最新第二类医疗器械经营备案表格资料
第二类医疗器械经营备案申请表
第二类医疗器械经营企业备案申请材料核对表$注：1、以上表格中标示“√”为相对应的备案内容需提供的资料。
2、√*涉及变更内容相适应的材料。
3、连锁经营的门店仅零售19个品种，可统一办理辖区内所属门店的二类备案，列出辖区内门店清单，相同的材料提供一份，免于重复提交。
申请人（签名）：__________________ 受理人（签名）__________________日期: 年月日日期: 年月日[备案申请资料要求1. 申请材料应完整、清晰，准确、涂改处应盖章或签名，使用A4纸打印或复印，按照申请材料顺序装订成册；与电子版一并提交。
2. 凡申请材料需提交复印件的，申请人须在复印件上签字确认（此件同原件），注明日期，加盖企业公章；3.申报资料应当使用中文，根据外文资料翻译的申报资料，应当同时提供原文。
4、房屋使用证明：（1）房屋性质为非住宅用房的产权证复印件；（2）属租赁房屋的还须提交租赁协议复印件；（3）尚未取得产证的新建商铺，提供建设规划用地许可证复印件、建交委用地批准书（划拨用地）或土地证复印件、建设工程规划许可证及附件复印件、建设工程施工许可证复印件、建设工程竣工验收备案表复印件、派出所出具的门牌号证明及拟申请单位在该地址的《营业执照》复印件（须校验原件）。
备注：a、产权证明复印件上应由各权利人或其委托代理人盖章或签名，并提供有效的授权委托书；b、产权证中房屋状况标注为“详见附记”或“详见登记信息”的，应同时提供产权证附记联或房地产登记部门出具的《房屋状况及产权人信息》原件；c、如房屋租赁关系存在一次或多次转租的，应提供其转租合法性证明;d、房产租赁协议上应有全部产权人或其委托代理人盖章或签字（未成年人可由监护人代表），并提供有效的授权委托书；e、关于经营场所和租赁协议的情况说明及补充说明。
存档号：%上海市第二类医疗器械经营企业备案申请资料#企业名称：上海邻里康健生物科技有限公司联系人：万艳丽联系电话：(`年月日填表说明一、本表按照实际内容填写，不涉及的可缺项。
(完整版)二类医疗器械经营备案(零售)
附件 2：企业名称组织机构代码住所经营方式经营模式经营场所库房地址经营范围人员情况法定代表人企业负责人质量负责人联系人企业人员情况经营场所和库房情况经营场所及库房条件简述第二类医疗器械经营备案表** 区*药房营业执照*注册号成立日期2021 年 09 月 13日** 区 ** 乡旁 * 临时用房营业限时永久□ 批发√ 零售□ 批零兼营注册资本〔万元〕√ 销售医疗器械□为其他生产经营企业供应储藏、配送效劳** 区 ** 乡政府旁临时用房联系生化药品、中药材、中药饮片、生物制品〔不含预防性生物制品〕、中成药、化学药制剂、抗生素制剂姓名身份证号职务学历职称负责人高中药师本科中药学姓名身份证号联系电子邮件高中人员总数质量管理人员〔人〕售后效劳专业技术人员〔人〕〔人〕人员〔人〕4111经营面积〔㎡)99.2 ㎡库房面积〔㎡ )经营场所为商用房，场所内广阔、光明，设置有产品摆设柜，装备有货柜货架、冷藏柜等，以及温湿度检测和调控的设施设施，具备避光、通风、防潮、防虫、防鼠、吻合消防经营场所条件〔包括用房安全等设施，装备有计算机和管理软件等办公设施，能够实性质、设施设施情况等〕现上网和保证网络安全。
场所内外环境齐整卫生，无粉尘、垃圾、有害气体及污水等污染源。
吻合经营二类医疗器械的相关要求。
库房条件〔包括环境控制、设施设施等〕本企业承诺所提交的所有资料真实有效，并担当所有法律责任。
同时，保证依照法律法规的要求从事医疗器械经营活动。
法定代表人〔签字〕〔企业盖章〕年月日填表说明： 1.本表依照实质内容填写，不涉及的可缺项。
其中，企业名称、营业执照注册号、住所、法定代表人、注册资本、成立日期、营业限时等依照营业执照内容填写。
2.本表经营范围应当依照国家食品药品督查管理部门宣布的医疗器械分类目录中规定的管理种类、分类编码及名称填写。
3.本表经营方式指批发、零售、批零兼营。
医疗器械经营企业其他从业人员根本情况表序学所学专业技培训职务姓名身份证号码术职持证备注号历专业称情况1质量管理员查收人员经营人员经营人员售后效劳人员售后效劳人员填表说明：请正确填写医疗器械经营企业中所有从业人员信息〔人员多可续页，如有不涉及的工程不填〕。
医疗器械经营备案表
.第二类医疗器械经营备案表（请登入在线受理填报后提交、打印）；
2.企业营业执照复印件；
3.企业法定代表人或者负责人、质量负责人的身份、学历、职称证明复印件；
4.企业组织机构与部门设置说明；
5.企业经营场所、库房地址的地理位置图、平面图（注明实际使用面积）、房屋产权证明文件或者租赁协议（附房屋产权证明文件）复印件；注：所申报的经营场所和仓库原则上在同一行政区域内就近设置，且均不得设在民用住宅、部队、公安、武警营区内；
6.企业经营设施和设备目录；
7.企业经营质量管理制度、工作程序等文件目录；
8.经办人授权证明；
9.其他证明材料。
备案材料应完整、清晰，使用A4纸打印装订并附有目录，复印件加盖公章后与电子版一并提交。
填表说明：
1.本表按照实际内容填写，不涉及的可缺项。
其中，企业名称、营业执照注册号、住所、法定代表人、注册资本、成立日期、营业期限等按照营业执照内容填写。
2.本表经营范围应当按照国家食品药品监督管理总局颁布的医疗器械分类目录中规定的管理类别、分类目录类代号和类代号名称填写。
3.本表经营方式指批发、零售、批零兼营。
4.本表应使用A4纸双面打印，不得手写。
办理流程：。
第二类医疗器械经营备案表样表
第二类医疗器械经营备案表（样表）
应，符合《医疗器械经营质量管理规范》，并承担一切法律责任。
同时，保证按照法律法规的要求从
事医疗器械经营活动。
法定代表人（签字）（企业盖章）
年月日
填表说明：1.本表按照实际内容填写，不涉及的可缺项。
其中，企业名称、统•社会信用代码、住所、法定代表人、注册资本、成立口期、营业期限等按照营业执照内容填写。
2 .本表经营范围应当按照国家药品监督管理部门发布的医疗器械分类目录中规定的分类编
码及名称填写。
3 .本表经营方式指批发、零售、批零兼营以及为医疗器械注册人、备案人和经营企业专门提
供运输、贮存服务
从业人员情况表
注：此表只填写质量管理人及有学历、专业和资质要求的人
企业设施设备情况表
授权委托书
委托方：
法定代表人：身份证号：
受托方：身份证号：
工作单位：
职务：联系电话：
兹委托办理《医疗器械经营许可证》口、《第二
类医疗器械经营备案凭证》口，核发口、变更口、延续口、注销口事宜。
具体授权范围如下：
1、代委托方接受行政机关依法告知的权利。
2、代委托方提交申请材料的权利。
3、代委托方在行政许可材料及相关文书上签字。
5、代委托方接受行政许可决定。
5、其它权利：无o
委托期限：****年**月**日至****年**月**日。
委托方单位盖章：被委托方（签字）：
法定代表人（负责人）签字：
****年**月**曰****年**月**曰
注：请在对应的事项中口里划。
第二类医疗器械经营备案表
内蒙古通辽市奈曼旗大镇房产82号区
邮编
库房地址
内蒙古通辽市奈曼旗大镇房产82号区
联系电话
邮编
经营范围
矫形外科（骨科）手术器械、医用电子仪器设备医用超声仪器有关设备、医用高频仪器设备、物理治疗及康复设备、医用磁共振设备、医用X射线设备、临床检验分析仪器（体外诊断试剂除外）、体外循环及血液处理设备、手术室、急救室、治疗室设备及器具、医用卫生材料及敷料、普通诊察器材、医用光学器具仪器及内窥镜设备（6822-1角膜接触镜及护理液除外）、医用冷疗、低温、冷藏设备及器具、医用激光仪器设备、中医器械、医用X射线附属设备及部件、口腔设备及器具、病房护理部设备及器具、消毒和灭菌设备及器具
人员情况
姓名
身份证号
职务
学历
职称
法定代表人
李恩波
96878
经理
专科
企业负责人
李恩波
96878
经理
专科
质量负责人
高海成
பைடு நூலகம்06918
质量负责人
本科
联系人
姓名
身份证号
联系电话
传真
电子邮件
李恩波
96878
企业人员
情况
人员总数（人）
质量管理人员（人）
售后服务人员（人）
专业技术人员（人）
3
2
经营场所和库房情况
经营面积（㎡)
第二类医疗器械经营备案表(总1页)
第二类医疗器械经营备案表
企业名称
内蒙古誉川科贸有限公司
营业执照
注册号
57
组织机构
代码
-4
成立日期
2015年9月22日
住所
内蒙古通辽市奈曼旗大镇房产82号区
第二类医疗器械经营备案申请表模板模板
第二类医疗器械经营立案表
填表说明
一、本表根据实际内容填写, 不包含可缺项。
其中, 企业名称、营业执照注册号、住所、法定代表人、注册资本、成立日期、营业期限等根据营业执照内容填写。
二、本表经营范围应该根据国家食品药品监督管理总局颁布医疗器械分类目录中要求管理类别、分类目录类代号和类代号名称填写。
三、本表经营方法指批发、零售、批零兼营。
四、本表应使用A4纸双面打印, 不得手写。
第二类医疗器械经营立案材料要求
1.第二类医疗器械经营立案表;
2.企业营业执照复印件;
3.企业法定代表人或者责任人、质量责任人身份、学历、职称证实复印件;
4.企业组织机构与部门设置说明;
5.企业经营地址、库房地址地理位置图、平面图（注明实际使用面积）、房屋产权证实文件或者租赁协议（附房屋产权证实文件）复印件;
6.企业经营设施和设备目录;
7.企业经营质量管理制度、工作程序等文件目录;
8.经办人授权证实;
9.其她证实材料。
立案材料应完整、清楚, 使用A4纸打印装订并附有目录, 复印件加盖公章后与电子版一并提交。
第二类医疗器械经营立案凭证
立案号: 粤禅食药监械经营备1001号
立案部门（公章）
立案日期: 年月日。
第二类医疗器械经营备案表格.doc
表格及指引:附件：1、第二类医疗器械经营备案材料要求2、第二类医疗器械经营备案表3、第二类医疗器械经营备案变更表4、第二类医疗器械经营备案凭证补发表5、备案材料真实性自我保证声明6、医疗器械经营企业质量管理人简历表附件1第二类医疗器械经营备案材料要求1.第二类医疗器械经营备案表；2.企业营业执照复印件；3.企业法定代表人、负责人、质量负责人的身份、学历、职称证明复印件，质量管理人简历表；4.企业组织机构与部门设置说明；5.企业经营地址、库房地址的地理位置图、平面图（注明实际使用面积）、房屋产权证明文件或者租赁协议（附房屋产权证明文件（必须是房产证或规划许可文件））复印件；6.企业经营设施和设备目录；7.企业经营质量管理制度、工作程序等文件目录；8.经办人授权证明；9、备案材料真实性自我保证声明；10. 申请材料电子版：（1）经营备案内容Excel电子文档（2）备案申报材料电子文档（所有材料加盖公章后扫描成PDF格式）11.其他证明材料。
备案材料应完整、清晰，使用A4纸打印装订并附有目录，复印件加盖公章后与电子版一并提交。
12. 申报材料目录附件2第二类医疗器械经营备案表业执照注册号、住所、法定代表人、注册资本、成立日期、营业期限等按照营业执照内容填写。
2.本表经营范围应当按照国家食品药品监督管理部门发布的医疗器械分类目录中规定的管理类别、分类编码及名称填写。
3.本表经营方式指批发、零售、批零兼营。
填表说明一、本表按照实际内容填写，不涉及的可缺项。
其中，企业名称、营业执照注册号、住所、法定代表人、注册资本、成立日期、营业期限等按照营业执照内容填写。
二、本表经营范围应当按照国家食品药品监督管理总局颁布的医疗器械分类目录中规定的管理类别、分类目录类代号和类代号名称填写。
三、本表经营方式指批发、零售、批零兼营。
四、本表应使用A4纸双面打印，不得手写。
附件3第二类医疗器械经营备案变更表填表说明：1.本表按照实际内容填写，不涉及的可缺项。
第二类医疗器械经营备案模板
第二类医疗器械经营备案模板一、备案申请单位基本信息备案申请单位全称：备案申请单位地址：备案申请单位联系人及联系方式：二、经营备案事项1. 经营备案的器械分类及名称：2. 器械注册证书编号（如适用）：3. 经营备案的器械型号（如适用）：三、备案材料清单1. 备案申请报告，包括但不限于以下内容：（1）备案申请单位基本信息；（2）经营备案事项的详细说明；（3）备案所需的资质和证件；（4）其他相关附件。
2. 备案所需的资质和证件，包括但不限于以下内容（请提供原件和复印件）：（1）营业执照；（2）组织机构代码证；（3）税务登记证；（4）法定代表人身份证复印件；（5）器械注册证书（如适用）；（6）其他相关资质和证件。
3. 相关的技术文件，包括但不限于以下内容（请提供原件和复印件）：（1）器械的技术文件，如产品说明书、使用手册等；（2）产品质量标准和技术规范；（3）其他相关技术文件。
四、备案过程及注意事项1. 申请备案后，根据相关法规及管理规定提交备案申请材料，材料必须详实、真实、准确；2. 根据备案要求，备案局将进行审核，并可能要求提供补充资料；3. 审核通过后，备案局将签发备案证书；4. 备案有效期为XXX年；5. 备案单位应按照备案要求定期进行备案更新。
五、联系方式备案申请单位联系人及联系方式：备案局联系人及联系方式：六、附件无以上为第二类医疗器械经营备案模板。
请申请备案的单位根据实际情况进行相应填写，并按照相关要求提交备案材料。
任何虚假信息将导致备案申请被驳回或备案证书被撤销，造成的一切后果将由申请单位承担。
如有疑问，请联系备案局。
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- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
表格及指引:
附件：1、第二类医疗器械经营备案材料要求
2、第二类医疗器械经营备案表
3、第二类医疗器械经营备案变更表
4、第二类医疗器械经营备案凭证补发表
5、备案材料真实性自我保证声明
6、医疗器械经营企业质量管理人简历表精品文档
附件1
第二类医疗器械经营备案材料要求
1.第二类医疗器械经营备案表；
2.企业营业执照复印件；
3.企业法定代表人、负责人、质量负责人的身份、学历、职称证明复印件，质量管理人简历表；
4.企业组织机构与部门设置说明；
5.企业经营地址、库房地址的地理位置图、平面图（注明实际使用面积）、房屋产权证明文件或者租赁协议（附房屋产权证明文件（必须是房产证或规划许可文件））复印件；
6.企业经营设施和设备目录；
7.企业经营质量管理制度、工作程序等文件目录；
8.经办人授权证明；
9、备案材料真实性自我保证声明；
10. 申请材料电子版：
（1）经营备案内容Excel电子文档
精品文档
（2）备案申报材料电子文档（所有材料加盖公章后扫描成PDF格式）
11.其他证明材料。
备案材料应完整、清晰，使用A4纸打印装订并附有目录，复印件加盖公章后与电子版一并提交。
12. 申报材料目录
附件2
第二类医疗器械经营备案表
精品文档
填表说明：1.本表按照实际内容填写，不涉及的可缺项。
其中，企业名称、营业执照注册号、住所、法定代表人、注册资本、成立日期、营业
期限等按照营业执照内容填写。
2.本表经营范围应当按照国家食品药品监督管理部门发布的医疗器
械分类目录中规定的管理类别、分类编码及名称填写。
3.本表经营方式指批发、零售、批零兼营。
精品文档
填表说明
一、本表按照实际内容填写，不涉及的可缺项。
其中，企业名称、营业执照注册号、住所、法定代表人、注册资本、成立日期、营业期限等按照营业执照内容填写。
二、本表经营范围应当按照国家食品药品监督管理总局颁布的医疗器械分类目录中规定的管理类别、分类目录类代号和类代号名称填写。
三、本表经营方式指批发、零售、批零兼营。
四、本表应使用A4纸双面打印，不得手写。
精品文档
精品文档
附件3
第二类医疗器械经营备案变更表
填表说明：1.本表按照实际内容填写，不涉及的可缺项。
2.本表经营范围应当按照国家食品药品监督管理部门发布的医疗器械分类精品文档
目录中规定的管理类别、分类编码及名称填写。
精品文档
附件4
第二类医疗器械经营备案凭证补发表
填表说明：本表按照实际内容填写，不涉及的可缺项。
精品文档
附件5
备案材料真实性自我保证声明
广州市白云区食品药品监督管理局：
本公司承诺本次提交《第二类医疗器械经营备案》材料：
1.符合《医疗器械监督管理条例》（国务院令第650号）相关医疗器械备案要求；
2.所提交备案资料电子版与纸质材料一致；
3.所提交备案资料的真实、有效。
本公司确保上述材料真实、有效，并承担相应的全部责任，特此声明。
法定代表人签名：
公司名称（盖章）
精品文档
附件6
医疗器械经营企业质量管理人简历表。