PDCA科室电子病历质控现状案例分析报告
科室电子病历质控现状案例分析
整改阶段（A阶段） 1.进一步加强院科两级管理培训，尤其是科主任加强对科室人员 的质控培训 2.进一步加强对主管医师病历质控能力的考核 3.进一步完善电子病历的质控模块，使其更为人性化
感谢聆听
FOCUS-PDCA 科室电子病历质控现状案例分析
2013.9
FOCUS-PDCA
PDCA循环定义： PDCA循环是能使任何一项活动合乎逻辑并有效进行的工作程
序。涵盖：P(PLAN),D(DO),C(CHECK),A(ACT)四个部分。
PDCA循环目的： 对医院整体和局部质量管理活动进行追踪，借此对成功的经
验加以肯定并适当推广、标准化，对失败的教训加以总结并提出 整改方案，为未解决的问题寻找出路，以促进各项工作的持续改 进。 Focus-PDCA:将PDCA细分为9个阶段
FOCUS-PDCA 案例分析
监测项目：主管医师对电子病历质控完成情况的案例分析 预期目标：主管医师均能按规定进行电子病历质控 问题叙述（F阶段）：电子病历质控存在数量不足，效果不佳的 情况 1.使用工具：标杆分析法 2.标准选择：我院《关于进一步加强电子病历三级质控的通知》 中规定，科主任，带组主任每月各完成10份住院病历质控，其中 科主任完成终末病历环节质控，带组主任完成运行病历科室质控 3.收集分析数据：
选择流程改进方案（S阶段） 拟定并选择改进方案
1.科室每月开展1次病历质量管理活动，并进行活动记录 2.科主任掌握管理学工具，定期评估科室病历质量管理情况 3.落实病历质控奖惩措施，奖罚分明
计划阶段（P阶段） 拟定改进计划，并利用甘特图绘制计划表
人员访谈 现场调研 资料收集
9月2日
PDCA循环理论在电子护理病历质控管理中的应用
PDCA循环理论在电子护理病历质控管理中的应用[摘要]目的：分析PDCA循环理论在电子护理病历应用中对质控管理的效果。
方法：选用2020年5月-2021年4月期间本院出院的外科50例，内科46例患者病案作为研究对象，将96份病案分为干预组与常规组，每组各48例，常规组实施常规管理，干预组实施PDCA循环理论管理，比较两组病案质量管理情况。
结果：干预组首页资料完整、手术填补、手术编码完整与疾病编码准确等病案质量管理情况明显优于常规组（P<0.05）。
结论：PDCA循环理论在电子护理病历质控管理中可以有效提高病案数据管理的质量，确保数据的准确性与及时性。
关键词：PDCA循环理论；电子护理病历；质控管理PDCA循环理论是一种综合的基本质量管理方法，随着人们文化水平的提高，人们越来越重视自己病历的保护，当医疗纠纷发生时，医院与患者都必须依靠病历维护自己的权益，因此，病历对于记录患者的病情和发展是非常重要的。
随着信息技术在医学领域的发展，在计算机网络管理电子病历过程中如何适应现代病历书写是提高电子病历质量管理的新课程，应用PDCA循环理论可严格控制护理记录质量，提高记录准确性[1]。
本研究对2020年5月-2021年4月期间本院出院的96例患者病案进行分析，旨在通过PDCA循环理论的应用提升电子护理病历质量，现分析如下：1资料与方法1.1一般资料选用2020年5月-2021年4月期间本院出院的外科50例，内科46例患者病案作为研究对象，按照随机表法将96份病案分为干预组与常规组，每组各48例，干预组男23例，女25例，年龄23-51岁，平均年龄（22.51±9.34）岁；常规组男24例，女24例，年龄22-52岁，平均年龄（22.97±9.76）岁。
所有病历均选用专人管理的病案，患者一般临床资料并无差异，具有可比性（P>0.05）。
1.2方法常规组实施常规管理，患者的病历需要让专业管理人员进行记录，并将病历做好相关的保管。
病历质量管理PDCA案例分析
病历质量管理PDCA案例分析
三、解析（鱼骨图）
主要原因分析：
四、改进措施
1.加强每月进行在架病历及出院病历的质控检查，发现问题及时通知科室整改；
2.每月医务例会通报病历质控检查情况；
3.完善病历质量管理奖惩办法；
4.病案室到各病区科室进行诊断编码培训；
5.科主任、上级医师加强科内病历质控力度。
五、数据追踪及效果
1.XXXX年XX月-XXXX年XX月出院病历首页缺陷情况统计表
2.XXXX年XX月-XXXX年XX月出院病历首页缺陷率对比图
改进前改进后
六、结论
经过上述整改及措施，我院病历首页缺陷率明显下降，出院病历质量得到了改进，但仍需要继续督促个人及科室持续关注病历书写质量，加强制度建设，继续按既定措施执行，持续减少病案缺陷发生率。
PDCA循环结合层级管理在护理电子病历质控中的应用
义（ Ｐ ＜ Ｏ ． ０ ５ ） 。结 论
Ｐ Ｄ Ｃ Ａ循 环结合层 级管理提高了护理 电子病历质 量及护士工作的主动性 ， 确保 了护理 电子病历 的真实性 、 客
观性 、 准确 性 、 规 范性 和 完 整性 ， 为 医疗 纠 纷 提 供 可 靠 的 法 律 依 据 。
【 关 键 词】 护理 电子病历 ；Ｐ Ｄ Ｃ Ａ循环 ；层级管理 ； 质量控制
意度 及护 士工 作主 动性 。经 过 １ 个 月 的实践 取 得 了 明显 效果 ， 现报 道如 下 。
１ 一 般 资 料
法， 其 体 系 运 转 的基 本 方 式 是 以计 划 （ ｐ ｌ ａ ｎ ） 、 执 行 （ ｄ ｏ ） 、 检查 （ ｃ ｈ ｅ ｃ ｋ ） 、 处理（ ａ ｃ ｔ ｉ ｏ ｎ ） 的科 学 工 作 程序 进
．
Ｐ Ｄ Ｃ Ａ 循环结合层级管理在护理电子病历质控中的应用
华 秀凤 ， 许 金美 ， 邬 亚红 ， 唐 玉兰
（ 嘉兴 市第 一 医 院 ， 浙江 嘉兴 ３ １ ４ ０ ０ ０ ）
［ 摘 要】目的 探讨 Ｐ Ｄ Ｃ Ａ循环结合层级管理在护理电子病历书写质控 管理中的应用效果 。方 法
２ ０ １ ３年 １ １月
护
理
学
报
Ｎｏ ｖ ｅ ｍｂ ｅ ｒ ， ２ ０１ ３
Ｖｏ １ ． ２ ０ Ｎｏ ． １ １ Ｂ １ １
第 ２ Ｏ卷 第 １ １ Ｂ期
Ｊ ｏ ｕ ｒ ｎ ａ ｌ ｏ ｆ Ｎ ｕ ｒ ｓ ｉ ｎ ｇ （ Ｃ ｈ ｉ ｎ ａ ）
【 护 理管 理 】
２ ０ １ ３ 年 ５月开始使用
Ｐ ＤＣ Ａ 循 环 结 合 层 级 管 理 进 行 护 理 电子 病 历 书 写 质 控 管 理 。 每 １ 个月为一轮 Ｐ Ｄ Ｃ Ａ循环， 重点 改 进 ２ ０ １ ３年 ４月 发 生 率最 高 的及 改 进 效 果 不 明显 的 ８个 护 理 缺 陷 ： 首 次 护 理 记 录单 漏 项 、 简 要 病 情 与要 求 不 符 、 压疮 与 跌倒 评 分 相 矛 盾 、 护 理 记 录 单 病 情 变 化 未 及 时
pdca循环在病历质量管理中的应用实例研究
pdca循环在病历质量管理中的应用实例研究
PDCA循环（也称为Deming循环或Shewhart循环）是一种持
续改进的管理方法，其中PDCA代表Plan（计划）、Do（执行）、Check（检查）和Act（行动）。
在病历质量管理中，PDCA循环可以应用于以下实例研究：
1. 改进病历编写流程：通过使用PDCA循环，医疗机构可以
制定计划，包括培训医务人员、优化病历模板和确保准确的文档填写。
执行计划后，通过检查病历的质量，包括内容是否完整、准确性和清晰性。
根据检查结果，医疗机构可以采取行动，例如修改模板或提供额外的培训，以进一步改进病历编写流程。
2. 提高病历文档的准确性：在PDCA循环中，医疗机构可以
制定计划，如让医务人员参与文档培训、提供更详细的文档编写指南和使用电子病历系统进行文档存储。
执行计划后，医疗机构可以通过检查病历的准确性，如检查是否存在缺失、错误或模糊的信息。
根据检查结果，医疗机构可以采取行动，如提供反馈和培训，以帮助医务人员改进病历文档的准确性。
3. 提高病历文档的完整性：通过PDCA循环，医疗机构可以
制定计划，如培训医务人员编写完整的病历、使用文档检查工具和建立检查流程。
执行计划后，医疗机构可以通过检查病历文档的完整性，如确保所有必要的信息都包含在病历中。
根据检查结果，医疗机构可以采取行动，例如提供反馈、修改培训内容或改进检查流程，以进一步提高病历文档的完整性。
总之，PDCA循环可以帮助医疗机构持续改进病历质量管理，通过制定计划、执行计划、检查结果并采取相应行动，来不断提高病历编写流程、文档准确性和完整性。
运用PDCA循环法提高病历书写质量持续改进的效果研究
运用PDCA循环法提高病历书写质量持续改进的效果研究目的通过查找、发现病历书写一系列的问题的进行干预，全面改进我院病历质量，提高医生病历书写水平，并推广相应成功经验。
方法运用PDCA管理基本理论，制定流程图等管理工具，对病历质量存在的问题、影响因素、干预措施及效果评估等进行全方位分析，将病历质量做统计图分析。
结果实施干预措施后我院病历质量得到明显改善，甲级病案率明显提高。
结论PDCA循环的应用对病历质量的提高有明显的推动作用，医院逐步形成了制度完善、标准规范、监控多元的病历质控体系，病历质量持续改进效果明显。
标签：PDCA循环法；病历；书写质量；效果研究病历书写质量是反映医师治疗思路，是医师医疗水平的书面体现，是有法律依据。
病历书写质量的优劣反映整个医院的医疗技术水平，具有相当重要的意义。
目前因住院医师多为大学应届本科毕业生或研究生临床经验不足，导致病历质量偏低。
1收集资料1.1 F阶段--查找、发现问题收集我科2014年1月、2月、3月三个月运行病历及归档病历，抽查率70%，甲级病案率仅75～85%，见图1。
1.2 O阶段--成立CQI小组召集科室各位医师、病历书写质量持续改进小组成员做病案质量分析。
1.3 C阶段--明确现行流程和规范，查找最新知识和信息。
2现行病历书写工作流程2.1住院医师采集病史2.1.1患者入院后由住院医师核对患者基本信息，详细询问病史，做出初步诊断，鉴别诊断，初步制定诊疗方案。
2.1.2了解患者基本情况，比如：姓名、性别、婚姻状况、民族、身份证号、职业、住址、患者及家属联系电话，与患者沟通，了解患者的一些需求与目前诊疗的知晓情况，对自身疾病的了解情况。
2.2归纳、整理思路，住院医师开始书写病历。
2.2.1根据采集的病史，整理思路，理清顺序，对已有的检查、检验，缺哪些检查，对目前的诊断还需哪些进一步检查。
2.2.2外院的检查、检验时间、是否为1个月内，如超过时间或病情发展快的需重新检查。
外科护理运用PDCA循环提高护理运行病历完整性
提高护理运行病历完整性主题选定：护理运行病历，主要是指正在住院诊疗的患者护理病历，且符合医院病历质量管理小组制定的病历完整性规定。
护理运行病历的完整性是护理工作质量的综合体现，是综合评价医院医护质量、技术水准、管理水平的重要依据。
同时，护理文书也是医疗机构的重要举证材料证明，是护士为患者实施全面护理过程的真实记录。
规范的护理记录不仅能真实反映医院的护理管理水平，而且能为处理医疗事故和纠纷提供可靠的法律依据。
鉴于其重要性，我科自20XX年12月至20XX年9月开展“提高护理运行病历完整性”的质量改进项目。
现况调查与原因分析：因护理工作繁忙和琐碎，护士的病历书写能力又参差不齐，使得护理病历的完整性往往不够，特别是运行病历完整率低（调查结果显示为86.2%~89.1%）°腹部腔镜外科统计20XX年1月14日至2月13日抽查的50份护理运行病历，根据护理病历完整性检查表（不符合项：总项数×100%,分子分母均去除不适用项数，保留一位小数点）进行检查。
结果是,护理运行病历完整率为86.9%；主要缺项漏项在于，入院评估单为37.1%,健康教育单为29.6%,护理计划单为22.2%,其他为I11%。
基于上述情况，我们运用鱼骨图分析导致护理运行病历不完整的因素类型，以及试图找出造成这些不完整的具体原因（见图1、图2、图3）0图2导致护理计划遗忘漏评的原因工作旅程病房护士对护理病历不重视一叭―作忙宣教不及时.不认真.曲成漏项各班病历书写未所接\温雅簿护理一\ 对患者病情不了Mq护士综合信息平台反应慢-→√/1——PoA老旧计算机老旧一√不支持沪理丁作一叱卜~~对护理工作不配合不重视<—文化用度低护士站办公设备患者及家属图3导致健康教育漏评的原因PDCA循环:P依靠团队协作，针对图1、图2、图3所列原因制定对策和质量指标监控计划。
数据来源：医院外一/外二病区各楼层责任组长运用《护理病历完整性检查表》对运行病历进行检查的登记表。
病历分析报告PDCA
我院电子病历现状分析与改进分析1.分析现状、发现问题随着我院2016年11月份电子病历系统的运用，电子病历的质量管理已经成为医院管理的重要容。
电子病历管理的情况标志着医院的管理水平。
据此，我院加大电子病历的质控工作，对我院住院病历中出现的问题进行了深度挖掘，发现我院电子病历存在诸多不规问题，如：病历时效性得不到控制等。
根据国家卫计委《病历书写基本规》的明确要求：入院记录应在患者入院后24小时完成，首次病程记录在8小时完成等。
但医生常常不能按时限要求完成各项病历记录，存在超时现象，甚至在病人转科、出院下发现某些记录未完成，这样往往会埋下医疗纠纷和事故隐患。
故我院应用PDCA循环模式改进我院病历不规情况，进而提升电子病历质量。
2.分析产生问题的原因根据病历书写常出现的问题，找出病历书写不规的原因。
如3.找出问题发生的根本原因运用关联图分析确定非问题的根本原因，如图1-2.图1-2 关联图分析不规病历的根本原因如上图所示，病历书写不规的的根本原因为：（1）.医生责任心不强或对病历书写的意义和重要性认识不足病历不仅是对患者诊治全过程的文字记载，也是临床教学、科研的重要资料，它能比较真实地反映医疗质量、技术水平、工作态度和责任心。
部分医生片面理解医疗质量，认为只要重视临床医疗和手术操作的质量就行，在工作中支注重做，不注重写，特别是在患者多，工作繁忙时，容易忽视病历质量，引起缺项、漏项、甚至遗漏重要病史等。
甚至有冠戴，前后不符的现象。
（2）.电子病历系统设置有缺陷电子病历系统允许对病程记录等信息进行复制和粘贴，这是电子病历的一大特点，也是从书写方式上对传统手写的巨大改变。
客观地讲，信息复制粘贴对于提高医生的病历书写效率发挥了非常重要的作用，但这一给你时典型的“双刃剑”，书写过程的复制和粘贴，会造成容的失真，使病历记录的真实性存在隐患，实践中已经成为影响电子病历记录质量乃至临床医疗质量突出的问题。
（3）.医生理论知识和时间经验薄弱医院大部分病历书写工作有住院医师承担，由于这部分人员接触临床工作和病历书写时间较短，理论知识和时间经验都不足，容易出现病历记录不完善、缺项、错想、错想、病历涵质量不高等病历书写缺陷。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
FOCUS-PDCA 案例分析
监测项目：主管医师对电子病历质控完成情况的案例分析 预期目标：主管医师均能按规定进行电子病历质控 问题叙述（F阶段）：电子病历质控存在数量不足，效果不佳的 情况 1.使用工具：标杆分析法 2.标准选择：我院《关于进一步加强电子病历三级质控的通知》 中规定，科主任，带组主任每月各完成10份住院病历质控，其中 科主任完成终末病历环节质控，带组主任完成运行病历科室质控 3.收集分析数据：
选择流程改进方案（S阶段） 拟定并选择改进方案
1.科室每月开展1次病历质量管理活动，并进行活动记录 2.科主任掌握管理学工具，定期评估科室病历质量管理情况 3.落实病历质控奖惩措施，奖罚分明
计划阶段（P阶段） 拟定改进计划，并利用甘特图绘制计划表
人员访谈 现场调研 资料收集
9月2日
各级医务人员、病 案室工作人员
全部20份科室质控病历，6份环节质控病历均有针对性的打分 和问题分析
整改阶段（A阶段） 1.进一步加强院科两级管理培训，尤其是科主任加强对科室人员 的质控培训 2.进一步加强对主管医师病历质控能力的考核 3.进一步完善电子病历的质控模块，使其更为人性化
感谢聆听
知识回顾 Knowledge Review
问题的根本原因分析（U阶段） 制作鱼骨图
环境因素
管理因素
科室未对年度考核指标进行 学习和传达
临床工作繁忙， 工作时间内很难 有时间完成质控
带组主任对病质量管理小组活动效率低
病案室与临床之间 缺乏有效沟通 带组主任对电脑使用不熟练 科主任未能有效履行监管职责
9月3日
了解质控现状、考 察质控熟练程度
9月4日
后台整理数据，形 成分析报告
实施阶段（D阶段） 临床科室按照改进计划实施 1.科室通过早交班及质量小组活动强调加强电子病历质控工作的 重要性 2.医务科组织科主任开展管理学工具的培训 3.网络科通过完善查询平台为数据统计提供客观依据
检查阶段（C阶段） 通过整改，部分科室（以外伤科为例），9月份电子病历质控数量 和质量均得到明显提升：
FOCUS-PDCA 科室电子病历质控现状案例分析
2013.9
FOCUS-PDCA
PDCA循环定义： PDCA循环是能使任何一项活动合乎逻辑并有效进行的工作程
序。涵盖：P(PLAN),D(DO),C(CHECK),A(ACT)四个部分。
PDCA循环目的： 对医院整体和局部质量管理活动进行追踪，借此对成功的经
2013年5月-8月科室电子病历质量控制数量分析 2013年5月-8月院科两级质控中100分病历比较
成立CQI小组（O阶段） 成立时间：2013年9月2日 人员构成：医务科、各临床科室主任 组长：医务科长；病案室负责人； 协调员:医务科干事 工作内容： 了解科室目前科室病历质控状况，提出改进意见，并在医疗工作 会议上进行通报
沟通因素
核心制度未能有效落实
医院奖惩力度不足
培训考核不足
电
子
病
历
质
量
管
理
缺
陷
科主任与各级带组主任 间缺乏沟通
RCA分析： 确认根本原因：
经过RCA分析得出，电子病历质量管理缺陷根本原因为：
1.主管医师对病历质量管理责任意识有待提高 2.主管医师电脑操作不熟练 3.科室医疗质量管理小组活动效率有待提高 4.科主任应履行更多的监管职责，并及时传达医院的质控 要求，开展科室培训和考核工作