糖尿病神经病变诊治进展
合集下载
糖尿病周围神经病变诊治研究进展
糖尿病周围神经病变诊治研究进展标签：糖尿病；周围神经病变；研究进展；诊治糖尿病周围神经病变为糖尿病比较常见的并发症，鉴于DPN的严重危害，早期检出和及时治疗DPN具有重要意义。
但由于DPN起病隐匿，早期诊断困难，因此目前DPN的诊断基本限于糖尿病阶段。
近年来，除对糖尿病阶段的糖尿病痛性神经病和自主神经病越来越重视外，还提出了糖耐量受损（IGT）和空腹血糖受损（IFG）人群中DPN的早期筛查、诊断和治疗［1，2］。
1糖尿病周围神经病变流行病学MONICA＼KORA研究显示，28.0%的糖尿病患者合并糖尿多神经病变，而IGT和IFG合并糖尿病多神经病变分别为：7.4%、11.3%。
此外，MONICA＼KORA 在另一组心肌梗死队列研究显示，糖调节正常（NGT）、IFG、IGT和糖尿病患者的DPN患病率分别为1.2%、4.2%、8.7%和13.3%，痛性DPN在IGT患者中比NGT和IFG更常见。
由此证实糖尿病前期已发生DPN。
2糖尿病周围神经病变的机制学说2.1缺血及缺氧性因素此学说为早年提出，但近来的研究仍支持其为DM周围神经病变的主要致病因素［3~7］。
有学者认为缺血、缺氧性因素是DM周围神经病变的始动因素:即高血糖导致缺血、缺氧。
2.2多元醇通路高血糖时活性氧(ROS)抑制了糖酵解的关键酶即3-磷酸甘油醛脱氢酶(GAPDH)的活性,导致6-磷酸葡萄糖的累积,从而激活多元醇通路。
2.3氧化应激大量研究证明,DM患者体内的氧化应激增强,神经内膜氧化应激产生的ROS对神经组织有直接毒性作用［8］,氧化应激主要激活多元醇通路、AGE形成增多，蛋白激酶C(PKC)途径以及氨基己糖途径，这4条通路激活导致更多自由基生成，形成氧化应激的恶性循环，改变细胞生理和基因表达，使蛋白功能失调。
3糖尿病神经病变的主要检测方法3.1氧化应激指标作为DPN进展的生物标志物近年来，有研究显示，合并神经病变的糖尿病患者其氧化应激指标升高与神经病变的严重程度相关。
糖尿病神经病变的
• 1、糖尿病性食管缓和症
• 表现：吞咽困难、烧心感，念珠菌性食道 炎。
• 食管运动功能：收缩压下降、蠕动波减弱， 收缩速度变慢。
• X线钡餐：食管扩张、排空延迟。
• 2、糖尿病性胃轻瘫:餐后腹胀、易饱。
• 胃运动的检测：〔1〕胃排空测定：核素闪 烁照相、钡餐、超声波
•
〔2〕胃电图
•
〔3〕生理多导仪胃十二指
• 〔2〕三环类药物
• 〔3〕辣椒素
• 3、其他病症：感觉过敏〔异位疼痛〕--------------------------------腿上贴塑料薄片
•
下肢无力：氯硝安定
•
痛性痉挛：硫酸奎宁
• 作用机理：甲基维生素B12，易进入神经细 胞内，促进核酸、蛋白质、卵磷脂的合成， 刺激轴突再生，修复损伤的神经，可防止 有髓鞘神经纤维变性和脱髓鞘，增加神经 传导速度。
显。
• 可伴有： • 夏库氏〔Charcot)关节 • 下肢溃疡〔糖尿病足〕
• 糖尿病颅神经损害的临床表现
• 最常见：III ：动眼神经
•
IV ：滑车神经 →眼肌麻痹
•
VI ：外展神经
• 其他：VII： 面神经→面神经麻痹、面瘫。
•
VIII ：听神经→神经性耳聋、
•
I ：嗅神经→嗅觉减退
• 糖尿病植物神经病变的临床表现
• 缺乏：不能消除因敲击轻重而带来的音叉 震动大小误差。
• 1、血管性缺血缺氧性学说 • 2、代谢障碍学说 • 3、血管活性因子合成异常 • 4、肉毒碱代谢异常 • 5、神经生长因子〔NGF)
• 根底研究显示 ：多元醇旁路亢进，晚期糖 基化终产物形成增加以及甘油二酯介导的 蛋白激酶cβ的改变，均参与了糖尿病神经 病变的发病过程，作为上述代谢旁路核心 的氧化应激，那么是糖尿病神经病变发病 的根源所在，此外神经缺血也在糖尿病神 经病变的发病过程中发挥了一定的作用。
糖尿病神经病变诊治进展
Ｎ Ｓ 重复性受 因素影响 。 Ｃ，
２ ２ ５ 温度阈值 ．。 温度 阈值 的改变 与神经疼 痛症 状 相关 ， Ｄ Ｍ患 者足底 压力异 常分 布是并 发 其 测定技 术有待于进一步发展。 ２ ２ ６ 足底压力测定 ．． 神经性足溃疡最重要 的原 因之 一。足底压 力 的检查 方法 分
ＭＮ Ｉ Ｓ 评分异常时 ， 进行更 详尽 的神 经传导 功能 检查 。③ 需 糖 尿病 神经病变检查 评分和糖 尿病 神经病变症状评分 ： 其与 心脏 自主神经功能检查 和电生理 检查 有很好 的相 关性 。④ 多伦多临床评分系统 ： 主要用于 门诊 Ｄ Ｍ周围神经病 变的筛 查工作 。以上评估方 法虽 可用 于量化 和评 估 Ｄ Ｎ临床 表现 的严重程度 。 因其检查较 繁琐 。 以常规用 于 Ｄ 门诊 。 但 难 Ｍ ２２ Ｄ ． Ｎ的检查方法 传统 的 Ｄ Ｎ检查 有测定 患者 的温度 觉、 轻触 觉、 痛觉 、 关节 位置觉 、 反射 、 踝 膝反 射等 。 年来 以 近
３ Ｄ Ｎ的治 疗
研究表 明， 多种因素参 与 Ｄ Ｎ的发生 发展 ， 包括 多元醇
旁路 激 活、 醇缺乏 、 白非酶 糖基 化 、 白激 酶 ｃ活性增 肌 蛋 蛋
加、 脂肪分解增强 、 亚麻 酸缺乏 、 神经缺血 缺氧 、 氧化应激 、 生 长因子缺乏及免疫应答 异常等 ； 另外 ， 遗传因素可能在 Ｄ Ｎ 中也起 一定作用 。
（ 东大 学附属 山 东省 立 医院 ，山 东济 南 ２０２ ） 山 ５０ １
糖尿 病 神经 病变 （ Ｎ） 糖尿 病 （ Ｍ） 常 见 的并 发 Ｄ 是 Ｄ 最 症， 其患病率 占 Ｄ 患者 的 ５ ％ 以上 ， Ｍ ０ 可使其致 残率 和致 死 率 升高。如 能早期发 现 Ｄ 并及时采取积极 的干预措施 ， Ｎ， 则 可能避免或降低 其致残 率和致 死率 。 由于 Ｄ Ｎ患 者 的临床 表现差异很大 ， 且其病理变化程度 与临床表现程度往 往不一 致， 易给早期诊 断和治 疗带 来 困难。因此 ， 讨 Ｄ 的发病 探 Ｎ 机制 ， 寻找合理 的检查手段 ， 早期 发现 并给予确 切有 效的治 疗成为近年研究 的热点 。
糖尿病周围神经病变诊治进展
糖尿病周围神经病变诊治进展陆祖谦;丁维【摘要】糖尿病神经病变是糖尿病较为常见的慢性并发症之一，它可累及神经系统的任何部位，其中最常见的类型是慢性、远端、对称性的感觉运动的多神经病变和自主神经病变。
神经病变可引起感觉丧失、足溃疡、坏疽甚至截肢等。
代谢综合征的组分与糖尿病周围神经病变之间存在密切关系，而且它也影响糖尿病周围神经的发生及其进展。
因此，良好的代谢控制是预防糖尿病周围神经病变的最有效方法，它至少能阻止或延缓糖尿病神经病变的进展。
目前糖尿病周围神经病变的治疗主要是针对代谢综合征组分的治疗和周围神经病变所致疼痛的治疗。
随着人们对氧化应激反应在糖尿病神经病变发病机理认识的不断深入，抗氧化剂在糖尿病神经病变治疗中的作用逐渐凸现出来。
【期刊名称】《药品评价》【年(卷),期】2013(000)017【总页数】9页(P35-42,45)【关键词】糖尿病周围神经病变;糖尿病自主神经病变;定量感觉测定;代谢紊乱【作者】陆祖谦;丁维【作者单位】中国人民解放军第306医院内分泌科暨全军糖尿病诊治中心;中国人民解放军第306医院内分泌科暨全军糖尿病诊治中心【正文语种】中文【中图分类】R587.1糖尿病周围神经病变(Diabetic peripherial neuropathies，DPNs)是糖尿病神经病变最常见的临床表现，为糖尿病较为常见的慢性并发症之一。
远端对称性的多神经病变(Distal symmetrical polyneuropathy，DSP)是DPNs的最常见的类型[1]，其它的包括小纤维损害为主的神经病变、神经根病变等。
DPNs的临床表现也可见于非糖尿病患者，而且糖尿病患者也可发生慢性炎症性脱髓鞘性多发性神经根病变。
DPNs可累及周围神经系统的任何部位，因而具有各种不同的临床表现，可以是局灶性的，也可是弥漫性。
最常见的周围神经病变是慢性、远端、对称性的DSP和自主神经病变。
在其自然病程中，DPNs从早期的功能紊乱逐渐发展成为晚期的具有病理学异常的周围神经病变。
糖尿病性周围神经病的治疗进展
谢紊乱 、微血管病变致使周围神经肿胀 ，而肿胀
的研究 ，有望用于临床 Ｊ 。２型糖尿病 的治疗 当
・
】 ５３ ・
所 以 Ｄ Ｎ的 治疗 血 糖 的控 制 至关 重 要 。 以下 简 Ｐ
目前 ，Ｄ Ｎ发 病 机 制 尚 未 完 全 明 了 ，有 学 Ｐ 者认为 它 的发 生 与高血糖 引起 的代谢 紊乱 、微血 管病变 、神经 生长 因子减少 和生 物机 械 因素等多 种 因素有关 。
要阐述控制血糖 的药物。 （ ）磺酰脲类 （ Ｕ 。 １ Ｓ）
【 中图分类号】 Ｒ ８． 【 ５７２ 文献标识码】 Ａ 【 文章编号】 ０ — ９３ ２１）２ ０５ — ４ １ ８ ４８（０００ — １ ０ ０ ３
糖 尿 病 性 周 围 神 经 病 （ ｉ ｅｉ ｐｒ ｈｒｌ ｄａ ｔ ｅｐ ｅ ｂ ｃ ｉ ａ ｎｕｏａ ｙ Ｐ ｅｒｐｔ ，Ｄ Ｎ）是 糖 尿 病 最 常见 的 慢 性 并 发 ｈ 症 ，在病 史 大 于 ２ ０年 的糖 尿 病 患 者 中 有 超 过
列美 脲 ，可根 据病 情 、年龄等 因素选 择合适 的药
物。其主要副作用是低血糖 和体重增加。 （ ） ２ 双胍类 （ 二甲双胍 ） 。作用机制是增强机体对胰 岛素的敏 感性 ，加强 外 周 组织 对 葡 萄 糖 的摄 取 ，
抑制 肝脏 糖原 异生 ，减少肝 脏葡 萄糖输 出 ，减少 肠 道 葡萄糖 的吸收 ，具 有增 加纤 溶活性 ，对 心血 管有 保护作 用 。尤 其 适用 于 ２型糖 尿 病 肥 胖者 。 具 有 不刺激 胰 岛素分泌 ，不增 加体 重 ，不发生低 血 糖 的特点 。（ ）胰 岛素 。胰 岛素治 疗是 确保 １ ３ 型 糖尿 病患者 生存 所必 需 ，通 过强化 胰 岛素治疗 使 血糖 接近 正常 ，防治微 血管 并发症 的发 生 。皮 下 注射 方法使 胰 岛素 大部 分 分 布 于外 周 血循 环 ， 理想 的方 法是 经 门静 脉 给药 。现 已有 口服胰 岛素
糖尿病神经病变诊治进展
综合治疗方案
药物治疗：使用降糖药、降压药、降脂 0 1 药等药物控制血糖、血压、血脂等指标
生活方式干预：控制饮食、增加运动、 02 戒烟限酒等
心理干预：缓解焦虑、抑郁等情绪， 0 3 提高患者生活质量
定期监测：定期监测血糖、血压、血脂 0 4 等指标，及时调整治疗方案
控制血糖
01 饮食控制：合理饮食，避免高 糖、高脂、高热量食物
痛等
自主神经功能 障碍：心慌、 出汗、便秘、
腹泻等
精神症状：焦 虑、抑郁、失
眠等
诊断标准
血糖控制不佳： 空腹血糖、餐后 血糖、糖化血红 蛋白等指标异常
影像学检查： MRI、CT等
神经病变症状： 四肢麻木、疼痛、 感觉异常、肌肉 无力等
病理学检查： 神经活检等
神经电生理检查： 神经传导速度、 肌电图等
A
抗氧化剂：保护神经细胞， 减轻神经病变
C
B
降糖药：降低血糖，减轻 神经病变症状
D
神经营养药物：促进神经 修复，改善神经病变症状
非药物治疗
01
饮食控制：合 理膳食，控制 血糖
02
运动疗法：适 当运动，增强 体质
03
心理干预：减 轻心理压力， 保持心情愉快
04
戒烟限酒：减 少不良生活习 惯，降低风险
糖尿病神经病变诊治进展
目录
01. 糖尿病神经病变概述 02. 糖尿病神经病变的诊断 03. 糖尿病神经病变的治疗 04. 糖尿病神经病变的预防
糖尿病神经病变的定义
01
糖尿病神经病变 是糖尿病最常见 的并发症之一， 主要表现为周围 神经病变和自主
神经病变。
02
周围神经病变主 要表现为感觉异 常、疼痛、麻木 等症状，自主神 经病变主要表现 为心血管、消化 系统、泌尿系统
痛性糖尿病神经病变的研究进展
由于糖 尿病 痛性 神经 病变 被认 为 主要 由小 纤 维损 害 导 致， 传统 的电生理 检查 如肌 电图 、 神经传导速 度测 定 ， 主要 反 映较大神经纤 维 病变 ， 此类 小神 经病 变较 难 检测 和诊 断 。 而
目前 的 检 测 方 法 有 ： ２１ 定量感觉测定 （Ｓ） ． Ｑ Ｔ 无痛性测定痛 、 温觉 阈 ， 价小 纤维 功 能 。在 ３ 评 ０例 ２ 糖 型 尿病患者中利用神 经传 导 速度检 查作为对 照 ， 证明 Ｑ Ｔ能检 Ｓ
２ 诊 断方 法
病小纤维神经病变 （ ） ｓ 患者及 ２ ９名正常对 照中检查神经 传 导速度及 Ｃ Ｐ评估 ， Ｓ 发现 糖尿病 Ｓ Ｎ患者 的 Ｃ Ｐ潜伏期 明显 Ｆ Ｓ
高于对照组 。Ｃ Ｐ评估有望成 为早期诊 断糖尿病 ＳＮ的有效 Ｓ Ｆ 方 法 ［ｌ ７。 ２４ 改 良后 的简 明疼痛量表 （ Ｐ） ． ＢＩ 病人可 自我完成 ， 它包 括 ４项 疼痛 严重 度标 尺 （ 最痛 时、 疼痛最轻 时、 一般疼 痛时、 当前的疼痛 ） 及 ７项疼痛 产生的影 ， 响标尺 （ 日常活动 、 情绪 、 行走 习惯、 常工作 、 系他人 、 正 联 睡眠 及 于娱乐 ）引 ［。 ２５ 密西根州神 经病变筛查 方法（ Ｓ） 是糖尿病 神经病变 Ｉ， 的有效筛查试验 包 括 检 查 双 足 外 观 、 反 射 、 １８ Ｚ音 叉 踝 用 ２Ｈ 测定外踝 的振 动觉 阈值 若 足 外 观 正 常 记 ０ ， 正 常 记 １ 分 不 分
在美国几乎 有四分之 一糖尿病 （ Ｍ） Ｄ 患者存 在痛性糖尿病 神经病 变。有评估 显示在 有 ２ ５年病史 以上 的糖 尿病病 人 中 有 ５ ％会发展到神经性 疼痛。 ０
． 癌 ＋ 皿
断神经病变 ， 缩短临床检查 的时间［Ｉ ６。 ２３ 表 皮静止期 （ｕ ｎｏｓｓｅｔ ｅ ｏ Ｓ ） ． ｃｔ ｅｕ ｉｎ ｐｒｄＣ Ｐ ａ ｌ ｉ Ｃ Ｐ是刺激表皮神经 后 随意收缩 的短 暂 中断 ， 神经 纤 Ｓ 维介导 的脊髓抑制反射 。方法是 由 ５倍阈值 刺激作用 于左 手
糖尿病心血管自主神经病变的诊治现状
位 血压 变化和 握力 试验 。这 ５项试 验 中 ２项或 ２项 以上 阳性 ， 诊 断 Ｃ Ｄ 可 Ａ Ｎ。其 中 Ｖ ｌ ｌ ａ ａ ａ试 验 、 呼 ｓｖ 深 吸及 立 卧位心 率 变化 较敏 感 ， 以深 呼 吸心 率 变化 应
风 险增 高。 Ｖｎｋ等 报 道 Ｈ 、 Ｌ 、 Ｆ Ｅ： ｉｉ Ｆ Ｖ Ｆ Ｌ 、 Ｉ比、
中华 临床 医 师杂 志 （ 电子 版 ）ＯＯ年 ９月第 ４卷第 ９期 ２Ｌ
Ｃ ｉ ｌ ｉｉ ｓ Ｅｅｔ ｎｃＥ ｉｏ），ｅｔ ｅ １ ２ ｌ ， ｎ． Ｎ ． ｈｎＪＣｉ ｃａ （ ｌ ｒ ｉ ｄｔ ｎ Ｓｐｅ ｒ ５，０Ｏ Ｖ １ ｎ ｎ ｃｏ ｉ ｍｂ ４，ｏ９
・
专 家 笔 谈 ・
分 交感 及 副 交 感 神 经 张力 的 强 弱。 频 域 分 析 法 常
分 为 极 低 频 带 （ Ｌ ，．０ Ｖ Ｆ ０ ０ ３～０ ０ ０ Ｈ ） 低 频 带 ．４ ｚ 、
（ Ｆ ００ Ｌ ，． ４—０ １ ） 高 频 带 （ ， ． ５～０ ４ ． ５ Ｈｚ 和 ＨＦ ０ １ ．０
３ ／ ５率 、 ａ ａｖ ０１ Ｖｌ ｌ ｓ ａ试验 和立 卧位 血压 变化 ７项 检 查 中， 果 ３项 及 ３项 以上 阳性 ， Ａ Ｎ 诊 断特 异 性 如 ＣＤ
显的 临床 症状 可 出现 在病 程 较 长 的患者 ， 临床 表 现 多样 ， 引起 的无 痛 性 心 肌 梗 死 可 致 严 重 心 律 失 其 常、 心源 性猝 死而 威 胁 生命 。 目前 尚无 统 一诊 断标
准， 尿 病患 者 Ｃ Ｄ 发 病 率 差 异 大， １ ～ 糖 ＡＮ 达 ％
较早且 易 受损 害 ， 迷走 神 经 受 损 后不 能抗 衡 交感 神 经作用 ， Ｃ Ｄ 故 Ａ Ｎ早 期表 现 为 心 率 变异 性 （ ｅｔ ａ ｈ ａ ｒｔ ｅ
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
附：Valsalva试验—令病人深吸气后紧闭声门，再用力呼气对抗紧 闭声门，增加胸内压影响血液循环（静脉回心减少）和自主神经 功能（迷走神经兴奋），达到治疗目的的一种临床生理试验
10
糖尿病神经病变诊治进展
自主神经病变治疗进展
临床表现 降糖与一般糖尿病神经病变比较
降糖所致
急性起病
进展迅速 与血糖下降速度有关
5
糖尿病神经病变诊治进展
自主神经病变治疗进展
生存率及相关并发症 ➢ 欧洲糖尿病研究所（EURODIALB）研究1型糖尿病人发
现，自主神经病变是病人死亡增加的独立危险因素， 严重性超过传统危险因素——年龄、臀腰比、非高密 度脂蛋白-胆固醇 ➢ Accord试验（控制糖尿病心血管风险行动），测量了 HRV及心电图 QT指数，发现有心脏自主神经病变的病 人死亡率，是没有合并者的1.55～2.14倍
糖尿病神经病变诊治进展
糖尿病神经病变诊治进展
概述
最为常见、诊断复杂、治疗困难，严重影响糖尿病人 生活质量，增加了致残率和致死率
痛性神经病变与自主神经病变治疗更困难，未识别、 未治疗的糖尿病神经病变，在基层医院更常见
治疗需要对因对症，对因即糖尿病前期就要加强血糖 控制及生活方式干预；糖耐量异常阶段，即可产生神 经病变，加强运动锻炼，或可逆转糖耐量及神经病变
26
糖尿病神经病变诊治进展
治疗评估
27
糖尿病神经病变诊治进展
痛性神经病变的多样性治疗疗效不一，这基于病变可 累及脊髓神经、下丘脑、大脑皮层等不同神经组织， 这些组织在静、动态时功能状态不同；如对于皮肤高 度敏感的病人，局部应用具有麻醉效果的药物尤佳
早期干预可使如何类型糖尿病神经病变逆转；至晚期 PKC（蛋白酶C，如灯盏花素等）抑制剂、α硫辛酸、甲 钴胺血管内皮生长因子、C 肽等静注，均不乐观
衡、上肢症状；有症状记1分，没有症状记0分，总共 计6分 ➢ 深腱反射：即双侧膝反射和踝发射；消失记 2分，减 弱记1分，共计8分 ➢ 脚趾感觉：针刺觉、温度觉、轻触觉、震动觉、关节 位置觉；感觉消失记1分，存在记0分，共计5分
18
糖尿病神经病变诊治进展
筛查方法简介
TCSS评分系统——评分结果 ➢ 0～5分，无周围神经病变（DPN） ➢ 6～8分，轻度DPN ➢ 9～11分，中度DPN ➢ 12分以上，重度DPN ➢ TCSS评分系统与有髓神经纤维的密度相关良好，其分
控制血糖要求稳定、长期、安全、有效，严重高血糖 降糖过快，可致严重痛性神经病变和自主神经病变
2
糖尿病神经病变诊治进展 自主神经病变治疗进展
3
糖尿病神经病变诊治进展
自主神经病变治疗进展
流行病学 ➢ 自主神经病变与糖耐量受损有关，35% 痛性神经病变
存在糖耐量异常；糖耐量异常中自主神经病变约30% ➢ 正常糖耐量、空腹血糖受损、糖耐量异常和糖尿病人
20
糖尿病神经病变诊治进展
检查方法简介
POCT检查（即时检查）：包括Sudoscan及DPN-Check
sudocan检查装置
DNP-Check检查装备
21
糖尿病神经病变诊治进展
痛性神经病变的治疗方法
22
糖尿病神经病变诊治进展
治疗方法
痛性神经病变病人特征 ➢ 症状多种多样、治疗比较困难，许多病人产生焦虑、
25
糖尿病神经病变诊治进展
药物治疗 ➢ 抗惊厥药——奥卡西平：适用于原发性全面性强直—
阵挛发作，伴或不伴有继发性全面发作；早在2001年 Demant提出本品治疗外周神经痛的作用；最常见不良 反应为头晕、头痛、嗜睡、疲劳等，肝肾功能不全慎 用；可经乳汁排泄，对本品过敏、房室传导阻滞禁用 规格：0.15（灰绿）、0.3（黄）、0.6（浅粉红）g， 包装10片×50片 ➢ 依帕司他：用于糖尿病性神经病变，目前疗效较好； 规格：50mg，12、24片/盒，50mg/次，3次/d
英国联合进行眼、足、肾脏并发症筛查，眼科筛查后 均闭眼接受足筛查，包括PTSS（10分钟）、两种POCT 即SudoScan检查（3分钟）、DPN—Check（3分钟）， 及尿白蛋白、HbAlc、血肌酐、血脂等
16
糖尿病神经病变诊治进展
糖尿病足周围神经病变筛查
DPN—Check和SudoScan是非常可靠、简单客观的周围 神经病变检查方法，其敏感性和特异性分别为91.2%、 72.7% 和79%、60.3%，且与TCSS相关良好；单独使用 10克尼龙单丝检查可严重低估周围神经病变患病率
9
糖尿病神经病变诊治进展
自主神经病变治疗进展 临床表现
➢ 无论口服降糖药或注射胰岛素，都会引起1或2型糖尿病发生神经 病变（神经痛），尤其治疗前 AbAlc非常高，降糖速度过快者
➢ 降糖治疗所致神经病变的特点：8 周发生，病人均有远端肢体疼 痛、炙热感57% 为剧烈疼痛和异常疼痛；自主神经病变如前述； 体位性（血压下降 69%，脑供血不足）症状头痛、头晕、晕厥前 症状、晕厥胃肠症状恶心呕吐、腹泻、无食欲和饱胀感；男性勃 起障碍；副交感系统HRV及Valsalva试验异常率分别为62%和56%
13
糖尿病神经病变诊治进展
自主神经病变治疗进展
治疗 ➢ 强化降糖（达标）治疗的目标值——血糖：餐前血糖
4.4～7.2mmol/L，餐后血糖＜10mmol/L，糖化血红蛋 白＜7%；同时血压控制在130/80mmHg，低密度脂蛋白 胆固醇＜2.59mmol/L ➢ 研究证明，强化降糖治疗 1型糖尿病，其心血管自主 神经病变下降31%，其中异常HRV明显下降 ➢ 强化降糖治疗自主神经病变率下降明显高于肾脏、眼 底及周围神经病变
在我国，糖尿病患病率、截肢率呈上升趋势；基础或 社区医疗中心多因培训重视不够，对糖尿病并发症的 筛查缺如；上述联合方法可使诊断敏感性超过94% ， 早发现既往未确诊的痛性周围神经病变者，并能使亚 病变者得到早治疗、控制多种危险因素
17
糖尿病神经病变诊治进展
筛查方法简介
TCSS（多伦多评分系统） ➢ 症状：下肢疼痛、麻木感、针刺感、乏力、走路不平
8
糖尿病神经病变诊治进展
自主神经病变治疗进展
临床表现 ➢ 糖尿病自主神经病变与远端为主的末梢神经病变相关
表现涉及多系统：心血管（HRV）、胃肠、泌尿生殖、 瞳孔活动及出汗异常等 ➢ 糖耐量异常自主神经病变与疼痛常见；自主神经病变 高达 1/3；大纤维病变征象不明显（踝反射完整、轻 触觉和痛觉受损显于震动觉及位置觉），定量感觉异 常和皮肤内神经活检可见病理学异常，但是发病机制 不明确
抑郁、孤独感 ➢ 这类病人多同时存在视网膜病变、大血管病变、肾脏
病变及肥胖等，影响工作及情绪 ➢ 基于痛性神经病变病人的以上特征，均需综合治疗 ➢ 包括：在有效药物治疗的基础上，同时进行物理治疗
中西医结合治疗、行为纠正及心理调整等
23
糖尿病神经病变诊治进展
治疗方法
药物治疗： ➢ 常用药物包括：抗惊厥类——普瑞巴林（新型电压依
多样。
糖尿病自主神 经病变
心血管自主神经 病变
消化系统自主神 经病变
泌尿生殖系统自 主神经病变
其他自主神经病 变
直立性低血压、晕厥、冠脉 舒缩功能异常、无痛性心肌
梗死、心脏骤停、猝死
吞咽困难、呃逆、上 腹饱胀、胃部不适、 便秘、腹泻、排便困
难
尿障碍、尿潴留、 尿失禁、性欲减退、
阳痿、月经不调
体温调节家有疑问的，可以询问和交流
可以互相讨论下，但要小声点
7
糖尿病神经病变诊治进展
自主神经病变治疗进展
生存率及相关并发症 ➢ 一过性自主神经病变可导致严重后果，1989 年英国年
轻的1型糖尿病人猝死病例增加，1990年猝死50例，其 中 22例原因不明；引发媒体对其糖尿病学会的质疑 自主神经病变致死亡率增加发生机制 ➢ 交感-副交感系统功能失常，伤及心脏自主神经时，交 感神经不能引发低血糖反应（心跳加快、血压增高等） 停搏；压力感受器受损；QT间期延长；无痛性心肌缺 血；远端交感神经去神经支配，近端局灶增生增强
其痛性神经病变患病率分别为：1.2%、4.2%、8.7%和 13.3% ➢ 特发性周围神经病变病人中，25～62%为糖尿病前期 ➢ 糖尿病前期病人中，13～26%有神经痛
4
糖尿病神经病变诊治进展
自主神经病变治疗进展
生存率及相关并发症 ➢ 美国研究显示，糖尿病合并自主神经病变者5年存活率
约50%；一般人群、城市糖尿病人群、无自主神经功能 异常的糖尿病人群，5年存活率分别为90%、85%、80% ➢ 丹麦Steno研究所，以致死和非致死心血管疾病为观察 终点，研究1型糖尿病心率变异(heart rate variability HRV),将研究对象分为合并肾脏病变和正常蛋白尿病人, 发现 HRV可独立预测1型糖尿病合并肾脏病变的心血管 死亡和残疾的发生
神经病变恢复缓慢，且需足够疗程的有效的药物治疗 并配合有效血糖控制、运动减肥、心理治疗、物理治 疗以及中西医结合等综合处理，方可见效
28
29
自主神经功能异常很常见， 如收缩压下降＞20mmHg (1型糖尿病78%，2型43%)
一般糖尿病所致
隐匿起病
进展缓慢 与血糖控制有关 自主神经病变很少见，如 收缩压下降＞20mmHg者， （1型糖尿病23%，2型18%）
11
糖尿病自主神经病变分型
起病潜伏缓慢，但糖 尿病确诊1年内即可 发生，累及多个系统 神经，所以病状表现
24
糖尿病神经病变诊治进展
药物治疗 ➢ 抗惊厥药——加巴喷丁：用于治疗疱疹后疼痛、外周
神经痛（单用）及癫痫（部分发作性）；常见不良反 应为眩晕、嗜睡，可见血糖升高、共济失调、恶心呕 吐、情绪化倾向、视觉障碍等；剂型为硬胶囊，规格 0.1，包装4×12粒/盒 ➢ 抗抑郁药——度洛西汀：一般不良反应为头晕、恶心 头痛；胶囊，60mg×14粒/盒 ➢ 联用研究：加巴喷丁300mg/d 联合度洛西汀60mg/d， 降低病人疼痛指数上更优
10
糖尿病神经病变诊治进展
自主神经病变治疗进展
临床表现 降糖与一般糖尿病神经病变比较
降糖所致
急性起病
进展迅速 与血糖下降速度有关
5
糖尿病神经病变诊治进展
自主神经病变治疗进展
生存率及相关并发症 ➢ 欧洲糖尿病研究所（EURODIALB）研究1型糖尿病人发
现，自主神经病变是病人死亡增加的独立危险因素， 严重性超过传统危险因素——年龄、臀腰比、非高密 度脂蛋白-胆固醇 ➢ Accord试验（控制糖尿病心血管风险行动），测量了 HRV及心电图 QT指数，发现有心脏自主神经病变的病 人死亡率，是没有合并者的1.55～2.14倍
糖尿病神经病变诊治进展
糖尿病神经病变诊治进展
概述
最为常见、诊断复杂、治疗困难，严重影响糖尿病人 生活质量，增加了致残率和致死率
痛性神经病变与自主神经病变治疗更困难，未识别、 未治疗的糖尿病神经病变，在基层医院更常见
治疗需要对因对症，对因即糖尿病前期就要加强血糖 控制及生活方式干预；糖耐量异常阶段，即可产生神 经病变，加强运动锻炼，或可逆转糖耐量及神经病变
26
糖尿病神经病变诊治进展
治疗评估
27
糖尿病神经病变诊治进展
痛性神经病变的多样性治疗疗效不一，这基于病变可 累及脊髓神经、下丘脑、大脑皮层等不同神经组织， 这些组织在静、动态时功能状态不同；如对于皮肤高 度敏感的病人，局部应用具有麻醉效果的药物尤佳
早期干预可使如何类型糖尿病神经病变逆转；至晚期 PKC（蛋白酶C，如灯盏花素等）抑制剂、α硫辛酸、甲 钴胺血管内皮生长因子、C 肽等静注，均不乐观
衡、上肢症状；有症状记1分，没有症状记0分，总共 计6分 ➢ 深腱反射：即双侧膝反射和踝发射；消失记 2分，减 弱记1分，共计8分 ➢ 脚趾感觉：针刺觉、温度觉、轻触觉、震动觉、关节 位置觉；感觉消失记1分，存在记0分，共计5分
18
糖尿病神经病变诊治进展
筛查方法简介
TCSS评分系统——评分结果 ➢ 0～5分，无周围神经病变（DPN） ➢ 6～8分，轻度DPN ➢ 9～11分，中度DPN ➢ 12分以上，重度DPN ➢ TCSS评分系统与有髓神经纤维的密度相关良好，其分
控制血糖要求稳定、长期、安全、有效，严重高血糖 降糖过快，可致严重痛性神经病变和自主神经病变
2
糖尿病神经病变诊治进展 自主神经病变治疗进展
3
糖尿病神经病变诊治进展
自主神经病变治疗进展
流行病学 ➢ 自主神经病变与糖耐量受损有关，35% 痛性神经病变
存在糖耐量异常；糖耐量异常中自主神经病变约30% ➢ 正常糖耐量、空腹血糖受损、糖耐量异常和糖尿病人
20
糖尿病神经病变诊治进展
检查方法简介
POCT检查（即时检查）：包括Sudoscan及DPN-Check
sudocan检查装置
DNP-Check检查装备
21
糖尿病神经病变诊治进展
痛性神经病变的治疗方法
22
糖尿病神经病变诊治进展
治疗方法
痛性神经病变病人特征 ➢ 症状多种多样、治疗比较困难，许多病人产生焦虑、
25
糖尿病神经病变诊治进展
药物治疗 ➢ 抗惊厥药——奥卡西平：适用于原发性全面性强直—
阵挛发作，伴或不伴有继发性全面发作；早在2001年 Demant提出本品治疗外周神经痛的作用；最常见不良 反应为头晕、头痛、嗜睡、疲劳等，肝肾功能不全慎 用；可经乳汁排泄，对本品过敏、房室传导阻滞禁用 规格：0.15（灰绿）、0.3（黄）、0.6（浅粉红）g， 包装10片×50片 ➢ 依帕司他：用于糖尿病性神经病变，目前疗效较好； 规格：50mg，12、24片/盒，50mg/次，3次/d
英国联合进行眼、足、肾脏并发症筛查，眼科筛查后 均闭眼接受足筛查，包括PTSS（10分钟）、两种POCT 即SudoScan检查（3分钟）、DPN—Check（3分钟）， 及尿白蛋白、HbAlc、血肌酐、血脂等
16
糖尿病神经病变诊治进展
糖尿病足周围神经病变筛查
DPN—Check和SudoScan是非常可靠、简单客观的周围 神经病变检查方法，其敏感性和特异性分别为91.2%、 72.7% 和79%、60.3%，且与TCSS相关良好；单独使用 10克尼龙单丝检查可严重低估周围神经病变患病率
9
糖尿病神经病变诊治进展
自主神经病变治疗进展 临床表现
➢ 无论口服降糖药或注射胰岛素，都会引起1或2型糖尿病发生神经 病变（神经痛），尤其治疗前 AbAlc非常高，降糖速度过快者
➢ 降糖治疗所致神经病变的特点：8 周发生，病人均有远端肢体疼 痛、炙热感57% 为剧烈疼痛和异常疼痛；自主神经病变如前述； 体位性（血压下降 69%，脑供血不足）症状头痛、头晕、晕厥前 症状、晕厥胃肠症状恶心呕吐、腹泻、无食欲和饱胀感；男性勃 起障碍；副交感系统HRV及Valsalva试验异常率分别为62%和56%
13
糖尿病神经病变诊治进展
自主神经病变治疗进展
治疗 ➢ 强化降糖（达标）治疗的目标值——血糖：餐前血糖
4.4～7.2mmol/L，餐后血糖＜10mmol/L，糖化血红蛋 白＜7%；同时血压控制在130/80mmHg，低密度脂蛋白 胆固醇＜2.59mmol/L ➢ 研究证明，强化降糖治疗 1型糖尿病，其心血管自主 神经病变下降31%，其中异常HRV明显下降 ➢ 强化降糖治疗自主神经病变率下降明显高于肾脏、眼 底及周围神经病变
在我国，糖尿病患病率、截肢率呈上升趋势；基础或 社区医疗中心多因培训重视不够，对糖尿病并发症的 筛查缺如；上述联合方法可使诊断敏感性超过94% ， 早发现既往未确诊的痛性周围神经病变者，并能使亚 病变者得到早治疗、控制多种危险因素
17
糖尿病神经病变诊治进展
筛查方法简介
TCSS（多伦多评分系统） ➢ 症状：下肢疼痛、麻木感、针刺感、乏力、走路不平
8
糖尿病神经病变诊治进展
自主神经病变治疗进展
临床表现 ➢ 糖尿病自主神经病变与远端为主的末梢神经病变相关
表现涉及多系统：心血管（HRV）、胃肠、泌尿生殖、 瞳孔活动及出汗异常等 ➢ 糖耐量异常自主神经病变与疼痛常见；自主神经病变 高达 1/3；大纤维病变征象不明显（踝反射完整、轻 触觉和痛觉受损显于震动觉及位置觉），定量感觉异 常和皮肤内神经活检可见病理学异常，但是发病机制 不明确
抑郁、孤独感 ➢ 这类病人多同时存在视网膜病变、大血管病变、肾脏
病变及肥胖等，影响工作及情绪 ➢ 基于痛性神经病变病人的以上特征，均需综合治疗 ➢ 包括：在有效药物治疗的基础上，同时进行物理治疗
中西医结合治疗、行为纠正及心理调整等
23
糖尿病神经病变诊治进展
治疗方法
药物治疗： ➢ 常用药物包括：抗惊厥类——普瑞巴林（新型电压依
多样。
糖尿病自主神 经病变
心血管自主神经 病变
消化系统自主神 经病变
泌尿生殖系统自 主神经病变
其他自主神经病 变
直立性低血压、晕厥、冠脉 舒缩功能异常、无痛性心肌
梗死、心脏骤停、猝死
吞咽困难、呃逆、上 腹饱胀、胃部不适、 便秘、腹泻、排便困
难
尿障碍、尿潴留、 尿失禁、性欲减退、
阳痿、月经不调
体温调节家有疑问的，可以询问和交流
可以互相讨论下，但要小声点
7
糖尿病神经病变诊治进展
自主神经病变治疗进展
生存率及相关并发症 ➢ 一过性自主神经病变可导致严重后果，1989 年英国年
轻的1型糖尿病人猝死病例增加，1990年猝死50例，其 中 22例原因不明；引发媒体对其糖尿病学会的质疑 自主神经病变致死亡率增加发生机制 ➢ 交感-副交感系统功能失常，伤及心脏自主神经时，交 感神经不能引发低血糖反应（心跳加快、血压增高等） 停搏；压力感受器受损；QT间期延长；无痛性心肌缺 血；远端交感神经去神经支配，近端局灶增生增强
其痛性神经病变患病率分别为：1.2%、4.2%、8.7%和 13.3% ➢ 特发性周围神经病变病人中，25～62%为糖尿病前期 ➢ 糖尿病前期病人中，13～26%有神经痛
4
糖尿病神经病变诊治进展
自主神经病变治疗进展
生存率及相关并发症 ➢ 美国研究显示，糖尿病合并自主神经病变者5年存活率
约50%；一般人群、城市糖尿病人群、无自主神经功能 异常的糖尿病人群，5年存活率分别为90%、85%、80% ➢ 丹麦Steno研究所，以致死和非致死心血管疾病为观察 终点，研究1型糖尿病心率变异(heart rate variability HRV),将研究对象分为合并肾脏病变和正常蛋白尿病人, 发现 HRV可独立预测1型糖尿病合并肾脏病变的心血管 死亡和残疾的发生
神经病变恢复缓慢，且需足够疗程的有效的药物治疗 并配合有效血糖控制、运动减肥、心理治疗、物理治 疗以及中西医结合等综合处理，方可见效
28
29
自主神经功能异常很常见， 如收缩压下降＞20mmHg (1型糖尿病78%，2型43%)
一般糖尿病所致
隐匿起病
进展缓慢 与血糖控制有关 自主神经病变很少见，如 收缩压下降＞20mmHg者， （1型糖尿病23%，2型18%）
11
糖尿病自主神经病变分型
起病潜伏缓慢，但糖 尿病确诊1年内即可 发生，累及多个系统 神经，所以病状表现
24
糖尿病神经病变诊治进展
药物治疗 ➢ 抗惊厥药——加巴喷丁：用于治疗疱疹后疼痛、外周
神经痛（单用）及癫痫（部分发作性）；常见不良反 应为眩晕、嗜睡，可见血糖升高、共济失调、恶心呕 吐、情绪化倾向、视觉障碍等；剂型为硬胶囊，规格 0.1，包装4×12粒/盒 ➢ 抗抑郁药——度洛西汀：一般不良反应为头晕、恶心 头痛；胶囊，60mg×14粒/盒 ➢ 联用研究：加巴喷丁300mg/d 联合度洛西汀60mg/d， 降低病人疼痛指数上更优