2020急性呼吸窘迫综合征诊治指南
急性呼吸窘迫综合征诊治指南
– 消化道大出血、血流动力 学难以维持
推荐意见
• 推荐意见3
估计病情能够短期缓 解旳早期ALI／ARDS 患者可考虑应用无创 机械通气。
推荐级别：C级)
• 推荐意见4
合并免疫功能低下旳 ALI／ARDS患者早期 可首先试用无创机械 通气。
推荐级别：C级)
中华医学会.AIL/ARDS诊疗和治疗指南（2023）
AECC诊疗原则旳局限•AECຫໍສະໝຸດ 原则 •病程急性起病
•
AECC不足 无详细时间
ALI 氧合指数
PaO2/FiO2≤300mmHg
误解201-300 mmHg为ALI
• 不同旳PEEP及
PaO2/FiO2≤200 mmHg，未考虑 PEEP水平
FiO2，
• PaO2/FiO2也不同
胸片
双肺弥漫性浸润
解读
• 全身性感染、创伤、休克、烧伤、急性重症胰腺炎等是 造成ALI/ARDS旳常见病因。
• 严重感染患者有25%-50%发ALI/ARDS。 • 感染、创伤等造成旳多器官功能障碍（MODS）中，肺
往往也是最早发生衰竭旳器官。 • 感染、创伤后旳全身炎症反应是造成ARDS旳根本病因
。 控制原发病，遏制其诱导旳全身失控性炎症反应，是预防
低潮气量通气
损伤程度逐渐增长
轻度 ARDS
中度 ARDS
重度 ARDS
300
250
200
150
100
50
PaO2/FiO2 氧合指数
2023年 中华医学会推荐意见
指南旳解读
1条推荐意见
14条推荐意见
5条推荐意见
36
原发病治疗
医院急性呼吸窘迫综合征(ARDS)的应急预案
医院急性呼吸窘迫综合征(ARDS)的应急预案
1.协助患者取端坐位或半坐位，以利于呼吸，严密监测呼吸、循环等情况。
2.迅速纠正缺氧，一般给予高流量氧气吸入，效果达不到时应及早使用机械通气。
3.使用机械通气的患者做好机械通气护理。
4.遵医嘱定时做血气分析，合理给予氧疗，做好各种机械通气参数的调节，以及时纠正电解质及酸碱平衡紊乱。
5.维持体液平衡，每日液体入量限制在1500~2000m1,并且适当使用利尿剂。
6.应用肾上腺皮质激素，如甲基强的松龙或地塞米松。
7,补充营养：ARDS处于高代谢状态，可通过鼻饲或全胃肠外营养予以补充。
8.积极治疗原发病，防止进一步损伤，如骨折的固定、休克的纠正、感染的控制等。
9.密切观察病情变化及用药后的反应，并做好记录。
10.加强基础护理，保持床单位的清洁整齐，协助患者勤翻身。
I1做好心理护理和健康宣教。
中国成人急性呼吸窘迫综合征(ARDS)诊断与非机械通气治疗指南(2023)解读PPT课件
根据ARDS的发病机制和临床表现，可将其分为轻型、中型和 重型三种类型。轻型ARDS患者呼吸窘迫较轻，氧合指数较高 ；重型ARDS患者呼吸窘迫严重，氧合指数明显降低，需要更 高的呼吸支持条件。
03 ARDS诊断标准及评估方 法
诊断标准介绍
01
急性起病
02
在1周内出现急性或进展性呼吸 困难和顽固性低氧血症。
05 患者监测与护理要点
呼吸功能监测指标及方法
呼吸频率与节律监测
观察患者呼吸频率、深度及节 律变化，评估呼吸肌功能状态
。
血氧饱和度监测
通过脉氧仪持续监测患者血氧 饱和度，及时发现低氧血症。
动脉血气分析
定期采集动脉血进行血气分析 ，了解患者酸碱平衡及氧合状 况。
呼吸音听诊
通过听诊器监听患者肺部呼吸 音，判断肺部通气及炎症情况
。
护理操作规范与注意事项
01
02
03
04
保持呼吸道通畅
及时清除呼吸道分泌物，保持 患者呼吸道通畅，防止误吸和
窒息。
正确实施氧疗
根据患者病情选择合适的氧疗 方式，如鼻导管、面罩等，确
保有效给氧。
严格无菌操作
在进行各项护理操作时，严格 遵守无菌原则，防止感染的发
生。
密切观察病情变化
密切观察患者生命体征及病情 变化，及时发现并处理异常情
鉴别诊断要点
其他 还需与胸腔积液、气胸、重症肺炎等疾病进行鉴别 。
04 非机械通气治疗原则与策 略
氧疗策略及实施方法
氧疗目标
确保患者血氧饱和度(SpO2)维持在 92%-96%之间，避免低氧血症和高氧 血症。
实施方法
根据患者病情选择合适氧疗方式，如 鼻导管、面罩、高流量鼻导管等。对 于轻度ARDS患者，可尝试使用无创 正压通气(NIPPV)进行氧疗。
急性呼吸窘迫综合征
急性呼吸窘迫综合征（ARDS）临床路径（一）适用对象。
第一诊断为急性呼吸窘迫综合征(ICD–10：J80)。
（二）诊断依据。
根据《急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征诊断与治疗指南》（中华医学会重症医学分会，2006年版），同时将“柏林定义”（欧洲急危重症医学学会组建专家小组，2012年）作为补充。
1.起病时间已知临床诱因后，1周之内或新发或原有呼吸系统症状加重。
2.胸部影像学胸片或CT扫描，可见双肺浸润影，且不能完全用胸腔积液、肺叶/肺不张、结节解释。
3.肺水肿原因无法用心功能衰竭或液体负荷过多解释的呼吸衰竭，如果没有危险因素，需要客观评估（如心脏超声检查）除外高静水压性肺水肿。
4.低氧血症①轻度：200mmHg＜PaO2/FiO2≤300mmHg，PEEP或CPAP≥5cmH2O （轻度ARDS患者可能采用无创通气）；②中度：100mmHg＜PaO2/FiO2≤200mmHg，PEEP≥5cmH2O；③重度：PaO2/FiO2≤100mmHg，PEEP≥5cmH2O。
如果所在地区纬度高于1000米，应引入校正因子计算：[PaO2/FiO2(气压/760)]。
注：FiO2：吸入氧浓度；PaO2：动脉氧分压；PEEP：呼气末正压；CPAP：持续气道正压。
（三）选择治疗方案的依据。
根据《急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征诊断与治疗指南》（中华医学会重症医学分会，2006年版）、《急性呼吸窘迫综合征患者机械通气指南(试行)》（中华医学会呼吸病学分会呼吸危重症医学学组，2016年版）。
1.原发病治疗。
2.呼吸支持治疗。
3.限制性的液体管理及药物治疗。
（四）标准住院日病情复杂多变，4–8周。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD–10：J80急性呼吸窘迫综合征疾病编码。
2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
或患者因其他疾病诊断入院，但在治疗期间发生了急性呼吸窘迫综合征，进入路径。
急性肺损伤急性呼吸窘迫综合征诊疗指南
急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征诊疗指南前言急性肺损伤(ALI)/急性呼吸窘迫综合征(ARDS)是一种常见危重症，病死率极高，严重威胁重症患者的生命并影响其生存质量。
尽管我国重症医学已有了长足发展，但对ALI/ARDS的认识和治疗状况尚不容乐观。
中华医学会重症医学分会以循证医学证据为基础，采用国际通用的方法，经广泛征求意见和建议，反复认真讨论，达成关于成人ALI/ARDS 诊断和治疗方面的共识，以期对成人ALI/ARDS诊断和治疗进行规范。
中华医学会重症医学分会以后还将根据循证医学证据的发展及新的共识对ALI/ARDS诊断和治疗指南进行更新。
指南中的推荐意见依据2001年国际感染论坛(ISF)提出的Delphi分级标准(表1)。
将指南中涉及的文献按照研究方法和结果分成5个层次，推荐意见的推荐级别分为A~E级，其中A级为最高。
但需要说明的是推荐等级并不代表特别建议，而只是文献的支持程度。
表1推荐级别与研究文献的分级推荐级别A至少有2项I级研究结果支持B仅有1项I级研究结果支持C仅有II级研究结果支持D至少有1项III级研究结果支持E仅有IV级或V级研究结果支持研究文献的分级I大样本、随机研究，结论确定，假阳性或假阴性错误的风险较低II小样本、随机研究，结论不确定，假阳性和/或假阴性错误的风险较高III非随机，同期对照研究IV非随机，历史对照研究和专家意见V系列病例报道，非对照研究和专家意见一、ALI/ARDS的概念与流行病学ALI/ARDS是在严重感染、休克、创伤及烧伤等非心源性疾病过程中，肺毛细血管内皮细胞和肺泡上皮细胞损伤造成弥漫性肺间质及肺泡水肿，导致的急性低氧性呼吸功能不全或衰竭。
以肺容积减少、肺顺应性降低、严重的通气/血流比例失调为病理生理特征，临床上表现为进行性低氧血症和呼吸窘迫，肺部影像学上表现为非均一性的渗出性病变。
流行病学调查显示ALI/ARDS是临床常见危重症。
根据1994年欧美联席会议提出的ALI/ARDS诊断标准，ALI发病率为每年18/10万，ARDS为每年13～23/10万。
急性呼吸窘迫综合征诊断和治疗指南
1992
2005 2011
AECC Adult → Acute
Acute Lung Injury （ALI） Delphi标准 Berlin Definition
Lancet. 1967; 2(7511):319-323
Advantage
1. Simple and easy to use 2. Differentiate ALI and ARDS
急性呼吸窘迫综合征 诊断和治疗指南
医院重症医学科
一 ARDS概念与诊断
ARDS概念
在严重感染、休克、创伤及烧伤等非心源性疾病过程中，肺毛细血管内皮 细胞和肺泡上皮细胞损伤造成弥漫性肺间质及肺泡水肿，导致的急性、进行 性低氧性呼吸功能不全或衰竭
病理生理特征：肺容积减少、肺顺应性降低、严重的通气/血流比例失调 临床表现：进行性低氧血症和呼吸窘迫 肺部影像学：非均一性的渗出性病变
4.
无心功能不全证据
Moore标准临床分期
1. 急性损伤期：以原发病表现为主要临床改变，可不表现出肺或ARDS症状，仅表现为呼吸频率加 快，过度通气
2.
稳定期：多在原发病24~48h后，呼吸增快，轻度呼吸困难，PaO2下降，肺内分流增加，X片出
现浸润影 急性呼吸衰竭期：此期病情发展迅速，呼吸窘迫，肺部听诊湿罗音增多，PaO2进一步下降，吸 氧难以纠正，X片出现典型的弥漫性浸润影（间质与肺泡水肿）
3.
4.
终末期：X片呈“白肺”（毛玻璃状）
定义变迁
第一次世界大战 1914-1918 第二次世界大战 1939-1945 越南战争 1967 1961-1975 创伤相关性大片肺不张 创伤性湿肺 休克肺
Ashbaugh首次报道 Adult Respiratory Distress Syndrome
临床实习指南：急性呼吸窘迫综合征的诊断和治疗
血气分析：检测血液中的氧气和二氧化碳含量
心电图检查：评估心脏功能
肺功能检查：评估肺部通气和换气功能
胸部X线检查：观察肺部炎症和积水情况
血常规检查：检测血液中的白细胞、红细胞和血小板数量
血清学检查：检测血清中的抗体和抗原水平
诊断流程
单击添加项标题
病史采集：了解患者的临床表现、既往病史、家族史等
保持良好的生活习惯，如戒烟、限酒、适量运动等
保持良好的心理状态，避免过度紧张和焦虑
保持良好的饮食习惯，如多吃蔬菜水果、少吃油腻食物等
保持良好的卫生习惯，如勤洗手、戴口罩、保持室内通风等
康复指导
保持良好的生活习惯，如戒烟、限酒、适量运动等
保持良好的心理状态，避免焦虑、抑郁等负面情绪
定期进行体检，及时发现并治疗相关疾病
04
急性呼吸窘迫综合征的护理
护理要点
密切观察患者的生命体征，如心率、血压、呼吸频率等
给予患者适当的吸氧治疗，保持血氧饱和度在正常范围内
协助患者进行翻身、拍背等物理治疗，以促进痰液排出
保持患者的呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物
监测患者的饮食和水分摄入，保证营养和水分平衡
关注患者的心理状态，给予适当的心理支持和安慰
护理措施
心理护理：给予患者心理支持和安慰，减轻患者的焦虑和恐惧
营养支持：根据病情需要，给予营养支持治疗
呼吸支持：根据病情需要，给予无创或有创呼吸支持
吸氧：根据病情需要，给予吸氧治疗
保持呼吸道通畅：及时清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅
护理评估
评估患者的呼吸状况，包括呼吸频率、深度和节律
添加标题
评估患者的氧饱和度，了解患者的氧合状态
定期进行体检，及时发现并治疗潜在疾病
中国成人急性呼吸窘迫综合征(ARDS)诊断与非机械通气治疗指南(2023)解读PPT课件
辅助检查方法
实验室检查
动脉血气分析、血常规、肝肾功能、电解质、凝血功能等 指标的检查，有助于评估病情严重程度和判断预后。
影像学检查
X线胸片和CT是诊断ARDS的重要手段，可显示双肺浸润 影、肺不张、胸腔积液等病变。
肺功能检查
对于病情稳定的患者，可进行肺功能检查以评估肺通气和 换气功能。但由于ARDS患者病情危重，肺功能检查在临 床实践中应用较少。
注意事项
在氧疗过程中，需密切监测患者呼 吸、心率、血压等生命体征，以及 血氧饱和度和动脉血气分析结果， 及时调整氧疗方案。
药物治疗方案选择
抗炎与免疫调节治疗
选用糖皮质激素、免疫抑制剂 等药物，以减轻肺部炎症反应
和调节免疫状态。
抗凝治疗
对存在凝血功能异常的患者， 给予抗凝药物如肝素等，以预 防血栓形成和肺栓塞。
流行病学特点
发病率与死亡率
ARDS是临床常见的危重症，发病率和死亡率均较高。其发病率因原发病因、地区、医 院等因素而异，而死亡率则与患者年龄、原发病因、病情严重程度和治疗措施等因素有
关。
危险因素
ARDS的危险因素包括直接肺损伤因素（如肺炎、误吸、肺挫伤等）和间接肺损伤因素 （如脓毒症、急性胰腺炎、严重创伤等）。此外，吸烟、酗酒、高龄、慢性基础疾病等
推动多学科协作
ARDS的诊治需要多学科团队的协作 ，指南的实施有助于促进相关学科之 间的交流与合作，提高整体治疗效果 。
未来研究方向预测
深化ARDS病理生理研究
进一步探讨ARDS的发病机制 ，寻找新的治疗靶点，为药物 研发提供理论依据。
完善诊断标准与评估体系
对现有诊断标准进行不断优化 和完善，提高诊断的准确性和 特异性；同时建立全面、客观 的评估体系，对患者病情及治 疗效果进行科学评价。
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PAWP
PAWP≤18mmHg，无左心房高压
ARDS及高水平PAWP可同时存在， PAWP有不确定性
危险因素
无
未考虑
AECC-ARDS有关质疑
急性发病的呼吸衰竭---时限？ ALI的标准可能使临床医师理解错误
回顾性分析病人，结合尸解有弥漫性 肺泡损伤，按照标准，其敏感性为75%， 特异性为84%
（可通过肺动脉导管或超声判断） ? 6.肺顺应性下降：呼吸系统静态顺应性<50ml/cmH2O
（镇静状态，Vt 8ml/kg，PEEP≥10cmH2O）
缺点：不利于早期发现P/F 200-300的ALI患者
ALI 和 ARDS定义
PaO2/FiO2 201-300
ARDS: PaO2/FiO2 <
200
Acute Lung Injury:
?双侧肺浸润 ?无左房高压 ?PaO2/FiO2 ≤ 300
Bernard GR, Am Rev Respir Dis. 1988, 138:720-723.
柏林标准（初稿2011）
ARDS
轻度
中度
重度
起病时间 低氧血症 肺水肿来源 X线胸片 其他生理学紊乱
PAWP： 典型的ARDS患者可因胸膜压高或快速的 液体复苏而使 PAWP增加
1994诊断准确性 不高！
敏感性为84%， 而特异性仅为51%
它标准，则诊断为ALI
AECC诊断标准的局限
病程
AECC标准 急性起病
AECC局限性 无具体时间
ALI
PaO2/FiO2≤300mmHg
氧合指数
PaO2/FiO2≤200 mmHg，未考虑 PEEP水平
胸片
双肺弥漫性浸润
误解201-300 mmHg为ALI
不同的PEEP及FiO2， PaO2/FiO2也不同
1.去除急性肺损伤 的判定
2.加入最低呼吸机 设置参数
3.预测有效性轻度 增加
病理机制
肺泡上皮和肺毛细血管 内皮通透性增加所致的 非心源性肺水肿
肺泡水肿、肺泡塌陷导致 严重V/Q比例失调，特别 是肺内分流显增加，从而 产生严重的低氧血症。
肺血管痉挛和肺微小血栓形 成引发肺动脉高压
大量炎性介质(细胞因子、 过氧化物、白三烯、蛋白酶、 血小板活化因子等)参 与肺 损伤过程
急性呼吸窘迫综合征诊 治指南
1
Domain 1 Domain 2 Domain 3 Domain 4
ARDS诊断和治疗指南
ARDS的概念的变迁 ARDS病理生理与发病机制 ARDS的临床特征与诊断 ARDS的治疗
ARDS的概念的变迁
1967
首次由Ashbaugh及其 同事提出ARDS定义
Company History
2011
1994
2005
柏林关于ARDS的定义 （诊断标准）对以前的 ARDS的诊断标准作了 一定的修改和补充。
2005年Delphi标准
AECC提出ARDS的诊断 标准并被广泛接受
ARDS的定义
2005年Delphi标准
? 1.高危因素：导致肺损伤的直接或间接因素 ? 2.急性起病：发病时间<72小时 ? 3.低氧血症： P/F ratio≤200 且PEEP≥10cmH2O ? 4.胸部影像学异常：双肺浸润影> 2个区间； ? 5.无心源性因素：无充血性心衰的临床证据
CRS<40ml/cmH2O
校正分钟通气量（ VECORR= 分钟通气量× PaCO2/40mmHg ） Crs为静息时呼吸系统顺应性
病因
病理
病理生理特征
临床表现
影像学
2012柏林ARDS的概念
? ARDS是一种与暴露于危险因素有关的急性弥漫性肺损伤 ? 特点是由于肺部炎症导致肺血管的通透性增加和含气肺组
按照严格标准每日观察，（双肺侵润 病变）其敏感性为84%，特异性为51%
ARDS 有待完善
AECC-ARDS有关质疑
氧合指数 氧合指数（PaO2/FiO2）:可因吸氧浓度的不同和呼 吸机参数的变化而变化，特别是PEEP。
胸片 胸片：阅片者（临床医师，放射医师）对浸润性病 变的理解可能不一致
PAWP
织的减少。 ? 这一临床综合征的明显特征是低氧血症和双肺的透光度减
低。
? 并伴有一系列生理机能的紊乱，包括：混合肺静脉血增多， 生理死腔增多，呼吸系统顺应性下降。
? 形态学最明显的特征是在急性期肺水肿，炎性变化，肺透 明膜形成和肺泡出血（例如：弥漫性肺泡损害）
ARDS新定义的变化
ARDS柏林新定义与以前定义相比的变化
中华医学会 .AIL/ARDS 诊断和治疗指南（ 2006 ）
ARDS的病理改变
正常肺泡和血流
肺泡内充满液体
透明膜形成
肺小血管栓塞
肺不张
病理变化
正常肺
ARDS肺
引起ARDS的危险因素
患病率%
病因与发病率发病率
100
90
80
70
60
25-50%
50
40%
40
9-26%
11-25%
30
20
10
1周之内急性起病的已知损伤或者新发的呼吸系统症状
P/F:201-300 且 PEEP ≥5cmH 2O
P/F ≤200且 PEEP ≥5cmH 2O
P/F ≤100且 PEEP ≥10cmH 2O
不能被心功能不全或液体过负荷解释的呼吸衰竭
双肺浸润影
双肺浸润影
至少累及3个肺野 的浸润影
无
无
VEcorr >10L/min 或
0 感染
大量输血 严重误吸 多发创伤
感染 大量输血 严重误吸 多发创伤
危险因素持续作用时间与发病率
患病率%
100%
93%
90%
82%
80%
76%
70%
60%
50% 40%
30%
20% 10%
0%
24h
48h
72h
ALI/ARDS的临床特征与诊断
①急性起病，在直接或间接肺损伤后 12-48h内发病 ②常规吸氧后低氧血症难以纠正； ③肺部体征无特异性，急性期双肺可 闻及湿啰音，或呼吸音减低； ④早期病变以间质性为主，胸部X线 片常无明显改变。病情进展后，可出 现肺内实变，表现为双肺野普遍密度 增高，透亮度减低，肺纹理增多、增 粗，可见散在斑片状密度增高阴影， 即弥漫性肺浸润影； ⑤无左心功能不全证据。
欧美联席会议提出的诊断标准
1994年欧 美联席会 议提出的 诊断标准
①急性起病；
②氧合指数(PaO2/FiO2)≤200mmHg 不管呼气末正压(PEEP)水平]；
③正位X线胸片显示双肺均有班片状阴影； ④肺动脉嵌顿压≤18mmHg，或无左心
房压力增高的临床证据. 如PaO2/FiO2≤300mmHg且满足上述其