个案护理报告
护理个案报告书写步骤

护理个案报告书写步骤1.报告前期准备:在撰写个案报告之前,要先进行前期准备工作。
首先要收集相关的资料和证据,包括患者的个人信息、病史、体检结果、医嘱、护理记录等。
其次要对患者的情况进行全面的评估,包括生理、心理、社会等多个方面的评估,以全面了解患者的健康情况和护理需求。
2.报告的格式和结构:个案报告一般包括标题、引言、病史回顾、护理诊断、护理计划、护理实施、评价和总结等部分。
在书写个案报告时,要按照一定的格式进行,确保信息的有序和条理性。
3.书写引言:引言部分主要介绍本个案的背景和目的。
要说明个案报告的主题和目的,为后续内容的书写做好铺垫,让读者对整个个案报告有一个大致的了解。
4.病史回顾:病史回顾是个案报告的重要部分,要详细记录患者的病史信息,包括既往病史、现病史、主诉、病程等。
要描述患者的症状、体征、实验室检查等,详细记录患者的诊断和治疗过程,为后续的护理诊断和计划提供依据。
5.护理诊断:在分析患者的病情和护理需求的基础上,进行护理诊断的书写。
护理诊断要明确提出患者存在的问题和护理优先级,并给出合理的解释和依据。
6.护理计划:根据护理诊断,制定相应的护理计划。
护理计划要包括目标、措施和评价指标。
目标要具体明确,措施要符合患者的实际情况,评价指标要可以客观地反映患者的状况。
7.护理实施:根据护理计划,进行护理实施。
要详细记录护理措施的具体操作过程和效果。
护理记录要准确、完整、客观,并包括患者的反应和护理效果的评价。
8.评价和总结:在个案报告的最后,要对护理实施的效果进行评价和总结。
要总结护理的优点和不足,提出改进的建议,并展望患者护理的未来发展。
综上所述,护理个案报告的书写步骤包括前期准备、报告的格式和结构、引言、病史回顾、护理诊断、护理计划、护理实施和评价和总结等。
遵循以上步骤,可以保证个案报告的准确性和可读性,为患者的护理提供有效的指导。
个案护理报告写作要求及格式

个案护理报告写作要求及格式个案护理报告是针对护理专业学生在临床实习过程中自己亲自护理过的一例或一类疾病的病例报告,这个病例一定是自己印象深、收获大,甚至对自己人生都有深远影响的案例,可以是成功的经验,也可以是失败的教训,对自己今后从事护理工作具有特殊意义。
一、个案护理报告内容(一)报告封面报告封面含题目、姓名,专业、班级、班号、指导教师等。
(二)报告正文及参考文献1. 文题选题恰当,文题一般不超过20字。
2. 作者包括姓名,如“杨丽芳”。
3. 病例介绍内容包括:①患者一般情况及入院经过;②患者主诉、临床表现、实验室检查及既往史;③治疗护理过程及其效果。
4. 护理措施及依据详细介绍患者在住院期间采取的所有护理措施及采用此护理措施的原因。
5. 护理体会总结该病例护理成功的经验和失败的教训,可以是自己在临床工作中做错的或做得好的一件事、带教老师的某种行为、言语等带给自己的思考和影响;也可以是在临床护理中获得的新知识和新观点,具有临床改进和提升护理服务品质、指导临床实践的重要意义。
6. 参考文献在正文中引用过的参考文献,采用“顺序编码制”,在引文最后一字的右上角用方括号标注阿拉伯数字角标,在正文最后按正文中引用的文献出现的先后顺序连续编码,并将序号置于方括号中著录参考文献的目录(如无参考文献可以不写)。
单独列一页,按下列顺序排列(与“参考文献”之间空一行),其格式为:专著[序号] 主要作者.书名[文献类型标识].出版单位所在地:出版单位,日期:起止页码.●期刊[序号]作者名.文章名.期刊名[文献类型标识].出版年(期)号:起止页次●文献类型标识:专著[M]. 论文集[C]. 学位论文[D]. 报告[R]. 期刊[J]. 论文集中的析出文献[A]. 报纸文章[N]. 标准编号,标准名称[S]. 专利[P]. 电子文献[电子文献及载体标识]. 各种示定义类型的文献[N].如:[1] 江泽民.在北京师范大学百年校庆上的讲话[N],光明日报,2000(9)[2] 何永祺等.市场营销学[M].辽宁:东北财经大学2001:45-46.[3] 闻待. 教育集团的理论成因探讨[J],民办教育发展研究,2003(2):32-337、致谢(四号,黑体,居中)单独列一页,字号为小四号,行距为22磅。
护理个案报告论文范文(必备4篇)

【摘要】目的:探析儿科护理中静脉留置针的应用效果。
方法:选取我院50例儿科的患儿,随机性质的把患儿分为两组,分别为对照组与观察组,其中观察组使用静脉留置针的方法,对照组使用常规的静脉穿刺护理的方法,然后通过观察来对比两组患儿的护理效果和现象。
结果:观察组和对照组无论是在操作技能和并发症等方面都有着明显差异。
观察组的应用效果明显的比对照组要好,有着很强的护理效果,能够更好的促进儿科的患儿的治疗,有着良好的临床推广意义。
【关键词】儿科护理;静脉留置针;应用效果静脉留置针被广泛的应用在临床护理中,尤其是对于儿科的护理,静脉留置针有着良好的治疗效果,静脉留置针是让患者实现静脉输液的目的,使用静脉留置针的患者大多部分是需要实施长期治疗的、静脉补液、静脉穿刺比较困难的现象,能够有效的改善此类患者的病情,促进患者更好的痊愈。
静脉留置针相对于静脉穿刺有着多项的优势,包括操作流程简单、不容易穿破血管、套管较为柔软、在静脉中留置的实践较长等优势。
1资料和方法一般资料选取我院儿科患儿50例,其中分为两组,分别为观察组和对照组,每组25例患儿,其中男患儿有26例,女患儿有24例,年龄在5到11岁之间,患儿的住院时间都是在10到20天之间,两组患儿在性别、住院时间、年龄上没有明显的差异,可以作为对比的对象,完全符合规定。
两组患者在进行穿刺治疗之前都要做好消毒工作,充分的保证患儿的身体健康。
观察组的患儿在治理过程中采用的是静脉留置针,而对照组在治疗过程中采用的是传统的静脉穿刺治疗,常规静脉穿刺护理中首先是对患者实施皮试和体征的检测,最后在完成输液后进行拔针,而观察组的患者实施静脉留置针的时候要充分的观察患者的药物皮试、静脉穿刺和体征检测等,两组的患者都需要在良好的环境中接受治疗,这样充分的保证患儿能够实现无菌的操作,减少发生感染的频率,防止发生并发症的现象出现。
护理的工作人员还要加强巡视工作,如果发现患儿出现不良的反映要及时的进行治疗,做好预防工作,在工作过程中工作人员还要做好交接班和护理记录工作,按照三查七对的方法实施工作,最大程度的做好患儿的护理工作,在两组的患儿完成护理工作之后,要采用病情记录和对患者进行问卷调查,来分析两种护理方法的治疗效果,让两组患儿家属都对护理工作满意度做出评价。
护理实习生个案报告

一、患者基本信息患者姓名:李某某,性别:女,年龄:45岁,住院号:123456,入院日期:2021年5月1日。
二、病例摘要患者因“反复发作性头痛3年,加重1周”入院。
患者3年前开始出现反复发作性头痛,呈搏动性,部位在双侧太阳穴,每次发作持续约1-2小时,休息后可缓解。
近1周来,头痛症状加重,发作频率增加,伴有恶心、呕吐,严重影响日常生活。
既往无特殊病史,无药物过敏史。
三、护理评估1. 病情评估患者入院时神志清楚,精神状态可,头痛部位在双侧太阳穴,呈搏动性,发作频率增加,伴有恶心、呕吐。
生命体征:体温37.2℃,脉搏80次/分,呼吸20次/分,血压120/80mmHg。
2. 生理评估患者入院时面色苍白,乏力,食欲不振,睡眠欠佳。
3. 心理评估患者对疾病有一定的焦虑和恐惧心理,担心病情恶化,希望得到医护人员和家人的关心与支持。
4. 社会评估患者家庭经济状况一般,有子女陪伴。
四、护理诊断1. 疼痛:与头痛症状有关。
2. 恶心、呕吐:与头痛症状有关。
3. 焦虑:与疾病及治疗有关。
4. 营养失调:与食欲不振有关。
五、护理措施1. 疼痛护理(1)遵医嘱给予镇痛药物,观察药物疗效及不良反应。
(2)指导患者采取舒适的体位,减轻头痛症状。
(3)加强心理疏导,减轻患者焦虑情绪。
2. 恶心、呕吐护理(1)遵医嘱给予止吐药物,观察药物疗效及不良反应。
(2)保持口腔卫生,给予清淡易消化的饮食。
(3)加强心理疏导,减轻患者焦虑情绪。
3. 心理护理(1)与患者进行有效沟通,了解其心理需求,给予心理支持。
(2)鼓励患者积极参与治疗,增强战胜疾病的信心。
4. 营养护理(1)给予高蛋白、高维生素、易消化的饮食。
(2)指导患者合理膳食,增加营养摄入。
六、护理效果评价1. 疼痛症状得到有效控制,患者睡眠质量提高。
2. 恶心、呕吐症状得到改善,患者食欲逐渐好转。
3. 患者焦虑情绪得到缓解,积极配合治疗。
4. 患者营养状况得到改善,体重逐渐增加。
如何撰写护理个案和护理专案报告

格式错误
总结词
格式错误是撰写护理个案和护理专案报告中常见的错误之一。
详细描述
报告的格式应该符合规范,包括正确的标题、摘要、目录、正文等。在撰写报告时,应该仔细阅读相关的出版指 南和规范,以确保报告的格式符合要求。此外,应该注意排版和编辑,使报告的外观整洁、清晰、易于阅读。在 提交报告之前,应该仔细检查报告的格式和外观,以确保它们都符合要求。
撰写步骤与要点
3. 分析护理结果
根据病患的反馈和护理效果,对护理过程进行评估和反思。
4. 撰写报告
将上述信息整理成一份报告,包括标题、摘要、正文和结论 等部分。
撰写步骤与要点
要点
1. 保持客观:报告应基于实际观察和记录的数据,避免主观臆断。
2. 详尽描述:报告应详细描述护理过程和结果,以便其他护理人员能够 理解和应用。
逻辑错误
要点一
总结词
逻辑错误是撰写护理个案和护理专案报告中常见的错误之 一。
要点二
详细描述
报告中的逻辑应该清晰、有条理,每个段落应该围绕一个 主题或问题展开。在撰写报告时,应该注意组织材料,使 读者能够轻松理解作者的思路和意图。此外,应该使用适 当的过渡词语和短语,以帮助读者理解段落之间的逻辑关 系。在修改报告时,应该仔细检查每个段落的主题和内容 ,确保它们都与报告的主题和目的相关。
撰写步骤与要点
选定主题
从临床实践中选择具有代表性和普遍意义的 主题,作为护理专案的切入点。
收集资料
全面收集与主题相关的资料,包括病患的病史 、体征、检查结果、治疗及护理过程等。
分析问题
根据收集的资料,分析病患的主要问题、护理难 点及可能的干预措施。
制定计划Biblioteka 根据分析结果,制定详细的护理计划,包括目标、 措施、时间表等。
护理案例报告范文6篇

护理案例报告范文6篇护理案例报告范文1:心脏病患者的护理一、患者基本信息患者,男性,65岁,冠心病患者。
主要症状包括胸闷、气促、心悸等。
二、护理目标1. 缓解患者的胸闷、气促等不适症状。
2. 提高患者的生活质量。
3. 预防并减少心脏事件的发生。
三、护理措施1. 监测生命体征:定期测量血压、心率、呼吸频率和体温,及时发现异常情况。
2. 保持舒适环境:保持室内温度适宜,避免寒冷或过热;保持床铺整洁干净;提供舒适的床垫和枕头。
3. 定期运动:根据医生建议进行适量的有氧运动,如散步、游泳等,帮助改善心脏功能。
4. 控制饮食:遵循低盐低脂饮食原则,减少对心脏的负担。
限制摄入高脂肪、高胆固醇的食物,增加摄入富含纤维的食物。
5. 药物治疗:按医嘱给予抗心绞痛药物、抗凝血药物等,帮助控制症状和预防心脏事件的发生。
6. 心理支持:与患者进行积极沟通,提供情绪上的支持和安慰,帮助患者缓解焦虑和恐惧。
四、护理效果评价1. 患者的不适症状得到了缓解,胸闷、气促等症状明显减轻。
2. 患者生活质量有所提高,能够进行日常生活活动,并参与一些轻度运动。
3. 患者未出现心脏事件的发生。
护理案例报告范文2:老年糖尿病患者的护理一、患者基本信息患者,女性,70岁,老年糖尿病患者。
主要表现为多饮、多尿、乏力等。
二、护理目标1. 控制血糖水平,避免低血糖和高血糖的发生。
2. 预防并减少并发症的发生。
3. 提供营养支持,维持患者的营养平衡。
三、护理措施1. 监测血糖:定期测量空腹血糖和餐后血糖,根据结果调整饮食和药物治疗。
2. 饮食控制:制定个性化的饮食计划,遵循低糖低脂饮食原则,合理安排三餐和零食,避免暴饮暴食。
3. 药物治疗:按医嘱给予口服降糖药物或胰岛素注射,严格控制药物用量和时间。
4. 足部护理:定期检查足部情况,保持足部清洁干燥;避免穿紧身、摩擦力大的鞋子;定期修剪趾甲,并避免自行处理趾甲问题。
5. 心理支持:与患者进行积极沟通,提供情绪上的支持和安慰,帮助患者调整心态,保持积极乐观的心态。
个案护理报告写作要求及格式

个案护理报告写作要求及格式
写作要求:
1.合理结构:个案护理报告一般包含以下几个部分:病人信息、病情
描述、护理目标、护理措施、护理效果和病人反应等。
写作时要按照这个
结构进行描述,确保内容有条理。
2.准确描述:报告中应准确详细地叙述病人的病情和病史,包括症状、疾病诊断、治疗方案等。
特别是需要描述病人目前的症状变化、药物使用
情况等。
3.客观表达:写作要客观、事实为依据,避免主观化的评价或揣测。
描述护理措施和效果时要用具体的数据和事例支持,通过表现病情的变化
来说明护理的效果。
4.简明扼要:个案护理报告要言简意赅,避免冗长的叙述,重点突出,并保持语言简洁、明了,以便读者快速了解病人的状况。
格式:
1.报告封面:在报告上部分标明护理报告、病人姓名、患者编号、病
房号、病床号、护理人员信息等。
2.病人信息:包括病人姓名、性别、出生日期、住院时间、主要疾病
诊断等。
3.病情描述:描述病人的症状,如体温、呼吸、脉搏、血压、疼痛等,以及疾病进展情况。
4.护理目标:明确护理的目标,可以包括疾病控制、病情缓解、功能
恢复等。
5.护理措施:详细介绍护理人员为病人所做的护理措施,包括药物治疗、疼痛管理、营养支持、病人扶助等。
6.护理效果和病人反应:描述护理措施的效果,包括病情改善、身体功能恢复等方面,并记录病人的反应和意见。
7.结论:总结护理过程中的亮点和问题,提出进一步改进的建议。
护理个案报告格式

护理个案报告格式
1.标题:个案名称、个案编号以及报告日期。
2.摘要:简要概述个案的背景、主要问题和护理目标。
3.引言:提供个案的基本信息,包括患者的基本特征(如年龄、性别、病史等)、就诊原因以及入院时间。
4.个案描述:详细描述患者的病情和症状,包括身体状况、生理参数、心理状态等。
还应包括患者的家庭背景、生活环境和社会支持系统等信息。
5.诊断:依据医生的诊断结果,列出患者的主要诊断以及与患者症状
相关的其他诊断。
6.护理干预:描述为了满足患者护理需求所采取的护理措施。
这包括
采集患者相关数据、制定护理计划、实施相关护理措施的详细过程以及护
理效果的评估。
7.结果和讨论:总结护理干预的结果,比较实施前后的差异,并讨论
可能的原因。
此外,还可以讨论护理过程中遇到的问题以及采取的解决措施。
8.结论:对个案进行总结,并提出一些建议。
这些建议可能是针对患
者的进一步护理,或者是对护理过程中的改进措施。
在撰写个案报告时,需注意使用专业术语,并严格按照护理个案报告
的格式和要求进行组织和撰写。
此外,还要尽量客观、准确、具体地描述
个案的情况,并提供充分的支持数据和证据来支持所做的分析和判断。
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个案护理报告
学号:1421070206 姓名:黄雨荣
摘要:胃癌是我国最常见的恶性肿瘤之一,占我国恶性肿瘤死亡的23.0%,病死率居各种恶性肿瘤前列。
其早期诊断及治疗是提高患者生存质量、降低病死率的唯一途径。
本文是通过对一例胃癌患者,并且实施胃切除患者的护理,总结了相应的临床实践经验。
目的:探讨胃切除患者的护理中常见问题,分析胃癌手术患者的护理措施,从而整理出一套胃癌手术患者的护理措施。
结果:通过我们耐心、认真地观察病情,了解病人的既往史,有效的护理措施,积极预防并发症发生,做好病人的心理护理,减轻病人精神负担,建立温馨的护患关系.护士要能熟练掌握胃癌术后护理的特点和术后各种不良反应,了解病人的既往史,使病人在术后能克服各种合并症的困扰,早日康复。
关键词:胃恶性肿瘤胃癌恶性肿瘤胃癌细胞胃癌治疗胃癌转移胃癌根治术Kew words:G astric carcinoma Gastric malignant tumor radical gastrectomy Gastric cancer cells
引言:胃癌[2]发病有明显的地域性差别,在我国的西北与东部沿海地区胃癌发病率比南方地区明显为高。
长期食用熏烤、盐腌食品的人群中胃远端癌发病率高,与食品中亚硝酸盐、真菌毒素、多环芳烃化合物等致癌物或前致癌物含量高有关[6];吸烟者的胃癌发病危险较不吸烟者高50%。
我国胃癌高发区成人Hp感染率在60%以上。
1临床资料
1.1病例资料
姓名:刘景芝,科别:胃肠外科二病区病区胃肠外科二病区床号:0040 住院号:2016039368
病理特点:
1.患者刘景芝,女,47岁。
因“上腹部间断疼痛8月”入院。
2.患者8月前开始出现上腹部间断疼痛,初始表现为空腹痛,后逐渐变现为疼
痛与进食无关系,疼痛为阵发性钝痛,无恶心呕吐,无腹胀腹泻,无黑边,未予重视,1月前在外地打工时疼痛发作就诊,行胃镜病理示胃中分化腺癌,行ESD术,术后病理示胃底分化腺癌,局部见粘液细胞癌,近期饮食睡眠,大小便基本正常,体重未见减轻。
3.体格检查:发育正常,营养良好,正常面容,表情自如,体重适中,步入病
房,步态正常,自主体位,神志清楚,查体合作。
皮肤黏膜无黄染,浅表淋巴结无肿大,腹部平坦,对称,无腹壁静脉显露,无胃肠型和蠕动波,腹部柔软,无压痛,反跳痛,腹部无包块。
肝脾肋下未触及,Murphy征阴性。
腹部叩诊呈鼓音,肝上界在右锁骨中线第五肋见,肝肾区无叩击痛,无移动性浊音。
肠鸣音正常,3次/分。
未听到血管杂音。
4.辅助检查:门诊及院外重要辅助检查结果(包括检查项目、医疗结构名称、
日期、结果、检查号)。
胃ESD术后病理示胃低分化腺癌,局部见粘液细胞癌拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断):
初步诊断:胃恶性肿瘤
诊断依据:1、患者刘景芝,女,47岁,因“上腹部间断疼痛8月”入院。
2、患者患者8月前开始出现上腹部间断疼痛,初始表现为空腹痛,后逐渐变
现为疼痛与进食无关系,疼痛为阵发性钝痛,无恶心呕吐,无腹胀腹泻,无黑边,未予重视,1月前在外地打工时疼痛发作就诊,行胃镜病理示胃中分化腺癌,行ESD术,术后病理示胃底分化腺癌,局部见粘液细胞癌,近期饮食睡眠,大小便基本正常,体重未见减轻。
3、体格检查:发育正常,营养良好,正常面容,表情自如,体重适中,步
入病房,步态正常,自主体位,神志清楚,查体合作。
皮肤黏膜无黄染,浅表淋巴结无肿大,腹部平坦,对称,无腹壁静脉显露,无胃肠型和蠕动
波,腹部柔软,无压痛,反跳痛,腹部无包块。
肝脾肋下未触及,Murphy 征阴性。
腹部叩诊呈鼓音,肝上界在右锁骨中线第五肋见,肝肾区无叩击
痛,无移动性浊音。
肠鸣音正常,3次/分。
未听到血管杂音。
4、辅助检查:门诊及院外重要辅助检查结果(包括检查项目、医疗结构名
称、日期、结果、检查号)。
胃ESD术后病理示胃底分化腺癌,局部见粘液细胞癌
1.2治疗方法及转归
患者术前诊断为恶性肿瘤。
患者在全麻下根治性+残胃-空肠Rour-en-Y吻合术[1],术中探查腹腔见明显腹水,盆腔、腹壁、肠系膜、肝脏、脾脏均未触及明显转移结节,肝脏增大,边缘变钝,呈硬化改变,胰头质韧,术中取部分胰头组织送冰冻,结果未见明显肿瘤组织,肝总管未见明显肿块,肿瘤位于贲门胃体小弯侧,溃疡浸润型病灶,约3cm*3cm大小,侵及浆膜,胃周围见散在肿大淋巴结,手术顺利,麻醉满意,出血少,未输血,标本送病理,术毕安返,术后密切观察患者生命体征变化及引流管引流液颜色及量。
2 护理
1、患者系上腹部间断疼痛8月,外院胃镜示胃中分化腺癌,ESD术病理示胃底
分化腺癌。
PE:服软,未及肿块,积极完善相关检查,限期手术,给予入院健康指导。
2、术前指导:患者行腹腔全胃切除术[3],积极术前常规准备及指导,相关事项
已告知家属。
3、术后护理:患者安全返回病房,全麻异性,神志清楚,呼吸平稳,吸氧2L/min,
切口无渗出,空肠营养管予以夹闭[4],胃管及腹腔乳胶管接负压盘,保留导尿畅通接引流袋,均引流通畅,且予以妥善固定,静脉镇痛泵持续开放,接术中补液,术后防跌倒、坠床等相关注意事项已告知患者及家属。
4、病情恢复期:血压高,通知医生,继续观察,术后予补液抗压之血治疗进行
中。
切口无渗出,胃管无明显液体吸出,腹腔乳胶管吸出淡血性液体20ml,保留导尿通畅,尿量700ml,协助更换卧位,促进肠蠕动功能恢复,预防深静脉血栓形成,补液进行中,医嘱予测血压Q6h。
切口无渗出,胃管吸出少许咖啡色液体,腹部乳胶管吸出100ml淡血性液体。
切口无渗出,各引流管均通畅,未诉特殊不适,予抗炎、止血、营养补液治疗。
补液结束,无不适主诉,补液已结束,鼓励床上多活动。
床上活动促进肠功能恢复[7]。
切口无渗出,胃管吸出30ml咖啡色液体,肠内营养液经鼻肠营养管缓慢恒温输注中[5],未诉腹胀,腹部乳胶管吸出少许淡血性液体,医嘱予拔出导尿管,小便暂未自解,补液进行中,无特殊不适主诉,鼓励床上多活动。
3小结
胃癌的发生是一个多因素参与,多步骤进行性发展的过程,一般认为其发生与环境饮食因素,幽门螺杆菌感染,遗传因素,癌前状态等因素共同参与所致。
护理过程中要加强健康指导,包括疾病预防指导,疾病知识指导,用药指导与病情监测。
对于胃癌根治术后吻合口的观察、预防与护理:观察,预防,护理。
做好腹腔引流的护理,保护瘘口皮肤,做好支持治疗的护理。
注意加强引流管的护理,妥善固定和防止滑脱,保持引流通畅,观察引流液的颜色、量和性质。
同时加强饮食护理。
参考文献
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[3]徐泉[1],邵欣欣[1],刘松[2]等.全腹腔镜远端胃癌根治术胃空肠Roux-en-Y吻合的临床应用.中国医刊,2016,0(2);35-38
[4]周智群许特王稳忠等胃恶性肿瘤全切术后P形空肠襻空肠食管roux-en-y吻合术消化道重建的效果评价[J].白求恩医学杂志,2016,14(1);60-62
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[7]黄志宇.根治术后辅助化疗胃癌患者生活质量影响因素的多元logistic回归分析.实用
临床医药杂志,2015,19(24);173-175。