个案护理汇报(范例)
护理个案模板总结范文
一、个案基本信息患者姓名：张某某性别：男年龄：45岁入院时间：2023年3月15日出院时间：2023年4月10日诊断：慢性阻塞性肺疾病（COPD）二、入院评估1. 病史：患者长期吸烟，有20年吸烟史，每天吸烟量约20支。
近年来，出现咳嗽、咳痰、气促等症状，尤其在活动后加重。
2. 体检：体温37.2℃，脉搏98次/分，呼吸22次/分，血压120/80mmHg。
双肺呼吸音粗，可闻及干湿性啰音。
3. 辅助检查：胸部X光片示：双肺纹理增粗，肺气肿征象。
血气分析：PaO260mmHg，PaCO2 50mmHg。
三、护理问题1. 呼吸困难：与COPD所致肺功能减退有关。
2. 咳嗽、咳痰：与呼吸道分泌物增多有关。
3. 营养不良：与长期消耗性疾患有关。
4. 疲劳：与疾病消耗、缺氧有关。
四、护理目标1. 改善患者呼吸困难，提高生活质量。
2. 控制咳嗽、咳痰，减少呼吸道感染。
3. 改善患者营养状况，增强体质。
4. 提高患者对疾病知识的了解，增强自我管理能力。
五、护理措施1. 呼吸困难护理：（1）给予吸氧治疗，维持血氧饱和度在90%以上；（2）指导患者进行呼吸操训练，增强呼吸肌力量；（3）保持室内空气新鲜，避免烟雾、粉尘等刺激。
2. 咳嗽、咳痰护理：（1）保持室内湿度在50%-60%，降低呼吸道刺激；（2）鼓励患者咳嗽，给予拍背、湿化气道等辅助措施；（3）观察痰液性质、量，必要时给予祛痰药物。
3. 营养不良护理：（1）制定合理饮食计划，保证患者营养需求；（2）指导患者选择易消化、高蛋白、高维生素的食物；（3）监测患者体重、营养指标，及时调整饮食计划。
4. 疲劳护理：（1）指导患者合理安排作息时间，保证充足睡眠；（2）鼓励患者进行适量活动，增强体质；（3）观察患者疲劳程度，及时调整护理措施。
六、护理效果经过一段时间的护理，患者呼吸困难症状明显改善，血氧饱和度维持在90%以上。
咳嗽、咳痰症状得到有效控制，痰液量减少。
患者营养状况得到改善，体重逐渐增加。
护理个案汇报演讲稿
护理个案汇报演讲稿【实用版2篇】目录（篇1）一、开场介绍二、患者信息及病情概述三、护理计划及实施过程四、护理效果评估与分析五、护理经验总结与反思六、结束语正文（篇1）尊敬的评委和各位同仁：大家好！今天我为大家带来的是一份护理个案汇报。
以下是本次护理个案的详细情况。
患者信息：患者，男，45 岁，因突发性心脏病入院。
病情概述：患者在入院时，病情严重，出现呼吸困难、心悸、晕厥等症状。
经过初步检查，确诊为心脏病突发，需要立即进行手术。
在患者入院后，我们立即展开了护理工作。
首先，我们制定了详细的护理计划，包括术前准备、术后护理以及日常护理。
护理计划及实施过程：1.术前准备：我们为患者进行了全面的身体检查，确保其身体状况可以承受手术。
同时，我们也对患者进行了心理疏导，以减轻其对手术的恐惧。
2.术后护理：手术后，我们密切关注患者的生命体征，及时观察并记录病情变化。
同时，我们也为患者提供了舒适的术后环境，以帮助其尽快恢复。
3.日常护理：我们每天为患者进行卫生清洁、饮食调理等工作，确保其生活质量。
经过我们的精心护理，患者病情得到了有效控制，身体状况逐渐好转。
护理效果评估与分析：通过本次护理个案，我们发现，科学、细致的护理工作对于患者的康复起到了至关重要的作用。
同时，我们也意识到，护理工作不仅要注重技术，更要注重人文关怀。
护理经验总结与反思：本次护理个案，我们虽然取得了一定的成效，但也存在一些不足。
例如，在术后护理中，我们对患者的疼痛控制不够及时，导致患者出现了一定程度的不适。
在以后的工作中，我们将不断总结经验，提高护理质量。
最后，我想说，护理工作虽然繁琐，但每一份付出都是值得的。
因为，我们的工作关系到患者的健康，甚至生命。
我们将以更加饱满的热情，更加专业的技术，为患者提供更好的护理服务。
目录（篇2）1.演讲背景和目的2.患者信息和病情概述3.护理过程和措施4.护理效果和体会5.总结和建议正文（篇2）尊敬的各位领导、老师和同仁：大家好！我今天在这里向大家汇报一例护理个案，希望通过这个案例的分享，能够提高我们的护理水平和技能，更好地为患者服务。
个案护理案例总结范文
一、案例背景患者，男性，56岁，因突发急性心肌梗死入院治疗。
入院时，患者表现为剧烈胸痛、出汗、恶心、呕吐等症状。
经过初步检查，诊断为急性心肌梗死。
患者入院后，由我负责进行个案护理。
二、护理措施1. 病情观察（1）严密观察患者生命体征，如心率、血压、呼吸、体温等，发现异常情况及时报告医生。
（2）观察患者胸痛症状的变化，了解疼痛性质、部位、持续时间等，以便及时调整治疗方案。
（3）观察患者用药后的反应，如药物是否达到预期效果，有无不良反应等。
2. 生命支持（1）建立静脉通路，确保患者用药及时、准确。
（2）根据医嘱给予患者抗血小板、抗凝、硝酸酯类药物，以改善心肌缺血、预防血栓形成。
（3）给予患者吸氧，提高血氧饱和度。
3. 心理护理（1）与患者进行有效沟通，了解其心理需求，给予心理支持和安慰。
（2）指导患者进行放松训练，如深呼吸、渐进性肌肉放松等，减轻焦虑、紧张情绪。
（3）鼓励患者树立战胜疾病的信心，积极配合治疗。
4. 生活护理（1）协助患者进行日常生活活动，如进食、个人卫生等。
（2）指导患者进行床上活动，预防压疮、血栓等并发症。
（3）做好患者饮食指导，给予低脂、低盐、高纤维饮食。
5. 出院指导（1）向患者及家属讲解疾病相关知识，提高其对疾病的认识。
（2）指导患者按时服药、复查，了解病情变化。
（3）提醒患者注意休息，避免过度劳累。
三、护理效果经过一段时间的治疗和护理，患者胸痛症状明显减轻，生命体征稳定。
患者对疾病有了更深入的了解，积极配合治疗。
出院时，患者表示对护理工作非常满意。
四、经验总结1. 个案护理过程中，密切观察患者病情变化，及时调整治疗方案，是提高患者治疗效果的关键。
2. 心理护理对提高患者治疗依从性、减轻心理负担具有重要意义。
3. 生活护理和出院指导有助于患者康复和生活质量的提高。
4. 护理人员应具备扎实的专业知识和技能，不断提高自身综合素质，为患者提供优质护理服务。
个案护理汇报
个案护理汇报尊敬的各位领导、同事们：大家好！今天我向大家汇报的是一位具体疾病名称患者的护理情况。
以下是详细内容：一、病例介绍患者姓名，性别，年龄岁，因主要症状于入院日期收入我院科室名称。
患者入院时神志清醒/模糊，精神状态良好/较差，生命体征为：体温具体温度℃，脉搏具体次数次/分，呼吸具体次数次/分，血压具体数值mmHg。
经过一系列的检查，包括列举相关检查项目及结果，最终确诊为疾病名称。
二、护理评估1、健康史患者既往有过往病史，如高血压、糖尿病等病史，一直规律服药/未规律服药。
患者有不良生活习惯，如吸烟、酗酒、熬夜等。
家族中无类似疾病患者。
2、身体状况患者具体症状，如咳嗽、咳痰、呼吸困难等，程度为轻度/中度/重度。
全身皮肤黏膜有无黄染、出血点等。
心肺听诊：具体听诊结果。
3、心理社会状况患者因疾病的困扰，表现出焦虑/恐惧/抑郁等情绪。
患者家属对疾病的认知程度较低，对治疗和护理存在担忧。
三、护理问题1、疼痛与疾病本身或治疗操作有关。
2、气体交换受损与肺部病变导致的通气/血流比例失调有关。
3、营养失调低于机体需要量与疾病消耗、食欲减退有关。
4、焦虑与担心疾病预后有关。
5、潜在并发症如感染、出血等。
四、护理目标1、患者疼痛程度减轻，能够耐受。
2、患者呼吸功能改善，气体交换正常。
3、患者营养状况得到改善，体重维持在正常范围。
4、患者焦虑情绪缓解，能够积极配合治疗和护理。
5、患者未发生潜在并发症，或并发症得到及时发现和处理。
五、护理措施1、疼痛管理评估患者疼痛的部位、性质、程度和持续时间。
遵医嘱给予止痛药物，并观察药物的疗效和不良反应。
为患者提供舒适的体位，指导患者进行深呼吸、放松等技巧，以减轻疼痛。
2、改善气体交换给予患者持续低流量吸氧，保持氧饱和度在具体数值%以上。
协助患者翻身、拍背，促进痰液排出，保持呼吸道通畅。
密切观察患者的呼吸频率、节律和深度，如有异常及时通知医生。
3、营养支持评估患者的营养状况，制定个性化的饮食计划。
个案护理报告范文
个案护理报告范文患者基本情况患者姓名：李某性别：女年龄：60岁入院日期：20XX年X月X日病历号：XXXXXX主诉：右侧乳房包块伴疼痛半年，加重伴乳头溢液1周。
现病史：患者半年前发现右侧乳房包块，伴随疼痛，自行服用药物治疗，症状缓解后未及时就诊。
近1周来右侧乳头溢液，为黄色脓性液体，伴有轻度疼痛，无发热、乳腺增生等不适症状。
既往史：患者既往体健，无手术史、输血史。
个人史：患者无不良嗜好，无特殊接触史。
家族史：患者无家族遗传病史。
体格检查：患者神志清楚，精神状态良好，全身皮肤无黄染、皮疹，无浮肿。
查体：血压XXX/XXmmHg，心率XX次/分，呼吸频率XX次/分，体温XX℃。
心肺听诊无异常，腹部平坦，未触及包块，肝、脾未及大，双侧乳房触之有包块，质地较硬，表面皮肤无红肿，右侧乳头溢液，为黄色脓性液体，无压痛。
辅助检查：乳腺彩超示：右侧乳腺实质区见不规则低回声区，大小约XXmm×XXmm，边界不清，部分区域见血流信号。
乳腺增生标本病理示：右侧乳腺浸润性导管癌。
诊断：右侧乳腺浸润性导管癌。
治疗方案：患者于20XX年X月X日行右侧乳腺保乳手术，术中切除右侧乳腺癌肿瘤，术后病理示：右侧乳腺浸润性导管癌，未累及乳腺淋巴结。
护理记录：1. 术后患者精神状态良好，无恶心、呕吐等不适症状，伤口无渗血渗液，术后第二天拆线，伤口愈合良好。
2. 术后患者情绪稳定，遵医嘱卧床休息，避免用力活动，定时更换体位，避免压迫伤口。
3. 术后患者饮食清淡易消化，避免辛辣刺激性食物，保持大便通畅，避免便秘。
4. 术后患者注意保持伤口清洁，避免感染，定时更换敷料，观察伤口愈合情况，及时发现异常及时处理。
5. 术后患者心理护理，与患者交流沟通，关心患者的情绪变化，鼓励患者树立治愈信心，帮助患者缓解术后紧张情绪。
出院情况：患者术后恢复良好，无不适症状，伤口愈合良好，病情稳定，于20XX年X月X日顺利出院，患者及家属对出院指导满意。
医院护理案例分析报告范文6篇
医院护理案例分析报告范文案例一：心脏手术后的护理病人背景：李某，男性，60岁，患有严重冠心病，经医生评估后决定接受心脏搭桥手术。
入院情况：李某于XX年XX月XX日入院，在手术前进行了基础护理评估，包括身体状况、心理状况、家庭情况等。
手术过程：李某于XX年XX月XX日上午进行心脏搭桥手术，在手术过程中出现了少量出血，术后稳定。
护理措施： 1. 术后监测：密切观察李某的生命体征，包括心率、血压、呼吸频率等，定期记录。
2. 切口护理：定期更换敷料，保持切口干净、干燥，观察切口是否有红肿、渗液等异常情况。
3. 体位护理：保持半卧位休息，减少心脏负荷。
4. 心理支持：与李某及其家属交流，了解其情绪变化，提供必要的心理支持和安慰。
5. 饮食护理：根据医嘱，提供适宜的液体饮食，逐渐过渡到半流食和普通饮食，并监测饮食摄入情况。
6. 康复护理：在医生指导下，进行必要的康复训练，如早期床边活动、呼吸训练等。
护理效果：李某手术后恢复良好，切口愈合良好，没有出现感染等并发症。
出院后继续按医嘱进行康复训练。
案例二：糖尿病患者的护理病人背景：张某，女性，45岁，患有糖尿病。
入院情况：张某于XX年XX月XX日入院，因糖尿病控制不佳导致高血糖，医生决定对其进行进一步的治疗和护理。
护理措施： 1. 血糖监测：定时监测张某的血糖水平，根据监测结果调整胰岛素用量和饮食。
2. 膳食管理：制定适合张某的糖尿病饮食计划，监控饮食摄入，帮助控制血糖水平。
3. 运动指导：根据张某的身体状况，制定适合的运动方案，鼓励进行适量的有氧运动，如散步、游泳等。
4. 药物管理：按时给予药物，监测药物的副作用和效果，及时调整用药方案。
5. 教育指导：向张某提供糖尿病的相关知识，如自我监测血糖的方法、饮食控制的技巧等，帮助她更好地应对疾病。
6.心理支持：与张某进行心理交流，了解她的心理状态，提供必要的心理支持和帮助。
护理效果：张某在护理团队的共同努力下，糖尿病得到了较好的控制，血糖水平稳定。
护理案例报告范文6篇
护理案例报告范文6篇护理案例报告范文6篇第一篇：心脏病患者的护理概述：本篇文章将深入探讨心脏病患者的护理，包括心脏病的定义和类型、常见护理问题、护理干预措施、并针对不同心脏病患者提供有效的护理案例。
引言：心脏病是一种常见且严重的疾病，患者需要得到及时和有效的护理来减轻症状、促进康复并提高生活质量。
通过本文的学习，我们可以更好地了解心脏病患者的护理需求以及如何提供个性化的护理。
第一部分：心脏病的定义和类型在这一部分，我们将探讨心脏病的基本定义、不同类型的心脏病以及其症状和发病机制。
我们将引用相关的研究和案例来支持这些观点，并提供了详细的案例报告，以便读者更好地理解。
第二部分：心脏病患者的常见护理问题在这一部分，我们将详细介绍心脏病患者常见的护理问题，如疼痛管理、呼吸困难、心理状况等。
我们将提供案例报告来说明每个问题的实际应对方法，并讨论在不同情况下的护理优先级。
第三部分：心脏病患者的护理干预措施这一部分将重点介绍心脏病患者的护理干预措施，包括药物管理、饮食指导、运动康复、心理支持等方面。
我们将提供相关案例为读者提供具体的护理实践经验，并分析其有效性和可行性。
第四部分：护理案例报告这一部分将提供几个具体的护理案例报告，以便读者对心脏病患者的护理需求有更加直观的了解。
我们将描述患者的背景信息、主要护理问题、护理干预措施和结果评估，并探讨在实际情况下应采取的最佳护理实践。
第五部分：总结和回顾在这一部分，我们将对前面介绍的内容进行总结和回顾，强调心脏病患者护理的重要性以及提供的护理案例的实际应用意义。
我们还将提供一些深入思考的问题，以促进读者对该主题的更全面、深刻和灵活的理解。
结论：通过本文的学习，我们可以更好地了解心脏病患者的护理需求以及提供个性化的护理。
护理人员应根据患者的病情和背景信息，制定合理的护理干预措施，提高心脏病患者的康复效果和生活质量。
第六部分：观点和理解在这个部分，我将分享我对心脏病患者护理的观点和理解。
护理个案汇报总结发言稿(3篇)
第1篇大家好！今天我非常荣幸能够在这里向大家汇报一个护理个案的总结，希望通过我的分享，能够提升我们护理团队的整体水平，共同为患者提供更加优质的护理服务。
以下是我对这个护理个案的总结发言稿。
---尊敬的各位领导、亲爱的同事们：首先，请允许我简要介绍一下这个护理个案的基本情况。
患者，男性，65岁，因突发脑梗塞入院治疗。
患者入院时神志不清，左侧肢体瘫痪，语言表达困难。
经过我们护理团队的精心护理和医生的积极治疗，患者病情逐渐稳定，最终康复出院。
以下是我对这个护理个案的详细总结。
一、病例介绍患者，男性，65岁，因突发脑梗塞入院治疗。
患者既往有高血压、糖尿病等慢性病史。
入院时神志不清，左侧肢体瘫痪，语言表达困难。
患者入院后，立即进行了一系列检查，包括头颅CT、心电图、血常规等，以明确诊断和制定治疗方案。
二、护理诊断1. 神经系统功能障碍：患者左侧肢体瘫痪，语言表达困难。
2. 心理问题：患者因突发疾病导致心理压力大，情绪低落。
3. 皮肤完整性受损：患者长时间卧床，容易发生压疮。
4. 营养不良：患者食欲不振，摄入营养不足。
5. 生活自理能力下降：患者因疾病导致生活自理能力下降。
三、护理措施1. 神经系统功能障碍的护理- 加强肢体功能锻炼，预防关节僵硬。
- 进行语言康复训练，提高患者语言表达能力。
- 定期评估神经系统功能恢复情况，调整护理措施。
2. 心理问题的护理- 与患者进行心理沟通，了解其心理需求。
- 提供心理支持，帮助患者树立战胜疾病的信心。
- 加强健康教育，提高患者对疾病的认知。
3. 皮肤完整性受损的护理- 保持床单整洁，定时翻身，预防压疮发生。
- 使用减压贴、气垫等辅助工具，减轻皮肤压力。
- 定期评估皮肤状况，及时发现和处理皮肤问题。
4. 营养不良的护理- 根据患者口味和营养需求，制定合理饮食计划。
- 鼓励患者进食，必要时进行鼻饲。
- 监测患者营养状况，调整饮食方案。
5. 生活自理能力下降的护理- 协助患者进行日常生活活动，如洗漱、穿衣等。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
19/1
患者左面瘫， 患者左侧面瘫 、流涎、吞咽 启动延迟、音 质嘶哑、洼田 饮水V
吞咽障碍： 与疾病有关
1.颜面部按摩
2.口腔操、鼓腮、
3.请康复科会诊
指导家属购买凝固粉：每日 用凝固粉训练患者的吞咽功 能
床边吞咽功能训练（腹式呼 吸、有效咳嗽、推撑运动、 唇舌练习、咽部电刺激）
1. 患者 能配合吞 咽功能训 练
结局评 价
30/1患 者疼痛 评分为6 分
时间
1月27日
护理
依据 诊断
护理措施
结局评 价
1患者表现 出心情低 落
2面部表情 少露微笑
3拒绝打针
4想拔除胃 管经口进 食
焦虑
1.主动与患者沟通，鼓励其内心的 想法，对疾病预后以及身体缺陷的 看法
2.向患者和家属讲解康复程度
3.与患者配偶、女儿沟通，让其安 抚患者 ，录制孙子的视频与其分享
护理措施
结局评价
有下肢深 静脉血栓 的风险
1.密切观察双下肢皮温、颜色、足 背动脉搏动情况；
2.指导患者家属行预防DVT发生的 功能锻炼，并每日登记护理剂量
3. 监测患者的D-二聚体及凝血四 项的结果
4.建议患者家属购买弹力袜
5.与主管医生联系行四肢静脉血管 彩超
1.家属掌握预
防血栓形成的
锻炼方法。 2. 患者四肢彩 超没有发生深 静脉血栓
1月19至30日
ADL评分由0分-25分，患者的左上肢I级，左下肢
自理能力缺陷、移动障碍 II级，右侧I级改善为左侧肢体肌力IV级，右侧
1月24
GCS为12分，瞳孔等大等圆，左上肢IV级，左下肢III级，右上 肢III级,右下肢II级。 予拔出尿管后仍不能自排小便重置尿管。
诊疗经过
1月28
GCS为14分，左侧肢体肌力IV级，右侧肢体肌力II级。 示意头部胀痛予氨酚羟考酮330mg胃管注入。 予拔除尿管后仍无法自排小便予重置尿管。
1月29
依据
护理诊 断
护理措施
结局评价
20/1
NRS2002评 分为3分
营养失调 的风险
1.予力全平持续胃管泵入，现滴 1.28/1血红
速65ml/h
蛋白为
2.每天胃管注入瘦肉汤150-200ML； 112g/L,红
3.指导患者买益力佳，每天加6勺 细胞总数为
3.79*109/L
日期
依据
护理诊断
护理措施
结局评价
个案基本资料
入院诊断：脑干出血 专科体查及一般情况：神志深昏迷，GCS评分：3分；双 侧瞳孔等大等圆直径约2mm，对光反射灵敏；肌力：左上 肢I级，左下肢II级，右侧I级；肌张力正常。急诊带入 尿管。
个案基本资料
既 往 史：高血压
过 敏 史：无 吸烟、饮酒：无
既往史
家 族 史：无遗传病史，无类似患者
操及足趾训练
采用逐渐增加级角。度
3动肢.第上运三肢动天运3-辅动4次以3-/抗4天次阻、/力天10运、次动被/次及动的可3逐。0被/被先度渐主动动将，加动/坐床休大主下起头息角方垫度3-2数2，法起，5B0分a评分勉。每1r5钟t分，强-h，e由可洗l坐脸指0分
次增加10-15度，增
4.鼓励支持：
加坐位时间5-10分
影像学资料
1月19日CT
1月
1月28日MRI冠状面
1月20日CT 1月28日MRI
营养的 干预
尿管的 护理
预防压疮 的护理
DVT的预防
脑干出血 的常规的 个性化
护理 的护理
并发症的干预
肢体 功能锻炼 指导
吞咽的干预
护理问题
➢ 意识障碍 ➢ 潜在并发症：脑疝 ➢ 清理呼吸道无效 ➢ 排尿型态改变－尿
1.体位：入院后呕吐予头偏向一侧，生 命体征稳定后予摇高床头15-30°； 2.床边备吸痰用物，按需吸痰； 3.遵医嘱Q8h雾化吸入，抗炎； 4.予持续胃管内泵入营养液； 5.口腔护理：使用刷牙法进行口腔护理 ，保持患者口腔清洁； 6.监测患者的体温、血象及胸片结果。
中性粒细胞计
数为73.6
*109/L；
吞咽困难，声音嘶 哑
脑桥腹外侧综 合征
（MillardGubler
syndrome）
个案情况
床号：16床 姓名：陈xx 性 别：女 年龄：64岁 入院时间： 2015-1-19 06:45由急诊收入我科 主 诉：突发意识障碍4小时。既往史 现 病 史： 患者于4小时前，无明显诱因突发意识障碍， 呼之不应伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，后症状进行性加 重，无肢体抽搐、口角抽搐,大小便失禁。急诊送往我院，查头 颅CT提示“1、脑干脑出血。2、双侧基底节区、放射冠区多发 腔隙性梗塞灶。3、脑萎缩。4、脑白质脱髓鞘样变。”
4.药物：使用黛力新并注意其不良 反应，1月30日与主管医生沟通，加 用奥氮平。
患者积 极配合 治疗， 间中情 绪不佳
时间
护理问题
解决程度
意识障碍
患者GCS评分由3分改善为14分
有误吸的风险
患者未发生误吸，但未拔除胃管
排便型态改变-便秘
已解决
排尿异常-与泌尿系感染有
仍留置尿管
有营养失调的风险
血红蛋白及白蛋白正常，但仍有风险
3.指导患者进行腹部顺时针环形按摩 ，每日2-3次，以促进肠蠕动。指导家 属为患者行被动活动肢体，循序渐进 ，以不引起患者疲劳为准。
4.至21日3天内未排便，予开塞露注肛
5.与主管医生沟通，加用乳果糖、多 潘立酮片。
1月21日 后每1-2 日排成型 大便1次
日期
1/19
依据
1.左上 肢I级 ，左下 肢II级 ，右侧 I级
社 会 支 持：广州市本地居民，已婚，退休，育有1
女，生病前在家带9个月大的孙子。住院期间主要由
女儿、先生及护工阿姨照顾。
入院护理评估
生命体征： T:36.2℃ HR：101次/分
R：21次/分 Bp:176/104mmHg
神经功能:GCS评分：3分；双 瞳2mm，等大等圆，对光反射 灵敏；肌力：左上肢I级，左 下肢II级，右侧I级,肌张力正 常
辅助检查
CT及MRI
血液检查
尿液检查
辅助检查
心电图 胸片
四肢静脉 血管彩超
实验室指标（一）
项目 日期
白细胞 血红蛋白 红细胞总 总蛋白 *109/L g/L 数*109/L g/L
白蛋白 K+
Na+
g/L mmol/L mmol/L
正常范围 4-10 110-150 3.5-5.3 60-85 34-54 3.5-5.3 135-145
结局评价
1. 患者尿常规正 常；
2. 仍未拔出尿管。
时 间
依据
护理问题
护理措施
结局评 价
19/1 患者卧床 ，甘露醇 脱水、禁 食，血钾 低
有便秘的风险
1.遵医嘱予补钾；
2.次日开禁后予从胃管注入橙汁，患 者制定注水计划表，每次注入温开水 200~ 250 ml，分5~ 6 次注水，每天 注水1000~1500 ml.
电解质紊乱 1.与胃管内注入氯化钾缓释片
：与低钾血 ，橙汁胃管注入；
症有关
2.观察患者心电图的表现、观
察有无腹胀；
3.动态关注电解质情况；
1.23/1血钾为 3.6mmol/L
.
时间
依据
19/1 Autar深静脉
血栓风险评 估为15分， 属于高危、 D-二聚体为 45
护理问题
26/1D-二聚体为587
ADL评分：0分,重度依赖 精神状态：昏迷
诊疗经过
1月19日7:10分
病人情况：GCS为3分，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。左上肢I级，左下肢 II级，右侧I级。入院后呕吐两次Bp：176/104mmHg,血钾：3.1mmol/L 处理：予止血、脱水、补钾等对症治疗，予ＮＧ静脉滴注,滴速3ml/h。禁食 。的神志瞳孔、 心率、呼吸、血压的变化，监测有无颅 高压的表现：头痛，喷射性呕吐。 2.遵医嘱予甘露醇脱水、止血等处理； 3.控制血压：硝酸甘油、硝苯地平降压, 患者血压稳定在132-142/92-98mmHg。 4.避免诱发脑疝：保持大便通畅，卧床 休息，保持病人舒适,环境安静。 5.摇高床头15-30°促进颈静脉回流
时间 1月27日
护理
依据
诊断
请疼痛科会诊
1右、患启动治颜肩者用态疗面颈自跟的疼部呈述踪效痛患果评者估疼疼单痛痛， 放电样疼 痛
2夜间睡眠 差
3数字疼痛 评分为8分
护理措施
播放轻音乐分散患者的注意力
鼓励支持： 与患者配偶、女儿沟通，让其安抚 患者 ，录制孙子的视频与其分享 药物：使用氨酚羟考酮片口服并注 意其不良反应，扶他林外涂5-6次 /d,红外线照射2次/d
一例桥脑出血的护理 个案分享
汇报内容
1
病史介绍
2
护理评估、护理措施、护理结局
3
反思与不足
4 讨论
4/14/2021
前言
病变位于脑桥腹外侧部， 接近于延髓，损伤了外 展神经、面神经、锥体 束、脊髓丘脑束和内侧 丘系。水肿下移可能压 迫后组颅神经及呼吸中
枢.
同侧面瘫、同侧外 展神经麻痹
对侧肢体偏瘫，感 觉障碍
间诉头颈部胀痛，予红外线照射及外涂扶他林， 床边吞咽功能训练及肢体训练
1月30
患者仍诉右颜面部及右颈部放电样疼痛，请疼痛科会诊
用药情况
用药情况
脱水药：20%甘露 醇 降压药：硝酸甘油
止血药：尖吻蝮蛇 血凝酶
营养神经：申捷、 依达拉奉、纳美芬
抗感染：甲磺酸左 氧沙星 护胃：奥美拉唑
氯化钾缓释片 硝苯地平片 氟哌噻吨美利曲辛 片 氨酚羟考酮