护理资格考点：危重患者用护理记录单时必使用的记录单重点上课讲义
一般护理记录和危重护理记录书写PPT教学课件
病人及家属证据意识、制度、规范意识强（医务人员滞后）；
举证倒置(护理记录的举证率:30%)； 专业法律人士（有医疗工作经历）介入； 医疗事故罪，三年以下
民法:生命权;人身权:未经病人同意,不能"做好事(六指)";健康权(非过 失并发症和过失并发症,医患共担);姓名权肖像权:宣传医院带来效益;公 平医疗权:费用;知情同意权;隐私权'监督权(家属记录);医疗文书复印权; 求偿权(非法行医\假药\未告知\涂改或丢失病历等可单独判案);免责权( 没有义务取送标本\单据等);请求回避权
一般护理记录和 危重护理记录书写
护理部 薛 燕
2020/12/09
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护理病历的意义
• 1、病人诊治过程\护理过程的记录 • 2、法律证据 • 3、资料积累 定位： 客观病历
2020/12/09
2
背景
医疗事故处理条例(不再是举证之王)\民法\消法 医疗事故处理条例四要素：注册的医务人员和场所；违反规章制度、
确的、关键的抢救流程、手段、时限、药物及其计 量），进行回忆和记录。如有偏差，说明原因、对策 及结果(不要完全相信自己的记忆,自己对时间的感觉 受多种因素的干扰,但抢救过程体现”争分夺秒”,你很可 能冤枉了自己,给法庭提供了错误的证据) • 5、符合逻辑和具体条件 • 6、正确执行规程\正确的救治过程是防范纠纷的根本
• 体现因果关系，可做为无过失依据 • 简洁条理-逻辑清晰-辨证理性-节奏流畅
2020/12/09
14
•
模
板
一般
• 入院、出院、预术、手术、特殊检查、危重、 予产、分娩、脏器功能衰竭、发热、呼吸、血 压、瞳孔、意识、排泄、睡眠等
重症护理记录单书写要求PPT课件
重症护理记录单书写要求
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具体书写要求
病情栏内客观记录病人24小时内表格栏内 未涉及专科病情变化、护理措施及效果； 病人特殊病情变化、急救措施及效果。24 小时书写病情小结，转出/出院病人书写转 出/出院小结；死亡病人书写死亡小结。
重症护理记录单书写要求
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重症护理记录单书写要求
进修护士、实习护士、试用期护士书写的病历，应当经过 本院注册的护士审阅、修改并签名并盖章。
重症护理记录单书写要求
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基本要求（六）
病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小 时制记录。
因抢救急、危、重症病人，未能及时书写抢救记录的，当 班护士应当在抢救结束后6小时内及时据实补记，记录时 间具体到分钟，并注明抢救完成时间和补记时间。
重症护理记录单书写要求
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具体书写要求
血管置管，若有多条通路，以a.b…….标记； 如留置针，有两枚均通畅局部无红肿渗出， 分别计为“Ⅱa/A，Ⅱb/A”
重症护理记录单书写要求
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具体书写要求
切口敷料，可在相应引流管所在列填写，例如：“T管引流通畅，黄 色无渗出”可记为“A/Ⅲ/WDN”。若无引流管，仅有切口，可在“切 口敷料、各导管及出液量/色/性状(ml）、相应护理”自右向左数第二 格标记“切口敷料”字样，并在相应时间栏内填写相应代码。
重症护理记录单书写要求
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
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入液量内详细记录入液项目及量，包括鼻饲量、食物含水量、饮水量、 输液、输血。普通液体速度栏不填写，泵入药物在速度栏内填写调节的 速度。
重症护理记录单书写要求
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出入液量每8小时小结一次，24小时总结一次。日间小结用 一蓝横线标识，在蓝横线下顶格的项目栏内标记“日间小结” 字样，并在相应入液量栏内记录输血量及泵入液量。 夜间结束以双红横线标识，在双横线下顶格项目栏内标记 “总结”字样，总结24小时记录输血量及泵入液量和病情总 结。
产科急危重症病人特别护理记录单的规范化书写要求及书写的注意事项 ppt课件
3、病历书写质量反映医院的医疗质量和管理水平
其中最重要的一点就是护理文书是医疗纠纷和举证倒置 的证据。
举证倒置于2002年4月1日实行
护理记录能证明护士职业中无过错，是重要的法律依据。 患者的主诉、观察到的体征、治疗护理措施等有举证作用
症状是治疗护理措施的依据。如果只记录给药情况，未 记录患者症状，患者反映无症状给药，纠纷就有可能败诉。
护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的记 录，称为危重患者记录。
危重患者记录针对的人群为：
第一，重症监护的患者； 第二，特级护理的患者； 第三，一级护理并有病危或病重医嘱的患者。
一、危重患者护理记录单书写规范要求
（一）危重患者护理记录单书写规范要 求
1. 用蓝黑墨水或碳素墨水笔记录（医院规定用蓝黑），规范 使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通 顺，标点正确。
（二）记录的内容要求
⑶客观真实：护理记录要客观的记录护士观察到的内容，包括听 到的、看到的、嗅到的，不能夹杂护理人员的主观想象。如护理记录描 写病人行子宫下段剖宫产术术，术中顺利，病情平稳，于13:00安全返回 病房其中所描述的“术中顺利，病情平稳”就不是客观料，因病房护士
未 参与手术过程，未见到术中情况。对手术后病人护理记录应主要描述手 术名称、麻醉方式、回病房时间和回到病房后病人生命体征及意识情况 、伤口引流情况、子宫收缩、阴道流血情况注意事项等。在了解病情和 对病人进行治疗处置时，要询问病人的真实意愿和要求，当病人拒绝治 疗时护士应了解病人的想法和原因，并予针对性的处理。如不能简单的 记录病人拒绝输液和因此放弃输液治疗，要问明病人不愿输液的原因， 对症处理或报告医师修改医嘱并详细记录。
危重病人护理记录书定要点
对策 1、加强专科理论知识的学习，①要求护士熟记本科室觉疾病的临床 表现及护理常规。②护士长利用晨会交班和护理业务查房的形式提问 护士，了解他们对专科理论知识掌握的程度。科室每月进行1次理论 知识的考试，可以考一种疾病的临床表现和护理常规。 2、严格遵守危重护理记录的书写原则，做到及时、准确、真实的记 录，①为了使危重护理记录的时间与医嘱保持一致，护士应随时与医 生沟通，把观察病情变化的时间和实施抢救治疗护理措施的时间一致， 与医生记录的抢救内容一致。②及时记录所有实施的护理措施内容， 防止漏记项目。如“口腔、皮肤护理等”。③发现病情变化，立即通 知医生，及时采取治疗护理措施。 3、提高护士观察病情、重点记录、总体评价的书写能力。 4、护士应正确采集病史的方法。 5杜绝危重护理记录中的主观推断，提高护士客观记录病情的。 6、重视对危重护理记录质量的过程控制。
1、护理记录的一般要求 （1）严格按有关规定书写 ①用蓝黑墨水或碳素墨水书写；②使用中文和医学术语，规范正确的书 写通用的外文缩写，医学名词要用全称，不能随意简化；③带量词的数 字要用阿拉伯数字，不能用汉字或汉字和阿拉伯数字混用；④药物可以 写化学名称或商品名称，不能用化学分子式代替；⑤记录人员姓名要书 写全名、职务，如是病人的亲属要写明与病人的关系，比如护士长要定 xxx护士长，家属是病人父亲要写病人父亲xxx。
*危重患者出入量的记录 *危重患者实入量栏应记录患者饮食、饮水、输入液体、输入的药物。 出量栏应该记录患者的呕吐物、渗出液、穿刺液、引流液、大小便量 等，并将顔色、气味、性状、次数记录在病情观察栏内。 *有些特殊的病种需要严格计算病人的出入量，为了保证计算的准确 性，我们要用标准的刻度量杯计算病人的出入量。入量中液体应该以 毫升计算，流食和水果要记录含水量，固体的食物应该按水量核算表 核算后进行记录。输液时给液量和实入量的记录方法：应该记录给液 的时间、每种液体和药物的名称、给液量和实入量。记录给液量时写 每种液体的名称，记录实入量时可以缩写为xx组，不需要把全组的液 体或者药物的名称都写上。
危重病人的护理记录单
危重病人的护理记录单11 合同主体甲方（医疗机构）：＿___________________________法定代表人：＿___________________________地址：＿___________________________联系方式：＿___________________________乙方（护理人员）：＿___________________________性别：＿___________________________身份证号码：＿___________________________地址：＿___________________________联系方式：＿___________________________111 合同标的本合同的标的为甲方委托乙方对危重病人进行护理，并按照规定填写护理记录单。
112 护理记录单的要求1121 乙方应如实、准确、详细地记录危重病人的护理过程和病情变化。
1122 记录内容包括但不限于病人的生命体征、治疗措施、护理操作、饮食情况、排泄情况等。
1123 护理记录单应按照甲方规定的格式和时间要求进行填写，确保字迹清晰、无涂改。
12 双方权利义务121 甲方的权利义务1211 甲方有权对乙方的护理工作进行监督和指导。
1212 甲方应为乙方提供必要的工作条件和培训，确保乙方能够胜任护理工作。
1213 甲方应按照合同约定及时支付乙方护理费用。
122 乙方的权利义务1221 乙方有权要求甲方提供必要的工作支持和协助。
1222 乙方应遵守甲方的规章制度和护理操作规程，确保护理质量和安全。
1223 乙方应按时、认真填写护理记录单，如有异常情况应及时向甲方报告。
13 违约责任131 若甲方未按照合同约定支付乙方护理费用，每逾期一天，应按照未支付金额的X%向乙方支付违约金。
132 若乙方未按照规定填写护理记录单，导致记录单内容不完整、不准确或存在虚假信息，乙方应承担相应的法律责任，并赔偿甲方因此遭受的损失。
危重护理记录单的书写要求培训课件
危重护理记录单的书写要求
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• 管路护理。根据患者置管情况填写 相关置管名称，如静脉置管、导尿 管、引流管等。管路正常者以“∨” 表示；出现异常情况者以“×”表示， 并在病情观察栏内具体描述异常情 况。
危重护理记录单的书写要求
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• 安装胰岛素泵：给予安装胰岛素泵。 • 吸痰：给予吸痰，描述痰液的颜色，性
状（稀痰、粘痰、泡沫痰）及量。例如： 给予吸痰，白色粘痰，量少。
危重护理记录单的书写要求
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痰液粘稠度的判断
（稀痰）：痰如米汤或白色泡沫样，吸痰后，接 头内壁上无痰液滞留。
（中度粘痰）：痰的外观较Ⅰ度粘稠，吸痰后有 少量痰液在接头内壁滞留，但易被水冲洗干净。
危重护理记录单的书写要 求
• 危重护理记录书写的重要性 • 危重护理记录的书写特点 • 危重护理记录的书写格式 • 书写内容 • 护理记录样板
危重护理记录单的书写要求
2
•病重（病危）患者护理记录概念：
是指护士根据医嘱和病情对病重（病危） 患者住院期间护理过程进行连续、动态观 察的一种的客观记录。 •是以表格、文字书写形式记录。
大便、呕吐物、各种引流量等。 出入量记录液量外，还需将颜色、 性状记录于病情栏内。
危重护理记录单的书写要求
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• 根据患者病情决定记录频次。体温若无 特殊变化时至少每日测量6次，患者发生 病情变化或抢救时应随时客观、准确记 录，遇有特殊情况，应在6小时内据实补 记。
• 手术患者应记录麻醉方式、手术名称、 去手术室时间、返回病房时间及患者状 况、伤口、引流及各种管道情况等。
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基本要求（五）
护理病历应当按照规定的内容书写，并由相应护理人员签 名并盖章。
高级职称护理人员有审查修改下级护理人员书写的病历的 责任。
进修护士、实习护士、试用期护士书写的病历，应当经过 本院注册的护士审阅、修改并签名并盖章。
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基本要求（六）
病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小 时制记录。
因抢救急、危、重症病人，未能及时书写抢救记录的，当 班护士应当在抢救结束后6小时内及时据实补记，记录时 间具体到分钟，并注明抢救完成时间和补记时间。
重症护理记录单每日记录一页，术前记录与术后记录分开 记录，页码连续。
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具体书写要求
楣栏内容要认真填写，一般护理项目部分：评估 患者状态在相应的项目后面划“∨”，交接班时 交接班者应查看患者相应护理项目是否正确。
氧流量/ SpO2(%)栏：如氧流量3升/分，SpO2 95%，记为 “3/95”
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13
具体书写要求
辅助呼吸，按病人实际情况在相应项目后面划“√” 如为气管插管记录插管深度，根据说明栏项目选择相应代
号在所列空格中填写。如：选择AC模式，PCV支持，可 记为“1/A”
√
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具体书写要求
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19
具体书写要求
病情栏内客观记录病人24小时内表格栏内 未涉及专科病情变化、护理措施及效果； 病人特殊病情变化、急救措施及效果。24 小时书写病情小结，转出/出院病人书写转 出/出院小结；死亡病人书写死亡小结。
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2016年护理资格考点：危重患者用护理记录单时必使用的记录单重点
1.危重患者用护理记录单时，不必使用的记录单是 ( D )A．三测单B．入院评估单C．护理计划单D．护理措施实施单E．医嘱单2.一患者吸氧的流量为4L/min，其吸氧的浓度是 ( E )A．40%B．37%C．33%D．27%E．25%3.以下哪项不是影响疼痛的因素： ( B )A．个人经历B．肥胖C．疲乏D．社会文化背景4.膳食纤维的作用不包括 ( D )A．促进肠蠕动B．有利肠道益生菌生长C．增加粪量D．有利于钙吸收E．治疗便秘5.环境降温是中暑病人降温的方法之一，通常将室温调节为： ( B ) A．15～20℃B．20～25℃C．26～30℃D．10～15℃6.关于冠状动脉搭桥术叙述，错误的是： ( D )A．冠状动脉搭桥术常取腿部的大隐静脉B．冠状动脉搭桥术是在升主动脉和冠状动脉堵塞的远端之间搭桥C．冠状动脉搭桥术可改善心肌缺血、缺氧D．冠状动脉搭桥术是在升主动脉和冠状动脉堵塞的近端之间搭桥7.使用容量控制通气(VCV)于，重点监测的内容不包括： ( D ) A．呼出潮气量B．气道压力C．分钟通气量D．通气模式8.关于心力衰竭的描述，错误的是： ( A )A．都是由心肌收缩力下降引起的B．各种心脏疾病都可导致心力衰竭C．有组织、器官供血不足的表现D．有肺循环和或体循环淤血的表现9.下列有关脑梗死的概念，叙述不正确的是： ( B )A．由脑部血液供应障碍，缺血、缺氧引起B．广泛性脑组织病变C．局限性脑组织病变D．表现为缺血性坏死或脑软化10.如果要了解脏器或四肢周围血管的情况，通常选择的超声检查仪器为 ( E )A．M型B．D型C．A型D．B型E．B+D型11.对老年人实施健康教育时，应避免： ( D )A．语言简单B．反复交待C．运用身体语言D．高频的尖嗓音12.永久起搏器安装术后术侧上肢至少多长时间方可上抬： ( B ) A．2个月B．3个月C．4个月D．6个月13.脉搏血氧饱和度SpO2的正常值范围是： ( B )A．76%～100%B．96%～100%C．86%～100%D．99%～100%14.康复期护理比慢性病期护理更为强调 ( D )A．恢复心理平衡B．提高抗病能力C．增强自我护理能力D．加强功能锻炼E．创造重返社会条件15.张女士，40岁，患者主诉下腹部胀痛，排尿困难，体检见耻骨上膨隆，可扪及囊样包块，叩诊呈实音，有压痛。
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1.危重患者用护理记录单时，不必使用的记录单是 ( D )
A．三测单
B．入院评估单
C．护理计划单
D．护理措施实施单
E．医嘱单
2.一患者吸氧的流量为4L/min，其吸氧的浓度是 ( E )
A．40%
B．37%
C．33%
D．27%
E．25%
3.以下哪项不是影响疼痛的因素： ( B )
A．个人经历
B．肥胖
C．疲乏
D．社会文化背景
4.膳食纤维的作用不包括 ( D )
A．促进肠蠕动
B．有利肠道益生菌生长
C．增加粪量
D．有利于钙吸收
E．治疗便秘
5.环境降温是中暑病人降温的方法之一，通常将室温调节为： ( B ) A．15～20℃
B．20～25℃
C．26～30℃
D．10～15℃
6.关于冠状动脉搭桥术叙述，错误的是： ( D )
A．冠状动脉搭桥术常取腿部的大隐静脉
B．冠状动脉搭桥术是在升主动脉和冠状动脉堵塞的远端之间搭桥C．冠状动脉搭桥术可改善心肌缺血、缺氧
D．冠状动脉搭桥术是在升主动脉和冠状动脉堵塞的近端之间搭桥
7.使用容量控制通气(VCV)于，重点监测的内容不包括： ( D ) A．呼出潮气量
B．气道压力
C．分钟通气量
D．通气模式
8.关于心力衰竭的描述，错误的是： ( A )
A．都是由心肌收缩力下降引起的
B．各种心脏疾病都可导致心力衰竭
C．有组织、器官供血不足的表现
D．有肺循环和或体循环淤血的表现
9.下列有关脑梗死的概念，叙述不正确的是： ( B )
A．由脑部血液供应障碍，缺血、缺氧引起
B．广泛性脑组织病变
C．局限性脑组织病变
D．表现为缺血性坏死或脑软化
10.如果要了解脏器或四肢周围血管的情况，通常选择的超声检查仪器为 ( E )
A．M型
B．
D型
C．A型
D．
B型
E．
B+
D型
11.对老年人实施健康教育时，应避免： ( D )
A．语言简单
B．反复交待
C．运用身体语言
D．高频的尖嗓音
12.永久起搏器安装术后术侧上肢至少多长时间方可上抬： ( B )
A．2个月
B．3个月
C．4个月
D．6个月
13.脉搏血氧饱和度SpO2的正常值范围是： ( B )
A．76%～100%
B．96%～100%
C．86%～100%
D．99%～100%
14.康复期护理比慢性病期护理更为强调 ( D )
A．恢复心理平衡
B．提高抗病能力
C．增强自我护理能力
D．加强功能锻炼
E．创造重返社会条件
15.张女士，40岁，患者主诉下腹部胀痛，排尿困难，体检见耻骨上膨隆，可扪及囊样包块，叩诊呈实音，有压痛。
对该患者实施的护理措施中不正确的一项是： ( B )
A．让患者听流水声
B．口服利尿剂
C．用温水冲洗会阴部
D．行导尿术
16.肾病综合征严重水肿病人禁忌： ( B )
A．静脉穿刺
B．肌内注射
C．口服补液
D．翻身
17.压力蒸气灭菌时，不正确的方法是： ( D )
A．正确掌握灭菌时间
B．保证热源充足
C．排尽灭菌器内的冷空气
D．物品装载越少越好
18.肝癌病人术前准备中哪项不妥： ( C )
A．教会病人做深呼吸、有效咳嗽
B．练习卧位排便排尿
C．肥皂水清洁灌肠
D．术前补充维生素K
19.高压氧治疗时临床上常用的压力单位是 ( C )
A．大气压
B．表压
C．绝对压
D．附加压
E．氧压
20.预防压疮最关键的措施是 ( E )
A．改善患者营养
B．皮肤清洁
C．肢体被动运动
D．观察皮肤情况
E．避免局部长期受压
21.下列哪项违反手术进行中的无菌原则 ( D )
A．洗手护士腰以下、背部和肩部以上都应视为有菌区
B．下坠超过手术台边以下的器械不能用
C．器械不能从手术者背后传送
D．手套接触非无菌区后应用乙醇消毒
E．前臂或肘部碰触有菌地方应更换无菌手术衣或加套无菌袖套
22.尖锐湿疣的好发部位为： ( D )
A．仅发生于外生殖器及肛门附近的皮肤粘膜湿润区
B．好发于外生殖器及肛门附近的皮肤、黏膜湿润区
C．常发生于腋窝、脐窝、乳房及黏膜湿润区
D．乳房
23.关于体温的生理性改变，不妥的叙述为： ( B )
A．正常人下午14：00～20：00体温较高
B．正常成人的体温略高于婴幼儿
C．正常人清晨2：00～6：00体温较低
D．正常人24小时内体温变化一般不超过0.5～1.0℃
24.大面积烧伤现场急救时，下列哪种情况需要气管切开后方可转院 ( D ) A．呼吸道烧伤
B．严重休克
C．头部烧伤
D．上呼吸道梗阻
E．心搏骤停
25.给患者施行导尿术前，对患者的评估不包括 ( D )
A．意识状态
B．膀胱充盈程度
C．合作程度
D．进食习惯
E．健康知识
26.三大营养物质在体内氧化时所释放的能量用来维持体温的能量占总量的 ( C ) A．30%
B．40%
C．50%
D．60%
E．70%
27.抢救溺水首要的措施是 ( A )
A．清除呼吸道内的堵塞物
B．建立静脉通道
C．应用抗生素
D．预防恼水肿
E．立即口对口的人工呼吸
28.张力性气胸急救首先是 ( C )
A．手术治疗
B．抗生素治疗
C．排气减压
D．胸带固定
E．镇静止痛
29.有关使用血管活性药物的注意事项错误的是： ( C )
A．使用血管活性药物须用微量输液泵给药
B．监测生命体征：根据血压、心率等参数的变化，随时调整血管活性药物的滴速
C．血管活性药物应尽量从周围静脉输入
D．采用专用通路输入血管活性药物，不要与测量中心静脉压或其他输液、输血在同一条通路
30.原发性闭经是指年满几岁后无月经来潮者： ( D )
A．12岁
B．14岁
C．16岁
D．18岁
31.开放性气胸抢救的首要措施是 ( A )
A．封闭伤口，变开放性气胸为闭合性气胸
B．呼救
C．快速输液
D．嘱深呼吸
E．取平卧位
32.抗疟原虫治疗的常用药物中，用于控制复发、中断传播途径的药物是： ( C ) A．氯奎
B．奎宁
C．伯氨奎
D．乙胺嘧啶
33.急性肾衰竭病人每日饮食中所提供的热量应为： ( A )
A．>126k
J/(kg·d)
B．>146k
J/(kg·d)
C．>1500kcal/(kg·d)
D．>100k
J/(kg·d)
34.50kg正常成人的血液总量有 ( D )
A．2000～2500mL
B．2500～3000mL
C．3000～3500mL
D．3500～4000mL
E．4000～5000mL。