柴胡桂枝汤辨治疑难杂病验案举隅

始于怀疑终于信仰归于实用

——柴胡桂枝汤辨治疑难杂症验案举隅

学号：姓名：张徽

题记：中医学术流派及其各家学说之间的争鸣与更替之路是一条始于怀疑、终于信仰、但必须归于实用之路。

摘要：柴胡桂枝汤立足于肝胆脾胃的脏腑功能，着眼于气血津液的盈虚通滞，用力于膜腠三焦的内外上下，可表、可里、可温、可清、可升、可降、可补、可泻，用于辨治疑难杂症，屡获佳效。

关键词：柴胡桂枝汤；疑难杂症。

柴胡桂枝汤集“柴胡法”和“桂枝法”于一身，寒热并调，正邪兼顾。其制方立足于肝胆脾胃的脏腑功能，着眼于气血津液的盈虚通滞，用力于膜腠三焦的内外上下。由此观之，仲景之匠心独运便展露无遗。余会其意，以此方用于辨治疑难杂症，竟屡获佳效，兹以验案为证，举隅于下，以飨同道。

1.情志内伤而致厥证

赵某，男，50岁，于2008年3月22日初诊。患者近一个月来，频繁在凌晨3点至上午9点之间出现昏倒而不省人事，每次都拨打120急往市医院，但各种检查均显示正常，值班医生无从下手，遂皆令回家观察。刻诊：昏倒前都会出现以胃脘部为中心的紧缩感并伴有汗出及短气，苏醒后一如常人，欲发作时急饮盐水而会稍舒，胃脘及左胁有不适感，自觉胃中似有物从左腹而下并伴有打雷声，大便首次必于五更之时且日计不少于2次而粗细不匀，小便正常，舌胖色淡苔白腻，因察动脉见关上，故追问此病由来，方知始于兄弟不和。处方：柴胡10g，黄芩10g，黄连5g,干姜10g,半夏10g,党参10g,桂枝10g,白芍10g,枳实10g,炙甘草10g,生姜5片,大枣10枚。6剂,每日1剂，水煮2次分2服。3月28日复诊，仅于昨日凌晨四点多发作一次，持续约半小时，早饭后常有困意，口干苦，舌上布有水珠，左脉较右脉为快。

守上方，将柴胡和白芍用量均增至20g,另加吴茱萸5g,当归10g,细辛10g,乌药10g,香附10g，6剂，服法如前，药尽而诸症悉除。随访至今，未有复发。

按：《伤寒论卷第一·辨脉法第一》[1]言：“阴阳相博，名曰动。阳动则汗出，阴动则发热。形冷恶寒者，此三焦伤也。若数脉见于关上，上下无头尾，如豆大，厥厥动摇者，名曰动也。”王肯堂[2]说：“阳升阴降，二者交通，上下往来于寸尺之内，方且冲和安静，焉得有所谓动者？惟夫阳欲降而阴逆之，阴欲升而阳逆之，两者相搏，不得上下，鼓击之势，陇然而起，而动之脉形著矣。”张山雷[3]评：“此细绎动脉突然耸起之理，而想到阴阳二气，不相和同，彼此鼓击冲突，而成此形，实是气化推移必然之势，盖即王子享旧说而更畅言之，最为亲切有味。”何西池[4]说：“数而跳突者名为动，乃跳动之意，大惊之时，多见此脉，盖惊则心胸跳突，故脉亦应之而跳突也。”本例初诊即以脉为线索而审得病因，继而参合平素体质、发病时间、病变部位及舌象特点而辨为气郁湿滞证，治以柴胡桂枝汤调气行津，加黄连、干姜而有半夏泻心汤苦辛开泄之法，加枳实而有四逆散疏郁畅阳之能。复诊又更兼顾阳虚，加吴茱萸、当归、细辛而取当归四逆加吴茱萸汤散寒通滞之力，更加乌药、香附以为助。至于“口干苦”一症，实因气化不及，湿滞三焦所致。当知无热亦有口苦。

2.顽固寻常型银屑病

李某，男，38岁。2008年10月29日初诊。患者于20岁左右罹患银屑病至今。期间，也曾积极治疗，却一直未能取效，终受家境所限而不敢贸然求治。近因见闻王姓病友之愈而不由心生一试之念。刻诊：全身泛发皮疹，以躯干及四肢居多，表面覆盖有肥厚的银白色鳞屑，强行剥离后底面有筛状出血点，并有散在抓痕血痂，身痒如虫行皮中状且以晨起及睡前穿脱衣服时较为剧烈，口苦明显，无汗出，饮食及二便正常，睡眠尚可，舌胖色淡，苔薄黄，脉弦而兼沉。处方：柴胡25g，黄芩15g，半夏15g，党参15g，桂枝15g，白芍15g，白鲜皮15g，徐长卿15g，乌梢蛇15g，炙甘草10g。3剂，水煮2次分3次服，另以药渣再煮取水以熏洗周身。11月1

日复诊，身痒有所缓解，口苦减轻，余无变化，又以前方3剂，用法如前。11月5日三诊，身痒进一步缓解，口苦消失，皮肤整体感觉没有之前那么干燥，余仍无变化，将前方中柴胡用量增至30g,黄芩用量增至20g，另加入三棱15g,莪术15g,生首乌30g。5剂，用法如前。11月11日四诊，身痒基本消失，偶有汗出，皮疹鳞屑减少，部分较大片皮损中心已有消退趋势，余无不适。之后共以前方70余剂，用法如前，渐至痊愈。随访至今，未有复发。

按：《伤寒论卷第八·辨发汗后病脉证并治第十七》[1]言：“发汗多，亡阳谵语者，不可下，与柴胡桂枝汤，和其营卫，以通津液，后自愈。”《伤寒论纲目·卷九·身痒》[5]载：“赵嗣真曰：虫行皮中状者，即太阳症言身痒是也。久虚者，以表气不足，津液不充于皮肤，使腠理枯涩，汗难出也。若谓虚则当补，毕究阳明受邪，为病邪可补乎？如《活人》用术附汤、黄芪建中汤辈，皆收汗药，则营卫郁闭，邪无从出，内热发矣。何况又无吐利谓虚等症，病不在里，但皮肤中表气虚乏，理宜和解可也,莫若借用各半汤。或有热者，柴胡桂枝汤，庶几甘辛之剂，可以和其营卫，通行津液而解也。”是以本例治用柴胡桂枝汤，乃水到渠成而毫无疑义矣。

3.面及双手灼裂痛痒

王某，女，63岁，于2008年11月12日初诊。患者于2001年夏季开始出现面及双手阵发性灼热痛痒，后渐加重致皮肤皲裂且久久不能愈合。辗转多家中西医院，进行各种相关检查，未能查出病因,或谓阴虚血热而滋阴清热，或谓风湿热痹而疏风除湿、清热活血，或谓皲裂性湿疹而消炎镇痛、抗过敏，均未能取得预期疗效。刻诊：面及双手皮肤有较多裂纹，面部皮损集中在面颊和颧骨，手部皮损集中在掌侧，皮损色泽以紫红色为主，夹杂白色及黑色，触之粗糙而无明显寒热感觉，发作时自觉灼热痛痒难耐，常挠抓以求缓解，遇感冒发热会有显著加重，无糖尿病病史，体温正常，饮食及二便正常，睡眠尚可，舌质黯红，苔薄白，脉涩而有力。处方：柴胡30g,黄芩20g,清半夏15g,党参15g桂枝15g,白芍15g,生石膏40g,知母20g,粳

米20g,当归15g,细辛15g,木通10g,炙甘草10g,生姜3片，大枣5枚。5剂，水煮2次分2服，每日1剂。另用制乳香、制没药各100g,研细末，以香油调敷患处，每天换药1次。11月17日复诊，自诉灼热痒痛明显减轻，挠抓次数亦相应减少，以前方5剂，内外用法如前。11月22日三诊，些许裂纹开始收敛平复，虽仍有灼热痒痛，但已能忍受，不需挠抓，以前方10剂，内外用法如前。后又守方治疗月余，诸症悉除。随访至今，一切尚好。

按：《灵枢·经脉》[6]谓“胃足阳明之脉，起于鼻之交頞中，旁纳太阳之脉，下循鼻外，上入齿中，还出挟口，环唇，下交承浆，却循颐后下廉，出大迎，循颊车，上耳前，过客主人，循发际，至頞颅；……心主手厥阴心包络之脉，……历络三焦，……入掌中，循中指出其端，其支者，别掌中，循小指次指出其端。……是动则病手心热，……面赤……掌中热。……三焦手少阳之脉，……以屈下颊至，……出走耳前，过客主人前，交颊，至目锐眦。……胆足少阳之脉，起于目锐眦，上抵头角，……其支者，别锐眦，下大迎，合于手少阳，抵于?，下加颊车，……”。《伤寒论》[1]第48条言：“二阳并病，……因转属阳明，……若太阳病证不罢者，不可下，下之为逆，如此可小发汗。设面色缘缘正赤者，阳气怫郁在表，当解之熏之。若发汗不彻，不足言，阳气怫郁不得越，……何以知汗出不彻？以脉涩故知也。”可知，本例病位涉及少阳经、阳明经及厥阴经，病性为郁热。故治以柴胡桂枝汤疏通为君，以白虎汤清解为臣，以当归四逆汤温通为佐，且三方均能引药直达各自所辖而皆兼为使。

4.单次重度抑郁发作

吴某，女，38岁，于2012年7月17日初诊。患者于2011年春季被市精神病医院以“情绪低落、精力不足、兴趣下降、自责、睡眠障碍、存在明显的自杀观念和行为、精神运动性迟滞、犹豫不决”诊断为单次重度抑郁发作，予帕罗西汀无明显好转，加用多虑平病情无变化，先换用米氮平、思瑞康、奥氮平均未能改善睡眠，后换用氯丙嗪，每晚虽能睡眠2～3小时，但终因导致体位性低血压而停服，遂对治

疗失望，转求中医。刻诊：忧心忡忡，高兴不起来，自感头昏目涩及周身无力，记忆力减退，或思维一时不能集中，不愿料理家务，不愿再参加基督教活动，对以前做过的事情感到后悔，彻夜不眠，焦躁不安，常自行于院中跑动以求缓解，反复要求先帮助其解决睡眠问题，多次说不想活了，并曾试图自缢一次被家人发现制止，唇干，口苦，咽燥，时有惊悸，肩背及胸胁偶有窜痛，进食速度变慢，进食量少，小便偏黄，大便偏干，舌质暗红，苔薄黄，脉弦细。处方：柴胡15g,黄芩15g,半夏30g,党参15g,桂枝15g,白芍15g，麦冬30g,夏枯草30g,酸枣仁45g,茯苓30g,知母20g,川芎30g,郁金15g,姜黄15g,元胡30g,炙甘草10g,生姜3片,大枣5枚。3剂，每日1剂，清水小火煎成，晚饭后服头煎，次晨、午后服二、三煎，另以药渣再煮取水于睡前泡脚，每晚一次。7月20日复诊，每晚睡眠1～2小时，唇干、口苦及咽燥均减轻，肩背及胸胁窜痛缓解，二便正常，余症如前，又以前方7剂，用法如前。7月28日三诊，每晚睡眠3～4小时，睡眠浅，易惊醒，总于凌晨1点左右醒来就不能复睡，心烦意乱，浮想联翩，以待天明，唇干、口苦、咽燥及头昏均消失，肩背及胸胁窜痛未作，仍有目涩、惊悸，乏力轻，食量增，余症或有改善、或如从前，处方：柴胡30g，黄芩20g，半夏15g，太子参15g，桂枝15g，白芍15g，夏枯草30g，百合30g，生地30g,酸枣仁45g,茯苓30g,知母20g,川芎30g,合欢皮30g,丹参30g,夜交藤30g,元胡30g,炙甘草10g，生姜3片，大枣5枚,3剂，用法如前。7月31日四诊，每晚睡眠4小时左右，目涩消失，惊悸未作，余症继续改善，又以前方7剂，用法如前。8月8日五诊，每晚睡眠6～7小时，抑郁、焦虑明显缓解，对外界有些兴趣，对自己有些信心，余症均有较大改善。效不更方，之后又以前方治疗近1月，诸症悉除。后每月又以前方5剂以资巩固疗效，如此持续1年而停药。随访至今，一切尚好。

按：无原因的、顽固的、久治难愈的、持续时间颇长的睡眠障碍在抑郁症早期就具有提示价值，并为本病主要临床表现。而睡眠恢复正常亦往往是本病向愈的重要征象。《灵枢·营卫生会》[6]谓：“营卫之行不失其常，故昼精而夜暝。……气道涩，……其营气衰少而卫气内伐，故昼不精，夜不暝。”，《灵枢·口问》[6]谓：“卫气

昼日行于阳，夜半则行于阴，阴者主夜，夜者卧。……阳气尽，阴气盛，则目暝；阴气尽而阳气盛，则寤矣。”，《灵枢·邪客》[6]谓：“今厥气客于五脏六腑，则卫气独卫其外，行于阳，不得入于阴。……阴虚，故目不暝。……补其不足，泻其有余，调其虚实，以通其道，而去其邪。饮以半夏汤一剂，阴阳已通，其卧立至。黄帝曰：善。此所谓决渎壅塞，经络大通，阴阳和得者也。”。可知，营卫之行失常是导致本例患者出现“昼不精-夜不暝”状态的原因。而欲使营卫之行复归于常，则要补其不足，泻其有余，调其虚实，以通其道。故其治始终以柴胡桂枝汤疏肝胆，和脾胃，利三焦，调营卫，平阴阳以为主，合酸枣仁汤养血活血，清热利湿以为辅，更加用多种对药以为助，随症加减而获痊愈。

5.布鲁氏菌热入血室

李某，女，31岁，于2014年4月29日初诊。患者于4月23日开始出现恶寒发热，虽到诊所输液并按时服药，但病情未得控制反有增剧。因考虑家中养羊，而之前其夫又得过布鲁氏菌病，故在来诊的当日上午已自往市防疫站采集标本。然工作人员告诉她检测结果需待明天下午才能出来，并建议到所在地卫生院先行对症治疗，遂来我院。起初，患者及家属强烈要求住院观察治疗，然血常规显示正常，值班西医又找不出发热原因，故而婉言拒收。无奈，才听从我的劝说，同意服用中药试试看。刻诊：入申时即开始出现恶寒并逐渐加重，至戌时转为发热亦呈逐渐加重之势，后直至亥时才可烘热汗出而解，如此寒栗鼓颔与壮热汗出交替发作，发有定时，日作一次，体温高达39.6°C，精神恐惧，手足颤抖，咽干，甚或咽痛，乏力，少食，无口苦，无头痛，无关节疼痛，小便正常，大便偏干，睡眠欠佳，期已至而月经不行，舌红苔少，脉涩而有力。辨为热入血室，处方：柴胡30g，黄芩20g，半夏15g，党参15g，桂枝15g，白芍15g，麦冬30g，丹皮10g，栀子10g，射干10g，郁金10g，炙甘草10g，生姜3片，大枣5枚。2剂，水煎煮，嘱其在6小时内将一剂药服完，每隔2小时服一次，若第一、二次服后病不解，第三次服药时间可稍提前，若1剂不解，续服2剂。次日下午，其夫来院告知，昨日自喝药后寒栗鼓颔

渐失，壮热汗出未作，体温恢复正常，余症亦皆消失。现第二剂药煎好后，早上已服一次，不料中午月经来潮，并无所苦，故来询问剩余药汁是否敢继续服完，余说无妨。又过数日相遇，问其检测结果，才知确为布鲁氏菌病，而寒热症状自服中药后未再发作。随访至今，一切尚好。

按：《伤寒论》[1]第54条言：“病人脏无他病，时发热，自汗出，而不愈者，此卫气不和也,。先其时发汗则愈，宜桂枝汤。”，第144条言：“妇人中风，七八日，续得寒热，发作有时，经水适断者，此为热入血室，其血必结，故使如疟状，发作有时，小柴胡汤主之。”《医学读书记·卷中·热入血室》[7]载：“热邪与血俱结于血室者，血结亦能作寒热，柴胡亦能去血结，不独和解之谓矣。”《古今医统大全·卷之五十一·自汗门·药方》[8]载：“柴胡桂枝汤治发热自汗，或寒热自汗。”可知，本例患者寒热阵作之因即在于经水之断和其血必结，而以柴胡桂枝汤理血散结，调和营卫，实为的对之方。

6.不明原因反复高热

王某，女，74岁，于2014年5月8日初诊。患者于2014年3月无明显诱因发病，体温逐日升高，最高时达40℃。诊所按感冒治疗无效，转市第二人民医院住院治疗一周体温暂时得到控制，不料出院后旋即又起，急往市第一人民医院，被以“发热待查”收入住院治疗。查血常规、尿常规、电解质、肝功能、肾功能、血沉、血糖免疫球蛋白、补体、类风湿因子、C-反应蛋白、抗链球菌溶血素“0”均未见明显异常。查CT：①两肺间质性肺炎，右侧胸腔少量积液，需除外结核；心包积液，左侧冠状动脉钙化。②腹水，肝肾间隙积液或囊肿，建议腹部进一步检查。查超声提示：腹腔积液；肝脏、胆囊、脾脏及双肾脏未见明显异常。治疗数日未能取效，又以“肺结核”转诊至市卫生防疫站，未果；于是又到省卫生防疫站，否认肺结核；接着又前往省人民医院门诊，后被以“肺部感染”收入住院治疗。查超声提示：①三尖瓣、主动脉瓣、肺动脉瓣少量返流。②左室松弛功能减退。③甲状腺双侧叶多发囊性及囊实性回声。④甲状腺左侧叶低回声伴钙化。⑤右肾实质内钙化灶。⑥胆囊

多发结石并壁毛糙。⑦腹腔积液。查CT：①考虑腹膜炎伴腹腔积液(形成包裹)可能。②左肾囊肿③两下肺炎症伴右侧胸腔少量积液④心包积液。查18F-FDG符合线路显像:①盆腔右侧(右附件区)软组织影，代谢活跃，首先考虑恶性变(卵巢Ca?),请结合临床；②肝包膜下代谢增高灶，考虑转移性改变；③双肺多发条片状，代谢轻度增高，考虑炎性改变；④右肺门代谢轻度增高灶，考虑肺门淋巴结反应性改变，请结合临床；⑤心包积液；右侧胸腔积液；腹、盆腔大量积液；⑥子宫底类圆形低密度影，放射性分布缺如，考虑良性改变(囊肿？)。治疗近半月亦未能取效，最后到省肿瘤医院被建议回家自行坚持咖啡灌肠及饮用各种蔬菜果汁，不但病情如初，且日渐憔悴。正当此时，才想起了还有我们中医。刻诊:不定时发热，时轻时重，体温波动于37.5°C～40°C，即时体温38.9°C，双目干热，甚则珠痛，乏力，精神萎靡，少食，无咽干，无口苦，无咳嗽，二便正常，睡眠尚可，舌红苔少，脉弦细而数。处方:柴胡30g，黄芩20g，半夏15g，党参15g，桂枝15g，白芍15g，麦冬30g，枸杞30g，菊花15g，夏枯草30g，炙甘草10g，生姜3片，大枣5枚。3剂，每日1剂，水煮2次分3服。5月12日复诊，自诉服药后发热已得到控制，现体温维持在36.8°C～37.5°C，双目干热及珠痛消失，乏力减轻，精神转佳，欲食，效不更方，又以前方3剂，服法如前。5月17日三诊，体温维持于36.5°C的正常值，余无所苦，气血渐复，精神良好。因长期受疾病困扰，患者本人及家人心生恐惧，故要求继续服用中药巩固，余亦欣然答应，以前方适时加味善后。随访至今，一切尚好。

按：《读医随笔》[9]：“凡人气血犹源泉也，盛而流畅，少则壅滞，故气血不虚不滞，虚则无有不滞者。”年老体弱，虚而多郁(瘀),久而化热。用柴胡桂枝汤疏泄肝胆，健运脾胃，补益气血，和解表里，发中有收，攻中有补，取得了退热与扶体的双重疗效。临床体会，本方高热可治，低热能平，有病可治，无病可防，不失为一张保健良方。另外，值得提及的是，初诊时将目珠痛作为辩证眼目之一。《医学纲目·卷之十三·肝胆部·目疾门·目赤肿痛》[10]：“夏枯草，治目珠疼，至夜则疼甚者，神效；或用苦寒眼药点上，反疼甚者，亦神效。盖目珠者，连目本，目本又名