慢病高危干预登记表
慢性病高危人群标准及干预
慢性病高危人群标准满足以下情况之一者，即可视为慢病高危人群：1、血压水平为130-139/85-89mmHg；2、现在吸烟者；3、空腹血糖水平为6.1-7.0mmol/L；（6.1≤FBG＜7.0 mmol/L）4、血清总胆固醇水平为5.2-6.2 mmol/L（5.2≤TC＜6.2 mmol/L）5、中心肥胖者：男性腰围≥90cm，女性腰围≥85cm。
针对慢性非传染性疾病的高危人群应采取哪些策略？进行重点三级预防：1、初级预防：对高危人群进行健康生活方式和合理膳食结构的健康教育与健康促进。
鼓励公众多食蔬菜、水果、减少肉类、蛋类脂肪饮食的比例，不吸烟，不酗酒，多参加户外活动和体育锻炼。
通过改变生活方式可防止80%的冠心病和90%的乙型糖尿病的发生，可预防三分之一的癌症。
2、二级预防：对高危人群进行筛检，早期发现病人。
如在40岁以上的心血管疾病高危人群中定期测量血压，检测血脂，询问心绞痛病史等。
3、三级预防：对慢性病人进行及时有效治疗，同时给予心理和躯体的康复措施，减少并发症与致残，提高其生活质量，延长寿命。
如何识别慢性病高危人群随着社会发展，与生活习惯和生活方式相关的慢病病（高血压、糖尿病、中风、癌症等）发病率快速上升。
不同的个体患常见慢性病的风险存在较大的差异。
那么如何识别慢性病高危人群呢？《全国慢性病预防控制工作规范》指出，慢性病高危人群标准为具有下列特征之一者：1、血压水平收缩压在130-139 mmHg 之间，舒张压在85-89mmHg之间者；2、现在吸烟者；3、空腹血糖水平为6.1-7.0mmol/L之间者；4、血清总胆固醇水平在5.2-6.2 mmol/L之间者；5、男性腰围≥90cm，女性腰围≥85cm以上的人群。
对照标准，如果您符合其中一条或者几条，那么您患慢性病的风险就很高，如果不加以控制，很容易发展成慢性病。
但是不要过于担心，只要采用科学的方法及早加以控制，也是可以避免得慢性病的。
卫生院慢性病高危人群发现与干预工作方案(1)
XX镇卫生院慢性病高危人群发现与干预工作方案按照《全国慢性病预防控制工作规范》的要求，为做好慢性病高危人群发现及干预工作，结合我镇实际，特制定本工作方案。
一、工作目标加强慢性病高危人群标准的宣传，为慢性病高危人群建立健康档案，掌握慢性病相关的高危人群情况，开展高危人群生活方式干预工作。
二、主要指标（一）各村卫生室35岁以上首诊测血压率达到100%以上。
（二）各村65岁以上老年人每年1次体检，体检覆盖率达到80%。
（三）各村卫生室设立健康指标自助检测点，提供身高、体重、腰围、血压、血糖等至少5种检测服务。
（四）每年开展一次主动筛查高危人群工作。
（五）高危人群标准知晓率逐年递增30%。
人群体重、腰围、血压知晓率分别达到70%以上。
人群血糖知晓率达到30%以上。
三、工作内容1.建立慢性病高危人群档案。
依据已建立的居民健康档案，各村卫生室以35岁以上居民为重点，实行门诊首诊测血压，并动态掌握慢性病高危人群的健康状况，为高危人群建立档案，并做好汇总登记（附件1）。
2.动态监测与定期随访。
①对具有一项慢性病高危人群危险因素特征者要就危险因素定期进行指标监测，正常高值血压者半年测血压一次，中心性肥胖者每季度测量体重及腰围一次，空腹血糖异常者每年监测血糖及总胆固醇水平一次，吸烟者每半年询问一次吸烟情况，并填写动态监测表（附件2）。
②对具有三项及以上慢性病高危人群危险因素特征者每半年随访一次，随访基本体格检查包括体重、血压（血糖）、腰围等，每次随访要提供膳食和身体活动等行为的指导，并填写随访表（附件3）。
慢性病高危人群半年随访率不低于80%，对失访人群应当记录原因。
3.开展危险因素控制、干预及效果评价。
按照慢病高危人群标准，以体重和血压为核心指标，参考腰围、血糖、血指、身体活动等综合指标，通过膳食指导、身体活动促进血压管理等适宜措施的实施，采用有关指标定期进行效果评价。
4.开展以控制慢病危险因素为核心内容的健康生活方式行动宣传，以合理膳食和适量运动为切入点，倡导和传播健康生活方式理念，推广适宜技术，以点带面，全面推动全民健康生活方式行动。
全程慢病管理筛查流程
目录一、基础服务包（健康风险测评服务包） (2)1、健康档案管理 (2)1.1基本信息（注册时填写） (2)1.2病史采集 (2)1.3生活方式 (3)2、健康风险评估（依病史及生活方式推送） (4)2.1慢病高危人群筛查表 (4)2.2疾病风险评估 (4)2.2.1高血压危险性评估表 (4)2.2.2糖尿病危险性评估表 (5)2.2.3动脉粥样硬化心血管病危险性评估表 (5)2.2.4骨质疏松风险评估 (6)2.2.5国人缺血性心血管病（ICVD）10年发病危险评估表 (7)2.3营养状况评估 (9)2.3.1体重风险评估 (9)2.3.2营养风险评估量 (9)2.3.3营养状况评估 (10)2.4心理状况评估 (11)2.5运动能力评估 (15)2.6中医九大体质测评 (16)2.7生活习惯风险评估 (21)2.7.1睡眠质量评估 (21)2.7.2吸烟习惯（尼古丁依赖）评估 (23)2.7.3饮酒习惯评估 (23)2.7.4身体活动评估 (23)2.8健康风险管理报告模板 (24)一、基础服务包（健康风险测评服务包）1、健康档案管理1.1基本信息（注册时填写）姓名性别①男②女年龄岁出生日期年月日身高米体重Kg如果是育龄女性，是否处于孕期①是②否家庭地址（城市）联系电话（固定电话、手机）紧急联系人（固定电话、手机）1.3生活方式1、饮食情况1）饮食结构□荤素均匀□荤食为主□素食为主□纯素食□其他饮食结构2）口味（可多选）□咸□甜□酸□辣□油腻□清淡□其他□无固定口味3）烹饪习惯（可多选）□蒸煮为主□煎、快炒为主□油炸、烧烤为主□煲炖为主□卤制、腌制为主□其他：4）每日食盐量（适合高血压病患者）□用2g盐勺计算：□<6g □6~12g □>12g□用整袋盐除以人口除以使用天数计算：□<6g □6~12g □>12g□未计算个人食盐量5）肉食、动物内脏、海鲜和油腻食物喜好程度□一般□喜欢□特别喜欢（相对其他食物而言）（适合冠心病、动脉硬化、肥胖症等代谢疾病）6）甜食喜好程度□一般□喜欢□特别喜欢（相对其他食物而言）（适合糖尿病、肥胖症等代谢疾病）2、体力活动1）工作状态：□办公室工作（或退休前）□非办公室工作（或退休前）2）体育锻炼（有计划的）□从不□有□偶尔□经常3）锻炼方式：□散步□慢跑或快步走□器械锻炼□体操或太极□自行车□其他（可多选）4）每日锻炼时间：□<30min □30~60min □60~90min □90~120min □>120min5）每周锻炼频次：□0次□1~2次□3~4次□5~6次□7次3、吸烟史□不吸烟□不吸烟，但暴露于二手烟环境□家庭二手烟□办公室二手烟（可多选）□现已戒烟开始吸烟：岁；戒烟前平均每天吸：支；戒烟时年龄：岁□吸烟开始吸烟：岁；现在平均每天吸：支4、饮酒史□不饮酒□饮酒饮酒频率：偶尔经常每天开始饮酒：岁；日平均饮酒量：两；饮酒种类：□现已戒酒开始饮酒：岁；戒酒前平均每天喝：两；戒酒年龄：岁5、情绪□情绪正常□易紧张□易焦虑□易抑郁□易生气□易激动□易情绪低落□压力大□压抑感强□其他情绪（可多选）2、健康风险评估（依病史及生活方式推送）2.1慢病高危人群筛查表慢病高危人群筛查表慢病情况知晓治疗情况1、在本次测量血压前，您是否了解自己的血压情况？1、患有高血压；2、血压正常；3、测过但不清楚；4、从未测过1.1您近两周内是否服用降压药？1、是2、否2、在本次测量血糖前，您是否了解自己的血糖情况？1、患有糖尿病；2、患空腹血糖受损或糖耐量受损；3、血糖正常；4、测过但不清楚；5、从未测过2.1您近两周内是否使用治疗糖尿病的药物？1、是2、否3、在本次测量血脂前，您是否了解自己的血脂情况？1、血脂异常；2、血脂正常；3、测过但不清楚；4、从未测过4、您是否曾被告知患有以下其他慢病？4.1冠心病1、是2、否4.2脑卒中1、是2、否4.3慢性阻塞性肺部疾病1、是2、否4.4肿瘤1、是2、否2.2疾病风险评估2.2.1高血压危险性评估表高血压危险性评估表高血压危险因素高血压的分级高血压的分层1、父母患有高血压者2、年龄＞40岁3、超重、肥胖4、长期吸烟、饮酒5、高钠盐饮食6、缺少体力劳动或体育锻炼7、精神紧张、工作紧张8、高脂饮食1级:收缩压:140-150mmHg舒张压:90-99mHg2级:收缩压:160-179mmHg舒张压:100-109mmHg3级:收缩压≥180mmHg舒张压≥110mmHg低危层:高血压1级，无其他因素等。
慢病高危人群和患者筛查信息表
附表1-1 慢病高危人群和患者筛查信息表居民编码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□□（19位）一、一般信息1.1姓名_____________1.2性别①男②女□1.3出生日期□□□□年□□月□□日1.4证件号码（身份证、军官证、护照）□□□□□□□□□□□□□□□□□□□1.5家庭地址__________________________________1.6联系电话（固定电话、手机）_________________二、慢病病史及慢病知晓治疗情况2.1在本次测量血压前，您是否了解自己的血压情况？①患有高血压②血压正常③测过但不清楚④从未测过□2.1.1您记得以前测过的最高一次血压值是多少吗？收缩压□□□mmHg舒张压□□□mmHg 2.1.2您近2周内是否服用降压药？①是②否□2.2在本次测量血糖前，您是否了解自己的血糖情况？□①患有糖尿病②患空腹血糖受损或糖耐量受损③血糖正常④测过但不清楚⑤从未测过2.2.1您近2周内是否使用治疗糖尿病的药物？①是②否□2.3在本次测量血脂前，您是否了解自己的血脂情况？①血脂异常②血脂正常③测过但不清楚④从未测过□2.4您知道自己目前的体重吗？①知道②不知道□2.5您是否曾被告知患有以下其他慢病？2.5.1冠心病①是②否2.5.2脑卒中①是②否2.5.3慢性阻塞性肺部疾病①是②否2.5.4癌症①是②否□□□□三、吸烟3.1到目前为止，合计起来您是否吸足100支烟或2两烟叶？①是②否□3.2过去30天，您是否吸过1支以上卷烟？（可以代换为烟叶）①是②否□3.3过去一周中，总共有多少天有人当着您的面吸烟？①没有②1-2天③3-4天④5-6天⑤7天□3.4过去一周中，您平均每天有多长时间处于其他人吸烟的烟雾中？□①没有②0-15分钟③16-30分钟④31-60分钟⑤61分钟-2小时⑥2小时以上。
慢病高危人群的管理和预防并发症的内容
慢病高危人群的管理和预防并发症的内容慢病高危人群的管理和预防并发症慢性病是一类长期存在，并且通常发展缓慢的疾病，例如糖尿病、高血压和心脑血管疾病等。
对于慢病高危人群，积极管理和预防并发症至关重要，以保持身体健康和提高生活质量。
管理慢病高危人群的关键在于综合治疗和个体化护理。
首先，这些人需要定期进行体检以监测疾病进展和控制风险因素。
医生可能会建议进行血压测量、血糖监测、胆固醇检查等，以评估疾病控制的程度。
其次，合理的饮食和运动对于管理慢病高危人群的健康至关重要。
建议采用均衡的饮食，限制高糖、高盐和高脂肪食物的摄入。
增加水果、蔬菜、整粮和健康蛋白质的摄入量，以维持营养平衡。
此外，定期进行适度的有氧运动和体力活动，如散步、游泳和瑜伽，可以降低疾病的风险和改善身体状况。
药物治疗在管理慢病高危人群中也起着重要作用。
具体的药物治疗方案应根据个人病情而定。
例如，糖尿病患者可能需要胰岛素注射或口服药物来控制血糖水平。
对于高血压患者，降压药物可以帮助控制血压并减少心脑血管并发症的发生。
此外，积极的生活方式改变和心理支持也是管理慢病高危人群的重要组成部分。
戒烟和限制酒精摄入是促进健康的重要步骤。
心理健康同样重要，因为慢病高危人群可能经历焦虑、抑郁等情绪问题。
寻求社会支持和与医生、家人或支持小组交流，可以帮助减轻压力并维持积极的心态。
预防并发症是管理慢病高危人群的另一个关键方面。
定期接受相关筛查和早期诊断可以帮助发现并处理早期出现的并发症，从而避免疾病的进一步恶化。
例如，糖尿病患者应接受眼底检查和足部检查，以防止糖尿病视网膜病变和糖尿病足等并发症的发生。
最后，教育患者和相关人群的重要性不可忽视。
患者和其家人需要了解疾病的特点、治疗目标和自我管理技巧。
医生和其他医疗保健专业人员应与患者交流，并提供适当的信息和资源，以帮助他们有效管理慢病高危人群的健康。
综上所述，管理慢病高危人群和预防并发症的关键在于综合治疗、个体化护理、合理的饮食和运动、药物治疗、积极的生活方式改变和心理支持、预防筛查和教育。
慢病报告
慢病报告201*年南寨乡卫生院慢性病防治工作计划经过去年一年的刻苦努力我乡各村慢性病（高血压、糖尿病）的筛查工作已经基本结束。
今年的工作重点是慢性病档案的管理、进一步筛查慢性病人。
据此现制定我院201*年慢性病工作计划如下：一、高血压患者的随访管理和转诊对检出的高血压患者收集详细的病史，进行必要的体格检查和实验室检查，根据《高血压防治基层使用规范》的要求进行临床评估，实行分级管理和随访。
对高血压患者采用药物治疗方案和非药物治疗方案。
当患者出现《高血压防治基层实用规范》种的规定的情形时及时转诊到上级综合性医院，得病情稳定后再转回卫生院继续治疗、随访。
帮助患者制定自我管理计划，对高血压患者进行自我管理的技术支持。
二、糖尿病患者的随访管理和转诊对检出的糖尿病患者，根据患者的临床情况和综合治疗方案，判断患者需要的管理类别进行随访和管理。
对糖尿病患者实行药物和非药物治疗。
当患者出现符合转诊情况的病情时，及时转诊到上级综合性医院，待病情稳定后再转回到卫生院继续治疗和随访。
帮助糖尿病患者制定自我管理计划，对糖尿病患者进行自我管理的技术支持。
三、高血压、糖尿病高危人群的健康指导和干预1、高血压、糖尿病高危人群的健康指导和干预按照高血压、糖尿病高危人群的界定标准，通过日常诊疗、健康体检、建立健康档案、主动筛查等方式发现高血压、糖尿病高危人群。
2、高血压、糖尿病高危人群健康指导和干预对高危人群采取群体和个体健康指导相结合的方法，开展健康教育以改变不良的生活方式，通过健康教育提高高危人群对高血压、糖尿病相关知识及危险因素的了解，给与健康方式的指导，定期测量血压，血糖。
四、一般人群的健康促进根据社区人群的健康需求，在社区广泛开展高血压、糖尿病防治知识宣传，提倡健康的生活方式，鼓励社区人群改变不良的生活方式，减少危险因素，预防和减少高血压、糖尿病的发生。
五、培训定期对所属七个自然村的卫生室医生进行培训，以提高对高血压、糖尿病的管理质量。
糖尿病高危人群、慢病分级管理及判定标准(1)
糖尿病高危人群、慢病分级管理及判定标准
一、糖尿病高危人群是指糖尿病发病前的预防，通过干预高危因素，合理饮食、适量运动、减肥等措施，减少糖尿病的发病率。
简单流程：乡医、全科医师（责任人）发现病人就诊时具备糖尿病的高危因素（参照下表），给病人建立档案，入大数据管理，进行健康宣教，使其认识危害，对可控因素采取控制措施（具体措施参照下表），指导饮食、锻炼、体重控制建议高危人群到医院定期复诊复查，根据检测结果（血糖、血压、血脂、糖化血红蛋白、C肽）进一步指导，定期随访。
儿童或青少年糖尿病高危人群定义：年龄≤18岁，超重相应年龄值
二、糖尿病慢病人群分级管理及判定标准
糖尿病是一组由多病因引起的以慢性高血糖为特征的代谢性疾病，是由于胰岛素分泌和（或）作用缺陷所引起。
糖代谢状态为：空腹血糖≥7.0mmol/L，餐后2h血糖≥11.1mmol/L。
注：糖尿病患者每半年1次到医院行眼底、尿微量白蛋白、血脂、血糖、糖化血红蛋白、血清C肽、心电图、下肢血管彩超等检查，以早期发现并发症，及早干预，降低风险。
学校卫生工作检查表
学校名称：
检查人
检查日期：
工作要点
检查情况
存在问题
一、学校卫生综合管理
１、成立学校卫生工作领导小组
有领导小组负责防病工作
有无
领导小组成员随时调整
有无
职责分工明确、要求责任到人
有无
2、学校卫生制度健全
学校卫生人员工作职责
有无
卫生/保健室管理制度
有无
学校突发公共卫生事件应急管理制度
有无
教室有采暖、降温设施,冬季温度不低于 16℃
是否
采暖季节教室内二氧化碳浓度不超过 0.15%
是否
厕所设有洗手设施,蹲位数女生每蹲位≤15，男生每蹲是 否 位≤30，蹲位不得见于蓄粪池之 上，并与之有隔断； 蓄粪池加盖。每 40 人设 1 米长的小便槽，厕所内配 有洗手设施，厕所结构安全、完整，有顶、墙、门和
是否
学生健康知识知晓率和健康行为形成率达标
是否
4、心理卫生工作
设有心理咨询室、心理咨询电话、心理信箱等
有无
有活动记录
有无
5、深入开展学校控烟工作
有专人负责控烟工作。
有无
不设立吸烟区、不摆放烟具,有禁烟标志。
是否
控烟制度、奖惩措施。
有无
八、艾滋病防控、毒品预防、环境教育工作
1 制定年度艾滋病、毒品预防、环境教育健康教育计是 否 划；
有无
开展教学环境卫生自查工作，内容齐全（包括学校基 有 无 本情况、食品卫生、饮用水卫生、传染病管理、教学
环境和公共设施等）；
学校教室、宿舍、食堂、生活饮用水、厕所、卫生（保 是 否
健）室等设施达到教育部、卫生部、财政部制定的《国
家学校体育卫生条件试行基本标准》。