
理赔调查
是否人伤跟踪是立案
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责任险简易人伤案件理赔流程
简易案件定义
指索赔资料齐全、保险责任明确、估损金额很低（不超过2000元）,且案件无明显疑点
报案 95518调度案件处理
的案件。
是否简
易案件
是
初审
• 适用范围
电话跟踪
• 事故责任明确； • 无需跟踪调查； • 伤者损伤轻微。
分拣案件，根据案件基本情况，判断是否需要理赔调查或医疗跟踪。
开展理赔初审，收集索赔资料，进行保险责任的初步核定。
估损立案，初核属于保险责任案件，估算给付金额，及时立案。
简易案件进入快速理赔流程。
做人民满意的保险公司
报案
95518调度
案件处理
初审
是
是否简易案件
否初审与分拣
电话调查立案
目录
1 非车险人伤案件理赔流程总则
2 责任险人伤案件理赔流程与实务
3 意健险人伤案件理赔流程与实务

非车险人伤案件理赔实务(医疗基础知识及人伤查勘实务)

二、人伤案件理赔调查实务
第二节、调查注意事项
一、不卑不亢、尽量友好，争取对方最大限度的配合，不要给对方留下被调查的印象。二、调查的目的是澄清疑点，而不是单纯的收集拒赔资料。三、病历检索易有错别字、谐音字的名字，可增加同音字的检索怀疑有既往病史案例，有可能易名治疗的，可根据病种检索。借助其他信息（联系人、单位、家属姓名、地址、联系方式等）判断与出险人是否同一人。四、调查中发现其他疾病的相关检查报告等，尽量复印以备审核。五、病历记录、出入院小结等有矛盾的、有修改现象的，询问医务科或相关部门，确认哪种资料为准，尽量取得书面的认可证明。
检查项目说明作用
血常规
尿常规心电图
主要限于血液中的各种细胞检查。
尿液由肾脏产生，沿泌尿系统排出体外。无
身体感染、贫血、血液系统疾病的必要检查项目
检查肾脏、泌尿系统和全身的疾病。主要用于诊断缺血性心脏病、心律失常，也用于心脏监护。胸部骨关节肺部疾病、心脏大血管疾病、气胸、胸腔积液等。关节炎症、病变、肿瘤、代谢疾病等胃肠道穿孔、肠梗阻、肠扭转等
二、人伤案件理赔调查实务
第三节、交通事故人伤表现形式
交通事故中，行人、驾驶员和乘客所受损伤的部位和特点有比较明显的差别。下面我们就其特点做一下简要的分析： 1、行人损伤（1）直撞：常见于保险杠直接撞击人的小腿，导致胫骨骨折、小腿皮肤肌肉挫裂伤。（2）摔跌：人体被撞倒地后与地面或地面物体相撞。身体裸露部位（面、手、胳膊、膝盖）或衣服较薄部位形成擦伤和挫伤。（3）拖擦伤：被撞者衣服被车挂住，身体与地面形成拖擦。表现为体表大面积擦伤。（4）碾压伤：汽车从受害者身上驶过造成皮肤撕裂伤。车轮痕迹可在皮肤或者衣服上清晰看到。 2、车内人员（1）驾驶员（前座）：驾驶者通常在发生车祸前一瞬间，因手握紧方向盘或把手，造成手腕和前臂骨折；紧急刹车时右足用力踩踏刹车踏板，导致股骨或盆骨骨折；身体突然前倾造成胸前皮肤擦伤或挫伤（或肋骨骨折）；头部撞击挡风玻璃损伤；下肢与仪表盘相撞导致膝部和胫前部擦伤或挫伤，股骨下端可能发生骨折。（2）后座人员：大多是身体与前座椅背、车厢侧壁或顶部的碰撞伤。（3）摩托车驾驶员：身体前冲导致胸部撞在车把，引起胸部的皮肤挫伤及肋骨骨折；头部撞在物体或者跌落时伤至头面部。

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39、勿问成功的秘诀为何，且尽全力做你应该做的事吧。——美华纳
40、学而不思则罔，思而不学则殆。——孔子
40、人类法律，事物有规律，这是不容忽视的。— —爱献生
谢谢！
36、自己的鞋子，自己知道紧在哪里。——西班牙
Байду номын сангаас
37、我们唯一不会改正的缺点是软弱。——拉罗什福科
xiexie! 38、我这个人走得很慢，但是我从不后退。——亚伯拉罕·林肯
非车险理赔实务9月
36、如果我们国家的法律中只有某种神灵，而不是殚精竭虑将神灵揉进宪法，总体上来说，法律就会更好。—— 马克·吐温 37、纲纪废弃之日，便是暴政兴起之时。— —威·皮物特
38、若是没有公众舆论的支持，法律是丝毫没有力量的。 ——菲力普斯 39、一个判例造出另一个判例，它们迅速累聚，进而变成法律。 ——朱尼厄斯