欧洲血液透析指南解读
血液透析抗凝剂的应用
体外循环与凝血
体外循环装置（穿刺针、静脉内插管、 导管、透析膜等）表面有不同的致凝血性
血浆蛋白附着
血小板黏附、聚集
产生血栓素A2， 激活凝血级联反应
凝血
凝血机制
• 内源性凝血途径：Ⅺ激活到X被激活的过程，包 括因子Ⅻ、Ⅺ、Ⅸ、Ⅷ、Ca2+ 、PK、HMWK
• 外源性凝血途径:因子Ⅲ的释放到因子Ⅹ被激活 的过程，包括因子Ⅲ、Ⅶ和Ca2+
• 肝素并凝血与抗凝机制的病生基础
两
正 常 止
个 方 面
血
机四
能个
因
素
凝血机制
抗凝机制 血管壁（vessel wall） 血小板（platelet） 凝血系统（coagulation system） 抗凝及纤溶系统（anticoagulation
and fibrinolytic）
指南--肝素诱导血小板减少症
• HIT患者可采用水蛭素、枸橼酸或肝素类似 物抗凝。
（证据水平：A级）
指南--肝素副作用
• 如在维持性血液透析治疗过程中出现普通 肝素相关副作用，应尽量避免继续使用普 通肝素抗凝
（证据水平：B级）
肝素过敏反应及并发症
• 肝素过敏反应：心动过缓、呼吸困难、颜 面潮红、皮疹
LMWH的抗凝机制
• 通过抗凝血酶Ⅲ(AT-Ⅲ)介导抗Ⅹa活性 • 对Ⅱa因子的抑制减弱甚至消失 • LMWH的抗Ⅹa活性仅占其药理作用的20％-30％ • 70％-80％的药理作用为非AT-Ⅲ的介导作用，如调
节血管内皮细胞、释放内源性组织因子途径抑制物 (TFPI)和组织型纤维溶解酶原激活剂(t-PA)等
• 低分子肝素其他优点包括：改善脂质代谢（证 据水平：B级）、减少高钾血症（证据水平：B 级）和减少透析失血（证据水平：C级）
最新CRRT指南
2010年CRRT指南血液净化(blood purification)技术指各种连续或间断清除体内过多水分、溶质方法的总称，该技术是在肾脏替代治疗技术的基础上逐步发展而来。
血液净化方法有肾脏替代治疗、血液灌流、免疫吸附、内毒素吸附和血浆置换等。
每一种血液净化方式都各有特点，且各适用于不同疾病或不同疾病状态。
本指南仅对ICU中应用最多的肾脏替代治疗(renal replacement therapy, RRT)进行讨论并提出建议。
血液净化概念和常见种类上世纪70年代末，RRT主要用于治疗重症急性肾功能衰竭患者。
随着技术不断发展，近30年，RRT已用于全身过度炎症反应(如严重创伤、重症急性胰腺炎等)、脓毒血症、中毒和多脏器功能衰竭等危重症的救治。
另外，对重症患者并发的特殊情况，如严重电解质紊乱、过高热等，RRT也能显示良好疗效。
RRT在重症患者救治中起着极其重要的作用，是ICU医师应予掌握的基本技术。
基于此，国内ICU有关专家根据循证医学证据制定本指南。
制定本指南的意义循证医学证据按照Delphi 分级标准(见表1)。
循证医学证据时间跨度为1999年1月至2009年3月；数据主要来自Medline、Evidence-Based Medicine Reviews (EBMR)、Lippincott Williams & Wilkins (LWW)和万方数据库等4个数据库。
主题词采用以下几个：①hemofiltration；②dialysis；③renal replacement therapy；④continuous renal replacement therapy；⑤critical illness；⑥acute renal failureDelphi 循证医学分级标准指导建议分级A 至少有2项Ⅰ级研究结果支持B 仅有1项Ⅰ级结果支持C 仅有Ⅱ级研究结果支持D 至少有1项Ⅲ级研究结果支持E 仅有Ⅳ级或Ⅴ级研究结果支持研究文献分级Ⅰ大样本、随机研究，结论确定，假阳性或假阴性错误的风险较低Ⅱ小样本、随机研究，结论不确定，假阳性和/或假阴性错误的风险较高Ⅲ非随机，同期对照研究Ⅳ非随机，历史对照研究和专家意见Ⅴ系列病例报道，非对照研究和专家意见第一部分血液净化的相关概念一．相关概念血液净化包括RRT、血液灌流（hemoperfusion，HP）及血浆置换（plasma exchange，PE）等，其中RRT是本指南重点。
血液透析充分性指南解读
血液透析充分性指南解读血液透析充分性指南解读在过去的几十年里，透析依赖患者群体生存率已经明显提高，现在突出的问题是并发症。
伴有严重合并症、透析治疗较晚、透析不充分、总体机能降低的老年患者透析后一年生存率仅为25%，而那些不伴有其他严重疾病、透析较充分、继续参加社会活动的透析患者一年生存率达到100%，五年生存率仍高达80%。
年龄对预后的影响已经远远低于并发症。
充分的血液透析越来越受到重视。
透析充分性含义：①充分透析应该最大程度提高患者生活质量，减少合并症，帮助患者保持生活和工作能力；②透析充分性不仅仅是溶质清除率超过某个数值，而且不能仅仅以溶质清除率为标志；③最佳透析应该是治疗效果不能进一步改善的透析治疗；④透析方案应个体化，并规律监测和评估。
评估透析充分性应包括①患者身心健康状况；②患者营养状态；③小分子清除率( 尿素动力学模型）；④超滤充分性；血压控制；⑥蛋白分解率(PCR)；⑦贫血、酸中毒和骨病控制。
美国肾脏医师协会(RPA)1993年的“血液透析充分性的临床指南”提供了测定血液透析充分性的可行方法，并且规定了对于几乎无残余肾功能、每周透析3次的成年(大于18岁)走透患者的最低血液透析剂量。
RPA特别建议：采用单室、可变容积尿素动力学模型(K t/V)，每月测定血液透析充分性，从而使ESRD的血液透析患者获得最大益处。
建议的K t/V应至少为1.2(尿素减少比率（URR）≥ 65%）。
当K t/V 低于此水平时，应采取纠正措施。
美国血液透析充分性工作组发现RPA “血液透析充分性的临床指南”中所涉及的内容是有限的，因此在以下方面进行了补充：①理想的血液透析剂量；②儿科患者的血液透析充分性；③确定透析剂量时血样的采取；④透析器复用；⑤患者舒适度和依从性。
1997年，NKF-K/DOQI血液透析充分性工作组发表了血液透析充分性的循证医学临床指南。
简而言之，该指南建议：①应用单室可变容积模型来计算透析过程中的尿素分布和清除，至少每月1 次；②对于成人和儿童应使用正规尿素模型来对1次透析过程中尿素清除进行定量；③ K t/V 的处方应≥ 1.3，以保证实际的K t/V ≥ 1.2；④在每次使用透析器之前应常规测定其基础的总血室容积（TCV）；⑤如果透析器的TCV小于基础值的80%就应弃之不用；⑥努力减少患者透析中的痉挛和低血压,以保证患者的舒适性。
最新欧洲血液透析指南解读
指南2.1：血透剂量的量化（小分子溶质）
• 自然对数公式是最准确估算spKt/V值的公式： spKt/V＝-In(Ct/C0-0.008☓T)+(4-3.5☓ Ct/C0) ☓dBW/BW (K透析器清除率，V尿素分布容积， T/t治疗时间， Ct治疗结束BUN水平，C0治疗开始BUN水平，dBW透 析治疗体重下降值，BW透析结束时体重） • 透析结束后30分钟取血样测定Ct值，并应用 spKt/V公式计算eKt/V值。
指南4.4：血液透析机
• 进行联机（on-line）血液滤过/透析滤过治疗必须 使用超纯净透析液（UPD）。为最低限度减少炎 症反应，推荐透析中心采用UPD进行常规血液透 析治疗。 （证据水平：B级） • 透析机须定期清洁消毒，防止透析机液体通路微 生物定植并形成生物膜。每次透析治疗结束后也 须消毒，防止细菌污染和病毒传播。 （证据水平：C级）
指南1.1：肾功能测定
• 不推荐单凭血肌酐或尿素氮评估肾功能。 • GFR<30ml/min时，不推荐应用肌酐值倒数 图以及Cockcroft/Gault公式评估肾功能。 • 不推荐应用Cockcroft/Gault公式以及肌酐值 倒数图用于决定是否需透析治疗。 （证据水平：A级）
指南1.1：肾功能测定
（证据水平：C级）
指南4.3：水处理系统监测维护
• 定期而有效的消毒措施是保证供水质量和 水处理系统维护的重要环节。建议按制造 厂商的推荐制定消毒时间间隔、消毒方式 和更换水处理耗材，并根据微生物监测结 果调整。水处理系统应至少每月全面消毒 一次。
（证据水平：B级）
指南4.4：血液透析机
• 为保证透析治疗安全，透析机必须确保透 析液各成分配比正确以及在透析治疗开始 前透析机中消毒液被完全清除。（证据水 平：C级） • 为降低致热原反应及菌血症危险，透析液 微生物学指标必须符合欧洲药典最低要求。 （证据水平：B级）
血液透析充分性指南解读
血液透析充分性指南解读首先，血液透析充分性是指透析疗法中血液中毒物清除的效果。
透析患者通常由于肾衰竭等原因无法排除体内的废物和过多的水分，血液透析通过机器将血液从体内引出，经过滤器后再回到体内，以清除体内废物和水分。
因此，透析的充分性评估就是评估透析过程中清除的废物物质和水分的充分程度。
血液透析充分性评估主要有两个方面：首先是小分子物质的清除率。
小分子物质是指分子量较小的毒物，如尿素、肌酐等。
指南指出，尿素清除率（Kt/V）是评估小分子物质清除的重要指标，一般要求每周透析治疗至少达到1.2、在评估小分子物质的清除效果时，还应考虑透析时间、血液流速和透析膜的功能等因素。
其次是水分的清除率。
水分的清除是血液透析治疗中的一个重要目标，适当的水分清除可以防止透析患者患上液体过多或液体不足的并发症，如高血压和心衰等。
评估水分清除可以通过评估体重变化和血液容积变化来进行。
指南建议透析患者每次治疗后体重减少幅度不超过2%-3%，而干体重与实际体重的差距应尽量缩小。
血液透析充分性的评价还有其他一些指标，如血红蛋白值、血压、电解质等。
血红蛋白值是评估患者贫血情况的重要指标，对于透析患者来说，血红蛋白值应保持在适当的范围内，以确保组织器官能够获得足够的氧气供应。
血压和电解质则是评估透析患者循环系统和代谢状态的指标，对于透析患者来说，稳定的血压和正常的电解质水平十分重要。
综上所述，血液透析充分性指南是评估透析患者血液疗效的重要依据，透析的充分性评估包括小分子物质的清除率和水分的清除率等指标。
通过评估这些指标，可以判断透析治疗的充分性，并对透析患者的治疗计划进行调整，以获得更好的治疗效果。
此外，血红蛋白值、血压和电解质等指标也是评估透析患者治疗效果的重要指标。
在实际临床中，医护人员应根据指南建议进行透析充分性的评估，以确保透析患者获得最佳的治疗效果。
血液透析充分性的评估
✓ Kt/V≥1.3作为最低目标 ✓ 每周透析3次，每6-8周监测一次
H
10
血透充分性的认识过程
➢ 我国SOP建议 ➢ 最低要求
✓ URR达到65%，spKt/V达到1.2
➢ 目标值：
✓ URR 70%，spKt/V 1.4
➢ 不推荐每周两次的血液透析治疗方案
H
11
透析充分的临床意义
H
35
超滤量(wt)对Kt/V和URR的影响
H
36
血液通路再循环量对尿素清除的影响
Delta K, %
25 20 15 10
5 0
10
20
再循环 %
H
30
Santoro, KI, 203070
透析后尿素再分布对Kt/V的影响
H
38
透析后血标本采集时机对BUN和Kt/V的影响
NKF-K/DOQI
H
26
生物电阻抗(BIA)
➢ 生物电阻抗仪分别测定TBW、ICF、ECF ➢ 对比透析前后TBW、ICF、ECF的变化，并与正常人比较，确
定脱水量是否适当 ➢ BIA提示TBW低的患者透析中更容易发生低血压和低血容量 ➢ 高血压者BIA提示TBW和ECF高于无高血压者
H
27
溶质清除充分性的评估指标
Dialysis time (minutes) Blood flow (mls/min) Dialyzer urea (mls/min)
Low Flux 3
1.51 1.34 0.71 206
344
233
High Flux 34
1.52 1.34 0.71 203
341
236
血液透析滤过质量控制临床实践指南
血液透析滤过质量控制临床实践指南英文回答：Blood dialysis is a common medical procedure used to remove waste products and excess fluid from the blood when the kidneys are unable to perform this function adequately. Quality control in blood dialysis is essential to ensure the safety and effectiveness of the procedure. Clinical practice guidelines provide recommendations on how to monitor and control the quality of blood dialysisfiltration.One important aspect of quality control in blood dialysis is the monitoring of the dialysis machine and equipment. Regular maintenance and calibration of the machine are crucial to ensure accurate and reliable filtration. This includes checking the pressure, temperature, and flow rate of the dialysate, as well as the functioning of the dialyzer. Any abnormalities or malfunctions should be promptly addressed to preventcomplications during the procedure.Another aspect of quality control is the monitoring of the dialysis prescription. The prescription includes parameters such as the duration and frequency of dialysis, the dialysate composition, and the blood flow rate. It is important to ensure that the prescription is tailored to the individual patient's needs and that it is followed accurately during each dialysis session. Regular review of the prescription by the healthcare team is essential to make any necessary adjustments based on the patient's condition and response to treatment.Monitoring the adequacy of dialysis is also a key component of quality control. This involves assessing the removal of waste products and excess fluid from the blood. The most commonly used parameter to evaluate dialysis adequacy is the Kt/V, which measures the clearance of urea during a dialysis session. Regular measurement of Kt/V helps to ensure that the dialysis is effectively removing waste products from the blood. Other parameters, such as the reduction ratio of urea and the ultrafiltration rate,can also be used to assess dialysis adequacy.In addition to these technical aspects, quality control in blood dialysis also includes the monitoring of patient outcomes. This involves assessing the patient's overall well-being, including their symptoms, laboratory values, and overall quality of life. Regular follow-up appointments and communication with the healthcare team are important to address any issues or concerns that may arise during or after dialysis.Overall, quality control in blood dialysis is essential to ensure the safety and effectiveness of the procedure. It involves monitoring the dialysis machine and equipment, following the dialysis prescription accurately, assessing dialysis adequacy, and monitoring patient outcomes. By implementing these quality control measures, healthcare providers can provide optimal care to patients undergoing blood dialysis.中文回答：血液透析是一种常见的医疗程序，用于在肾脏无法充分执行此功能时，从血液中去除废物和多余的液体。
血液透析滤过质量控制临床实践指南2024
血液透析滤过质量控制临床实践指南2024 In clinical practice, the quality control of blood dialysis filtration is an important aspect of ensuring patient safety and the effectiveness of treatment. The guidelines for this practice are constantly evolving to incorporate advancements in technology and improve patient outcomes. In 2024, we can expect to see several key areas addressed by the clinical practice guidelines for blood dialysisfiltration quality control.新的指南可能会强调透析机器和滤器的良好维护和监测。
这包括定期进行机器和滤器清洁，检查并更换损坏或老化的部件，并确保机器运行正常。
同时，实施严格的日常维护计划也是关键，以最大限度地减少故障或漏洞对患者治疗效果的影响。
The new guidelines may also emphasize the importance of water quality in blood dialysis filtration. Water used in the process should meet certain standards to avoid any potential contaminants that could harm patients. This includes regular testing of water sources, monitoring the levels of bacteria, endotoxin, and other impurities, aswell as implementing appropriate water treatment systems when necessary.血液透析滤过设备和相关操作人员的培训和资质认证可能在新的指南中得到更多重视。
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指南2.3
指南2.3：血透剂量与残余肾功能 对于有残余肾功能的患者，血液透析剂量的制定可通 过等效肾脏尿素清除率（EKR）进行计算。（证据水 平：B级）
指南2.4
指南2.4：血透治疗的监测 血透治疗剂量的准确性依赖于透析前后血液尿素浓度 的准确测定，因此规范的血液样本采集流程至关重要。 （证据水平：B级） 指南2.4：血透治疗的监测 血透治疗剂量应每月评估一次。
指南2.1
指南2.1：血透剂量的量化（小分子溶质） 对于每周三次血液透析治疗的患者，每次治疗的最小 透析剂量应为： 尿素eKt/V≥1.20（spKt/V～1.4） 不推荐应用每周两次的透析治疗方案。 （证据水平：B级）
指南2.2
指南2.2：血透剂量的量化（中分子溶质） Β2微球蛋白可作为中分子量物质标志物。 高通量合成膜可以提高中分子溶质的清除，其他提高 清除率的措施包括血液滤过治疗、延长透析治疗时间 或增加透析频率。 （证据水平：B级）
指南1.1
指南1.1：肾功能测定 肾衰竭患者GFR的评估推荐使用尿素清除率和肌酐清除率的平 均值进行计算，测定过程应准确收集24小时尿液并经体表面积 （1.73m2）标化。 （证据水平：C级） 其他可用于GFR评估的方法包括：MDRD公式法、指示剂法 （碘海醇、碘他拉酸盐、EDTA、菊粉）、口服西咪替叮肌酐清 除率法。
指南2.1
指南2.1：血透剂量的量化（小分子溶质） 尿素是小分子尿毒症毒素最合适的标志物。 血液透析剂量应以eKt/V(equilibrated Kt/V）表示： eKt/V＝spKt/V-(0.6☓ spKt/V/T)+0.03(使用动静脉内瘘透析） eKt/V＝spKt/V-(0.47☓ spKt/V/T)+0.02（使用静脉－静脉血液通路透 析） （证据水平：B级）
指南2.1：血透剂量的量化（小分子溶质） 自然对数公式是最准确估算spKt/V值的公式： spKt/V＝-In(Ct/C0-0.008☓T)+(4-3.5☓ Ct/C0) ☓dBW/BW (K透析器清除率，V尿素分布容积， T/t治疗时间，Ct治疗结束BUN 水平，C0治疗开始BUN水平，dBW透析治疗体重下降值，BW透析结 束时体重） 透析结束后30分钟取血样测定Ct值，并应用spKt/V公式计算eKt/V值。
指南1.2
指南1.2：专科就诊时机确定 当GFR<60 ml/min时，治疗的主要目标着重于：降低 并发症发生率和患者死亡率，如改善贫血及营养，纠 正酸碱及钙磷代谢失衡，控制血压。延缓肾功能减退， 如治疗基础疾病、定期监测GFR和尿蛋白水平以指导 治疗、控制血压和血糖、ACEI药物应用以及减少高危 因素的影响（吸烟、血脂异常、高蛋白饮食等）。 （证据水平：B级）
指南1.1：肾功能测定 为便于慢性肾衰竭患者临床肾功能测定报告的发布，推荐应用 MDRD公式或尿素清除率和肌酐清除率平均值评估GFR值。 尿素清除率和肌酐清除率平均值计算测定过程应准确收集24小 时尿液并经体表面积（1.73m2）标化。 推荐使用Gehan/George法计算体表面积。（证据水平：B级）
指南1.4
指南1.4：血透残余肾功能测定 血透残余肾功能应以GFR（ ml/min/1.73m2)表示。 GFR可以通过准确收集尿液计算尿素清除率和肌酐清 除率平均值测定。
由于透析间期影响，测定过程应收集整个透析间期的 尿液进行测定（通常48小时）。 血液尿素和肌酐平均浓度应取透析后（经浓度反跳校 正）及下次透析前血液样本测定。 应用Casino/Lopz公式将GFR转换为Kt/V值。 （证据水平：C级）
总目录
指南1：肾功能测定、肾科医师就诊时机及开始血液透 析治疗时机。
指南2：血液透析充分性评估。 指南3：血液透析膜材料生物相容性。 指南4：透析用水与透析液。 指南5：慢性维持性血液透析与抗凝。 指南6：血液透析相关感染的防治。 指南7：血管并发症及高危因素。 最佳贫血治疗实践指南。
指南1.1
指南1.1：肾功能测定 不推荐单凭血肌酐或尿素氮评估肾功能。GFR<30ml/min 时，不推荐应用肌酐值倒数图以及Cockcroft/Gault公式评 估肾功能。 不推荐应用Cockcroft/Gault公式以及肌酐值倒数图用于决 定是否需透析治疗。（证据水平：A级）
指南1.1：肾功能测定 为避免混淆并使肾衰竭病人及时得到专科诊治，肾功能测 定报告推荐应用GFR（ml/min/1.73m2)或GFR等效值。检 验报告避免使用每周肌酐清除率或Kt/V等透析专用术语。 （证据水平：C级）
指南1.2
指南1.2：专科就诊时机确定 对于GFR<30 ml/min或在肾脏专科医师严密随访诊治 条件下肾功能仍持续下降患者，应作好终末期肾衰竭 的治疗准备：选择合适的治疗地点及方式 （HD/CAPD/移植) 。（证据水平：C级） 建立合适的透析治疗通路（血液通路/腹膜透析置管）。 （证据水平：B级） 其他：肝炎疫苗接种，更严密的临床监测随访 （GFR<15就诊时机确定 当患者GFR<60 ml/min，建议转肾脏专科医师诊治； 若GFR<30 ml/min，必须由肾脏专科医师诊治。 若缺乏GFR评估条件，男性患者连续两次血肌酐水平 >150mmol/L，女性>120 mmol/L（对应 GFR<50ml/min），或有其他慢性肾脏疾病表现如蛋 白尿，则建议由肾脏专科医师诊治。
指南1.3
指南1.3：透析治疗的时机 当GFR<15 ml/min并有以下一个或多个临床表现时应行透 析治疗：尿毒症症状和体征、不能控制的高血压和机体水 储留、进行性营养状况恶化。 当GFR<6 ml/min/ 1.73m2时，无论临床状况如何，应开 始透析治疗。
指南1.3：透析治疗时机 高危患者，如糖尿病肾病，应早期开始透析治疗。 为保证临床在GFR<6 ml/min前开始透析治疗，建议GFR 在8～10 ml/min时开始透析治疗。（证据水平：C级）