外科手术治疗心房颤动的远期影响
房颤的诊断治疗进展
房颤的治疗进展闫春艳(天津市宝坻区海滨医院天津301800)[摘要] 心房颤动是临床实践中最常见的心律失常，约占因心律失常住院患者的1/3，它带来很临床问题，包括死亡、血栓栓塞、脑卒中、心力衰竭以及其他系列并发症，此外房颤还可引起心悸、乏力等症状。
心房颤动的患病率随着年龄增加而升高，年龄≥80岁的人群中患病率超过8%。
中国目前约有5百万房颤患者。
预计2050年，随着人口老龄化，全球房颤患者总数将比现在至少增加2.5倍。
近年来，近年来,随着心电生理、分子生物学等许多相关学科的发展,医学界对心房颤动发生、维持机制等的认识进一步深入。
关于防治发病机制的认识取得了长足的进展，对房颤治疗的研究，众多循证医学证据成临床实践新的证据，现就近年来房颤治疗的进展现状总结如下。
[关键词] 房颤；治疗；进展1 房颤的发病机制：⑴房颤的诱发因素，快速发放冲动的心房病灶，房扑或房速的蜕变；⑵发生房颤的条件，心房扩大，心房越大，越易发生房颤；⑶有发放冲动的心房局部病灶；⑷心房基质不均一性，引起多子波折返激动[1,2]。
2目前房颤治疗的策略：⑴恢复并维持窦性心律；⑵控制房颤的心室率；⑶预防血栓栓塞。
3目前对于房颤的治疗，有药物、非药物治疗，下面分类讲述。
3.1心房颤动的药物治疗3.1.1转复为窦性心律，维持窦性心律的益处有消除症状，改善血流动力学，减少血栓栓塞性事件[3]和消除或减轻心房电重构。
心房颤动复律的对策：⑴血流动力学不稳定者：凡急性心肌梗塞、有症状的低血压、晕厥、休克、心绞痛、心力衰竭患者出现快速性阵发性心房颤动时，急需复律，若药物无效应立即进行电复律。
⑵血流动力学稳定者：①心房颤动持续＜24h，50％的新发患者可自动复律：持续时间24～48h，自动复律的可能性减少，如没有禁忌症，应积极复律。
②一旦心房颤动持续≥48h，心房血栓形成概率明显增大，复律前后必须抗凝治疗。
临床可有两种方案：一种是用华法林使凝血酶原国际标准比率（INR）达到2.0～3.0，3个星期后复律；另一种是行经食管超声心动描记术检查，且静脉注射肝素，如果没有发现心房血栓，可进行复律[4]。
心房颤动的认识和治疗建议
生活质量是衡量个体健康状况的重要指标，对于心房颤动患者来说，生活质量的 高低直接影响到他们的日常生活和心理健康。
心房颤动对生活质量的影响
症状与生活质量
心房颤动会导致心悸、胸闷、乏力等症状，这些症状会影响 患者的日常生活和工作，从而降低生活质量。
心理负担与生活质量
心房颤动是一种慢性疾病，患者需要长期管理，这会给患者 带来一定的心理负担，如焦虑、抑郁等，从而进一步降低生 活质量。
心房颤动的认识和治疗建 议
2023-10-26
目录
• 心房颤动概述 • 心房颤动的诊断 • 心房颤动的治疗建议 • 预防和治疗后的管理 • 心房颤动与生活质量 • 心房颤动的并发症及预防
01
心房颤动概述
心房颤动的定义
心房颤动是一种心律失常，其特征是心房肌肉纤维化，导致 心房收缩功能下降，心率不规则。
抗心律失常药物
转复窦性心律，常用药物包括胺碘酮、普鲁卡因 胺等。
非药物治疗
导管消融
通过导管消融治疗心房颤动， 可根治疾病，适用于症状明显
、药物效果不佳的患者。
心脏起搏器
对于有症状的永久性心房颤动患 者，可考虑植入心脏起搏器。
外科手术
对于药物治疗无效的患者，可考虑 外科手术治疗，如肺静脉隔离、左 心耳闭合等。
心肌梗死等并发症及预防
总结词
心房颤动可能伴随心肌梗死等严重并发症。预防措施包 括控制心室率、抗凝治疗和使用血管保护剂。
详细描述
心房颤动时，心房失去有效收缩，血液容易淤积在心房 内，导致血栓形成并脱落。如果血栓堵塞冠状动脉，就 会导致心肌梗死。为预防心肌梗死等严重并发症，医生 会建议心房颤动患者控制心室率、进行抗凝治疗和使用 血管保护剂。这些措施有助于降低血栓形成和脱落的风 险，从而降低心肌梗死等并发症的发生率。
心脏发生房颤会不会影响寿命
心脏发生房颤会不会影响寿命？简介：专家介绍：马长生教授，主任医师，博士生导师，北京安贞医院心内科二病区主任。
中国医师协会心血管内科医师分会副会长兼总干事，中国生物医学工程学会心律分会常务副主任委员，发表论文300余篇。
孟旭教授，北... 专家介绍：马长生教授，主任医师，博士生导师，北京安贞医院心内科二病区主任。
中国医师协会心血管内科医师分会副会长兼总干事，中国生物医学工程学会心律分会常务副主任委员，发表论文300余篇。
孟旭教授，北京安贞医院心血管外科主任，主任医师，博士生导师。
中国医师协会心血管外科分会常委、副总干事，中华医学会北京胸心外科学会常委，中华医学会北京器官移植学会委员，中央保健会诊专家，近年在国内一级杂志发表科研论文86篇。
房颤相关知识问答：•健康人的心脏是怎么工作的？健康人心脏的激动是从窦房结开始的，窦房结发出节律整齐的激动（60~100次/分），然后激动依次通过心房、房室结传至心室，使整个心脏规律协调地收缩及舒张，从而保证心脏的泵血功能，以满足身体的需要，这种心律称为窦性心律。
•什么是房颤的抗凝治疗？中风是房颤最大的危害之一。
非瓣膜病性房颤病人中风发生率是正常人的5. 6倍，瓣膜病房颤中风发生率是正常人的17.6倍，而且房颤引起的中风后果更为严重，致残率达25%左右，死亡率可达25%。
抗凝或者抗血小板治疗（俗称血液稀释）药物如华法林，可以减少发生血液凝固的危险和预防中风。
华法林可以使房颤病人中风发生的危险性降低2/3。
当应用华法林的时候，应当定期化验血液以确保血液稀释到一个安全并且有效的水平。
•复律治疗是怎么回事？复律是使患者从房颤心律恢复窦性心律的方法，包括药物复律和电复律两种方法。
药物复律是应用口服药物治疗达到恢复窦性心律的目的。
电复律是指用两个电极片放置在病人胸部的适当部位，通过除颤仪发放电流，重新恢复窦性心律的方法。
电复律适用于：1.合并其他紧急情况的房颤，如心肌梗塞、心跳极快、低血压、心绞痛、心衰等。
瓣膜性心房颤动病人射频消融术远期复发的影响因素分析
瓣膜性心房颤动病人射频消融术远期复发的影响因素分析蔡庆慧,李娟,陈英,张绵,厉菁摘要目的:分析瓣膜性心房颤动病人射频消融术后远期复发的影响因素㊂方法:选取2019年9月 2021年9月于我院诊断为瓣膜性心房颤动并实施心脏瓣膜手术同期行射频消融术的200例病人为研究对象,根据术后远期心房颤动有无复发将病人分为窦性心律组(122例)和心房颤动复发组(78例)㊂比较两组临床资料,将差异有统计学意义的单因素进行多因素分析;以术后远期心房颤动有无复发为因变量通过非条件Logistic回归分析进行多因素分析㊂采用Enter法得出术后远期心房颤动是否复发的预测方程,根据方程绘制受试者工作特征(ROC)曲线检验预测方程是否有效㊂结果:单因素分析结果显示,两组心房颤动病程㊁高血压㊁术前左房内径㊁术前及术后单核细胞计数与高密度脂蛋白胆固醇比值(MHR)比较,差异有统计学意义(P<0.05)㊂将单因素分析中差异有统计学意义的因素纳入Logistic多因素回归分析,结果显示,心房颤动病程㊁高血压㊁术前左房内径㊁术前及术后MHR为心房颤动远期复发的独立影响因素㊂基于影响因素构建术后远期心房颤动是否复发的预测方程,以病人术后远期心房颤动有无复发的数据绘制ROC曲线,ROC曲线下面积为0.898,表明多因素联合具有一定的预测价值(P<0.05)㊂结论:心房颤动病程㊁高血压㊁术前左房内径㊁术前及术后MHR是影响瓣膜性心房颤动病人射频消融术远期复发的独立危险因素,且这5项指标联合可能预测瓣膜性心房颤动病人射频消融术远期是否复发㊂关键词瓣膜性心房颤动;射频消融术;远期复发;影响因素;预测模型d o i:10.12102/j.i s s n.1672-1349.2023.16.028心房颤动是指心房以无序快速的颤动波代替有序规则的电活动,是瓣膜病的合并症中常见的心律失常之一,导致心房泵血功能下降或丧失,甚至引起心功能衰竭[1]㊂相关研究显示,心房颤动发病率为0.4%~2.0%,随着年龄增加发病率逐渐升高,严重威胁病人的生命健康安全[2]㊂目前Cox迷宫Ⅲ型手术是治疗心房颤动的金标准,然而其手术操作难度大,术后并发症多,限制了其在临床的应用[3]㊂随着能量医学的不断发展,能量依赖的射频消融术已广泛应用于治疗心房颤动,极大降低了手术难度及并发症发生率,疗效显著,然而由于术后远期心房颤动复发率较高,远期疗效不佳,限制了其应用[4]㊂因此,寻找适合的预测术后心房颤动复发的因素,评估病人复发风险,可提高针对性疗效㊂相关研究显示,病人心房颤动病程㊁高血压㊁术前及术后左房内径㊁术前单核细胞计数与高密度脂蛋白胆固醇比值(MHR)等与射频消融术后心房颤动复发密切相关[5]㊂本研究分析瓣膜性心房颤动病人射频消融术远期复发的影响因素,构建可预测瓣膜性心房颤基金项目河南省卫生健康委医学课题项目(No.LHGJ20191123);河南省医科科技攻关计划联合共建项目(No.LHGJ20191112)作者单位郑州市第七人民医院(郑州450000),E-mail:caiqinghui626 @引用信息蔡庆慧,李娟,陈英,等.瓣膜性心房颤动病人射频消融术远期复发的影响因素分析[J].中西医结合心脑血管病杂志,2023,21(16): 3050-3053.动病人射频消融术后心房颤动是否复发的模型,对降低术后心房颤动复发率具有重要意义㊂1资料与方法1.1一般资料选取2019年9月 2021年9月于我院诊断为瓣膜性心房颤动并实施心脏瓣膜手术同期行射频消融术的200例病人为研究对象,根据术后远期心房颤动有无复发将病人分为窦性心律组(122例)和心房颤动复发组(78例)㊂所有病人均知情同意本研究并签署知情同意书,本研究经医院伦理委员会审核认可㊂1.2纳入与排除标准纳入标准:经心脏彩超或心电图证实为心房颤动,参照欧洲心脏病学会2016年心房颤动诊疗指南[6]确诊为瓣膜性心脏病;心房颤动消融术时,消融能量为射频,消融经线方式为左房消融或双房消融㊂排除标准:心功能分级Ⅳ级;合并感染性心内膜炎或全身其他部位严重感染;合并严重肝㊁肾功能衰竭;合并恶性肿瘤㊂1.3手术过程手术在全身麻醉低温体外循环下操作,采用胸骨正中切口,将冷血心脏停搏液经过冠状静脉窦逆行或冠状动脉顺行灌注以保护心肌㊂建立体外循环,阻断主动脉并探查病人左心房,若左心房内有血栓需清除左心房内血栓,切除左心耳后行射频消融术㊂使用Medtronic冲洗式心房颤动射频消融系统实施射频消融术,射频功率为25~30W,使用0.9%氯化钠注射液以每小时180~240mL的速度进行冲洗,消融线路选择改良迷宫Ⅲ式[7]㊂射频消融术结束后行相应的其他心脏手术,包括心脏瓣膜成形或置换术㊁冠状动脉旁路移植术㊁先天性心脏病矫治术等,术后根据需要放置临时心脏外膜起搏导线㊂术后密切监测两组心律,每日常规行心电图检查以明确心律,直至出院㊂1.4观察指标收集所有病人性别㊁年龄㊁心房颤动病程㊁心功能分级㊁有无高血压及糖尿病等一般资料;采用心脏彩超测定两组手术前后左房内径及射血分数;抽取两组手术前后空腹外周静脉血并采用全自动分析仪测定单核细胞计数和高密度脂蛋白胆固醇含量,计算MHR㊂1.5术后随访所有病人分别于术后3个月㊁6个月㊁9个月㊁12个月及每年复查24h动态心电图明确心房颤动有无复发,以心房颤动复发或病人死亡为随访终点㊂间隔期病人有胸闷㊁心悸㊁脉搏不齐等表现时,嘱病人及时行动态心电图检查以明确心房颤动有无复发㊂心房颤动复发的判断标准[8]:手术3个月后,24h动态心电图或心电图证实存在持续ȡ30s的心房颤动,包括心房颤动㊁心房扑动或房性心动过速㊂1.6统计学处理采用SPSS22.0统计软件进行数据分析㊂符合正态分布及方差齐性的定量资料以均数ʃ标准差(xʃs)表示,两组间比较采用独立样本t检验;定性资料以例数㊁百分比(%)表示,采用χ2检验;等级资料比较采用秩和检验㊂单因素分析中差异有统计学意义的数据进行Logistic回归分析㊂以术后远期心房颤动是否复发为因变量,以心房颤动病程㊁高血压㊁术前左房内径㊁术前及术后MHR为自变量,采用Enter法得出术后远期心房颤动是否复发的预测方程㊂根据方程计算预测概率,以病人术后远期心房颤动有无复发的数据绘制受试者工作特征(ROC)曲线,计算ROC曲线下面积(AUC),使用Hanley-McNeil比较AUC,检验预测方程是否有效㊂以P<0.05为差异有统计学意义㊂2结果2.1影响术后心房颤动是否复发的单因素分析两组心房颤动病程㊁高血压㊁术前左房内径㊁术前及术后MHR比较,差异有统计学意义(P<0.05)㊂详见表1㊂表1影响术后心房颤动是否复发的单因素分析项目窦性心律组(n=122)心房颤动复发组(n=78)统计值P 性别(例)男4231χ2=0.5800.446女8047年龄(岁)55.72ʃ10.1655.84ʃ10.14t=-0.0820.935心房颤动病程(例) ɤ5年8541χ2=5.9740.015 >5年3737心功能分级(例) Ⅱ级4823U=2.0190.155 Ⅲ级7455高血压(例)1115χ2=4.3890.036糖尿病(例)103χ2=1.4820.224左房内径(mm)术前56.85ʃ9.2360.15ʃ9.36t=-2.4530.015术后50.48ʃ8.4752.35ʃ8.69t=-1.5080.133射血分数(%)术前50.38ʃ7.6349.93ʃ7.47t=0.4100.682术后52.12ʃ7.7451.83ʃ7.68t=0.2590.796 MHR术前0.39ʃ0.080.61ʃ0.09t=-18.059<0.001术后0.36ʃ0.090.60ʃ0.10t=-17.609<0.0012.2多因素Logistic回归分析及预测模型建立将心房颤动病程㊁高血压㊁术前左房内径㊁术前及术后MHR纳入Logistic多因素回归分析㊂以术后远期心房颤动是否复发为因变量,复发=1,未复发=0,结果显示,心房颤动病程㊁高血压㊁术前左房内径㊁术前及术后MHR为瓣膜性心房颤动病人射频消融术远期复发的独立影响因素,详见表2㊂心房颤动病程(X1)㊁高血压(X2)㊁术前左房内径(X3)㊁术前MHR(X4)㊁术后MHR(X5)为瓣膜性心房颤动病人远期复发的因素,采用Enter法得到术后远期心房颤动是否复发的预测方程:P=11+e[-(-3.576-0.461X1-0.271X2-2.176X3-0.316X4-0.285X5]根据所得方程,绘制ROC曲线,联合预测AUC为0.898(P<0.05),证实该方程具有一定的预测价值㊂详见表3㊁图1㊂表2术后心房颤动复发的影响因素分析因素回归系数标准误Waldχ2值P OR值心房颤动病程0.1290.054 5.7070.012 1.138高血压0.9210.439 4.4010.039 2.512术前左房内径0.0420.023 3.3350.027 1.043术前MHR0.1480.0489.507<0.001 1.160术后MHR0.2530.07411.6890.005 1.288表3相关因素预测术后远期心房颤动复发的AUC比较因素标准误AUC95%CI心房颤动病程0.310.771[0.711,0.831]高血压0.390.646[0.570,0.722]术前左房内径0.370.717[0.645,0.788]术前MHR0.290.794[0.737,0.850]术后MHR0.290.792[0.736,0.849]联合预测0.220.898[0.825,0.912]图1相关因素预测术后远期心房颤动复发的ROC曲线图3讨论心房颤动是临床常见的心律失常之一,多发生于器质性心脏病病人,其中瓣膜病合并心房颤动较常见[9],引起病人心房收缩功能丧失,出现心脏排血量下降㊁血流动力学紊乱及左心房内血液淤滞,易导致血栓性脑卒中㊁心功能衰竭发生[10],已成为影响病人生活质量和威胁人类健康安全的重要疾病之一㊂心房颤动传统的手术方式为瓣膜置换术,然而术后多数病人仍存在不同程度的心房颤动,且术后并发症较多,疗效不佳[11]㊂有研究显示,实施瓣膜置换术同时接受射频消融术可显著提高瓣膜性心房颤动的疗效,减少术后并发症,然而术后心房颤动复发率较高[12]㊂有研究显示,治疗后46%~75%的病人可维持窦性心律,部分病人无法转复窦性心律或转复后较快复发[13]㊂因此,了解瓣膜性心房颤动病人影响心房颤动复发的危险因素,并针对不同危险因素进行治疗,对降低心房颤动复发率显得尤为重要[14]㊂目前关于射频消融术后心房颤动远期复发的危险因素缺乏统一认识[15]㊂本研究分析瓣膜性心房颤动病人射频消融术远期复发的影响因素,构建可预测瓣膜性心房颤动病人射频消融术后心房颤动是否复发的模型,旨在为临床预防射频消融术后心房颤动远期复发提供依据㊂本研究结果显示,两组心房颤动病程㊁高血压㊁术前左房内径㊁术前及术后MHR比较,差异有统计学意义(P<0.05);性别㊁年龄㊁心功能分级㊁糖尿病㊁术后左房内径㊁术前及术后射血分数比较差异无统计学意义(P>0.05)㊂进一步对差异有统计学意义的单因素进行Logistic多因素回归分析,发现心房颤动病程㊁术前左房内径㊁高血压㊁术前及术后MHR是瓣膜性心房颤动射频消融术远期复发的危险因素㊂相关研究显示,随着心房颤动病程的延长及术前左房内径的增大,瓣膜病合并心房颤动病人射频消融术后心房颤动远期复发风险增高[16]㊂心房颤动是一种进展性疾病,随着疾病的进展,心房有效不应期呈进行性缩短或出现心房不应期不适应,引起心房结构及电生理改变,导致心房律向心房颤动发展,增加了心房颤动复发的风险[17]㊂射频消融术通过在心房内建立多条消融线以中断心房内潜在折返波[15];术前左房内径增大,术后各个消融线之间的距离增大,导致折返波无法完全被打断,易导致心房颤动复发,术前左房内径增大病人心肌变薄,张力增加,引起心房颤动复发[18]㊂高血压可提高瓣膜性心房颤动病人射频消融术后心房颤动复发的风险[19]㊂高血压导致左心室肥厚,进而引起左房负荷增加,左房内径增大,增加了心房颤动复发风险,高血压激活体内肾素-血管紧张素-醛固酮系统,导致左房心肌纤维化及左房内传导阻滞,促进了心房颤动发生与发展[20],进一步增加了心房颤动复发风险㊂近年来,随着对心房颤动的深入了解,发现炎症在心房颤动的发生及维持中发挥着关键作用,促使心房重构及电重构,导致心房颤动发生及发展[21]㊂MHR 是反映机体炎症状态的指标,可作为心血管疾病预后的重要标志物之一[22]㊂有研究显示,瓣膜病合并心房颤动病人手术前后MHR增高可作为心房颤动复发的危险因素[23]㊂增高的MHR通过机体炎症反应及氧化应激反应,增加体内炎性因子,同时降低高密度脂蛋白胆固醇对心血管系统的保护作用,导致心房重构及电重构,促进射频消融术后心房颤动的复发[24]㊂基于上述分析,将心房颤动病程㊁高血压㊁术前左房内径㊁术前及术后MHR5项指标联合,采用Enter 法构建预测模型,并绘制ROC曲线以检验模型价值,结果显示AUC为0.898㊂综上所述,心房颤动病程㊁高血压㊁术前左房内径㊁术前及术后MHR是瓣膜性心房颤动病人射频消融术远期复发的独立影响因素,且5项指标可用于瓣膜性心房颤动病人射频消融术远期是否复发的预测㊂参考文献:[1]LIU J,XIA Y,ZHANG H,et al.Left atrial appendage closure aftercryoballoon ablation in patients with atrial fibrillation[J].Herz,2021,46(Suppl1):82-88.[2]ULUS T,DURAL M,MEŞE P,et al.Genetic variants associatedwith atrial fibrillation and long-term recurrence after catheterablation for atrialfibrillation in Turkish patients[J].AnatolianJournal of Cardiology,2021,25(2):129-138.[3]张竞超,张丁恺,郭龙辉,等.心内直视下射频消融术后房颤复发的影响因素[J].中华胸心血管外科杂志,2019,35(6):376-380. [4]唐先成,刘健,黄击修,等.二尖瓣置换术同期射频消融治疗持续性房颤的远期疗效及复发因素分析[J].国际心血管病杂志,2020,47(6):375-379.[5]张宇,厉菁,张华,等.慢性心房颤动患者射频消融术后复发的影响因素分析[J].中国循证心血管医学杂志,2019,11(5):627-629;631.[6]ZHAN X Z,LIU F Z,GUO H M,et al.Characteristics,mechanismand long-term ablation outcome of atrial tachycardias after mitralvalvular surgery and concomitant cox-MAZEⅣprocedure[J].International Heart Journal,2019,60(1):71-77.[7]LI Y J,PAN X,WANG C,et bined pulmonary vein stenosisstenting and left atrial appendage occlusion in a patient withhemoptysis after atrial fibrillation ablation[J].BMC CardiovascularDisorders,2020,20(1):191.[8]于洪潇,于波,马春燕,等.持续性心房颤动经导管射频消融术后复发的临床分析[J].中国心血管病研究,2019,17(3):227-230. [9]YANG D Y,CHENG Z W,LIU Y T,et al.Noninvasiveelectrocardiography monitoring for very early recurrence predictslong-term outcome in patients after atrial fibrillation ablation[J].Annals of Noninvasive Electrocardiology,2020,25(6):e12785. [10]吴金春,常荣.影响心房颤动射频消融术后复发的一些因素概述[J].中国心脏起搏与心电生理杂志,2019,33(2):167-170. [11]张立立,周雪娥,王芳.非瓣膜性心房颤动患者冷冻球囊消融术后复发预测模型构建[J].心脑血管病防治,2020,20(6):592-595. [12]周晓娟,徐健,张理想,等.预测阵发性心房颤动患者射频导管消融术后早期复发风险的列线图模型的构建[J].心血管病学进展,2021,42(9):859-864.[13]WANG Q Y,DANG C J,LIU H Y,et al.Plasma carbohydrateantigen-125for prediction of atrial fibrillation recurrence afterradiofrequency catheter ablation[J].BMC CardiovascularDisorders,2021,21(1):400.[14]王庆亚,林佳,张宇祯,等.多指标联合评估模型对阵发性心房颤动导管射频消融术后复发的预测价值[J].临床心血管病杂志,2021,37(1):62-68.[15]ZHOU X J,ZHANG L X,XU J,et al.Establishment and evaluationof a nomogram prediction model for recurrence risk of atrialfibrillation patients after radiofrequency ablation[J].AmericanJournal of Translational Research,2021,13(9):10641-10648. [16]YANG Z N,XU M,ZHANG C X,et al.A predictive model using leftatrial function and B-type natriuretic peptide level in predictingthe recurrence of early persistent atrial fibrillation afterradiofrequency ablation[J].Clinical Cardiology,2021,44(3):407-414.[17]YOO J,LEE M W,LEE D H,et al.Evaluation of a serum tumourmarker-based recurrence prediction model after radiofrequencyablation for hepatocellular carcinoma[J].Liver International,2020,40(5):1189-1200.[18]李闪悦,邓通元,吴君玲.心房颤动患者心脏射频消融术后复发的影响因素分析[J].实用心脑肺血管病杂志,2021,29(1):21-27. [19]韩蕊,梅迎晨,郑梅,等.阵发性心房颤动患者经导管射频消融术后左心房变化及复发的危险因素分析[J].解放军医药杂志,2021,33(9):62-68.[20]VAISHNAV A S,LEVINE E,COLEMAN K M,et al.Earlyrecurrence of atrial fibrillation after pulmonary vein isolation:acomparative analysis between cryogenic and contact forceradiofrequency ablation[J].Journal of Interventional CardiacElectrophysiology,2020,57(1):67-75.[21]NIELSEN A B,SKAARUP K G,LASSEN M C H,et efulnessof left atrial speckle tracking echocardiography in predictingrecurrence of atrial fibrillation after radiofrequency ablation:asystematic review and meta-analysis[J].The InternationalJournal of Cardiovascular Imaging,2020,36(7):1293-1309. [22]王恒阳,周鹏,李剑.心房颤动负荷与心房颤动射频消融术后复发及预后的关系[J].中国心脏起搏与心电生理杂志,2019,33(4):301-303.[23]WANG X H,LIANG H Y,LU Z M.Efficacy of transarterialchemoembolization compared with radiofrequency ablation forthe treatment of recurrent hepatocellular carcinoma afterradiofrequency ablation[J].Minimally Invasive Therapy&AlliedTechnologies,2020,29(6):344-352.[24]VERNEMMEN I,CLERCQ D D,DECLOEDT A,et al.Atrialpremature depolarisations five days post electrical cardioversionare related to atrial fibrillation recurrence risk in horses[J].Equine Veterinary Journal,2020,52(3):374-378.(收稿日期:2022-06-21)(本文编辑薛妮)。
慢性心房颤动患者射频消融术后左心房和左心室远期结构变化
心电图、 经食道超声 心动 图及 胸部 ｘ线 片等检查 。射频 消融术 前 均给予常规华 法林 抗凝 治 疗 至 Ｉ Ｎ Ｒ达 ２ ． ０—３ ． ０并 维 持 ４
周， 术前 ３～ ５ ｄ将 华法 林改 为低 分 子肝 素皮 下 注射 ， ０ ． ４ ｍ ｌ ／
该病 致死率与致残率均较高 ， 尽早 转复窦性 心律并维持 成为治
１ ２例 复发患者左心房前后径 、 上下径、 左右径 及最大容积、 左 心室舒 张末期 内径 、 收缩 末
线的变化 。结 果
期 内径 以及 左室射 血分数等方面在术前术后均无显著 改变（Ｐ ＞ ０ ． ０ ５ ） ； 而２ ３例未复发患者上述 指标则 均
优 于术前 （ Ｐ＜ ０ ． ０ ５或 ＜ ０ ． Ｏ １ ） 。结论
射频消融术治疗后是否也会有 左心房或左心 室的重构 ， 或对 左 心室 、 左心房是否会导致 不可 逆损 伤 ， 目前 尚无 较为 明确 的意 见 。笔者 回顾性分析 ３ ５例接 受射频 消融 治疗 的慢性 Ａ Ｆ患者
１ ２ ｈ ； 同时根据具 体情 况酌情 给予 抗心 律失 常药物 治疗 （ 术前 停用 ｉ ＞５个 半衰期 ） ， 高血压 患者 口服 血管 紧张 素受 体抑 制剂 （ Ａ Ｒ Ｂ ） 或血管紧张素转换酶抑制 剂 （ Ａ Ｃ Ｅ Ｉ ） 等药物 降血压降 至
１ ４ ９ ４
河北医药 ２ ０ １ ３年 ５月 第 ３ ５卷 第 １ ０期
Ｈ ｅ ｂ ｅ ｉ Ｍｅ ｄ ｉ ｃ Ｍ Ｊ ｏ ｕ ｍＭ， ２ ０ １ ３ ． Ｖ ｏ ｌ ３ ５ Ｍａ ｙ Ｎ ｏ ． １ ０
ｄ ｏ ｉ ： １ ０ ． ３ ９ ６ ９ ／ ｊ ． ｉ ｓ ｓ ｎ ． １ ０ ０ ２－ ７ ３ ８ ６ ． ２ ０ １ ３ ． １ ０ ． ０ ２ ３
心房颤动围术期管理
(1)适应证确认
• 术前需 TEE 排除心房血栓;无重要器官功 能衰竭或已经被充分替代;。
• 患者心功能应允许平卧或经评估在器械支 持下能耐受手术过程。
• 患者能耐受肝素化;近 2 周内无深部组 织 脏器有创操作史。
术前管理
(2)手术相关的评估
• 如为阵发性房颤,至少有 1 份窦律常规体表心 电图。
• 所有进入左心房的有内腔的器械,应保 持不间断低流量肝素盐水灌注。
术中管理
(4)迷走反射处理
• 血管穿刺、房间隔穿刺以及左肺静脉前 庭消融时,常见迷走反射引起血压下降 及心率减慢,一般无须处理,可自行恢复。
• 程度重或时间长者,建议在明确除外心 包积血等并发症情况下,可使用以提升 血压及扩充血容量。
• 对于病程较长的房颤患者,多存在不同发程度 存在运动适应性下降。
• 房颤消融术后如无并发症,在康复医生指导下 进行心肺运动评估和康复训练,有助于提高运 动能力和生活质量。
房颤围术期管理
建议 术前行 TEE 检查排除左心房,尤其是左心耳血栓。
推荐级别 证据级别
Ⅰ
A
对高卒中风险患者进行不少于 3 周的有效抗凝治疗。
• 射频消融可致疼痛,对非全麻患者应使用镇 痛.
• 导管室应具有气管插管的呼吸支持条件。 • 预计术式复杂或同时行左心耳封堵术致术
程延长且不能配合者,可在全麻下进行。
术中管理
(4)抗凝及监测
• 术中应使用肝素抗凝，根据体重计算剂 量,并根据实时 ACT 结果调整剂量。
• 静脉肝素自器械进入左心房开始使用, 并全程保证 ACT 在 300~350s。
• 对于不适合或无法接受 TEE 的脑卒中分层中、 低危的患者,可以经规范抗凝后以 CT 替代。
环肺静脉电隔离对阵发性心房颤动患者左房功能的远期影响
环肺静脉电隔离对阵发性心房颤动患者左房功能的远期影响【摘要】目的：应用心脏彩超技术评价环肺静脉电隔离术（cpva）对阵发性心房颤动（paf）患者左房功能的远期影响。
方法：paf患者61例，已经成功行cpva，据术后paf有无复发分为未复发组及复发组；应用心脏彩超测定术前及术后12个月、24个月、36个月时静息状态下左房主动排空容积（laaev）、左房最大容积（lavmax）及左心房射血力（laef）等。
结果：未复发组，术后第12个月与术前比较，反应左房辅泵功能的指标laaev[（6.9±3.1）cm3 vs （7.6±2.1）cm3]、laef[（12.3±2.2）kdaynes vs （13.5±2.1）kdaynes]均有显著增加（p<0.05）；术后第24个月与术前比较，laaev[（6.9±1.4）cm3 vs （7.3±1.7）cm3]、 laef[（12.3±2.2）kdaynes vs （14.1±2.2）kdaynes]均有显著增加（p<0.05）。
复发组，术后第36个月与术前比较，laaev[（7.4±2.5）cm3 vs （5.7±1.7）cm3]、laef[（13.7±2.8）kdaynes vs （11.2±2.1）kdaynes]均有显著减少（p<0.05）。
结论：环肺静脉电隔离术后患者，远期左房功能得到明显改善。
随访期间患者的心房颤动发作得到有效控制，其生活质量也显著提高。
【关键词】心房颤动；环肺静脉电隔离术；左房功能；心脏彩超心房颤动（房颤）是临床上最常见的快速性心律失常，随年龄的增大，房颤的发病率明显增加。
随着导管消融技术的进步，以环肺静脉前庭电隔离术（cpva）为主要术式的导管消融术能够破坏房颤的触发和维持基质[1]；然而cpva作为一种有创手术，在帮助患者恢复窦性心律的同时，能否伴有左房功能的长期改善，目前研究较少。
比索洛尔对环肺静脉消融术治疗心房颤动复发的影响
比索洛尔对环肺静脉消融术治疗心房颤动复发的影响刘松;李荣;蔡尚郎;王茂敬;王宝魁【摘要】目的通过随机对照的临床试验探讨环肺静脉消融术(CAPV)治疗心房颤动术后应用比索洛尔对复发率的影响.方法 64例房颤患者,阵发性房颤43例,持续性房颤21例,均接受CAPV,术前随机分为A、B两组,A组术后不用比索洛尔,B组术后3个月内使用比索洛尔治疗.所有患者通过心电图及Holter进行随访.结果所有患者均顺利完成CAPV手术.术后随访时间两组差异无统计学意义.早期复发.A组13例(40.6％),B组5例(15.6％),B组低于A组,差异有统计学意义(P＜0.05).远期复发:A组10 例(31.2％),B组8例(25.0％),两组之间差异无统计学意义.更远期复发:A组13例(9.4％),B组11例(9.4％),两组比较差异无统计学意义.总体复发率:A 组为40.6％,B组为34.4％,两组差异无统计学意义.结论术后短期应用比索洛尔能显著降低CAPV术的早期复发,对远期、更远期复发及总体复发率无显著影响.【期刊名称】《中西医结合心脑血管病杂志》【年(卷),期】2012(010)002【总页数】3页(P159-161)【关键词】心房颤动;导管消融术;比索洛尔【作者】刘松;李荣;蔡尚郎;王茂敬;王宝魁【作者单位】青岛大学医学院附属医院,266003;青岛大学医学院附属医院,266003;青岛大学医学院附属医院,266003;青岛大学医学院附属医院,266003;青岛大学医学院附属医院,266003【正文语种】中文【中图分类】R541.7;R256.2心房颤动（房颤）是临床上最常见且治疗最为困难的严重心律失常，60岁以上老年人其发生率达1%，并随年龄增长而增加。
房颤可引发众多心血管疾病，如心绞痛、心动过速性心肌病、心力衰竭等，增加血流动力学异常，加速病情进展，并可增加血栓栓塞的发生率，甚者发生脑卒中危及患者生命，所以转复为窦性心律对房颤患者来说首当其冲。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
外科手术治疗心房颤动的远期影响
朝阳医院安慧玲122010000341
摘要：心房颤动(房颤)是临床常见的心律失常之一，我国人口基数大，房颤患者的数量大，在房颤的治疗上，射频消融如今处于主导地位，其外科学治疗方法也在不断改进，本文通过射频消融和外科手术治疗的对比说明外科治疗的优点及不足之处。
关键词：心房颤动心脏外科手术导管消融
房颤在普通人群的发病率约0．8％，其发病率随年龄的增长而升高。
50岁以上的人群发病率为0．5％80岁以上的可达6％，甚至高达10％。
房颤和心力衰竭是21世纪心血管疾病流行趋势中最值得关注的热点，目前对房颤的研究取得了一些长足的进展，本文对外科手术治疗房颤的远期影响进行综述。
一概述
1.1心房颤动（atrial fibrillation）是心房呈无序激动和无效收缩的房性节律，是临床上最常见的心律失常。
1.2 分类及产生机制按时间划分，房颤分为急性房颤和慢性房颤，慢性房颤又分为阵发性、持续性和永久性房颤。
房颤是增加死亡的重要危险因素，同时使脑卒中的发病率升高5-7倍。
其发生机制和病因尚未完全明了，目前有多发子波折返假说和“自旋波”假说两种。
1.3 治疗方法房颤的治疗主要有3个策略：控制心室率，复转和维持窦性心率，以及预防栓塞性事件。
治疗大体上分为药物治疗、介入治疗和外科治疗。
1.3.1药物治疗抗心律失常的药物方面暂不做介绍。
1.3.2 介入治疗
90％以上的阵发性心房颤动由肺静脉及其周围的异位触发点引起。
在电生理描记的基础上，经导管射频消融肺静脉处的异位触发点，并解剖、隔离4个肺静脉开口以阻断潜在的异位触发点与左心房的联系，可成功消除心房膨动，但可能导致肺静脉狭窄。
随着操作技术的进步和装置的普及，经导管射频消融将成为治愈单纯阵发性心房颤动的常规方法，但对于继发于器质性瓣膜病的心房颤动，介入治疗无效。
有报道称，慢性心房颤动经导管消融术后维持窦性心律(简称窦律)的人数占总消融人数的百分率因采取不同的消融策略而有不同，在70％～95％之间。
慢性房颤导管消融成功率虽然显著高于药物治疗，但再次消融的比例高，对左心房广泛的消融是否会严重影响左心房机械传输功能尚无定论，能否降低脑血管意外的发生率亦需进一步探讨[1]。
同时严重并发症发生率控制在可以接受的水平(1％～3％)，且并发症的发生与术者的经验密切相关。
该项治疗仍然远非完善。
1.3.3 外科手术
自20世纪80年代以来，外科医生采用多种手术方式治疗心房颤动，其中以Cox创立并经改良的迷宫手术(mazeoperation)最为有效。
近年来许多研究在迷宫手术径路的基础上，采用冷冻、射频、微波消融并辅以胸腔镜等创伤性小的微创消融手术对心房颤动进行治疗，取得了满意的效果。
射频消融手术在我国开展时间最早，范围最广泛、中长期疗效确切，与微波、冷冻、HIFU等其它消融能源相比，射频消融系统无论在使用的可靠性、技术的
先进性、效果的稳定性上都是目前外科手术治疗房颤的优先选择。
[2]但术中如为增加消融的透壁性采取延长消融时间、加大输出功率或操作技术不当，可导致房壁穿孔、食管损伤及冠状动脉损伤。
其中左房室管瘘是其最严重的并发症。
射频消融手术存在的问题微波、射频、冷冻等各种消融手术治疗心房颤动已取得了良好的效果。
现代微创外科技术的进步使房颤的外科治疗获得了新生。
其主要适应人群即为孤立性房颤和阵发性房颤，其主要特点为快速、有效、方便而且安全。
具体来讲，该手术是通过在病人双侧肋间各做3个微小切口，在胸腔镜视野监视下，采用双极射频装置(Atrlcure TM)进行治疗。
其主要操作包括四项：双侧肺静脉的广泛隔离；左房的线性消融；心外膜部分去神经化；以及左心耳的切除操作。
目前就国外已有的经验来看，与导管消融相比，WoⅡMini．maze手术高达90％的单次房颤治愈率、低并发症率．较低的治疗费用使其有着令人鼓舞的应用前景。
国内安贞医院采用微波消融治疗房颤超过600 例结果显示，总成功率70%-90%，不仅实现房颤的微创外科治疗，且无任何器械相关并发症发生。
[3]无论是从理论层面还是技术角度，该技术可能带给我们的不仅是一种新型而有效的治疗方法．更是治疗理念的更新和提高。
[4]
1.4 导管消融治疗与外科手术治疗的比较
外科手术治疗房颤的优势在于以下几个方面：
1）消融线的透壁性和连续性是内科导管消融所难以比拟的，可以试组织坏死更彻底；
2）外科手术的另一大优势为可以对左心耳血栓形成的病人施行左心耳切除，从而消除栓塞的风险，为存在抗凝禁忌证或者不愿接受口服华法林抗凝治疗的患者提供了新的治疗选择。
即使房颤病人尚未合并血栓形成，左心耳切除也可以明显减少其风险性，术后发生脑卒中及其他栓塞性疾病的风险降低，可减少术后病人服用抗凝药物。
虽然近年来，经导管左心耳封切也得到了发展，但仍需进步。
3）病人无需经历导管消融中长时间的x射线暴露．无放射性损伤，避免对病人有远期的致癌和致突变作用；
4）在直视或监视下进行，消融线路清晰，准确，并且完全可以避免如肺静脉狭窄等并发症的发生，并且与导管消融相比，术后出现房速等心律失常的几率极低；
5）有效性高：根据国际上的报道：以阵发性房颤为主要的治疗对象，并且也包括严格选择的永久性房颤患者，6个月时，总体治愈率可达到91．3％，并且病人无服用抗心律失常药物及抗凝药物；术后2年的总体治愈率为80％；而且无术后中风的发生；[3]
外科手术治疗房颤的不足之处有：
射频消融治疗房颤由于迷宫消融术心房划线较多，操作复杂，手术人员掌握相应的技术难度较高，术后并发症高而限制了临床上的推广应用。
这一点在外科手术治疗房颤的进程中起致命的限制作用。
导管消融治疗房颤的优势：
导管射频消融，热球囊导管、冷球囊导管、激光球囊导管和微波消融导管等新技术的发展进一步让更多医生掌握导管消融技术，降低复发率，减少并发症，使更多房颤患者受益。
最新研究显示房颤消融维持窦律患者生存率显著高于药物治疗患者，建议导管消融作为一线治疗。
其并发症虽严重，但多不会造成长期后。