慢病高危人群和患者筛查信息表
我国慢病高危人群健康管理流程
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最新社区卫生服务中心慢病管理工作考核表资料
各抽查10份高血压、糖尿病患者健康档案，查阅随访记录、健康检查记录，入户或电话核实。
30
规范管理率低于80%各扣5分；年检每少一人次扣5分，扣完为止；血压、血糖控制率低于60%各扣5分
4
1、相关工作管理制度
2、自查、培训
3、证明书发放管理
4、报卡漏报情况
5、死亡报卡质量（一致性、完整性、准确性、根本死因推断和及时性）
2014年第一季度社区卫生服务中心慢病管理工作考核表
检查单位：检时间：检查人：
序号
指标内容
考核办法
分值
评分标准
得分
备注
1
对前来就诊的患者开展高血压、糖尿病等重点疾病的筛查。35岁以上居民首诊测血压率≥95％。
（二）创业优势分析查看高血压高危人群登记本和专项筛查记录，随即抽查门诊日志100人次。
培养动手能力□学一门手艺□打发时间□兴趣爱好□10
5
1、专人负责肿瘤登记报告工作、相关工作管理制度健全
2、卡片、登记册填报内容真实准确
3、纸质卡片报送疾控机构及时
查看相关工作记录资料
20
1、无专人负责不得分
2、漏报错填1项扣1分
3、未报送不得分，报送不及时扣2分
在现代文化影响下，当今大学生对新鲜事物是最为敏感的群体，他们最渴望为社会主流承认又最喜欢标新立异，他们追随时尚，同时也在制造时尚。“DIY自制饰品”已成为一种时尚的生活方式和态度。在“DIY自制饰品”过程中实现自己的个性化追求，这在年轻的学生一代中尤为突出。“DIY自制饰品”的形式多种多样，对于动手能力强的学生来说更受欢迎。2
“碧芝自制饰品店”拥有丰富的不可替代的异国风采和吸引人的魅力，理由是如此的简单：世界是每一个国家和民族都有自己的饰品文化，将其汇集进行再组合可以无穷繁衍。未建立高血压高危人群登记本扣5分；测血压率不达标不得分
慢病规范化管理
为使降压效果增大而不增加不良反应，可采取两种或多种不同作用机 制的降压药联合治疗。实际治疗过程中2级以上高血压或高危患者要 达到目标血压，常需要降压药联合治疗。
慢病规范化管理
（一）高血压管理
1.筛查
（1）筛查对象
辖区内35岁及以上常住居民，包括居住 半年以上的户籍及非户籍居民 。
24 慢病规范化管理
（2）筛查途径与发现渠道
✓ 筛查途径
每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室、 社区卫生服务中心（站）就诊时为其测量 血压。
慢病规范化管理
✓ 高危人群与患者其它发现渠道
肥胖、缺乏体力活动、C－反应蛋白；
✓ 靶器官损害：左心室肥厚，颈动脉内膜增厚、斑块，肾功能受损
（血清肌酐轻度升高、微量白蛋白）；
✓ 并存的临床疾患：脑血管病，心脏病，肾脏病，周围血管病，视
网膜病变，糖尿病）；
根据上述影响预后的因素，将危险量化为低危、中危、高危、 很高危四层（表2）。
16 慢病规范化管理
糖尿病患病知晓率、治疗率和控制率低，糖尿 病患者平均期望寿命损失14.4年。
慢病规范化管理
（二）高血压、糖尿病诊断标准
1.高血压诊断标准 高血压是指在未服抗高血压药物的情况下， 经过至少3次不同日全国血活压动开测始 量，均达到收缩压 ≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg。 根据病因明确与否，高血压可分为原发性高 血压和继发性高血压。
很高危
3级 SBP≥180或 DBP≥110
高危 很高危 很高危
很高危
慢病筛防中心建设实施方案
慢病筛防中心运行实施方案为了提升基本公共卫生服务质效，不断强化慢病全程精准管理，打造以互联网信息技术为依托，循证医学为基础的慢病“筛、防、诊、治、康、管、教”的一体化管理体系，确保慢病筛防中心能够有序有效运行，为辖区居民提供连续性、同质化全周期医疗卫生健康服务，切实增强人民群众的获得感，结合本院实际，特制定本方案。
一、服务宗旨以“镇村一体化”为纽带，促进医防融合，建立资源整合、协同发展、责任共担、利益共享的慢病防治网络。
以高血压、高血脂、糖尿病、慢阻肺和房颤等防治管理为主要突破口，发挥县镇村一体化家庭医生团队主导作用，采取医防结合、上下联动的服务模式，推进慢病数据融合共享，更好地为辖区居民提供慢病防控管理和医疗服务。
二、工作原则（一）坚持统筹协调。
统筹各方资源，明确职责分工，充分调动积极性，健全各部门协作联动的慢病综合防治机制，营造全民参与的慢病防治环境。
（二）坚持共建共享。
倡导“每个人是自己健康第一责任人”的理念，促进群众形成健康的行为和生活方式，将健康教育与健康促进贯穿于全生命周期。
（三）坚持预防为主。
强化慢病早期筛查和早期发现，推动由疾病治疗向健康管理转变，加强医防协调融合，坚持防治并举，中西医并重原则。
（四）坚持分类指导。
根据不同人群慢病流行特征和防治需求，制定有针对性的防治目标和策略，按照不同病种、不同个体实施有效防控措施。
（五）坚持分级管理。
按照国家慢病管理规范，将慢病人群分高中低危等级由全科医生团队对应红、黄、绿标，落实网格化分片精准管理。
三、组织领导建立慢病筛防中心管理小组，具体负责辖区内慢病防治工作的组织领导，制定慢病防治工作实施方案，协调有关部门落实基本公共卫生服务项目经费，对各村卫生室慢病防治开展督查指导。
组长：XXX 院长副组长：XXX 副院长XXX 副院长成员：XXX 医务科科长XXX 门诊部主任XXX 公卫科科长XXX 护理部主任XXX 感控科科长XXX 财务科科长XXX 药剂科科长XXX 总务基建科科长XXX 设备（信息）科科长领导小组下设办公室，XXX任办公室主任，负责筛防中心日常管理工作。
慢性阻塞性肺疾病分级诊疗SOP
慢性阻塞性肺疾病 (C O P D ) 社区管理规范一、服务对象辖区内慢性阻塞性肺疾病(以下简称慢阻肺)、慢阻肺合并支气管哮喘的病人。
二、服务内容(一)筛查1. 对辖区内18岁及以上常住居民，如果具有以下任何一项疑似症状或危险因素，每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心(站)就诊时，需为其进行肺通气功能检测(以下简称肺功能检查)。
(1) 有慢性咳嗽、咳痰、呼吸困难、喘息或胸闷症状；(2) 有吸烟史；(3) 有职业粉尘暴露史、化学物质接触史、生物燃料烟雾接触史。
2. 对第一次发现吸入支气管扩张剂(如沙丁胺醇)后一秒钟用力呼气容积/用力肺活量(FEV1/FVC <70%可初步诊断慢阻肺。
建议转诊到上级医院进一步确诊，由专科医帅制定治疗和十预方案。
2周内随访转诊结果，对已确诊的慢阻肺患者纳入社区慢病管理。
3. 建议高危人群每年至少进行1次肺功能检查，医务人员对其进行包括戒烟在内的生活方式指导。
高危人群包括：(1) 具有反复发生的呼吸道感染或5年以上慢性咳嗽史或慢性支气管炎者。
(2) 连续或累积吸烟6个月或以上者。
(3) 长期职业性暴露于烟雾、拥挤、潮湿及通风不良环境中者。
(4) 出生时为低体质量儿、早产儿、营养不良儿。
(5) 儿童时期重度下呼吸道感染者。
(6) 有COPDSC族史者。
(二)随访评估对确诊的慢阻肺患者，应立即按以下内容和流程建立健康档案，并进行慢阻肺综合评估，并在每次随访中重新进行评估。
具体内容参考附件《慢阻肺患者随访记录表》。
1. 病史米集。
(1) 现病史：咳嗽、咳痰、呼吸困难、喘憋、胸闷、气短等的出现时间、程度。
1 年内慢阻肺急性加重史、1年内因急性加重住院史。
(2) 个人史：吸烟史，职业粉尘暴露史，化学物质暴露史，生物燃料接触史，儿童时期下呼吸道感染史。
(3) 既往史：了解有无冠心病、高血压、肺心病、心律失常、骨质疏松、糖尿病等病史。
(4) 家族史：询问有无慢阻肺、哮喘等家族史。
慢病报告
慢病报告201*年南寨乡卫生院慢性病防治工作计划经过去年一年的刻苦努力我乡各村慢性病（高血压、糖尿病）的筛查工作已经基本结束。
今年的工作重点是慢性病档案的管理、进一步筛查慢性病人。
据此现制定我院201*年慢性病工作计划如下：一、高血压患者的随访管理和转诊对检出的高血压患者收集详细的病史，进行必要的体格检查和实验室检查，根据《高血压防治基层使用规范》的要求进行临床评估，实行分级管理和随访。
对高血压患者采用药物治疗方案和非药物治疗方案。
当患者出现《高血压防治基层实用规范》种的规定的情形时及时转诊到上级综合性医院，得病情稳定后再转回卫生院继续治疗、随访。
帮助患者制定自我管理计划，对高血压患者进行自我管理的技术支持。
二、糖尿病患者的随访管理和转诊对检出的糖尿病患者，根据患者的临床情况和综合治疗方案，判断患者需要的管理类别进行随访和管理。
对糖尿病患者实行药物和非药物治疗。
当患者出现符合转诊情况的病情时，及时转诊到上级综合性医院，待病情稳定后再转回到卫生院继续治疗和随访。
帮助糖尿病患者制定自我管理计划，对糖尿病患者进行自我管理的技术支持。
三、高血压、糖尿病高危人群的健康指导和干预1、高血压、糖尿病高危人群的健康指导和干预按照高血压、糖尿病高危人群的界定标准，通过日常诊疗、健康体检、建立健康档案、主动筛查等方式发现高血压、糖尿病高危人群。
2、高血压、糖尿病高危人群健康指导和干预对高危人群采取群体和个体健康指导相结合的方法，开展健康教育以改变不良的生活方式，通过健康教育提高高危人群对高血压、糖尿病相关知识及危险因素的了解，给与健康方式的指导，定期测量血压，血糖。
四、一般人群的健康促进根据社区人群的健康需求，在社区广泛开展高血压、糖尿病防治知识宣传，提倡健康的生活方式，鼓励社区人群改变不良的生活方式，减少危险因素，预防和减少高血压、糖尿病的发生。
五、培训定期对所属七个自然村的卫生室医生进行培训，以提高对高血压、糖尿病的管理质量。
第三版公卫慢病管理考核规范
糖尿病考核项目二：
糖尿病患者健康管理规范性核查：国家健康管理率为40%，每降低 3个百分点扣1分；国家规范管理率50%，每降低3个百分点扣1分； 国家血压控制率为45%，每降低3个百分点扣1分。 • （1）糖尿病患者个人基本信息表、年度体检表、随访记录表是 否齐全，缺一项为不规范； • （2）随访记录连续两次控制不满意时有无转诊记录，没有直接 列为不规范； • （3）转诊后2周内是否随访，没有为不规范 • （4）年内最后一次随访记录中3项以上空、漏项或错项，或者血 压、空腹血糖、足背动脉波动未填，为不规范； • （5）年度体检记录中未测空腹血糖、现存在主要健康问题未填 写、健康评价错误、危险因素控制不正确、或者没有体检视为不 规范。
省级基本公共卫生服务规范 甘河滩镇慢性阻塞性肺气肿和肺心病患者管理： • 现管慢阻肺患者56人，肺心病患者57人；
甘河滩镇风湿及类风湿患者管理： • 现管风湿患者27人，类风湿患者48人。
存在的问题：
•1、根据患者一般情况及症状体征， 对患者进行评估和分类干预
•2、空漏项，中医
存在问题：实测血压较高，控制不达标，村医 干预指导内容没有提及原因，解释不合理
对于具有高危因素者，应接受村医的生活方式指导。
1、血压高值（收缩压130～139mmHg和/或舒张压85～89mmHg）； 2、超重或肥胖，和（或）腹型肥胖超重或肥胖： 超重：28 kg/m2> BMI ≥ 24 kg/m2 ； 肥胖：BMI ≥ 28 kg/m2 腹型肥胖：腰围：男≥90cm（2.7尺） 女≥85cm（2.6尺） 3、高血压家族史（一、二级亲属）； 4、长期膳食高盐； 5、长期过量饮酒（每日饮白酒≥100ml）； 6、年龄≥55岁。
慢病管理信息系统.ppt
谢谢!
• 1、Genius only means hard-working all one's life. (Mendeleyer, Russian Chemist) 天才只意味着终身不懈的努力。20.8.58.5.202011:0311:03:10Aug-2011:03
• 10、Life is measured by thought and action, not by time. ——Lubbock 衡量生命的尺度是思想和行为，而不是时间。8.5.20208.5.202011:0311:0311:03:1011:03:10
• 11、To make a lasting marriage we have to overcome self-centeredness.要使婚姻长久，就需克服自我中心意识。Wednesday, August 5, 2020August 20Wednesday, August 5, 20208/5/2020
• 18、There is no absolute success in the world, only constant progress.世界上的事没有绝对成功，只有不断的进步。2020年8月5日星期三上午11时1分19秒11:01:1920.8.5
• 19、 Nothing is more fatal to happiness than the e of happiness. 没有什么比回忆幸福更令人痛苦的了。2020年8月上午11时1分20.8.511:01August 5, 2020
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附表1-1 慢病高危人群和患者筛查信息表
居民编码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□□（19位）
一、一般信息
1.1姓名_____________
1.2性别①男②女□
1.3出生日期□□□□年□□月□□日1.4证件号码（身份证、军官证、护照）
□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
1.5家庭地址__________________________________
1.6联系电话（固定电话、手机）_________________
二、慢病病史及慢病知晓治疗情况
2.1在本次测量血压前，您是否了解自己的血压情况？
①患有高血压②血压正常③测过但不清楚④从未测过
□
2.1.1您记得以前测过的最高一次血压值是多少吗？收缩压□□□mmHg
舒张压□□□mmHg 2.1.2您近2周内是否服用降压药？①是②否□
2.2在本次测量血糖前，您是否了解自己的血糖情况？□
①患有糖尿病②患空腹血糖受损或糖耐量受损③血糖正常④测过但不清楚⑤从未测过
2.2.1您近2周内是否使用治疗糖尿病的药物？①是②否□
2.3在本次测量血脂前，您是否了解自己的血脂情况？
①血脂异常②血脂正常③测过但不清楚④从未测过
□
2.4您知道自己目前的体重吗？①知道②不知道□2.5您是否曾被告知患有以下其他慢病？
2.5.1冠心病①是②否
2.5.2脑卒中①是②否
2.5.3慢性阻塞性肺部疾病①是②否2.5.4癌症①是②否□□□□
三、吸烟
3.1到目前为止，合计起来您是否吸足100支烟或2两烟叶？
①是②否
□
3.2过去30天，您是否吸过1支以上卷烟？（可以代换为烟叶）
①是②否
□
3.3过去一周中，总共有多少天有人当着您的面吸烟？
①没有②1-2天③3-4天④5-6天⑤7天
□3.4过去一周中，您平均每天有多长时间处于其他人吸烟的烟雾中？□
①没有②0-15分钟③16-30分钟④31-60分钟⑤61分钟-2小时⑥2小时以上。