卵巢恶性肿瘤保留生育功能治疗的探讨

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卵巢恶性生殖细胞肿瘤保留生育与生理功能的治疗

卵巢恶性生殖细胞肿瘤的特点与保留生育和生理功能的可行性
• 子宫和对侧卵巢复发亦相对罕见。初次手术时看到肿瘤仅限于一侧卵巢，但不能排除对侧正常卵巢和子宫日后复发。根据北京协和医院1992年的资料收治的持续缓解的45例初治病人随诊结果，在复发的8例中，仅有2 例盆腔复发。占持续缓解病例的4﹒4%，其中1例复发部位在盆腔腹膜，另1例为对侧卵巢表面和子宫表面的种植，与其余6例（13﹒3%）上腹腔
卵巢恶性生殖细胞肿瘤的特点与保留生育和生理功能的可行性
• AFP和hCG阳性的患者治疗后转为阴性，即可认为体内肿物已被消灭。AFP 除存在于胚胎组织及少数肝癌患者，HCG除存在于妊娠和滋养细胞肿瘤外，很少存在于其他肿瘤或正常人，故为内胚窦瘤和原发绒癌所特有的，敏感性很高，可作为病情监测的可靠依据。
卵巢恶性生殖细胞肿瘤的特点与保留生育和生理功能的可行性
• 神经细胞特异性烯醇化酶（NSE）存在于正常神经组织及神经细胞肿瘤中，在卵巢未成熟畸胎瘤及无性细胞瘤患者的血清内也有升高现象，对未成熟畸胎瘤及无性细胞瘤的病情监测及治疗效果的观察有参考意义。这些敏感性高的标记物对了解保留生育与生理功能患者治疗后的复发及长期随诊、监测病情变化起到了重要作用
手术与化学治疗对卵巢生理功能的影响
• 手术对卵巢功能的影响 • 恶性生殖细胞肿瘤有明显的单侧发病倾向，而且Ⅰ期多见。国内外已有比较统一的看法，有学者认为在手术过程中对卵巢进行楔型切除可能造成粘连及卵巢衰竭会降低生育能力，不育的发生率达10%～20%；如果对侧卵巢发生肿瘤的几率低，术中外观正常，不宜行对侧卵巢楔形切除。
保留生育与生理功能的适应证
• 2001年，Zanetta报道138例实行保留生育功能的患者，其中临床

女性肿瘤患者卵巢生育力保护策略的研究进展

浙江医学2018年第40卷第15期随着医疗水平的不断提高，治疗方法的不断完善及新技术的临床应用，肿瘤患者的生存期也得到了明显延长。

对于女性肿瘤患者，治疗所带来的医源性损害也逐渐得到重视。

化疗及放疗常见的一个远期并发症是卵巢毒性。

据不完全统计，美国每年大约有4000例青春期前女性因不同的恶性肿瘤接受化疗或放疗，而卵巢早衰是化疗和放疗伴随产生的最普遍的远期后果[1]。

卵巢储备功能是指卵巢皮质区卵泡生长、发育、形成可受精的卵母细胞的能力，它反映女性的生育能力[2-3]。

临床上通过年龄、卵巢形态与体积、激素水平、细胞因子来预测卵巢储备功能。

人出生时卵巢包含有大约200万个卵泡，其中仅有300~500个卵泡在生育期成熟并排出成熟卵母细胞，其余卵泡和卵母细胞逐渐闭锁、凋亡。

卵巢发育卵泡的能力和卵母细胞质量的下降，导致女性生育能力的下降称为卵巢储备功能降低，其病因至今不明确。

有研究认为其与自身免疫、遗传缺陷、放化疗史、盆腔手术史、基因突变和特发性原因等相关[4-5]。

本文就放化疗对卵巢功能的影响、卵巢功能的保护策略作一综述。

1放化疗对卵巢功能的影响1.1放疗卵巢为放疗极度敏感器官，较低剂量即可引起卵巢功能不可逆性衰竭，从而导致患者提早进入绝经期，使其生存质量严重下降[6]。

体外实验显示电离辐射可直接导致卵细胞DNA 损伤，诱导原始卵泡和成熟卵泡凋亡；1次照射2Gy 可损伤约50%卵泡细胞[7]。

Wal -lace 等[8]研究发现，单次剂量＞8.0Gy 可造成几乎所有女性卵巢功能永久性丧失，而剂量＜1.5Gy 对卵巢功能基本无影响。

1.5~8.0Gy 剂量间卵巢功能能否保存则取决于患者年龄。

其原因可能是年轻患者拥有更多的原始卵泡，因此需要更高剂量的射线才能导致卵巢功能损伤[9]。

总体来说，年纪越大，卵巢储备功能越差，对射线的耐受度越差，需要更加严格限制放疗剂量才能保留卵巢功能。

1.2化疗化疗能引起女性不孕和干扰女性内分泌，但其对卵巢影响的生物学机制至今仍然未知。

交界性卵巢肿瘤保留生育功能治疗方法进展

可完全摘除，可接受此种手术治疗。后妊娠率可观，大部分可通过自然方式妊娠。后妊娠对病程影响较小，也术且术妊娠并发症也很少发生。早期ＢＴ患者术后不孕可给予促排卵药物治疗，晚期患者则需要谨慎对待。若病变累Ｏｓ但及双侧卵巢不宜进行保守性手术，选择胚胎冻存、可卵母细胞冻存、巢组织冻存、受卵母细胞赠送等方法。卵接
２００Ｃｉａ３０１，ｈｎ
Ｃｒｓｎｉｇａｔｏ：ＨＡ０Ｗｅ－ｏｇ，ｍａｌｖｃｏｚａ＠１３ｃｍｏｒｐｏｄｎｕｈｒＺｅｉｎＥ－ｉ：ｉｔｒｈｏ６．ｏｄ
【ｓａｔａｉｇｔｙｕｇｐｔｎｓｉｏｄｒｎｖｒｎｔｍｒＢＴ）ｆｔｉｒｓｒａｉｒｅｙｓｈｅｔＡｂｔｃ】Ｆｃｏｎａｉｔｗｔｂｒｅｉｅｏａｉｏｓ（Ｏｓ，ｒｌｙｅｅｖｔｎｓｇｒｅｂｓｒｎｏｅｈｌａｕｅｉｔｐｏｕｉｔ
【关键词】卵巢肿瘤；交界性肿瘤；治疗；生育力；妊娠
ＰｏｒｓｆＦｒｉｔｅｅｖｔｎＴｒａｍｅｔｎＰｔｎｔｒｅｌａｉｎＴｕｒｇｅｓｏｅｔｉＰｓｒａｉｅｔｎｓｉａｉｔｗｉｌＢｏｄｒｉＯｖｒａｍｏｓＧＵｌｙｒｏｅｓｌｎｅｒ／ＹｕＺｉｎ．ＨＡ０Ｗｅ —
ｓｍｅｎｉｏｉｖｓｖｘｒ — ｖｒｎｉｌｎｓｉｈｃｎｂｓｃｅｏｌｔｌ．ｈｒｇａｃｕｃｍｅｆｅｒｅｙｉｏｏｅｗｔｎｎｎａｉｅｅｔａｏａｉｈａｍｐａｔｃａｅｒｅｔｄｃｍｐｅｅｙＴｅｐｅｎｎｙｏｔｏｓａｔｒｕｇｒｓｗｈｅｓ

卵巢肿瘤保留生育功能的研究

康。５０例良性肿瘤中，除１例失访者，３随访者去１在９例中，１例浆液性囊腺瘤患者行一侧附件切除加对侧囊内液抽出术，术后６年复发并再次手术，余３例临床治愈，８占９％；１７２例恶性肿瘤中，仅１卵巢交界性浆液性囊腺瘤例
２讨论
卵巢肿瘤是妇科常见的肿瘤，随着检测手段的不断提高，越来越多的恶性肿瘤得以早期诊断和治疗，因此保留患者的生育功能已引起临床工作者的极大关注，特别是卵巢
年来治疗的７１例４０岁以内的卵巢肿瘤患者情况总结如
下。
１临床资料１一般资料．１
率为７％，２足月分娩率６％，中１８其例无性细胞瘤患者、２
参考文献
【ｌａｅａｃｉｉ．ｏｓｒａｖｒｅｙｆａｅＩｖｒｎｃｒｉｏｌｎｔＧ，ｈａＣｎｅｔｅｕｇｒｒｔｇ．ｏａｉａｅｍａＺｔｒＳｖｉｓｏｓａｎ
胎瘤５；例交界性浆液性囊腺瘤４例；颗粒细胞瘤３例；无性细胞瘤２例；内胎窦瘤２例；明细胞瘤１；透例粘液性囊腺癌ｌ；例混合性瘤１。例１治疗方法．２１９例单侧恶性及交界性卵巢肿瘤工期患者中，８例行１患侧附件切除术；例行患侧附件切除术加对侧卵巢剖视。ｌ双侧卵巢肿瘤中，０例良性病例行一侧附件加对侧肿瘤剥５出术３；４例双侧肿瘤切除１例；５一侧附件切除加对侧肿瘤内囊液抽出１。２例恶性病例行双侧卵巢肿瘤加大网膜例
性手术，保守性手术切除患侧附件，其适应证为年轻、渴望生育、确定为工期且术后有条件长期随访的患者，只要适应证选择恰当，就有望获得恢复正常的卵巢功能，获得正常的

妇科恶性肿瘤保留生育功能临床诊治

妇科恶性肿瘤保留生育功能治疗
（一）子宫颈癌
• 随着子宫颈癌筛查的普及，早期患者增多，其年龄也趋于年轻化，且随着国家计划生育政策的开放，很多年轻的子宫颈癌患者渴望保留生育子宫颈癌患者渴望保留生育功能。子宫颈癌保留生育功能治疗以手术为主
(二)子宫内膜癌
• 随着我国妇女生活方式和饮食结构的变化，子宫内膜癌的发病也有上升的趋势。对年轻的子宫内膜癌患者，采用大剂量高效孕激素保留生育功能治疗已被证明是一种有效的治疗方案
（三）卵巢恶性肿瘤
• 卵巢恶性肿瘤是妇科恶性肿瘤中病死率最高的一类肿瘤，不同病理类型卵巢恶性肿瘤的临床表现不同，处理和预后也不尽相同。卵巢恶性肿瘤是否可行保留生育功能的手术治疗取决于患者的年龄、病理类型及手术病理分期。
四）妊娠滋养细胞肿瘤
• 妊娠滋养细胞肿瘤保留生育功能治疗已是临床 • 共识，主要的原则如下： • （１）滋养细胞肿瘤主要发生于育龄期妇女，治疗以化疗为主。 • （２）保留生育功能是治疗滋养细胞肿瘤的一项基本原则。（３）对晚期已有远处转移包括神经系统转移的滋养细胞肿瘤患者，只要治疗结果满意，均可保留其生育功能。 • （４）滋养细胞肿瘤患者化疗引起的流产、胎儿畸形及产科并发症的发生率无明显升高，长期随访治愈患者所生新生儿染色体畸变率与正常人群比较无明关的生殖内分泌治疗
• １畅胚胎冷冻保存：胚胎冷冻是最为成熟、成功 • 率最高的保留生育功能方法。体外受精后剩余胚胎 • 冷冻保存早已常规应用于临床并获得很高的成功 • 率。

女性生育力保存和保护的热点问题

女性生育力保存和保护的热点问题生育力保存(fertility preservation )是指保存卵子或生殖组织的方法和手段，适用于有不孕不育风险的人群和治疗某些疾病可能会影响生育功能的患者;而生育力保护是指使用手术、药物或者辅助生殖技术等,对存在不孕或不育风险的成人、青少年或儿童提供帮助，保护生殖功能,以产生遗传学后代的能力。

随着医学领域的不断进步浒多威胁女童或年轻女性生命的生殖系统疾病多数可以治愈，但也常常因患某些疾病、损伤或者意外事件而影响生育力，故妇科良恶性肿瘤患者生育能力的保存和保护,使她们有机会获得后代，已成为全球相关技术创新与临床探索的热点。

本文将就女性生育力保存和保护的相关问题进行归纳与讨论。

1女性生育力保存技术1.1胚胎冻存(embryo cryopreservation )世界首例女性W瘤患者的胚^冻存是在2006年,该技术目前已经成为生殖医学中心常用的方法和不孕患者的首选,该方法一般是在化疗或放疗前10~14 d 获取卵母细胞进行体外受精(in vitro fertilization ,IVF )，共需2~5 周促排卵时间，而且仅适用于已婚女性。

肿瘤患者可以通过体外受精和胚胎冷冻而保存生育能力,虽然此类患者获得的优质胚胎不多，但获取卵母细胞的数量、受精率、活产数及妊娠并发症的发生率与非肿瘤患者上匕较，无明显差别。

肿瘤患者往往需要尽早治疗,可以在自然月经周期中取出成熟卵子受精,并冻存胚胎，适时进行胚胎移植。

1.2成熟及未成熟卵母细胞冻存(mature and immature oocyte cryopreservation )第1例用冻存的成熟卵母细胞获得活月台是在1986年。

21世纪初，应用玻璃化冷冻技术把卵母细胞解冻后进行IVF ,可以使活产率上升至40% ,而胎儿畸形的发生率未见增加。

肿瘤患者成熟卵母细胞冻存的相关文献较少，一项关于176例肿瘤患者的研究显示,用玻璃化冻存的成熟卵母细胞进行IVF ,胚胎移植的活产率与非月中瘤患者结果相似。

分析保留生育功能手术治疗卵巢恶性生殖细胞肿瘤的预后影响因素

１．２方法
１．２．Ｉ治疗方法所有患者行保留生育功能手术联合术后规范
恶性肿瘤。多发生于青少年及年轻妇女，恶性程度较高、生长迅化疗的治疗方案。手术方案：２５例患者行全面分期手术（Ａ），
ＭＥ口工ＡＬＬＡ目口ＡＴ口口ＹＢ巴工ＥＮＥＢ医学检验ｌ
Ｃ工ＮＡＨＥＡＬＴＨ工Ｎ口ＵＢＴ盆Ｙ
分析保留生育功能手术治疗卵巢恶性生殖细胞肿瘤的预后影响因素
贾晓慧
郑州人民医院，河南郑州
育功能的保守性手术方案成为了ＭＯＧＣＴ治疗研究的热点，此托泊苷＋博来霉素方案（ＰＥＢ）、长春新碱＋放线菌素Ｄ＋环磷酰
ＶＡＣ）；化疗疗程２ — ９个。同时，术后给予抗感染、对症手术对患者的损伤小，既能提高术后疗效又不降低远期生活质胺方案（量，然而仍有部分患者术后疗效欠佳】。目前，有关影响保留生和支持治疗。
７例行肿物切除术（Ｃ）。术后辅以规范联合化疗，采伤较大、时间长、术后并发症相对较高，通常无法使患者保留正卵巢活检。常生育和生理功能，降低患者远期生活质量】。近年来，保留生用化疗方案：顺铂＋长春新碱＋博来霉素方案（ＰＶＢ）、顺铂＋依

卵巢恶性生殖细胞肿瘤治疗后的存活情况与生育功能

ＪＣ０ｎｏ０；ｌ：ｌ５１２．ｃｌ０１９０１－００２
ＯｓｔｃｌＧｎｃｌｇｃｌｕｖｙ２０；５（）３９３０ｂｔｒａ＆ｙｅｏｉａＳｒｅ０１６６：４・５．ｅｉｏ
文
献
期者分别占２％和３７％。有６位忠者每４周一次；、铂、长春碱和博来２顺
ＤｅａｌｎｏＯｂｔｔｉｓａｄＧｙｅｏｏｙａｄＤｅａｔｎｏＰｔｏｏｙｐｒｍｅｔｆｓｅｒｃｎｎｃｌｇｎｐｒｍｅｔｆａｈｌｇ，ＳｎＧｅａｄｓｉｌｆｎａａｒｒｏＨｏｐｔＭｏｚ，Ｕｎｖｒｉｆｉｎ，Ｂｉｏｃ，ＩｌａｏｉｅｓｔｏＭｌｏｙａｃｃａｔｙａ
（朱
适译向ｂ
阳审校）
卵巢恶性生殖细胞肿瘤治疗后的存活情况与生有功能
ＳｒｉａｎｐｏｕｔｅＦｎｔｎＡｆｅｒａｍｅｔｆｕｖｖｌｄＲｅｒｄａｉｎａｔＧｅｎｌＯｖｒａｍｏｓｌｇｎｒ３ＣｅｌａｉｎＴｕｒ
维普资讯
世界医学杂志
２０，ｏＮ．０２ＹＬ６凸５
压仅有轻微增加就出现漏尿。这种在被称为内源性括约肌功能障碍的情况下，骨后膀胱尿道悬吊术就不像纠耻正单纯的张力性尿失禁那样有效了，需要对尿道下方行缝合加固。近几年．些专家已经对是否尿有失禁患者都需要进行泌尿动力学检查

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卵巢恶性肿瘤的保守治疗
❖ 卵巢交界性肿瘤的保守治疗
❖ 卵巢上皮性癌的保守治疗
❖ 卵巢恶性生殖细胞肿瘤的保守治疗
❖ 性索间质瘤的保守治疗
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1.卵巢交界性肿瘤的保守治疗
卵巢上皮交界性肿瘤是介于良性卵巢上皮性囊腺瘤与恶性卵巢浸润性上皮癌间的一组卵巢肿瘤，具有低度恶性潜能的卵巢肿瘤。文献报道≤４０岁、未完成生育功能的非良性卵巢肿瘤患者中以交界性肿瘤最常见。
卵巢恶性肿瘤保留生育功能治疗的探讨
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1
❖ （一）概述 ❖ （二）卵巢恶性肿瘤组织学分类 ❖ （三）临床分期 ❖ （四）卵巢恶性肿瘤的保守治疗 ❖ （五）卵巢恶性肿瘤的化疗 ❖ （六）妇科恶性肿瘤治疗后辅助生育技术的
应用问题 ❖ （七）生育后卵巢恶性肿瘤的再处理 ❖ （八）小结
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（三）临床分期
根据临床、手术和病理来分期。用以估计预后和比较疗效。
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原发性卵巢恶性肿瘤的分期（FIGO，2000）
Ⅰ
期
肿瘤局限于卵巢
Ⅰa 肿瘤局限于一侧卵巢，包膜完整，表面无肿瘤，腹水或腹腔冲洗液中不含恶性细胞
Ⅰb 肿瘤局限于两侧卵巢，包膜完整，表面无肿瘤，腹水或腹腔冲洗液中不含恶性细胞
（一）概述
妇科恶性肿瘤占所有女性肿瘤的 12% 15%，大多数的妇科恶性肿瘤发生于老年女性，但仍有 21% 发生于年轻未生育女性,近年研究显示卵巢恶性肿瘤的发病呈年轻化趋势，对一名年轻未生育女性来说，丧失生育机会的打击可能比患有恶性肿瘤更加残酷。随着手术、放化疗水平及分子生物学的不断进展，保留女性正常生理、生育功能的治疗已成为可能。
期
肝表面转移为Ⅲ期
Ⅲa 显微镜下证实的盆腔外的腹腔转移
Ⅲb 腹腔转移灶直径≤2cm
Ⅲc 腹腔转移灶直径>2cm和（或）区域淋巴结转移
Ⅳ
期
远处转移，除外腹腔转移。（胸水中有癌细胞，肝实质转移）
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（四）卵巢恶性肿瘤的保守治疗
❖ 保守手术最大的优势在于可使年轻患者在经有效治疗后仍能妊娠并生育子女。保留生育功能手术主要包括卵巢肿瘤剥除和患侧附件切除,部分患者一并行对侧卵巢楔形切除, 主要针对年轻有生育要求分期较低的女性,但是也有报道显示,对于某些分期较高有生育要求的女性也采取该术式。
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10
❖
发病年龄较卵巢癌轻，期别早，预后好。
❖
治疗方式为手术治疗，包括保守性手术及全面分期手术。
目前普遍认为，保守性手术治疗卵巢交界性肿瘤的术后复发
率高于非保守性手术，但未增加患者的肿瘤复发死亡率，而
复发的肿瘤多数仍为交界性肿瘤，仍然可以手术切除，保留
生育功能手术可行。
❖
临床Ⅰ期对生育有要求的患者可实行保留生育功能的治
Ⅰc Ⅰa或Ⅰb肿瘤伴有以下任何一种情况：包膜破裂，卵巢表面有肿瘤，腹水或腹腔冲洗液中恶性细胞
Ⅱ
期
一侧或双侧卵巢肿瘤，伴盆腔内扩散
Ⅱa 蔓延和（或）转移道子宫和（或）输卵管
Ⅱb 蔓延到其他盆腔组织
Ⅱc Ⅱb或Ⅱc肿瘤，腹水或腹腔冲洗液中含恶性细胞
Ⅲ
一侧或双侧卵巢肿瘤，伴显微镜下证实的盆腔外的腹腔转移和（或）区域淋巴结转移。
检及淋巴结探查均阴性; ❖ ⑦有随诊条件 ❖ ⑧完成生育后根据情况再行子宫和对侧附件切除术。
❖ 研究表明Ⅰ期高分化上皮性癌行保留生育功能手术后，患者 5 年生存率与根治性手术相仿，而对于Ⅱ期以上患者，多数学者认为还是应行不保留生育功能的手术。Ⅱ期以上患者需根据详细病理检查综合考虑手术方式。
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医学PPT卵巢上皮性癌(80%) 交界性上皮性卵巢肿瘤(BOT)
(EOC)
浸润型卵巢上皮癌
卵巢性索间质肿瘤
恶性生殖细胞肿瘤
癌肉瘤
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4
❖ 卵巢上皮癌和较少见的其他组织类型卵巢肿瘤中在诊治预后上均有较大的差异。重点讨论有关卵巢上皮性癌和卵巢交界性肿瘤在保留生育功能方面的相关问题。
疗，其他患者则建议全子宫 + 双附件切除术。
❖
资料显示患侧附件切除术复发率低于肿物剔除术，特别
是对于特殊病理类型如微乳头或间质微浸润等避免行剥除术。
Ⅱ－ Ⅳ期患者按手术分期来进行，包括全子宫 + 双附件切
除术，大网膜切除，盆腔及腹主动脉旁淋巴结清扫，腹腔冲
洗液检查癌细胞，多点活检，肿瘤切除术。必要时行肿瘤细
其组织学特点为上皮层重叠排列、或形成乳头状; 上皮细胞不典型增生，可有有丝分裂活动; 但无上皮下间质受累( 无直接破坏间质) ，常见有浆液性 BOT、黏液性BOT、子宫内膜样 BOT、布伦纳、其他 BOT。占全部卵巢上皮肿瘤的 5%，占全部卵巢上皮性癌的 10% ～ 20%( 15%)。
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3.卵巢恶性生殖细胞肿瘤的保守治疗
❖ 卵巢恶性生殖细胞肿瘤来源于原始生殖细胞，多发生在年轻妇女及幼女，因恶性程度高、预后较差。近二十年来，随着以铂类为主的联合化疗的应用，卵巢恶性生殖细胞肿瘤成为疗效最佳的卵巢恶性肿瘤，使临床Ⅲ期患者的持续缓解率达 50% ～ 100%。既往內胚窦瘤平均生存期仅 1 年，现 5 年生存率提高至 90% 以上，对年轻患者无论期别早晚均可行保留生育功能手术，联合术后规范的化疗，这一治疗模式已在临床上得到广泛应用，并取得良好共识。
胞减灭术。对于复发患者，仍可通过手术切除，因交界性瘤
性质少有变化，在强烈有生育要求的年轻患者中，可适当放
宽保守性手术的适应证，但需要长期随访。
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11
2.卵巢上皮性癌的保守治疗
❖ 卵巢上皮性癌是卵巢恶性肿瘤中最常见的一种,约占所有原发卵巢肿瘤的2/3,大多数发生在40 ~60岁, 35岁以下者仅约8%。
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❖ 关于卵巢上皮性癌保留生育功能手术方面的报道较少,因其多发生于中、老年女性,且双侧卵巢受累的机会很大,易发生盆腔转移,其生存率直接与成功的肿瘤细胞减灭术有关。因此对卵巢上皮性癌患者行保留生育功能手术时,对象的选择应特别谨慎。
❖ 目前国内适应证为: ❖ ①患者年轻，渴望生育; ❖ ②Ⅰa期，高分化; ❖ ③浆液性、黏液性或子宫内膜样腺癌; ❖ ④对侧卵巢外观正常或活检阴性; ❖ ⑤腹腔细胞学检查阴性; ❖ ⑥“高危区域”( 子宫直肠陷凹、结肠侧沟、肠系膜、大网膜和腹膜后) 活