高危急性胸痛及ACS早期症状识别PPT课件
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高危胸痛的鉴别诊断-ppt课件.ppt

胸膜腔:胸膜炎, 胸膜间皮瘤
ppt课件
血管源性:胸主 动脉夹层,主动 脉缩窄
纵隔源性:淋巴 瘤等
消化系统源性:反流 性食管炎,膈下脓肿 等
2
病因
胸内结构病变
心源性胸痛
非心源性胸痛 大血管病变 呼吸系统疾病 纵隔和膈肌的疾病 食管疾病
ppt课件
3
病因
胸壁组织疾病 皮肤及皮下组织
皮炎、皮下蜂窝织炎、带状疱疹
并存病
心脏超声:疑其它心脏病、肺栓塞、AMI待定、AD
动脉血气 D-dimer:疑PpEpt课件
16
病史
年龄 疼痛的部位 疼痛的性质 疼痛的时间及影响因素、缓解因素 疼痛的伴随症状 既往史
ppt课件
17
胸痛的部位
许多疾病引起的胸痛常有一定的部 位,部分尚有固定的放射区
胸壁疾病多于固定部位,局部压痛 带状疱疹呈多数小水疱群,沿神经
织炎、肋骨损伤、颈椎病变等
ppt课件
15
胸痛诊断流程
1.详细询问病史:性质、诱因、部位、放射、持续时
间、缓解方法、与既往异同、年龄、CAD危险
因素、其它病史
2.体检:心肺 胸廓 上腹部为重点
3.ECG
4.怀疑心肌缺血:TnI/TnT
5.疑及其它疾病时选择辅助检查:
胸片:疑AD、食管病、肺疾患、胸廓病、
对急性心肌梗死和主动脉夹层诊断意义较大 帮助心肌梗死的诊断
心血管造影 放射性核素
ppt课件
10
急性胸痛诊断思路
病史 体格检查 辅助检查(ECG、胸片、酶学等) 区分胸痛来源:心源性(冠状动脉)或
非心源性 判断危险度
ppt课件
11
胸痛的危险分类
高危胸痛:指可能迅速危急及病人生命的胸痛 低危胸痛:指慢性胸痛或不会立即威胁生命的胸痛
ppt课件
血管源性:胸主 动脉夹层,主动 脉缩窄
纵隔源性:淋巴 瘤等
消化系统源性:反流 性食管炎,膈下脓肿 等
2
病因
胸内结构病变
心源性胸痛
非心源性胸痛 大血管病变 呼吸系统疾病 纵隔和膈肌的疾病 食管疾病
ppt课件
3
病因
胸壁组织疾病 皮肤及皮下组织
皮炎、皮下蜂窝织炎、带状疱疹
并存病
心脏超声:疑其它心脏病、肺栓塞、AMI待定、AD
动脉血气 D-dimer:疑PpEpt课件
16
病史
年龄 疼痛的部位 疼痛的性质 疼痛的时间及影响因素、缓解因素 疼痛的伴随症状 既往史
ppt课件
17
胸痛的部位
许多疾病引起的胸痛常有一定的部 位,部分尚有固定的放射区
胸壁疾病多于固定部位,局部压痛 带状疱疹呈多数小水疱群,沿神经
织炎、肋骨损伤、颈椎病变等
ppt课件
15
胸痛诊断流程
1.详细询问病史:性质、诱因、部位、放射、持续时
间、缓解方法、与既往异同、年龄、CAD危险
因素、其它病史
2.体检:心肺 胸廓 上腹部为重点
3.ECG
4.怀疑心肌缺血:TnI/TnT
5.疑及其它疾病时选择辅助检查:
胸片:疑AD、食管病、肺疾患、胸廓病、
对急性心肌梗死和主动脉夹层诊断意义较大 帮助心肌梗死的诊断
心血管造影 放射性核素
ppt课件
10
急性胸痛诊断思路
病史 体格检查 辅助检查(ECG、胸片、酶学等) 区分胸痛来源:心源性(冠状动脉)或
非心源性 判断危险度
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11
胸痛的危险分类
高危胸痛:指可能迅速危急及病人生命的胸痛 低危胸痛:指慢性胸痛或不会立即威胁生命的胸痛
高危胸痛ppt课件

心脏性和非心脏性胸痛的鉴别
不支持心肌缺血所致
性质
部 位
+ 隐痛性 刀割样 锐痛 刺痛 + “猛戳性”随呼吸加重 + 左乳房下区 + 心尖部 + 左半胸 + 局限于一点
+ 运动后疼痛
诱 因
+ 由特殊的身体动作诱发
体格检查要点
生命体征:血压 四肢脉搏 呼吸 体温 皮肤:湿冷? 颈部:颈静脉怒张?异常搏动?气管位置? 胸廓:单侧隆起?皮肤改变?触痛压痛? 肺部:呼吸音改变、胸膜摩擦音 心脏:心界、心音、杂音、心包摩擦音 腹部:压痛(剑突下、胆囊区) ? 下肢:单侧肿胀?
急性胸痛中预后不良的疾病往往有很强的时间依赖性,需严密观察患 者病情变化
越早识别和鉴别出胸痛病因及高危者,患者受益越大
避免高危患者漏诊
时刻保持警惕性 掌握主要的临床特征 规范的鉴别诊断流程 进行必要的检查协助鉴别诊断
胸痛的常见原因
心源性 冠心病 (ACS,稳定性心绞痛) 心肌炎、心包炎 瓣膜/流出道疾病 (主动脉瓣窄/漏、二尖瓣脱垂、HCM)
后猝死
急性胸痛的处理
对不能明确病因的病人,建议留院观察 排除其他原因的胸痛,但不能排除心源性者
➢ 每30min复查一次心电图 ➢ 每隔2h复查心肌损伤标志物 ➢ 心电图连续3次无变化,心肌损伤标志物连续2次无异常者在6-12h
予出院
四、胸痛病人诊治流程
五、高危胸痛
不 稳 定 性 心 绞 痛
血常规 心肌酶学 肌钙蛋白 脑钠肽水平 D-dimer 动脉血气 大便潜血
必要的辅助检查
ECG X-ray 腹部B超 心脏超声 主动脉螺旋CT CAG
三、急性胸痛处理原则
急性胸痛的诊断与鉴别诊断PPT(ppt)

急性胸痛的诊断与 鉴别诊断PPT(ppt)
(优选)急性胸痛的诊断与鉴 别诊断PPT
急性胸痛—概述
❖ 急性胸痛的临床表现千差万别,危险性 也存在很大差别。对于危及生命的高危 疾病:ACS、肺气肿、气胸等,需要在短 时间内作出恰当的诊断和处理,若误诊 或漏诊会导致严重甚至是致命的后果。
❖ 反过来,如果把一些预后良好的非心源 性胸痛误诊为严重的心源性胸痛,又会 增加病人的顾虑和心理负担,甚至影响 其生活质量,并且会带来不必要的医疗 花费。
心肌炎
如心绞痛放射至左肩及左前臂内 侧皮肤;胆绞痛放射到右肩背。
18
胸痛的临床表现
循环
呼吸
消化
胸痛
骨骼肌
神经系统
明确病因
急性冠脉综合征(ACS)
❖急性冠脉综合征(Acute coronary syndromes ACS)在冠 状动脉粥样硬化病变的基础上,由 于不稳定性斑块的破裂,引起冠状 动脉内血栓形成所致严重心肌缺血 (不完全或完全性堵塞),而产生 的一组进展性临床综合征。
2021/1/17
7
胸痛的常见病因
❖ 心血管源性
1.心脏疾病 冠状动脉粥样硬化性心脏病(稳定性心绞 痛,急性冠脉综合征ACS),急性心包炎 及心肌炎,肥厚性心肌病,二尖瓣或主动脉 瓣病变,X综合征等。
8
胸痛的常见病因
2.血管疾病 主动脉夹层,急性肺栓塞,肺动 脉高压。
9
胸痛的常见病因
❖ 非心血管源性 1.肺脏及纵隔疾病 (炎症、结核、肿
20
60
69
43
6
5
4
4
4
5
6
3
11
5
5
16
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(优选)急性胸痛的诊断与鉴 别诊断PPT
急性胸痛—概述
❖ 急性胸痛的临床表现千差万别,危险性 也存在很大差别。对于危及生命的高危 疾病:ACS、肺气肿、气胸等,需要在短 时间内作出恰当的诊断和处理,若误诊 或漏诊会导致严重甚至是致命的后果。
❖ 反过来,如果把一些预后良好的非心源 性胸痛误诊为严重的心源性胸痛,又会 增加病人的顾虑和心理负担,甚至影响 其生活质量,并且会带来不必要的医疗 花费。
心肌炎
如心绞痛放射至左肩及左前臂内 侧皮肤;胆绞痛放射到右肩背。
18
胸痛的临床表现
循环
呼吸
消化
胸痛
骨骼肌
神经系统
明确病因
急性冠脉综合征(ACS)
❖急性冠脉综合征(Acute coronary syndromes ACS)在冠 状动脉粥样硬化病变的基础上,由 于不稳定性斑块的破裂,引起冠状 动脉内血栓形成所致严重心肌缺血 (不完全或完全性堵塞),而产生 的一组进展性临床综合征。
2021/1/17
7
胸痛的常见病因
❖ 心血管源性
1.心脏疾病 冠状动脉粥样硬化性心脏病(稳定性心绞 痛,急性冠脉综合征ACS),急性心包炎 及心肌炎,肥厚性心肌病,二尖瓣或主动脉 瓣病变,X综合征等。
8
胸痛的常见病因
2.血管疾病 主动脉夹层,急性肺栓塞,肺动 脉高压。
9
胸痛的常见病因
❖ 非心血管源性 1.肺脏及纵隔疾病 (炎症、结核、肿
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胸痛与ACS应急策略ppt课件

题等。
ACS定义
ACS是急性冠脉综合征的简称,包 括不稳定型心绞痛、非ST段抬高型 心肌梗死和ST段抬高型心肌梗死等 一组临床综合征。
胸痛与ACS关系
胸痛是ACS的常见症状之一,但并 非所有胸痛都是ACS引起。正确区 分胸痛的原因对于及时救治至关重 要。
02
胸痛与ACS的病理生理
胸痛的原因和机制
为患者建立静脉通道,以便随时给予药物治 疗。
ACS患者的应急处理
抗缺血治疗
给予硝酸甘油等抗缺血药物,减轻心 肌缺血症状。
抗血小板治疗
给予阿司匹林等抗血小板药物,防止 血栓形成。
抗凝治疗
给予肝素等抗凝药物,降低血液凝固 性,预防血栓形成。
再灌注治疗
根据患者情况选择溶栓、介入或外科 手术等再灌注治疗手段,恢复心肌血 液供应。
06
胸痛与ACS的治疗和预后
胸痛患者的治疗和预后
评估与诊断
对胸痛患者进行全面的病 史采集、体格检查和必要 的辅助检查,以准确评估 病情和确定病因。
治疗措施
根据胸痛病因,采取相应 的治疗措施,如药物治疗、 物理治疗、心理治疗等。
预后情况
胸痛患者的预后因病因和 病情而异,一般来说,经 过及时有效的治疗,大多 数患者的预后良好。
长期随访
对胸痛和ACS患者进行长期随访,及时发现并处理可能出现的并发症 或复发情况。
07
总结与展望
研究成果总结
胸痛与ACS关联性的深入研究
通过大规模的临床数据和统计分析,揭示了胸痛与急性冠脉综合征(ACS)之间的紧密 关联,为临床诊断和治疗提供了重要依据。
ACS应急策略的优化
针对ACS患者的不同病情和症状,提出了一系列快速、有效的应急处理策略,显著提高 了救治成功率和患者生存率。
ACS定义
ACS是急性冠脉综合征的简称,包 括不稳定型心绞痛、非ST段抬高型 心肌梗死和ST段抬高型心肌梗死等 一组临床综合征。
胸痛与ACS关系
胸痛是ACS的常见症状之一,但并 非所有胸痛都是ACS引起。正确区 分胸痛的原因对于及时救治至关重 要。
02
胸痛与ACS的病理生理
胸痛的原因和机制
为患者建立静脉通道,以便随时给予药物治 疗。
ACS患者的应急处理
抗缺血治疗
给予硝酸甘油等抗缺血药物,减轻心 肌缺血症状。
抗血小板治疗
给予阿司匹林等抗血小板药物,防止 血栓形成。
抗凝治疗
给予肝素等抗凝药物,降低血液凝固 性,预防血栓形成。
再灌注治疗
根据患者情况选择溶栓、介入或外科 手术等再灌注治疗手段,恢复心肌血 液供应。
06
胸痛与ACS的治疗和预后
胸痛患者的治疗和预后
评估与诊断
对胸痛患者进行全面的病 史采集、体格检查和必要 的辅助检查,以准确评估 病情和确定病因。
治疗措施
根据胸痛病因,采取相应 的治疗措施,如药物治疗、 物理治疗、心理治疗等。
预后情况
胸痛患者的预后因病因和 病情而异,一般来说,经 过及时有效的治疗,大多 数患者的预后良好。
长期随访
对胸痛和ACS患者进行长期随访,及时发现并处理可能出现的并发症 或复发情况。
07
总结与展望
研究成果总结
胸痛与ACS关联性的深入研究
通过大规模的临床数据和统计分析,揭示了胸痛与急性冠脉综合征(ACS)之间的紧密 关联,为临床诊断和治疗提供了重要依据。
ACS应急策略的优化
针对ACS患者的不同病情和症状,提出了一系列快速、有效的应急处理策略,显著提高 了救治成功率和患者生存率。
胸痛待查急性胸痛PPT课件

心源性胸痛。
17
心源性胸痛的急诊评价方法
举例
胸痛与呼吸运动、体位改变有关--胸膜、 心包疾病
抑酸药可缓解的胸痛--食管疾病 存在压痛-局部骨骼肌肉受累
18
胸痛的分类
呼吸系统引起的胸痛-呼吸咳嗽、常伴有 呼吸困难、胸痛位于病变一侧定位不是很 确切。
心血管疾病引起的胸痛-定位不是很确切。 不能一个手指指出具体部位。
主动脉瓣狭窄患者于轻度体力活动时即可。 诱发疼痛,服用硝酸甘油可使症状加重,偶 可引起昏厥。
33
主动脉瓣关闭不全者常于睡眠中发作胸痛, 持续数分钟至1小时以上。发作时多伴收缩 压升高、窦性心动过速及呼吸加快等。心 脏听诊发现主动脉瓣区有收缩期和 (或)舒 张期杂音。
超声心动图有助于诊断。
14
即往史
有无类是胸痛发作史或其他系统病史
15
心源性胸痛的急诊评价方法
病史、查体 12导 ECG(动态观察)---心肌缺血
(30%)ST抬高 对ECG无明显变化的胸痛-完善血清标志
物检查\运动平板\超声心动图\核素检查动态观察—避免误诊 美国(NHAAP)年龄>30伴胸痛、压迫感 或消化不良恶心、气短、大汗、头昏-急
34
胆道疾病
胆石症、胆囊炎可引起右下胸痛,也可出 现类似心绞痛样发作(胆心综合症)。但 胆道疾病的疼痛多在高脂饮食后发生,疼 痛常自胃脘部放射至右季肋及右肩,部分 患者伴有黄疸及发热。
值得注意的是胆道疾病与冠心病均是常见 病,不少患者两者兼有,并可因胆绞痛而 诱发心绞痛。
35
心脏神经官能症
区分胸痛系心源性(冠状动脉)或非心源 性
判断危险度
3
急诊常见的高危胸痛
17
心源性胸痛的急诊评价方法
举例
胸痛与呼吸运动、体位改变有关--胸膜、 心包疾病
抑酸药可缓解的胸痛--食管疾病 存在压痛-局部骨骼肌肉受累
18
胸痛的分类
呼吸系统引起的胸痛-呼吸咳嗽、常伴有 呼吸困难、胸痛位于病变一侧定位不是很 确切。
心血管疾病引起的胸痛-定位不是很确切。 不能一个手指指出具体部位。
主动脉瓣狭窄患者于轻度体力活动时即可。 诱发疼痛,服用硝酸甘油可使症状加重,偶 可引起昏厥。
33
主动脉瓣关闭不全者常于睡眠中发作胸痛, 持续数分钟至1小时以上。发作时多伴收缩 压升高、窦性心动过速及呼吸加快等。心 脏听诊发现主动脉瓣区有收缩期和 (或)舒 张期杂音。
超声心动图有助于诊断。
14
即往史
有无类是胸痛发作史或其他系统病史
15
心源性胸痛的急诊评价方法
病史、查体 12导 ECG(动态观察)---心肌缺血
(30%)ST抬高 对ECG无明显变化的胸痛-完善血清标志
物检查\运动平板\超声心动图\核素检查动态观察—避免误诊 美国(NHAAP)年龄>30伴胸痛、压迫感 或消化不良恶心、气短、大汗、头昏-急
34
胆道疾病
胆石症、胆囊炎可引起右下胸痛,也可出 现类似心绞痛样发作(胆心综合症)。但 胆道疾病的疼痛多在高脂饮食后发生,疼 痛常自胃脘部放射至右季肋及右肩,部分 患者伴有黄疸及发热。
值得注意的是胆道疾病与冠心病均是常见 病,不少患者两者兼有,并可因胆绞痛而 诱发心绞痛。
35
心脏神经官能症
区分胸痛系心源性(冠状动脉)或非心源 性
判断危险度
3
急诊常见的高危胸痛
高危胸痛早期预警PPT课件

心脏彩超提示: 主动脉关闭 不全( 中- 重度) 、二尖瓣 关闭不全、心包少量积液
16
在胸痛病人中ACS所占比例最高
急诊病人
入院病人
诊断未明胸 痛, 1631,
23%
ECG疑诊ACS, 764, 11%
诊断未明胸
非致命性胸 痛, 92, 2%
痛, 664, 15%
ECG疑诊ACS, 713, 16%
标志物检测
心脏特异性肌钙蛋白是最佳的标志物
症状出现6小时内心脏标志物检测阴性的患者,应在8-
12小时内复测心脏标志物
36
不稳定心绞痛和非ST段抬高心肌梗
死患者的管理 2007年ACC/AHA 指 南
早期危险分层推荐
Class IIa
心脏标志物至少应连续检测2-3次,间隔6-8小时,以评估梗死范围
高危胸痛早期预警
1
主要教学内容
1
胸痛病因 ﹑胸痛分类﹑分层
2
急诊胸痛诊治思路
3
急诊高危性胸痛
2
一 概论
胸痛是急诊内科经常面对的问 题,急性胸痛病人是急诊内科 最常见的患病人群
急性胸痛为主诉的病人占急诊 内科病人的5%~20%,在三 级医院里更是占了20%~30%
随着社会的现代化和人口的老 龄化,在急诊科因胸痛就诊的 病人数量有逐渐增加的趋势
胸痛问诊16项: 部位,范围,发生时间,前驱症状,发病方式,胸 痛性质,胸痛程度,持续时间,有无放射痛,发作 诱因,缓解方式,加剧因素,演变方式,伴随情况, 既往病史和类似发作史
表皮痛, 肌肉痛, 骨骼痛
心源性
内脏痛 非心源性
缺血性 AMI/ACS
非缺血性
心肌病,心包 炎等
16
在胸痛病人中ACS所占比例最高
急诊病人
入院病人
诊断未明胸 痛, 1631,
23%
ECG疑诊ACS, 764, 11%
诊断未明胸
非致命性胸 痛, 92, 2%
痛, 664, 15%
ECG疑诊ACS, 713, 16%
标志物检测
心脏特异性肌钙蛋白是最佳的标志物
症状出现6小时内心脏标志物检测阴性的患者,应在8-
12小时内复测心脏标志物
36
不稳定心绞痛和非ST段抬高心肌梗
死患者的管理 2007年ACC/AHA 指 南
早期危险分层推荐
Class IIa
心脏标志物至少应连续检测2-3次,间隔6-8小时,以评估梗死范围
高危胸痛早期预警
1
主要教学内容
1
胸痛病因 ﹑胸痛分类﹑分层
2
急诊胸痛诊治思路
3
急诊高危性胸痛
2
一 概论
胸痛是急诊内科经常面对的问 题,急性胸痛病人是急诊内科 最常见的患病人群
急性胸痛为主诉的病人占急诊 内科病人的5%~20%,在三 级医院里更是占了20%~30%
随着社会的现代化和人口的老 龄化,在急诊科因胸痛就诊的 病人数量有逐渐增加的趋势
胸痛问诊16项: 部位,范围,发生时间,前驱症状,发病方式,胸 痛性质,胸痛程度,持续时间,有无放射痛,发作 诱因,缓解方式,加剧因素,演变方式,伴随情况, 既往病史和类似发作史
表皮痛, 肌肉痛, 骨骼痛
心源性
内脏痛 非心源性
缺血性 AMI/ACS
非缺血性
心肌病,心包 炎等
高危急性胸痛的识别PPT课件

90分钟内尽可能降低再灌注治疗时间挽救生命改善预后202120211111nsteacsnsteacs常规药物治疗抗血小板抗凝硝酸酯阻滞剂高危行早期pci早期无创负荷试验药物治疗抗血小板阿司匹林负荷300mg100mg维持氯吡格雷负荷300mg75mg维持普通肝素or低分子肝素维持到出院早期诊断准确危险分层早期识别高危患者根据不同危险分层给予不同的治疗方案202120211212202120211313不能明确诊断acs的患者需进一步除外其他高危胸痛202120211414主动脉夹层主动脉夹层高血压病史突发胸背及上腹部撕裂样疼痛疼痛伴休克样症状血压反而升高或正常或稍低短期内出现主动脉瓣关闭不全或和二尖瓣关闭不全的体征可伴有心衰突发胸痛伴神经系统障碍急性肾衰或急性心包填双侧血压不对称胸片显示主动脉增宽或外形不规则确诊有赖于主动脉ctamri或造影检查202120211515中度可疑或高度可疑的患者需再行影像学检查确诊2021202116161
➢如果患者复查心电图,ST-T动态变化或肌钙蛋
白升高或血流动力学异常,请按UA/NSTEMI流果患者就诊后间隔6h或胸痛后6-12h心电图无 ST-T动态改变或肌钙蛋白没有升高,提示患者近 期发生心肌梗死或死亡风险为低危或中危,建议 患者心脏负荷试验or冠脉CT,两者阴性,可予出 院,社区医生随访30天。胸痛复发重新评估。
➢体格检查,可见伤侧胸部饱满,
肋间隙增宽,呼吸幅度减低,
可有皮下气肿。叩诊呈高度鼓
音。听诊呼吸音消失。
➢急救处理:是立即排气,
精选ppt
21
经上述检查,仍未发现明确病因、 症状仍然怀疑为 ACS,需动态观察。
精选ppt
22
➢对就诊时心电图和肌钙蛋白正常患者,须重复 6h后心电图或肌钙蛋白变化。
➢如果患者复查心电图,ST-T动态变化或肌钙蛋
白升高或血流动力学异常,请按UA/NSTEMI流果患者就诊后间隔6h或胸痛后6-12h心电图无 ST-T动态改变或肌钙蛋白没有升高,提示患者近 期发生心肌梗死或死亡风险为低危或中危,建议 患者心脏负荷试验or冠脉CT,两者阴性,可予出 院,社区医生随访30天。胸痛复发重新评估。
➢体格检查,可见伤侧胸部饱满,
肋间隙增宽,呼吸幅度减低,
可有皮下气肿。叩诊呈高度鼓
音。听诊呼吸音消失。
➢急救处理:是立即排气,
精选ppt
21
经上述检查,仍未发现明确病因、 症状仍然怀疑为 ACS,需动态观察。
精选ppt
22
➢对就诊时心电图和肌钙蛋白正常患者,须重复 6h后心电图或肌钙蛋白变化。
高危急性胸痛的诊断和处理 ppt课件

ppt课件
51
4.实验室检查: (1)化验检查:
血浆D-二聚体测定,其敏感性在90%以上, <500mg/L 提示无急性肺栓塞,有排除诊 断的价值。 (2)动脉血氧检查:
肺血管床堵塞15-20%即可出现血氧分压 下降,PaO2<80mmHg者发生率为88%,12%患 者血氧正常,76%有低氧血症,93%有低碳 酸血症。
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32
6.急性冠状动脉综合征的早期处理
(1) 不稳定性心绞痛 一旦UAP诊断确立,特别是仍有症状者,
应尽快开始强化治疗。 强化治疗原则:
尽快收入CCU,吸氧,镇静,阿司匹林,低 分子肝素,硝酸盐,β-阻滞剂。如仍有复发 性胸痛或症状加重者,急诊冠造。
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33
(2)非ST段抬高心梗
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39
绝对禁忌症:
①任何时候发生的出血性中风、一年内发 生的缺血性中风或其他脑血管意外。
②合并颅内肿瘤。
③活动性内出血(不包括行经期) 高度怀疑主动脉夹层。
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40
尿激酶 150万U+5%GS 250ml IV点/30分钟内 阿替普酶 90分钟或3小时方案
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41
经皮冠状动脉介入治疗(PCI) 有条件者考虑直接PCI,尤其是对溶栓禁
急性胸痛的诊断和处理
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1
急性胸痛包括了一组致命性疾病
其特点是: 起病急 变化快 死亡率高 预后与抢救是否及时密切相关
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2
避免失误的条件
时刻保持对这些疾病的警惕性 掌握这些疾病主要的临床特征 鉴别这些疾病的合理流程 能够提供必要的检查手段
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心律失常、血压下降或休克者; 突然出现头、颈、肩、咽喉部疼痛或牙
痛而无相应局部病灶者;
ACS误诊、漏诊原因
误诊主要原因 临床表现不典型; 医生思路狭窄,缺乏足够的认识; 过分依赖ECG结果;
ACS误诊、漏诊原因
ACS不典型临床表现
ACS误诊、漏诊原因
防止误诊对策 提高对ACS各种表现的认识“尤其对不典
恬尔心、维拉帕米; ③ 止痛镇静;
46
几种致命的胸痛
张力性气胸
症状:突然发生撕裂或刀割样胸痛,随深呼吸 加剧,部位较局限,严重呼吸困难,恐惧;
病史:常有用力或屏气的病史;
47
几种致命的胸痛
张力性气胸
辅助检查:Pa02降低,胸部X线可确诊; 处理:紧急胸穿抽气,胸腔闭式引流。
48
几种致命的胸痛
肺栓塞
12
急性胸痛的原因
急性胸痛的分类
肌肉骨骼原因: 胸部包括许多肌肉、骨骼、 肌腱和软骨,任何一成分扭 伤和损失都会造成疼痛。
13
急性胸痛的原因
急性胸痛的分类
精神原因: 焦虑、抑郁、惊恐发作可引起 胸痛。通常持续数分钟至数天, 可为钝痛或尖锐痛,常伴有气短、 不能深吸气。
14
急性胸痛的分类
预后的严重性:
胸痛伴吞咽困难: ----见于食道疾病;
胸痛伴叹气、焦虑或抑郁: ----功能性胸痛。
29
诊断思维的程序
体格检查要点
生命体征 皮肤 颈部 胸廓
肺部 心脏 腹部 下肢
30
诊断思维的程序
必要的辅助检查
血常规; 大便潜血; 心肌酶学; ECG、X-ray; 肌钙蛋白;
腹部B超、心脏超声; D-dimer; 主动脉螺旋CT; 动脉血气; 冠状动脉造影;
夹层、胸膜间皮瘤等。
19
诊断思维的程序
疼痛发生部位
心前区疼痛:多见于心绞痛、急性心肌梗死、 心包炎、心肌炎、主动脉夹层;
胸骨后疼痛:多见于心绞痛、急性心肌梗死、 心包炎、心肌炎、食管疾病、纵 隔疾病等;
20
诊断思维的程序
疼痛发生部位
一侧胸痛:多见于肺炎、胸膜炎、肺癌、气胸、 膈下脓肿;
后背痛:见于脊柱疾病、主动脉夹层、胆囊炎; 放射痛:多见于心绞痛、急性心肌梗死、主动脉
27
诊断思维的程序
伴随症状
胸痛伴苍白、大汗、血压下降或休克: ----见于AMI、主动脉夹层、主动脉窦瘤破裂或肺栓塞;
胸痛伴咳血: ----见于肺栓塞、支气管肺癌;
胸痛伴发热: ----见于肺炎、胸膜炎、心包炎;
28
诊断思维的程序
伴随症状
胸痛伴呼吸困难: ----提示病变累及范围较大,如AMI、肺栓塞、 大叶性肺炎、自发性气胸、和纵隔气肿;
刺激了分布在该部位的感觉神经末梢,兴奋 传导到大脑皮质,产生痛觉
有时脏器与体表某部位受到脊神经后根同一传 入神经支配,内脏的刺激在大脑皮质可产生相
应体表的痛觉
7
急性胸痛的原因
急性胸痛的分类
心血管系统疾病: 冠心病、心绞痛: 急性心肌梗死: 急性非特异性心包炎 主动脉夹层
8
急性胸痛的原因
急性胸痛的分类
病史:多见于40岁以上男性,90%以上有高血压或 Marfan综合症;
44
几种致命的胸痛
主动脉夹层
体征:有烦躁不安,面色苍白搏 动,新发杂音;
辅助检查: ----UCG,CT,MRI,主动脉造影可显示真假两腔;
45
几种致命的胸痛
主动脉夹层
处理: ---① 降压:ACEI、CCB; ---② 抑制心肌收缩:受体阻滞剂、
34
诊断思维的程序
化验检查
血、尿、便常规; CK、CK-MB、TnT、TnI、
D-dimer; 其他:血气分析、电解
质、血糖、肝肾功能等;
35
诊断思维的程序
胸痛急诊处理原则
快速排除最危险、最急的疾病; 不确诊的胸痛患者常规留观6h
以上,观察演变,预防出现离 院后猝死。
36
诊断思维的程序
急性胸痛辅助检查的顺序
42
几种致命的胸痛
急性心肌梗死
病史:多有反复胸闷胸痛病史; 体征:皮肤湿冷、心音低钝、可有奔马律、杂音; 辅助检查:心电图、心肌酶、肌钙蛋白有特异性
的演变; 处理:冠脉再通治疗(UK、r—tPA、PCI),基础治疗。
43
几种致命的胸痛
主动脉夹层
症状:突发撕裂样刀割样剧烈胸痛,放射到背部, 常规剂量吗啡难以奏效,疼痛一开始即到极 点,可有晕厥;
31
诊断思维的程序
心电图
心律失常; 冠心病,心肌梗塞; 心包炎; 肺梗塞;等
32
诊断思维的程序
X线检查(常规、CT、MR)
肺部炎症; 肺梗塞; 急性气胸; 肺及胸膜肿瘤; 大动脉夹层; 心影大小及心脏搏动等;
33
诊断思维的程序
二维超声及血管多普勒
胆囊、肝脏、胰腺、 膈下脓肿等腹腔疾病 的鉴别; 肺栓塞; 大动脉夹层等;
□预后不良、可能致命的疾病: 不稳定心绞痛 急性心肌梗死 主动脉夹层 肺栓塞 急性气胸(尤其是张力性气胸) 这类胸痛的自然预后不佳,造成死亡的危险性很 高,及早采取积极大干预措施是改善其预后的唯一 方案,因此需要尽快明确诊断。
15
急性胸痛的分类
预后的严重性:
□预后较好,一般情况下不会威胁生命的疾病 返流性食管炎 肋软骨炎 带状疱疹 胸膜炎 心脏神经症等
3
急性胸痛的原因
胸痛的来源
胸廓或胸壁疾病:胸壁肌肉劳损,肋间神经痛,带 状疱疹等;
胸腔内脏器官的病变:急性冠状动脉综合征, 心包炎,动脉夹层,胸膜炎,肺动脉栓塞,气胸等;
腹部病变:胆囊炎,胰腺炎等;
6
急性胸痛的原因
疼痛的部位并非疾病所在
各种病变和理化因素,如炎症、缺氧、内 脏膨胀、机械压迫、异物、外伤和肿瘤等
症状:突然出现剧烈胸痛,呼吸困难,咯血,晕 厥,胸痛部位不定,较局限,随呼吸加剧;
病史:多有高凝倾向; 体征:血压低,颈静脉怒张,可听到胸膜摩擦音;
49
几种致命的胸痛
肺栓塞
辅助检查:胸部X线见梗死部位呈楔形致密影,底 部近胸膜尖端对肺门,约26%的病人ECG出 现SIQⅡTⅢ,血气分析Pa02降低,选择性肺 动脉造影和肺灌注显像可以确诊;
肺 脏 疾 病: 张力性气胸 肺栓塞 肺炎 肺癌
9
急性胸痛的原因
急性胸痛的分类
胸 膜 疾 病:
胸膜炎 胸膜间皮瘤 肺癌累及胸膜
10
急性胸痛的原因
急性胸痛的分类
胸 壁 疾 病:
肋软骨炎
胸壁神经病变 带状疱疹
11
急性胸痛的原因
急性胸痛的分类
消化系统疾病: 胃食管反流病 溃疡 食道肌肉痉挛 胆囊炎 胰腺炎
与咳嗽、深呼吸有关: ----多见于胸膜疾病、胸部肌肉及肋骨疾病;
25
诊断思维的程序
发病诱因及缓解因素
吞咽诱发: ----多见于食管及纵隔疾病;
运动后减轻: ----多见于心脏神经症;
26
诊断思维的程序
发病诱因及缓解因素
休息和含服硝酸甘油减轻: ----见于心绞痛;
转动身体疼痛加剧: ----见于脊神经后根疾病所致。
近期出现原因不明的心悸、气短头晕、乏 力或心律不齐者;
结论
详细询问病史、全面体格检查; 应注意心血管易患因素,重视鉴别诊断; 掌握心电图及心肌酶的动态变化; 对可疑ACS患者要重视心电图的追踪观察, 必要时反复做心脏标记物测定;
谢 谢!
64
患者; 非典型疼痛部位; 无痛性心肌梗死; 其他不典型的表现;
ACS早期识别及诊断
老年人出现下列情况应考虑急性心肌梗死 突然胸闷、无力、冷汗、气短、咳嗽; 严重消化道症状无明显腹部体征者; 突然出现弥漫性脑供血不足或脑梗死的表现
者;
ACS早期识别及诊断
老年人出现下列情况应考虑急性心肌梗死 突然原因不明晕厥、心力衰竭、严重的
处理:溶栓(r-tPA),抗凝,扩容。
50
ACS早期识别及诊 断
有典型缺血性胸痛表现者,临床医师 多能早期确诊和治疗
临床表现非典型的ACS,其漏、误诊 率明显升高
ACS早期识别及诊断
胸痛的识别 胸痛可持续5-20 min; 舌下含服硝酸甘油有所缓解; 发作的频率、强度和持续时间均较稳定性
心绞痛重,且无规律性,较易引起心肌梗死, 甚至猝死;
体征:多无明显体征; 辅助检查:ECG异常,心肌酶学多正常;
40
几种致命的胸痛
不稳定心绞痛
处理: ----供氧—开通静脉通道—监护BP、HR、P、R心
律、症状变化; ----“MONA‘’(吗啡、氧气、硝酸甘油、阿斯匹林);
41
几种致命的胸痛
急性心肌梗死
症状:突然发生,胸骨后中上段,剧烈持久逐渐 加重的疼痛,向左背左肩左臂放射直至无 名指,常伴有出汗恐惧,疼痛的性质为压 榨样濒死感,休息或含硝酸甘油不能缓解;
夹层。
21
诊断思维的程序
疼痛性质
持续性痛 阵发性发作性疼痛 刀割样、针刺样剧痛 胀痛 闷痛 酸痛 压榨样疼痛
22
诊断思维的程序
发病缓急
骤然起病: --见于主动 脉夹层、气 胸、胸外伤 等;
突然起病: --见于急性心 肌梗死、急性 肺栓塞、食管 破裂;
慢性起病: --见于肺炎、
胸膜炎、 心肌炎、 心包炎、 肺癌。
ACS早期识别及诊断
发作时间的识别 在1天的任何时候都可能发生,但最
常发生在早晨 对于清晨发作的心绞痛尤应重视
ACS早期识别及诊断
诱因的识别 与生活行为方式及营养因素有很密切
的关系 如在发作前出现休息差、争吵等增加
心理负担的事件也应引起重视
痛而无相应局部病灶者;
ACS误诊、漏诊原因
误诊主要原因 临床表现不典型; 医生思路狭窄,缺乏足够的认识; 过分依赖ECG结果;
ACS误诊、漏诊原因
ACS不典型临床表现
ACS误诊、漏诊原因
防止误诊对策 提高对ACS各种表现的认识“尤其对不典
恬尔心、维拉帕米; ③ 止痛镇静;
46
几种致命的胸痛
张力性气胸
症状:突然发生撕裂或刀割样胸痛,随深呼吸 加剧,部位较局限,严重呼吸困难,恐惧;
病史:常有用力或屏气的病史;
47
几种致命的胸痛
张力性气胸
辅助检查:Pa02降低,胸部X线可确诊; 处理:紧急胸穿抽气,胸腔闭式引流。
48
几种致命的胸痛
肺栓塞
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急性胸痛的原因
急性胸痛的分类
肌肉骨骼原因: 胸部包括许多肌肉、骨骼、 肌腱和软骨,任何一成分扭 伤和损失都会造成疼痛。
13
急性胸痛的原因
急性胸痛的分类
精神原因: 焦虑、抑郁、惊恐发作可引起 胸痛。通常持续数分钟至数天, 可为钝痛或尖锐痛,常伴有气短、 不能深吸气。
14
急性胸痛的分类
预后的严重性:
胸痛伴吞咽困难: ----见于食道疾病;
胸痛伴叹气、焦虑或抑郁: ----功能性胸痛。
29
诊断思维的程序
体格检查要点
生命体征 皮肤 颈部 胸廓
肺部 心脏 腹部 下肢
30
诊断思维的程序
必要的辅助检查
血常规; 大便潜血; 心肌酶学; ECG、X-ray; 肌钙蛋白;
腹部B超、心脏超声; D-dimer; 主动脉螺旋CT; 动脉血气; 冠状动脉造影;
夹层、胸膜间皮瘤等。
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诊断思维的程序
疼痛发生部位
心前区疼痛:多见于心绞痛、急性心肌梗死、 心包炎、心肌炎、主动脉夹层;
胸骨后疼痛:多见于心绞痛、急性心肌梗死、 心包炎、心肌炎、食管疾病、纵 隔疾病等;
20
诊断思维的程序
疼痛发生部位
一侧胸痛:多见于肺炎、胸膜炎、肺癌、气胸、 膈下脓肿;
后背痛:见于脊柱疾病、主动脉夹层、胆囊炎; 放射痛:多见于心绞痛、急性心肌梗死、主动脉
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诊断思维的程序
伴随症状
胸痛伴苍白、大汗、血压下降或休克: ----见于AMI、主动脉夹层、主动脉窦瘤破裂或肺栓塞;
胸痛伴咳血: ----见于肺栓塞、支气管肺癌;
胸痛伴发热: ----见于肺炎、胸膜炎、心包炎;
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诊断思维的程序
伴随症状
胸痛伴呼吸困难: ----提示病变累及范围较大,如AMI、肺栓塞、 大叶性肺炎、自发性气胸、和纵隔气肿;
刺激了分布在该部位的感觉神经末梢,兴奋 传导到大脑皮质,产生痛觉
有时脏器与体表某部位受到脊神经后根同一传 入神经支配,内脏的刺激在大脑皮质可产生相
应体表的痛觉
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急性胸痛的原因
急性胸痛的分类
心血管系统疾病: 冠心病、心绞痛: 急性心肌梗死: 急性非特异性心包炎 主动脉夹层
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急性胸痛的原因
急性胸痛的分类
病史:多见于40岁以上男性,90%以上有高血压或 Marfan综合症;
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几种致命的胸痛
主动脉夹层
体征:有烦躁不安,面色苍白搏 动,新发杂音;
辅助检查: ----UCG,CT,MRI,主动脉造影可显示真假两腔;
45
几种致命的胸痛
主动脉夹层
处理: ---① 降压:ACEI、CCB; ---② 抑制心肌收缩:受体阻滞剂、
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诊断思维的程序
化验检查
血、尿、便常规; CK、CK-MB、TnT、TnI、
D-dimer; 其他:血气分析、电解
质、血糖、肝肾功能等;
35
诊断思维的程序
胸痛急诊处理原则
快速排除最危险、最急的疾病; 不确诊的胸痛患者常规留观6h
以上,观察演变,预防出现离 院后猝死。
36
诊断思维的程序
急性胸痛辅助检查的顺序
42
几种致命的胸痛
急性心肌梗死
病史:多有反复胸闷胸痛病史; 体征:皮肤湿冷、心音低钝、可有奔马律、杂音; 辅助检查:心电图、心肌酶、肌钙蛋白有特异性
的演变; 处理:冠脉再通治疗(UK、r—tPA、PCI),基础治疗。
43
几种致命的胸痛
主动脉夹层
症状:突发撕裂样刀割样剧烈胸痛,放射到背部, 常规剂量吗啡难以奏效,疼痛一开始即到极 点,可有晕厥;
31
诊断思维的程序
心电图
心律失常; 冠心病,心肌梗塞; 心包炎; 肺梗塞;等
32
诊断思维的程序
X线检查(常规、CT、MR)
肺部炎症; 肺梗塞; 急性气胸; 肺及胸膜肿瘤; 大动脉夹层; 心影大小及心脏搏动等;
33
诊断思维的程序
二维超声及血管多普勒
胆囊、肝脏、胰腺、 膈下脓肿等腹腔疾病 的鉴别; 肺栓塞; 大动脉夹层等;
□预后不良、可能致命的疾病: 不稳定心绞痛 急性心肌梗死 主动脉夹层 肺栓塞 急性气胸(尤其是张力性气胸) 这类胸痛的自然预后不佳,造成死亡的危险性很 高,及早采取积极大干预措施是改善其预后的唯一 方案,因此需要尽快明确诊断。
15
急性胸痛的分类
预后的严重性:
□预后较好,一般情况下不会威胁生命的疾病 返流性食管炎 肋软骨炎 带状疱疹 胸膜炎 心脏神经症等
3
急性胸痛的原因
胸痛的来源
胸廓或胸壁疾病:胸壁肌肉劳损,肋间神经痛,带 状疱疹等;
胸腔内脏器官的病变:急性冠状动脉综合征, 心包炎,动脉夹层,胸膜炎,肺动脉栓塞,气胸等;
腹部病变:胆囊炎,胰腺炎等;
6
急性胸痛的原因
疼痛的部位并非疾病所在
各种病变和理化因素,如炎症、缺氧、内 脏膨胀、机械压迫、异物、外伤和肿瘤等
症状:突然出现剧烈胸痛,呼吸困难,咯血,晕 厥,胸痛部位不定,较局限,随呼吸加剧;
病史:多有高凝倾向; 体征:血压低,颈静脉怒张,可听到胸膜摩擦音;
49
几种致命的胸痛
肺栓塞
辅助检查:胸部X线见梗死部位呈楔形致密影,底 部近胸膜尖端对肺门,约26%的病人ECG出 现SIQⅡTⅢ,血气分析Pa02降低,选择性肺 动脉造影和肺灌注显像可以确诊;
肺 脏 疾 病: 张力性气胸 肺栓塞 肺炎 肺癌
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急性胸痛的原因
急性胸痛的分类
胸 膜 疾 病:
胸膜炎 胸膜间皮瘤 肺癌累及胸膜
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急性胸痛的原因
急性胸痛的分类
胸 壁 疾 病:
肋软骨炎
胸壁神经病变 带状疱疹
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急性胸痛的原因
急性胸痛的分类
消化系统疾病: 胃食管反流病 溃疡 食道肌肉痉挛 胆囊炎 胰腺炎
与咳嗽、深呼吸有关: ----多见于胸膜疾病、胸部肌肉及肋骨疾病;
25
诊断思维的程序
发病诱因及缓解因素
吞咽诱发: ----多见于食管及纵隔疾病;
运动后减轻: ----多见于心脏神经症;
26
诊断思维的程序
发病诱因及缓解因素
休息和含服硝酸甘油减轻: ----见于心绞痛;
转动身体疼痛加剧: ----见于脊神经后根疾病所致。
近期出现原因不明的心悸、气短头晕、乏 力或心律不齐者;
结论
详细询问病史、全面体格检查; 应注意心血管易患因素,重视鉴别诊断; 掌握心电图及心肌酶的动态变化; 对可疑ACS患者要重视心电图的追踪观察, 必要时反复做心脏标记物测定;
谢 谢!
64
患者; 非典型疼痛部位; 无痛性心肌梗死; 其他不典型的表现;
ACS早期识别及诊断
老年人出现下列情况应考虑急性心肌梗死 突然胸闷、无力、冷汗、气短、咳嗽; 严重消化道症状无明显腹部体征者; 突然出现弥漫性脑供血不足或脑梗死的表现
者;
ACS早期识别及诊断
老年人出现下列情况应考虑急性心肌梗死 突然原因不明晕厥、心力衰竭、严重的
处理:溶栓(r-tPA),抗凝,扩容。
50
ACS早期识别及诊 断
有典型缺血性胸痛表现者,临床医师 多能早期确诊和治疗
临床表现非典型的ACS,其漏、误诊 率明显升高
ACS早期识别及诊断
胸痛的识别 胸痛可持续5-20 min; 舌下含服硝酸甘油有所缓解; 发作的频率、强度和持续时间均较稳定性
心绞痛重,且无规律性,较易引起心肌梗死, 甚至猝死;
体征:多无明显体征; 辅助检查:ECG异常,心肌酶学多正常;
40
几种致命的胸痛
不稳定心绞痛
处理: ----供氧—开通静脉通道—监护BP、HR、P、R心
律、症状变化; ----“MONA‘’(吗啡、氧气、硝酸甘油、阿斯匹林);
41
几种致命的胸痛
急性心肌梗死
症状:突然发生,胸骨后中上段,剧烈持久逐渐 加重的疼痛,向左背左肩左臂放射直至无 名指,常伴有出汗恐惧,疼痛的性质为压 榨样濒死感,休息或含硝酸甘油不能缓解;
夹层。
21
诊断思维的程序
疼痛性质
持续性痛 阵发性发作性疼痛 刀割样、针刺样剧痛 胀痛 闷痛 酸痛 压榨样疼痛
22
诊断思维的程序
发病缓急
骤然起病: --见于主动 脉夹层、气 胸、胸外伤 等;
突然起病: --见于急性心 肌梗死、急性 肺栓塞、食管 破裂;
慢性起病: --见于肺炎、
胸膜炎、 心肌炎、 心包炎、 肺癌。
ACS早期识别及诊断
发作时间的识别 在1天的任何时候都可能发生,但最
常发生在早晨 对于清晨发作的心绞痛尤应重视
ACS早期识别及诊断
诱因的识别 与生活行为方式及营养因素有很密切
的关系 如在发作前出现休息差、争吵等增加
心理负担的事件也应引起重视