个案护理报告
护理个案报告书写步骤
护理个案报告书写步骤1.报告前期准备：在撰写个案报告之前，要先进行前期准备工作。
首先要收集相关的资料和证据，包括患者的个人信息、病史、体检结果、医嘱、护理记录等。
其次要对患者的情况进行全面的评估，包括生理、心理、社会等多个方面的评估，以全面了解患者的健康情况和护理需求。
2.报告的格式和结构：个案报告一般包括标题、引言、病史回顾、护理诊断、护理计划、护理实施、评价和总结等部分。
在书写个案报告时，要按照一定的格式进行，确保信息的有序和条理性。
3.书写引言：引言部分主要介绍本个案的背景和目的。
要说明个案报告的主题和目的，为后续内容的书写做好铺垫，让读者对整个个案报告有一个大致的了解。
4.病史回顾：病史回顾是个案报告的重要部分，要详细记录患者的病史信息，包括既往病史、现病史、主诉、病程等。
要描述患者的症状、体征、实验室检查等，详细记录患者的诊断和治疗过程，为后续的护理诊断和计划提供依据。
5.护理诊断：在分析患者的病情和护理需求的基础上，进行护理诊断的书写。
护理诊断要明确提出患者存在的问题和护理优先级，并给出合理的解释和依据。
6.护理计划：根据护理诊断，制定相应的护理计划。
护理计划要包括目标、措施和评价指标。
目标要具体明确，措施要符合患者的实际情况，评价指标要可以客观地反映患者的状况。
7.护理实施：根据护理计划，进行护理实施。
要详细记录护理措施的具体操作过程和效果。
护理记录要准确、完整、客观，并包括患者的反应和护理效果的评价。
8.评价和总结：在个案报告的最后，要对护理实施的效果进行评价和总结。
要总结护理的优点和不足，提出改进的建议，并展望患者护理的未来发展。
综上所述，护理个案报告的书写步骤包括前期准备、报告的格式和结构、引言、病史回顾、护理诊断、护理计划、护理实施和评价和总结等。
遵循以上步骤，可以保证个案报告的准确性和可读性，为患者的护理提供有效的指导。
个案护理报告写作要求及格式
个案护理报告写作要求及格式个案护理报告是针对护理专业学生在临床实习过程中自己亲自护理过的一例或一类疾病的病例报告，这个病例一定是自己印象深、收获大，甚至对自己人生都有深远影响的案例，可以是成功的经验，也可以是失败的教训，对自己今后从事护理工作具有特殊意义。
一、个案护理报告内容（一）报告封面报告封面含题目、姓名，专业、班级、班号、指导教师等。
（二）报告正文及参考文献1. 文题选题恰当，文题一般不超过20字。
2. 作者包括姓名，如“杨丽芳”。
3. 病例介绍内容包括：①患者一般情况及入院经过；②患者主诉、临床表现、实验室检查及既往史；③治疗护理过程及其效果。
4. 护理措施及依据详细介绍患者在住院期间采取的所有护理措施及采用此护理措施的原因。
5. 护理体会总结该病例护理成功的经验和失败的教训，可以是自己在临床工作中做错的或做得好的一件事、带教老师的某种行为、言语等带给自己的思考和影响；也可以是在临床护理中获得的新知识和新观点，具有临床改进和提升护理服务品质、指导临床实践的重要意义。
6. 参考文献在正文中引用过的参考文献，采用“顺序编码制”，在引文最后一字的右上角用方括号标注阿拉伯数字角标，在正文最后按正文中引用的文献出现的先后顺序连续编码，并将序号置于方括号中著录参考文献的目录（如无参考文献可以不写）。
单独列一页，按下列顺序排列（与“参考文献”之间空一行），其格式为：专著[序号] 主要作者.书名[文献类型标识].出版单位所在地：出版单位，日期：起止页码.●期刊[序号]作者名.文章名.期刊名[文献类型标识].出版年（期）号：起止页次●文献类型标识：专著[M]. 论文集[C]. 学位论文[D]. 报告[R]. 期刊[J]. 论文集中的析出文献[A]. 报纸文章[N]. 标准编号，标准名称[S]. 专利[P]. 电子文献[电子文献及载体标识]. 各种示定义类型的文献[N].如：[1] 江泽民.在北京师范大学百年校庆上的讲话[N]，光明日报，2000(9)[2] 何永祺等.市场营销学[M].辽宁：东北财经大学2001：45-46.[3] 闻待. 教育集团的理论成因探讨[J]，民办教育发展研究，2003(2)：32-337、致谢（四号，黑体，居中）单独列一页，字号为小四号，行距为22磅。
护理个案报告定义、主体特点、基本格式及护理措施
护理个案报告定义、主体特点、基本格式及护理措施个案护理是护理过的一例或一类疾病的病例报告，总结在护理过程中的经验和体会，是对一个病例的深入剖析，研究和探讨，以探索疾病在医护工作中的个性特征和共性规律。
个案护理报告定义个案研究的概念可归纳为：1）是指对各专科住院病人护理工作的经验总结；2）个案研究论文是一种临床护理论文，也是研究论文的一种形式；3）个案研究论文须按护理程序思路写文章，并要侧重写护士自己的资料。
写作主体评估→计划→评价诊断→实施专科毕业生初学写作者（经验不丰富，练手）高年资护士（主管护师）高级职称护士个案特点个案护理也称为特别护理或专人护理，是由一名护理人员在其当班期间承担1名病人所需要的全部护理。
组织形式：一对一的关系，需护士24小时进行观察、护理。
适用范围：病情复杂、严重病人，如ICU、CCU病房及危重、大手术后的病人。
优缺点优点1.及时、全面观察病人的病情变化，实施全面、细致、高质量的护理。
2.增加与病人直接沟通的机会，及时解决病人身心方面的问题。
3.护士职责、任务明确，责任心增强。
4.有利于培养护士发现问题、解决问题的能力。
缺点1.护士轮换频繁，护理缺乏连续性。
2.所需费用高，人力消耗多。
如何撰写护理报告选择具有特殊性的病例。
病例本身特殊，经过成功的护理取得良好的效果。
在护理措施上突破常规，有所创新，经验可供同行借鉴。
（1）复杂病例的护理临床少见，病情复杂多变，治疗和护理的难度大，通过精心的治疗与护理，成为成功治愈的案例。
（2）药物少见不良反应病例的护理（3）应用新技术、新疗法、新措施病例的护理。
亲护病例个案护理病例应来自自己亲自参与护理的病例，由于亲自护理，亲自记录护理病例，对病例十分熟识，这样书写个案护理才会得心应手。
全面收集资料01查阅文献。
所选病例是否特殊或做法上有无创新，了解他人的研究和经验,获得某些理论上的依据。
是否值得报道？02采集病例资料。
准确、全面，通过访谈、观察、拍摄等形式个案书写格式个案护理报告的写作相对来讲比较容易。
内科个案护理报告
内科个案护理报告
一、病例简介
患者张先生，男性，52岁，因长期吸烟及轻度咳嗽，于XXXX年XX月XX日入住我内科。
入院时，患者精神状态良好，无明显异常。
二、护理过程
护理目标：帮助患者戒烟，控制咳嗽症状，改善生活质量。
护理措施：
为患者提供心理支持，讲解吸烟对健康的危害，鼓励其戒烟。
协助患者进行呼吸功能锻炼，增强肺部功能。
给予患者止咳药物，缓解咳嗽症状。
监督患者按时服药，确保治疗效果。
定期记录患者情况，评估治疗效果。
护理效果：经过一段时间的护理，患者成功戒烟，咳嗽症状明显改善。
三、总结
本案例中，通过对患者的全面评估和科学护理，成功实现了戒烟和咳嗽症状的改善。
在未来的工作中，我们将继续关注患者的健康状况，提供优质的护理服务。
个案护理报告妇科疾病
个案护理报告妇科疾病患者基本情况：女性，年龄为36岁。
主诉：月经不调和阴道异常流血。
现病史：患者近3个月来月经不调，经期延长，持续7-10天，量较多，血块较大，伴有腹痛，腰酸，乏力等症状。
近1个月来，患者出现了阴道异常流血，流血持续不断，性质为鲜红色，有时混有血块，伴有下腹疼痛，出血量逐渐增多。
患者没有使用任何避孕措施，末次月经首日时间为3个月前。
既往史：患者无明显疾病史，无手术史。
个人史：患者婚后生育2次，无人工流产及其他妇科手术史。
盆腔感染、宫颈炎以及其他妇科疾病的相关病史也无。
家族史：父母及兄弟姐妹无特殊疾病史。
体格检查：患者一般情况良好，无发热。
外阴无异常发现，阴道口未见异常分泌物。
宫颈未见异常，质软，口紧闭。
经阴道检查发现，子宫稍增大，质软，表面光滑，位置居中。
同时发现阴道有新鲜血液流出。
初步诊断：阴道异常流血。
辅助检查及结果：实验室检查显示血红蛋白水平为105 g/L（正常范围为120-150 g/L）。
鉴于患者主诉以及体格检查，初步诊断为阴道异常流血。
为了进一步明确诊断，需要进行以下一些检查：1. 宫颈涂片：以筛查宫颈细胞学异常，排除宫颈癌的可能性。
2. B超检查：评估子宫和附件的形态和大小，排除子宫肌瘤、卵巢肿瘤等病变。
3. 子宫内膜活检：进行病理检查，明确是否存在子宫内膜异位症、子宫内膜癌等疾病。
4. 血液相关检查：包括血常规、凝血功能、甲状腺功能等检查，排除出血性疾病和内分泌紊乱等可能因素。
治疗计划：根据进一步检查的结果，制定出相应的治疗方案。
针对阴道异常流血的原因，可能会采取以下治疗措施之一：1. 药物治疗：根据病因，可能会使用荷尔蒙药物调节患者月经周期和减少异常出血。
2. 病因治疗：例如，对于发现宫颈炎或宫颈息肉等疾病，可以使用局部药物治疗或手术切除。
3. 手术治疗：对于宫腔内肿块、子宫肌瘤等需要手术治疗的情况，可能会进行手术切除。
随访计划：根据治疗方案调整，制定出相应的随访计划，进行效果评估，了解患者症状的改善情况。
护理个案报告论文范文(必备4篇)
【摘要】目的：探析儿科护理中静脉留置针的应用效果。
方法：选取我院50例儿科的患儿，随机性质的把患儿分为两组，分别为对照组与观察组，其中观察组使用静脉留置针的方法，对照组使用常规的静脉穿刺护理的方法，然后通过观察来对比两组患儿的护理效果和现象。
结果：观察组和对照组无论是在操作技能和并发症等方面都有着明显差异。
观察组的应用效果明显的比对照组要好，有着很强的护理效果，能够更好的促进儿科的患儿的治疗，有着良好的临床推广意义。
【关键词】儿科护理；静脉留置针；应用效果静脉留置针被广泛的应用在临床护理中，尤其是对于儿科的护理，静脉留置针有着良好的治疗效果，静脉留置针是让患者实现静脉输液的目的，使用静脉留置针的患者大多部分是需要实施长期治疗的、静脉补液、静脉穿刺比较困难的现象，能够有效的改善此类患者的病情，促进患者更好的痊愈。
静脉留置针相对于静脉穿刺有着多项的优势，包括操作流程简单、不容易穿破血管、套管较为柔软、在静脉中留置的实践较长等优势。
1资料和方法一般资料选取我院儿科患儿50例，其中分为两组，分别为观察组和对照组，每组25例患儿，其中男患儿有26例，女患儿有24例，年龄在5到11岁之间，患儿的住院时间都是在10到20天之间，两组患儿在性别、住院时间、年龄上没有明显的差异，可以作为对比的对象，完全符合规定。
两组患者在进行穿刺治疗之前都要做好消毒工作，充分的保证患儿的身体健康。
观察组的患儿在治理过程中采用的是静脉留置针，而对照组在治疗过程中采用的是传统的静脉穿刺治疗，常规静脉穿刺护理中首先是对患者实施皮试和体征的检测，最后在完成输液后进行拔针，而观察组的患者实施静脉留置针的时候要充分的观察患者的药物皮试、静脉穿刺和体征检测等，两组的患者都需要在良好的环境中接受治疗，这样充分的保证患儿能够实现无菌的操作，减少发生感染的频率，防止发生并发症的现象出现。
护理的工作人员还要加强巡视工作，如果发现患儿出现不良的反映要及时的进行治疗，做好预防工作，在工作过程中工作人员还要做好交接班和护理记录工作，按照三查七对的方法实施工作，最大程度的做好患儿的护理工作，在两组的患儿完成护理工作之后，要采用病情记录和对患者进行问卷调查，来分析两种护理方法的治疗效果，让两组患儿家属都对护理工作满意度做出评价。
护理实习生个案报告
一、患者基本信息患者姓名：李某某，性别：女，年龄：45岁，住院号：123456，入院日期：2021年5月1日。
二、病例摘要患者因“反复发作性头痛3年，加重1周”入院。
患者3年前开始出现反复发作性头痛，呈搏动性，部位在双侧太阳穴，每次发作持续约1-2小时，休息后可缓解。
近1周来，头痛症状加重，发作频率增加，伴有恶心、呕吐，严重影响日常生活。
既往无特殊病史，无药物过敏史。
三、护理评估1. 病情评估患者入院时神志清楚，精神状态可，头痛部位在双侧太阳穴，呈搏动性，发作频率增加，伴有恶心、呕吐。
生命体征：体温37.2℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg。
2. 生理评估患者入院时面色苍白，乏力，食欲不振，睡眠欠佳。
3. 心理评估患者对疾病有一定的焦虑和恐惧心理，担心病情恶化，希望得到医护人员和家人的关心与支持。
4. 社会评估患者家庭经济状况一般，有子女陪伴。
四、护理诊断1. 疼痛：与头痛症状有关。
2. 恶心、呕吐：与头痛症状有关。
3. 焦虑：与疾病及治疗有关。
4. 营养失调：与食欲不振有关。
五、护理措施1. 疼痛护理（1）遵医嘱给予镇痛药物，观察药物疗效及不良反应。
（2）指导患者采取舒适的体位，减轻头痛症状。
（3）加强心理疏导，减轻患者焦虑情绪。
2. 恶心、呕吐护理（1）遵医嘱给予止吐药物，观察药物疗效及不良反应。
（2）保持口腔卫生，给予清淡易消化的饮食。
（3）加强心理疏导，减轻患者焦虑情绪。
3. 心理护理（1）与患者进行有效沟通，了解其心理需求，给予心理支持。
（2）鼓励患者积极参与治疗，增强战胜疾病的信心。
4. 营养护理（1）给予高蛋白、高维生素、易消化的饮食。
（2）指导患者合理膳食，增加营养摄入。
六、护理效果评价1. 疼痛症状得到有效控制，患者睡眠质量提高。
2. 恶心、呕吐症状得到改善，患者食欲逐渐好转。
3. 患者焦虑情绪得到缓解，积极配合治疗。
4. 患者营养状况得到改善，体重逐渐增加。
如何撰写护理个案和护理专案报告
格式错误
总结词
格式错误是撰写护理个案和护理专案报告中常见的错误之一。
详细描述
报告的格式应该符合规范，包括正确的标题、摘要、目录、正文等。在撰写报告时，应该仔细阅读相关的出版指 南和规范，以确保报告的格式符合要求。此外，应该注意排版和编辑，使报告的外观整洁、清晰、易于阅读。在 提交报告之前，应该仔细检查报告的格式和外观，以确保它们都符合要求。
撰写步骤与要点
3. 分析护理结果
根据病患的反馈和护理效果，对护理过程进行评估和反思。
4. 撰写报告
将上述信息整理成一份报告，包括标题、摘要、正文和结论 等部分。
撰写步骤与要点
要点
1. 保持客观：报告应基于实际观察和记录的数据，避免主观臆断。
2. 详尽描述：报告应详细描述护理过程和结果，以便其他护理人员能够 理解和应用。
逻辑错误
要点一
总结词
逻辑错误是撰写护理个案和护理专案报告中常见的错误之 一。
要点二
详细描述
报告中的逻辑应该清晰、有条理，每个段落应该围绕一个 主题或问题展开。在撰写报告时，应该注意组织材料，使 读者能够轻松理解作者的思路和意图。此外，应该使用适 当的过渡词语和短语，以帮助读者理解段落之间的逻辑关 系。在修改报告时，应该仔细检查每个段落的主题和内容 ，确保它们都与报告的主题和目的相关。
撰写步骤与要点
选定主题
从临床实践中选择具有代表性和普遍意义的 主题，作为护理专案的切入点。
收集资料
全面收集与主题相关的资料，包括病患的病史 、体征、检查结果、治疗及护理过程等。
分析问题
根据收集的资料，分析病患的主要问题、护理难 点及可能的干预措施。
制定计划Biblioteka 根据分析结果，制定详细的护理计划，包括目标、 措施、时间表等。
个案护理报告写作要求及格式
个案护理报告写作要求
个案护理报告
是针对护理专业学生在临床实习 过程中自己亲自护理过的一例或 一类疾病的病例报告，这个病例 一定是自己印象深、收获大，甚 至对自己人生都有深远影响的案 例，可以是成功的经验，也可以 是失败的教训，对自己今后从事 护理工作具有特殊意义。
个案护理报告内容
5、主要疾病的病理生理变化 6、治疗过程中治疗方法、监测
方法或护理技术的介绍（列举1 到2项） 7、护理措施及依据 详细介绍患 者在住院期间存在的护理问题， 提出次护理问题的依据，应采取 的护理措施。并观察护理过程中 的变化。
个案护理报告内容
8、护理这个病人的体会。 总结该病例护告封面 报告封面含题目、姓名、职称、
来自医院、指导教师、时间等
个案护理报告内容
二、报告正文
1. 文题 选题恰当，文题一般不 超过20字。
2. 作者 包括：医院名称、姓名， 如“杨芳”。
3. 病例介绍 内容包括：①患者 一般情况及入院经过；②患者主 诉、临床表现、实验室检查及既 往史；③诊断与治疗计划④治疗 护理过程及其转归。
败的教训，可以是自己在临床进修中 做错的或做得好的一件事、带教老师 的某种行为、言语等带给自己的思考 和影响；也可以是在临床护理中获得 的新知识和新观点，具有临床改进和 提升护理服务品质、指导临床实践的 重要意义。（单独列一页 ）
个案护理报告内容
9、参考文献 在正文中引用过的参考文献，采
用“顺序编码制”，在引文最后一字 的右上角用方括号标注阿拉伯数字角 标，在正文最后按正文中引用的文献 出现的先后顺序连续编码，并将序号 置于方括号中著录参考文献的目录 （如无参考文献可以不写）。 （单独列一页 ）
护理案例报告范文6篇
护理案例报告范文6篇护理案例报告范文1：心脏病患者的护理一、患者基本信息患者，男性，65岁，冠心病患者。
主要症状包括胸闷、气促、心悸等。
二、护理目标1. 缓解患者的胸闷、气促等不适症状。
2. 提高患者的生活质量。
3. 预防并减少心脏事件的发生。
三、护理措施1. 监测生命体征：定期测量血压、心率、呼吸频率和体温，及时发现异常情况。
2. 保持舒适环境：保持室内温度适宜，避免寒冷或过热；保持床铺整洁干净；提供舒适的床垫和枕头。
3. 定期运动：根据医生建议进行适量的有氧运动，如散步、游泳等，帮助改善心脏功能。
4. 控制饮食：遵循低盐低脂饮食原则，减少对心脏的负担。
限制摄入高脂肪、高胆固醇的食物，增加摄入富含纤维的食物。
5. 药物治疗：按医嘱给予抗心绞痛药物、抗凝血药物等，帮助控制症状和预防心脏事件的发生。
6. 心理支持：与患者进行积极沟通，提供情绪上的支持和安慰，帮助患者缓解焦虑和恐惧。
四、护理效果评价1. 患者的不适症状得到了缓解，胸闷、气促等症状明显减轻。
2. 患者生活质量有所提高，能够进行日常生活活动，并参与一些轻度运动。
3. 患者未出现心脏事件的发生。
护理案例报告范文2：老年糖尿病患者的护理一、患者基本信息患者，女性，70岁，老年糖尿病患者。
主要表现为多饮、多尿、乏力等。
二、护理目标1. 控制血糖水平，避免低血糖和高血糖的发生。
2. 预防并减少并发症的发生。
3. 提供营养支持，维持患者的营养平衡。
三、护理措施1. 监测血糖：定期测量空腹血糖和餐后血糖，根据结果调整饮食和药物治疗。
2. 饮食控制：制定个性化的饮食计划，遵循低糖低脂饮食原则，合理安排三餐和零食，避免暴饮暴食。
3. 药物治疗：按医嘱给予口服降糖药物或胰岛素注射，严格控制药物用量和时间。
4. 足部护理：定期检查足部情况，保持足部清洁干燥；避免穿紧身、摩擦力大的鞋子；定期修剪趾甲，并避免自行处理趾甲问题。
5. 心理支持：与患者进行积极沟通，提供情绪上的支持和安慰，帮助患者调整心态，保持积极乐观的心态。
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个案护理报告
学号：1421070206 姓名：黄雨荣
摘要：胃癌是我国最常见的恶性肿瘤之一，占我国恶性肿瘤死亡的23.0％，病死率居各种恶性肿瘤前列。
其早期诊断及治疗是提高患者生存质量、降低病死率的唯一途径。
本文是通过对一例胃癌患者，并且实施胃切除患者的护理，总结了相应的临床实践经验。
目的：探讨胃切除患者的护理中常见问题，分析胃癌手术患者的护理措施，从而整理出一套胃癌手术患者的护理措施。
结果：通过我们耐心、认真地观察病情，了解病人的既往史，有效的护理措施，积极预防并发症发生,做好病人的心理护理，减轻病人精神负担，建立温馨的护患关系.护士要能熟练掌握胃癌术后护理的特点和术后各种不良反应,了解病人的既往史,使病人在术后能克服各种合并症的困扰,早日康复。
关键词：胃恶性肿瘤胃癌恶性肿瘤胃癌细胞胃癌治疗胃癌转移胃癌根治术Kew words:G astric carcinoma Gastric malignant tumor radical gastrectomy Gastric cancer cells
引言：胃癌[2]发病有明显的地域性差别，在我国的西北与东部沿海地区胃癌发病率比南方地区明显为高。
长期食用熏烤、盐腌食品的人群中胃远端癌发病率高，与食品中亚硝酸盐、真菌毒素、多环芳烃化合物等致癌物或前致癌物含量高有关[6]；吸烟者的胃癌发病危险较不吸烟者高50%。
我国胃癌高发区成人Hp感染率在60%以上。
1临床资料
1.1病例资料
姓名：刘景芝，科别：胃肠外科二病区病区胃肠外科二病区床号：0040 住院号：2016039368
病理特点：
1.患者刘景芝，女，47岁。
因“上腹部间断疼痛8月”入院。
2.患者8月前开始出现上腹部间断疼痛，初始表现为空腹痛，后逐渐变现为疼
痛与进食无关系，疼痛为阵发性钝痛，无恶心呕吐，无腹胀腹泻，无黑边，未予重视，1月前在外地打工时疼痛发作就诊，行胃镜病理示胃中分化腺癌，行ESD术，术后病理示胃底分化腺癌，局部见粘液细胞癌，近期饮食睡眠，大小便基本正常，体重未见减轻。
3.体格检查：发育正常，营养良好，正常面容，表情自如，体重适中，步入病
房，步态正常，自主体位，神志清楚，查体合作。
皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，腹部平坦，对称，无腹壁静脉显露，无胃肠型和蠕动波，腹部柔软，无压痛，反跳痛，腹部无包块。
肝脾肋下未触及，Murphy征阴性。
腹部叩诊呈鼓音，肝上界在右锁骨中线第五肋见，肝肾区无叩击痛，无移动性浊音。
肠鸣音正常，3次/分。
未听到血管杂音。
4.辅助检查：门诊及院外重要辅助检查结果（包括检查项目、医疗结构名称、
日期、结果、检查号）。
胃ESD术后病理示胃低分化腺癌，局部见粘液细胞癌拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）：
初步诊断：胃恶性肿瘤
诊断依据：1、患者刘景芝，女，47岁，因“上腹部间断疼痛8月”入院。
2、患者患者8月前开始出现上腹部间断疼痛，初始表现为空腹痛，后逐渐变
现为疼痛与进食无关系，疼痛为阵发性钝痛，无恶心呕吐，无腹胀腹泻，无黑边，未予重视，1月前在外地打工时疼痛发作就诊，行胃镜病理示胃中分化腺癌，行ESD术，术后病理示胃底分化腺癌，局部见粘液细胞癌，近期饮食睡眠，大小便基本正常，体重未见减轻。
3、体格检查：发育正常，营养良好，正常面容，表情自如，体重适中，步
入病房，步态正常，自主体位，神志清楚，查体合作。
皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，腹部平坦，对称，无腹壁静脉显露，无胃肠型和蠕动波，腹部柔软，无压痛，反跳痛，腹部无包块。
肝脾肋下未触及，Murphy 征阴性。
腹部叩诊呈鼓音，肝上界在右锁骨中线第五肋见，肝肾区无叩击痛，无移动性浊音。
肠鸣音正常，3次/分。
未听到血管杂音。
4、辅助检查：门诊及院外重要辅助检查结果（包括检查项目、医疗结构名
称、日期、结果、检查号）。
胃ESD术后病理示胃底分化腺癌，局部见粘液细胞癌
1.2治疗方法及转归
患者术前诊断为恶性肿瘤。
患者在全麻下根治性+残胃-空肠Rour-en-Y吻合术[1]，术中探查腹腔见明显腹水，盆腔、腹壁、肠系膜、肝脏、脾脏均未触及明显转移结节，肝脏增大，边缘变钝，呈硬化改变，胰头质韧，术中取部分胰头组织送冰冻，结果未见明显肿瘤组织，肝总管未见明显肿块，肿瘤位于贲门胃体小弯侧，溃疡浸润型病灶，约3cm*3cm大小，侵及浆膜，胃周围见散在肿大淋巴结，手术顺利，麻醉满意，出血少，未输血，标本送病理，术毕安返，术后密切观察患者生命体征变化及引流管引流液颜色及量。
2 护理
1、患者系上腹部间断疼痛8月，外院胃镜示胃中分化腺癌，ESD术病理示胃底
分化腺癌。
PE:服软，未及肿块，积极完善相关检查，限期手术，给予入院健康指导。
2、术前指导：患者行腹腔全胃切除术[3]，积极术前常规准备及指导，相关事
项已告知家属。
3、术后护理：患者安全返回病房，全麻异性，神志清楚，呼吸平稳，吸氧2L/min,
切口无渗出，空肠营养管予以夹闭[4]，胃管及腹腔乳胶管接负压盘，保留导尿畅通接引流袋，均引流通畅，且予以妥善固定，静脉镇痛泵持续开放，接术中补液，术后防跌倒、坠床等相关注意事项已告知患者及家属。
4、病情恢复期：血压高，通知医生，继续观察，术后予补液抗压之血治疗进行
中。
切口无渗出，胃管无明显液体吸出，腹腔乳胶管吸出淡血性液体20ml,保留导尿通畅，尿量700ml，协助更换卧位，促进肠蠕动功能恢复，预防深静脉血栓形成，补液进行中，医嘱予测血压Q6h。
切口无渗出，胃管吸出少许咖啡色液体，腹部乳胶管吸出100ml淡血性液体。
切口无渗出，各引流管均通畅，未诉特殊不适，予抗炎、止血、营养补液治疗。
补液结束，无不适主诉，补液已结束，鼓励床上多活动。
床上活动促进肠功能恢复[7]。
切口无渗出，胃管吸出30ml咖啡色液体，肠内营养液经鼻肠营养管缓慢恒温输注中[5]，未诉腹胀，腹部乳胶管吸出少许淡血性液体，医嘱予拔出导尿管，小便暂未自解，补液进行中，无特殊不适主诉，鼓励床上多活动。
3小结
胃癌的发生是一个多因素参与，多步骤进行性发展的过程，一般认为其发生与环境饮食因素，幽门螺杆菌感染，遗传因素，癌前状态等因素共同参与所致。
护理过程中要加强健康指导，包括疾病预防指导，疾病知识指导，用药指导与病情监测。
对于胃癌根治术后吻合口的观察、预防与护理：观察，预防，护理。
做好腹腔引流的护理，保护瘘口皮肤，做好支持治疗的护理。
注意加强引流管的护理，妥善固定和防止滑脱，保持引流通畅，观察引流液的颜色、量和性质。
同时加强饮食护理。
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