个案护理报告模板
个案护理模板范文
个案护理模板范文
在医疗护理领域，个案护理是非常重要的一环。
通过对每个病患的个性化护理方案制定和实施，可以更好地满足患者的需求，提高护理质量，促进患者康复。
下面，我们将以一位心脏病患者为例，介绍个案护理的模板范文。
1. 患者基本情况。
患者姓名，张三。
性别，男。
年龄，60岁。
病史，冠心病、高血压。
入院原因，心绞痛加重，心电图异常。
2. 个案护理目标。
（1）缓解患者心绞痛症状，稳定病情；
（2）控制高血压，降低心脏负荷；
（3）教育患者及家属关于心脏病的知识，促进康复。
3. 个案护理措施。
（1）生命体征监测，每日测量血压、心率、体温，及时发现异常情况；
（2）药物治疗，按时给予抗心绞痛药物、降压药物，注意药物不良反应；
（3）心理护理，耐心倾听患者的心理需求，给予心理支持；
（4）饮食护理，控制盐分摄入，低脂低胆固醇饮食，避免摄入高热量食物；
（5）运动护理，指导患者进行适量的有氧运动，促进血液循环；
（6）健康教育，向患者及家属传授心脏病的相关知识，如饮食、运动、药物使用等。
4. 护理效果评估。
（1）患者心绞痛症状得到缓解，心电图恢复正常；
（2）血压稳定在正常范围内，心脏负荷得到控制；
（3）患者及家属对心脏病的认识更加深入，积极配合治疗。
通过以上个案护理模板范文的实施，我们成功地达到了护理目标，为患者提供了全面的护理服务。
个案护理模板范文的制定和实施，对于提高护理质量，促进患者康复具有重要意义。
希望我们的经验能够为更多护理工作者提供借鉴，让每一位患者都能得到更好的护理服务。
神经重症护理个案范文
神经重症护理个案范文一、个案基本情况。
咱今天要讲的这个患者呀，是个大叔，50来岁，姓王。
这王叔呢，是因为突然脑溢血被送进咱们神经重症监护室的。
他刚来的时候啊，那情况可真不乐观，整个人就像个破了洞的气球，精气神儿都“漏”光了。
二、初始护理难题。
# （一）意识状态不稳定。
王叔刚进来的时候，意识就像风中的蜡烛，时有时无。
一会儿能稍微有点反应，眼睛能睁开一下下，一会儿又完全没动静了。
这可把我们护士姐妹们愁坏了，就像看着一个调皮的小孩，不知道他啥时候就又“躲起来”了。
# （二）呼吸管理。
他的呼吸也不顺畅，就像一个老风箱，呼哧呼哧的。
因为脑溢血影响了他的呼吸中枢，得给他上呼吸机辅助呼吸。
这呼吸机就像一个霸道的管家，得小心伺候着，稍微有点不对劲儿，王叔的呼吸就会捣乱。
比如说，那气管插管的位置，得时刻盯着，就怕它移位了。
有一次，小护士小李在查房的时候，发现插管好像有点歪了，那可把她吓出一身冷汗，赶紧调整好。
# （三）颅内压增高。
这脑溢血啊，导致王叔的颅内压像吹气球一样升高。
这就像脑袋里有个不断膨胀的小怪兽，随时可能把脑袋这个“小房子”撑破。
我们得想尽办法把这个“小怪兽”给制服。
一方面要给他用甘露醇这种脱水药，就像给这个“小怪兽”脱水，让它变小；另一方面，还得把他的床头抬高，让脑袋里的血液能顺利流下去，就像给“小房子”开个排水道。
三、护理措施。
# （一）密切观察意识状态。
我们就像守护宝藏的小卫士一样，寸步不离地守着王叔的意识状态。
每隔一会儿就去叫他一下，看他有没有反应。
还得观察他的瞳孔，那瞳孔就像一扇小窗户，能反映他脑袋里的情况。
如果瞳孔突然变大或者变小，就像窗户突然变形了，这可就是大事儿了，得赶紧报告医生。
有一天晚上，值班护士小张发现王叔的瞳孔有点散大了，她的心一下子就提到了嗓子眼儿，立马通知医生，经过紧急处理，王叔的瞳孔又慢慢恢复正常了，大家这才松了一口气。
# （二）精心护理呼吸机。
照顾呼吸机那可真是个细致活儿。
护理个案范文
护理个案范文篇一：护理个案_外科 2护理个案床号：26 姓名：刘明明性别：男出生地：淮南年龄：37岁民族：汉单位：无婚姻：已婚职业：农民家庭住址：淮南潘集区杨圩村【主诉】右腹股沟肿块1月【现病史】患者一月前在无明显诱因下右腹股沟一肿块突出，无腹痛，无发热，无恶心呕吐，肿块能回纳腹腔，站立行走时肿块突出，伴有酸胀不适，平卧时回纳。
一直未加注意，一月来肿块渐进性增大，今来我院门诊诊治，门诊拟“右腹股沟斜疝”收治入院。
患者近半年精神胃纳好，无慢性咳嗽，大小便正常，体重无明显变化。
【既往史】平素身体尚可；否认手术、外伤史；否认高血压、糖尿病、心脏病史；否认肝炎、结核等传染病史；预防接种不详。
【输血史】否认输血史。
【过敏史】否认食物、药物过敏史。
【个人史】出生原籍，否认疫水毒物解除史，居住上海，未去地方病流行病区居住，否认冶游史。
【婚育史】已婚育，配偶体健。
【家族史】父母健康，否认家庭遗传病史。
体格检查T:36.8℃P:80次/分R:16次/分BP：130/80mmHg神志清楚，发育正常，营养良好，无病容，无贫血貌，自主体位，对答切题，查体合作。
皮肤巩膜无黄染，皮肤黏膜无出血点，浅表淋巴结未及肿大，头颅面部无畸形，双瞳孔等大等圆，直径0.3cm,对光反射正常，劲软，气管居中，正常胸廓，两肺呼吸音清，未闻及湿罗音，心率：80次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音，生殖器（-），脊柱无畸形，四肢活动正常，NS(-)。
【专科检查】腹平软，腹式呼吸存在，未见腹壁静脉曲张，无压痛，无肌卫、反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及，肝肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。
右腹股沟触及一4*3cm肿块，质软，不入阴囊，能回纳，压痛（-），咳嗽时有冲击感，内环压迫实验（+）。
【初步诊断】右腹股沟斜疝【诊断依据】1、右腹股沟肿块1月2、腹平软，腹式呼吸存在，未见腹壁静脉曲张，无压痛，无肌卫、反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及，肝肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。
个案护理报告
个案护理报告患者基本情况，患者王女士，女，56岁，因腰椎间盘突出症（L4/5）于XX医院神经外科行腰椎间盘镜手术。
手术后转入我科继续治疗。
一、护理诊断：1. 疼痛相关的护理诊断，患者因腰椎间盘突出症引起的腰背疼痛，影响日常生活，需进行疼痛评估及镇痛护理。
2. 活动受限相关的护理诊断，患者因手术后需要卧床休息，活动受限，需进行卧床护理及康复训练。
3. 自理能力受损相关的护理诊断，患者因手术后需要卧床休息，自理能力受损，需进行生活自理护理及心理护理。
二、护理措施及效果：1. 疼痛相关的护理措施，对患者进行疼痛评估，制定个性化的镇痛方案，如定时给予镇痛药物，配合物理镇痛方法，如热敷、按摩等。
观察患者疼痛程度及镇痛效果，及时调整护理措施，有效缓解患者疼痛，提高患者舒适度。
2. 活动受限相关的护理措施，根据患者病情及医嘱，制定卧床护理计划，包括翻身翻床、被褥整理、皮肤护理等，避免压疮的发生。
同时进行康复训练，如进行下肢被动功能锻炼，促进术后康复，减少并发症的发生。
3. 自理能力受损相关的护理措施，对患者进行生活自理能力评估，根据患者的实际情况，进行个性化的生活自理护理，如协助患者进行洗漱、更衣、饮食等，同时进行心理护理，鼓励患者树立信心，积极配合治疗，促进康复。
三、护理效果评价：经过护理团队的精心护理，患者的疼痛得到了有效缓解，活动能力逐渐恢复，自理能力也有所提高。
患者情绪稳定，对治疗充满信心，积极配合各项护理措施。
术后恢复良好，于XX日顺利出院。
四、护理体会：通过本次护理，深刻体会到护士的责任与使命。
在护理过程中，要做到耐心细致，关注患者的每一个细节，及时发现问题并解决。
同时，也要注重与患者的沟通，关心患者的心理健康，给予他们更多的关爱和支持。
只有这样，才能为患者带来更好的护理效果，促进患者早日康复。
五、总结：本次个案护理中，护理团队充分发挥了团队协作的优势，为患者提供了全面、专业的护理服务，取得了良好的护理效果。
护理个案报告论文范文(必备4篇)
【摘要】目的：探析儿科护理中静脉留置针的应用效果。
方法：选取我院50例儿科的患儿，随机性质的把患儿分为两组，分别为对照组与观察组，其中观察组使用静脉留置针的方法，对照组使用常规的静脉穿刺护理的方法，然后通过观察来对比两组患儿的护理效果和现象。
结果：观察组和对照组无论是在操作技能和并发症等方面都有着明显差异。
观察组的应用效果明显的比对照组要好，有着很强的护理效果，能够更好的促进儿科的患儿的治疗，有着良好的临床推广意义。
【关键词】儿科护理；静脉留置针；应用效果静脉留置针被广泛的应用在临床护理中，尤其是对于儿科的护理，静脉留置针有着良好的治疗效果，静脉留置针是让患者实现静脉输液的目的，使用静脉留置针的患者大多部分是需要实施长期治疗的、静脉补液、静脉穿刺比较困难的现象，能够有效的改善此类患者的病情，促进患者更好的痊愈。
静脉留置针相对于静脉穿刺有着多项的优势，包括操作流程简单、不容易穿破血管、套管较为柔软、在静脉中留置的实践较长等优势。
1资料和方法一般资料选取我院儿科患儿50例，其中分为两组，分别为观察组和对照组，每组25例患儿，其中男患儿有26例，女患儿有24例，年龄在5到11岁之间，患儿的住院时间都是在10到20天之间，两组患儿在性别、住院时间、年龄上没有明显的差异，可以作为对比的对象，完全符合规定。
两组患者在进行穿刺治疗之前都要做好消毒工作，充分的保证患儿的身体健康。
观察组的患儿在治理过程中采用的是静脉留置针，而对照组在治疗过程中采用的是传统的静脉穿刺治疗，常规静脉穿刺护理中首先是对患者实施皮试和体征的检测，最后在完成输液后进行拔针，而观察组的患者实施静脉留置针的时候要充分的观察患者的药物皮试、静脉穿刺和体征检测等，两组的患者都需要在良好的环境中接受治疗，这样充分的保证患儿能够实现无菌的操作，减少发生感染的频率，防止发生并发症的现象出现。
护理的工作人员还要加强巡视工作，如果发现患儿出现不良的反映要及时的进行治疗，做好预防工作，在工作过程中工作人员还要做好交接班和护理记录工作，按照三查七对的方法实施工作，最大程度的做好患儿的护理工作，在两组的患儿完成护理工作之后，要采用病情记录和对患者进行问卷调查，来分析两种护理方法的治疗效果，让两组患儿家属都对护理工作满意度做出评价。
护理实习生个案报告
一、患者基本信息患者姓名：李某某，性别：女，年龄：45岁，住院号：123456，入院日期：2021年5月1日。
二、病例摘要患者因“反复发作性头痛3年，加重1周”入院。
患者3年前开始出现反复发作性头痛，呈搏动性，部位在双侧太阳穴，每次发作持续约1-2小时，休息后可缓解。
近1周来，头痛症状加重，发作频率增加，伴有恶心、呕吐，严重影响日常生活。
既往无特殊病史，无药物过敏史。
三、护理评估1. 病情评估患者入院时神志清楚，精神状态可，头痛部位在双侧太阳穴，呈搏动性，发作频率增加，伴有恶心、呕吐。
生命体征：体温37.2℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg。
2. 生理评估患者入院时面色苍白，乏力，食欲不振，睡眠欠佳。
3. 心理评估患者对疾病有一定的焦虑和恐惧心理，担心病情恶化，希望得到医护人员和家人的关心与支持。
4. 社会评估患者家庭经济状况一般，有子女陪伴。
四、护理诊断1. 疼痛：与头痛症状有关。
2. 恶心、呕吐：与头痛症状有关。
3. 焦虑：与疾病及治疗有关。
4. 营养失调：与食欲不振有关。
五、护理措施1. 疼痛护理（1）遵医嘱给予镇痛药物，观察药物疗效及不良反应。
（2）指导患者采取舒适的体位，减轻头痛症状。
（3）加强心理疏导，减轻患者焦虑情绪。
2. 恶心、呕吐护理（1）遵医嘱给予止吐药物，观察药物疗效及不良反应。
（2）保持口腔卫生，给予清淡易消化的饮食。
（3）加强心理疏导，减轻患者焦虑情绪。
3. 心理护理（1）与患者进行有效沟通，了解其心理需求，给予心理支持。
（2）鼓励患者积极参与治疗，增强战胜疾病的信心。
4. 营养护理（1）给予高蛋白、高维生素、易消化的饮食。
（2）指导患者合理膳食，增加营养摄入。
六、护理效果评价1. 疼痛症状得到有效控制，患者睡眠质量提高。
2. 恶心、呕吐症状得到改善，患者食欲逐渐好转。
3. 患者焦虑情绪得到缓解，积极配合治疗。
4. 患者营养状况得到改善，体重逐渐增加。
甲状腺个案护理模板范文
甲状腺个案护理模板范文一、患者基本信息。
王大哥，男，35岁，是个超级忙碌的程序员。
平时就靠着咖啡和外卖度日，生活那叫一个“不健康”。
这不，前段时间感觉脖子有点粗，还老是心慌、多汗，就来医院一查，发现是甲状腺出了问题，被诊断为甲状腺功能亢进。
二、护理评估。
# （一）健康史。
1. 生活方式。
王大哥工作压力大，经常加班到深夜。
每天至少喝四五杯咖啡来提神，而且外卖几乎是每餐必备，很少自己做饭吃，蔬菜水果摄入特别少。
2. 家族史。
家族里没有明确的甲状腺疾病史。
# （二）身体状况。
1. 症状。
脖子肿大，能明显看出来比正常粗了一圈。
心慌得厉害，就像怀里揣了只小兔子，扑通扑通一直跳。
多汗，即使在空调房里，稍微活动一下就满身大汗，衣服都湿透了。
而且特别容易激动，稍微有点不顺心就发脾气，他自己都觉得有点控制不住自己。
2. 体征。
测量生命体征的时候，发现心率快，每分钟能达到110次左右。
眼睛有点微微突出，甲状腺肿大可以摸到，质地柔软，能随着吞咽上下移动。
# （三）心理社会状况。
1. 心理状态。
王大哥刚知道自己得了甲状腺疾病的时候，特别担心。
他担心这个病会影响他的工作，毕竟程序员的工作强度很大。
而且他还担心会一直治不好，整个人变得很焦虑，老是问我各种问题，像个好奇宝宝一样。
2. 社会支持。
他的家人倒是很关心他，他老婆每天都来医院照顾他，还给他带一些自己做的清淡饭菜，说要让他把以前那些不健康的饮食习惯改过来。
他的同事们也都表示理解，让他安心养病，工作的事情先不用操心。
三、护理诊断。
# （一）营养失调：低于机体需要量。
1. 相关因素。
王大哥之前不良的饮食习惯，摄入的营养不均衡，蔬菜水果少，而且甲状腺功能亢进使机体处于高代谢状态，消耗过多能量。
2. 依据。
身体消瘦，体重比发病前减轻了5公斤，面色有点发黄，缺乏光泽。
# （二）焦虑。
1. 相关因素。
对疾病的不了解，担心疾病对工作和生活的影响。
2. 依据。
老是皱着眉头，坐立不安，不停地问关于疾病治疗和预后的问题。
心衰病人个案护理范文
心衰病人个案护理范文一、个案基本情况。
老张，男，65岁，是个退休老工人。
他呀，胖胖的，平时就爱抽烟，还总喜欢吃那些油腻腻的东西。
这不，被诊断为心力衰竭了。
刚入院的时候，老张那脸蜡黄蜡黄的，喘得像个小风箱似的，走两步就得停下来大喘气。
二、护理评估。
# （一）身体状况。
1. 呼吸方面。
老张呼吸特别困难，每分钟呼吸频率都达到30多次了。
就像有个大石头压在他胸口上，吸气呼气都费劲。
他只能半躺在床上，靠着好几个枕头才能勉强喘顺点气，这就是典型的心衰导致的呼吸困难，肺里都淤血了。
2. 水肿情况。
他的腿和脚肿得像个大馒头似的，用手指一按，就一个大坑，半天都弹不起来。
这是因为心脏功能不好，血液循环不畅，液体都积在身体的低垂部位了。
3. 体力状况。
老张以前还能出去遛弯儿呢，现在连从床边走到厕所这几步路都走得晃晃悠悠的，没走两步就累得不行。
感觉他身上那点力气啊，就像被抽走了一样。
# （二）心理状况。
老张刚知道自己得了心衰，整个人都焉儿了。
他老是唉声叹气的，担心自己好不了，还害怕给家里人添麻烦。
有时候还莫名其妙地发脾气，就像个小孩子似的。
三、护理措施。
# （一）休息与活动。
1. 休息的重要性。
我就跟老张说：“老张啊，你现在就像个需要充电的手机，得好好休息才行。
”让他尽量卧床休息，减少身体的耗氧量。
把他的床头抬高了一点，大概30 45度的样子，这样能让他呼吸更顺畅一些。
2. 循序渐进的活动。
在老张病情稍微稳定一点之后，我就鼓励他活动活动。
不过可不是让他一下子就去跑步啊，而是先从床边坐一会儿开始。
我跟他说：“老张，咱先坐一会儿，就像小婴儿学走路，得一步一步来。
”每天逐渐增加坐的时间，然后再慢慢试着在床边站一站，走几步。
# （二）饮食护理。
1. 控制盐和水的摄入。
我跟老张说：“你呀，现在不能再像以前那样吃咸菜就馒头了，盐吃多了，你这身体里的水就更排不出去了。
”每天给他控制盐的摄入量在2克左右，就相当于小半勺盐。
水呢，也不能喝太多，每天大概1500毫升，这包括了喝水、喝汤还有吃水果的水分。
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护理专业生产实习
个
案
护
理
报
告
学生姓名：
指导老师：
实习医院：
临床科室：
完成时间：
文题：高血压患者的护理
引言（简明阐述该疾病的特点及流行病学状况，说明完成此报告的目的及意义，字数不超过
200。
）
高血压是最常见的心血管病，是全球范围内的重大公共卫生问题。
伴随着我国居民的生活水平和饮食习惯的逐渐改善，我国公民高血压发病率也逐年上升，2004年的中国居民营养与健康现状调查结果显示，我国18岁及以上居民高血压患病率为18. 8%，估计全国患病人数超过亿。
与1991年相比，患病率上升31%，患病人数增加约7 000多万人，同时，高血压发病日益呈现年轻化和诱发病因日益复杂化。
在这种情况下，高血压患者的护理就显得尤为重要，既可以为高血压患者的康复做出很大的帮助，同时还可以为我国提高防治、治愈高血压患者有所贡献。
二、评估
Part 1 患者基本情况
Part 2 身体评估
生命体征（时间：16:38:14）体温：℃脉搏：57次/分呼吸：20次/分血压：138/86mmHg
Part ３心理社会特征
Part 4 自理能力评估（在相应括号内打钩）
四、目前用药
护理计划：优先护理问题，预期目标，护理措施和评价
七、健康教育
参考文献：。