慢性病高危人群标准
社区护理评价
社区护理评估案例编号 108003知识点：社区护理程序；评估的内容和方法关键词：社区护理评估某社区位于A市中心，占地14216亩，左邻八一街；右邻东方街；前邻南茴街，后邻草堂街。
共有17200人，男性8110人，女性9090人。
60 %已婚, 40%未婚。
14岁以下人口占10%，15-44岁人口占35%，45-60岁占30%，60岁以上占25%，80岁以上人口占老年总人口5%。
小学及以下文化程度 25%，中学文化占40%，大专占20%，本科及以上占15%。
该社区人均收入3000元/年。
85%的居民有稳定收入。
流动人口 15%。
从事各种企业工作的工人占的比例最大。
社区居民平均寿命72岁，主要的疾病慢性病。
疾病谱排序主要是高血压18.8%、冠心病和糖尿病分别为2.6%；另外还有肺心病、恶性肿瘤。
成人超重率22.8%，肥胖率7.1%；血脂异常患病率为18.6%；出生率和死亡率分别为2%。
该社区附近有1所二级医院，急救站1个，诊所2个。
社区卫生服务中心1个，下属6个社区卫生服务站。
小学中学分别1所，大学1所。
目前和邻近其它几个社区共用日间照料中心1个。
人群享有的保障制度主要是退休养老金。
娱乐设施基本满足居民的需求，如：健身机构 1个，文化活动中心1个，儿童乐园1个，老年人聊天室1个。
居民主要的信仰是佛教和基督教。
社区绿化面积10%，动物管理规范。
社区沟通的主要方式是通过公告栏、电话通知，居民邻里关系良好。
居民出行的方式是年轻人以自驾为主，中小学和老年人城际公交车非常方便。
居委会管理工作到位。
情境1社区护理问题评估问题1 新调任的社区后护士必须详细了解社区概况，掌握与社区居民健康有关的信息，完整的社区评估内容包括哪些内容？按照“把社区当作伙伴”社区护理模式，社区评估的内容包括社区的人群、自然环境、八个子系统、资源、居民健康状况。
（1）社区人口学资料：人口数量、年龄结构、性别构成、老年人口系数、出生率、死亡率、人口自然增长率、社区居民的婚姻状况、职业分布、家庭构成及社区人口的文化构成等。
慢性病要求的几个指标
慢性病管理要求的几个指标
1、高血压发现率≧10%
2、高血压管理率≧30%
3、高血压规范管理率≧80%
4、常住人群血压知晓率≧70%
5、高血压药物治疗率≧50%
6、血压控制率≧50%
7、糖尿病发现率≧2%
8、糖尿病管理率≧40%
9、糖尿病规范管理率≧80%
10、常住人群血糖知晓率≧60%
11、糖尿病药物治疗率≧70%
12、血糖控制率≧60%
13、高危人群管理以村为单位不少于50人。
对象为：血压舒张压80-89mmHg/收缩压120-139mmHg，有一个或以上危险因素，且不是高血压患者；空腹血糖值在6.1-7.0mmol/L,有一个或以上危险因素。
干预率要求达到60%以上，且不是糖尿病患者。
高血压患者规范管理的标准为同时满足以下几个条件：建档、定期随访（随访方式不限，频率参照分级管理要求）和档案填写规范（如实记录随访信息，必填项目完整且无逻辑错误）、每年进行一次较全面的健康体检、评估和分类干预。
糖尿病患者规范管理的标准为同时满足以下几个条件：建档、定期随访（随访方式不限，频率每年至少4次）和档案填写规范（如实记录随访信息，必填项目完整且无逻辑错误），每年进行一次较全面的健康体检、评估和分类干预。
卫生院慢性病高危人群发现与干预工作方案(1)
XX镇卫生院慢性病高危人群发现与干预工作方案按照《全国慢性病预防控制工作规范》的要求，为做好慢性病高危人群发现及干预工作，结合我镇实际，特制定本工作方案。
一、工作目标加强慢性病高危人群标准的宣传，为慢性病高危人群建立健康档案，掌握慢性病相关的高危人群情况，开展高危人群生活方式干预工作。
二、主要指标（一）各村卫生室35岁以上首诊测血压率达到100%以上。
（二）各村65岁以上老年人每年1次体检，体检覆盖率达到80%。
（三）各村卫生室设立健康指标自助检测点，提供身高、体重、腰围、血压、血糖等至少5种检测服务。
（四）每年开展一次主动筛查高危人群工作。
（五）高危人群标准知晓率逐年递增30%。
人群体重、腰围、血压知晓率分别达到70%以上。
人群血糖知晓率达到30%以上。
三、工作内容1.建立慢性病高危人群档案。
依据已建立的居民健康档案，各村卫生室以35岁以上居民为重点，实行门诊首诊测血压，并动态掌握慢性病高危人群的健康状况，为高危人群建立档案，并做好汇总登记（附件1）。
2.动态监测与定期随访。
①对具有一项慢性病高危人群危险因素特征者要就危险因素定期进行指标监测，正常高值血压者半年测血压一次，中心性肥胖者每季度测量体重及腰围一次，空腹血糖异常者每年监测血糖及总胆固醇水平一次，吸烟者每半年询问一次吸烟情况，并填写动态监测表（附件2）。
②对具有三项及以上慢性病高危人群危险因素特征者每半年随访一次，随访基本体格检查包括体重、血压（血糖）、腰围等，每次随访要提供膳食和身体活动等行为的指导，并填写随访表（附件3）。
慢性病高危人群半年随访率不低于80%，对失访人群应当记录原因。
3.开展危险因素控制、干预及效果评价。
按照慢病高危人群标准，以体重和血压为核心指标，参考腰围、血糖、血指、身体活动等综合指标，通过膳食指导、身体活动促进血压管理等适宜措施的实施，采用有关指标定期进行效果评价。
4.开展以控制慢病危险因素为核心内容的健康生活方式行动宣传，以合理膳食和适量运动为切入点，倡导和传播健康生活方式理念，推广适宜技术，以点带面，全面推动全民健康生活方式行动。
慢病规范化管理
2.糖尿病诊断标准
血糖水平处于正常与糖尿病之间的时期为糖调节受损 （IGR）期。以空腹血糖水平进行判断时，空腹血浆
葡萄糖≥6.1mmol/L～＜7.0mmol/L为空腹血糖受损
（IFG）；以OGTT后2小时血糖水平进行判断时，负 荷后2小时血浆葡萄糖≥7.8mmol/L～＜11.1mmol/L为
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身体测量：测量身高、体重、心率、腰围。计算体重 指数（BMI）；
了解患者服药情况； 开展有针对性的健康教育，与患者一起制定生活
方式改进目标并在下一次随访时评估进展，告诉患者 出现哪些异常时应立即就诊。
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（3）随访管理要求
每年要为高血压患者提供至少4次面对面的随访。 非药物治疗是治疗的基础，应终身进行，除急症、 严重并发症外，均应在药物治疗前首先应用或与 药物治疗同时进行 。
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3.高血压患者分类干预
根据患者血压控制情况和临床表现，进行评估和分类干预。
血压控制满意（＜140/90mmHg）、无药物不良反应、无新发并发症或 原有并发症无加重者，预约进行下一次随访时间。 对第一次出现血压控制不满意，即收缩压≥140mmHg和（或）舒张压 ≥90mmHg，或药物不良反应者，结合其服药依从性，增加现用药物剂 量、更换或增加不同类的降压药物，2周时随访。 对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新 的并发症或原有并发症加重者，转诊到上级医院，2周内主动随访转诊 情况。
19高血压危险分层其他危险因素和病史其他危险因素和病史血压血压mmhgmmhg11级级sbp140sbp140159159或或dbp90dbp90999922级级sbp160sbp160179179或或dbp100dbp10010910933级级sbp180sbp180或或dbp110dbp110无其他危险因素无其他危险因素122个危险因素个危险因素3个危险因素或个危险因素或靶器官损害或糖尿病靶器官损害或糖尿病并存临床情况并存临床情况高危高危很高危很高危高危高危很高危很高危高危高危很高危很高危很高危很高危很高危很高危20中华医学会糖尿病学分会建议在我国人群中采用who1999诊断标准
慢性病高危人群筛查和干预实施方案
慢性病高危人群筛查和干预实施方案为进一步加强慢性病综合防控工作，根据《全国慢性病预防控制工作规范（试行）》，实际情况，制定本实施方案。
一、目标积极发现慢性病高风险人群，通过健康管理和强化生活方式干预，降低个体慢性病危险水平，防止和延缓慢性病的发生。
二、工作内容和要求（一）慢性病高危人群筛查通过日常诊疗、单位职工和社区居民的定期体检、从业人员体检、建立健康档案、上门服务、宣传活动及主动筛查等方式发现慢性病高危人群。
1、慢性病高危人群标准：满足以下情况之一者，即可视为慢病高危人群：（1）血压水平为130-139/85-89mmHg;（2）现在吸烟者；（3）空腹血糖水平为6.1≤FBG＜7.0mmol/L；（4）血清总胆固醇水平为5.2≤TC＜6.2mmol/L；（5）男性腰围≥90cm，女性腰围≥85cm。
2、加强35岁以上人群首诊测血压制度执行。
35岁以上人群首诊测血压率达到90％以上。
3、在单位内醒目位置设立健康自助检测点，配备自助体格测量简易设备，如电子血压计、腰围尺、身高体重秤、自助血糖仪等设备，张贴标识和使用说明等。
同时提供相关宣传资料和进行健康指导。
4、将日常诊疗、单位职工和社区居民的定期体检、从业人员体检、建立健康档案、上门服务、宣传活动、自助检测及主动筛查等方式发现慢性病高危人群进行登记。
慢性病高危人群登记表（附件），提倡建电子档案登记。
（二）慢性病高危人群干预为防止或延缓慢性病高危人群发展为慢性病患者，慢性病高危人群需要加强健康管理。
1、动态监测对具有任何一项慢性病高危人群危险因素特征者，应通过健康教育等方式指导其主动定期监测自身指标变化情况。
血压130-139/85-89mmHg 之间者半年测血压一次；男性腰围≥ 90cm、女性腰围≥ 85cm者每季度测量体重及腰围一次；空腹血糖水平为6.1 ≤ FBG<7.0mmol/L者及血清总胆固醇水平为5.2 ≤ TC<6.2mmol/L者每年监测血糖及总胆固醇水平一次；吸烟者每半年询问一次吸烟情况。
慢病示范区-指导方案、管理办法、考核标准-刘
医疗机构有慢病预防控制任
务。 2．建立定期逐级指导和培训 制度。
3．省、市疾控中心对下级疾控机构
技术指导和培训每年不少于2次（10 分） 4．区/县医疗机构对基层医疗卫生机 构技术指导和培训每年不少于4次（
查阅
相关 材料
10分）
1. 开展社区诊断工作（20分）
2. 完成社区诊断报告（30分）
开展社 区诊断， 实施社区诊断，确定 重点目标人群和优先 社区诊断报告应涵盖如下内容： 1）当地人口、社会、经济、政 策与环境等基本情况 2）当地居民慢性病患病、死亡 及危险因素流行情况 3）结合社区诊断结果提出符合 当地实际情况的慢性病防控 重点人群、优先策略、目标 、行动措施和评价标准 查阅相、
二、示范区的工作内容
（四）深入开展全民健康生活方式行动。
• 1.政府组织，多部门参与，广泛开展群众性健身 活动，鼓励群众广泛参与健身运动。机关、企事 业单位、学校建设有利于身体活动的支持性环境， 组织职工开展群体性健身活动，落实工作场所工 间操健身制度，实施全国亿万学生阳光体育运动。
二、示范区的工作内容
学习慢性病知识，交流防治经验，逐步提高慢性病患者
自我管理能力。
三、保 障 措 施
保障措施
组织领导
经费保障
政策保障
能力建设
三、保 障 措 施
(一)组织领导
示范区慢性病综合防控工作领导小组 主要领导任组长
下 设
示范区慢性病综合防控工作办公室
负责工作规划与计划制定、 组织实施、协调管理、督 导检查和考核评估
负责技术指导和决策咨询 相关领域专家组成的技术指导专家组
三、保 障 措 施
(一)组织领导
卫生部 省级卫生行政部门： 统一领导和管理，定期组织 检查、督导和评估。
各乡镇居民慢性病及其危险因素分析报告【精选文档】
201X年景宁县居民慢性病及其危险因素分析报告随着社会经济的发展和人们生活方式的改变，以心脑血管疾病、糖尿病、慢性阻塞性肺部疾病、恶性肿瘤等疾病为主的慢性非传染性疾病已成为影响我国居民健康和经济社会发展所面临的严重挑战。
根据浙江省2010年代谢综合征患病率调查显示，我省居民高血压、糖尿病、肥胖患病率分别为23.56%、5.94%、7.14%，和2002年浙江省居民营养与健康状况调查数据相比，呈上升趋势。
吸烟、饮酒、不合理膳食、缺乏体育锻炼等不良生活方式在居民中普遍存在。
开展慢病监测，建立慢病数据库,动态地掌握我省及各市慢性病危险因素、主要慢性病流行现状和变化趋势，为科学制定和评价慢性病预防控制策略和措施已经成为当务之急。
国家卫生部等15个部（委、局）联合下发的《中国慢性病防治工作规划（2 012-2015年）》，以及浙江省18个厅局联合下发的《浙江省慢性病防治工作规划（2012-2015年）》，都将开展慢性病及危险因素监测纳入了工作目标。
卫生部疾控局制定的《全国慢性病预防控制工作规范》（试行）中也指出，要建立和完善慢性病危险因素监测系统，动态掌握居民慢性病相关危险因素的流行状况和变化趋势。
为进一步加强和规范本县慢性病行为危险因素监测工作，特制定本方案。
一、目标建立和完善慢性病危险因素监测工作，动态掌握居民慢性病及相关危险因素的流行状况，建立和完善慢性病危险因素监测工作居民体格指标的状况，获取有代表性的慢性病危险因素数据，为制订相关政策和评价慢性病干预效果提供科学依据。
二、样本量及抽样方法抽样方法采用多阶段随机抽样。
每个乡镇/街道随机抽取2个村/居委会；每个抽中村/居委会随机抽取一定比例（最终样本量/调查县（区）数/10个村）居民，如抽中村/居委会人口少于抽取样本户，可适当扩大村/居委会抽样数；抽中家庭随机抽取1名出生日期最接近调查日的成员作为调查对象。
四、监测对象原则为18岁及以上常住居民。
五、监测内容和方法监测内容包括：询问调查、身体测量和实验室检测。
社区慢性病综合防治评估标准(全)
第八部份社区慢性病综合防治一、考核评估标准二、指标的解析与评估操作指标1：落实高血压、糖尿病及其高危人群筛查措施1、指标的解析：（1）此项指标目的是明确社区健康服务中心的应有职责，并要求社区健康服务中心落实慢性病的筛查、发现、登记、报告、转诊、随访管理等工作，发现和筛查是慢性病防治服务工作的首要任务和重要手段。
通过落实门诊首诊测血压、血糖等措施，可以发现隐匿的高血压、糖尿病患者及其高危人群，尽早进行随访管理。
（2）在慢性病防治的指标中，主要设定了两方面的指标：一是发现和筛查；二是建立专案和随访管理，两者均分别设定了50分，表示社区健康服务中心的社区健康服务防治中的重要工作环节。
2、指标的要求：（1）建立首诊测血压、血糖制度，并落实；（2）20岁以上人群首诊测血压比例在90%以上；（3）45岁以上人群首诊测血糖比例在30%以上。
3、推荐做法：（1）社区健康服务中心首先必须建立并落实慢性病的筛查制度，如建立20岁以上患者首诊测血压制度和45岁以上患者首诊测血糖制度，对就诊患者询问是否有高血压及糖尿病病史，及时发现服务对象中的慢性病患者和慢性病高危人群。
对血压、血糖结果异常的患者，登记并建议患者及时确诊。
对确诊的高血压、糖尿病患者和高危人群（包括血压正常高值、IGT和IFG），登记基本信息并建立专案，根据患者的需求尽早开始随访管理工作。
（2）建立“慢性病防治全员责任制”，社区健康服务中心的医护人员（包括公共卫生医生、全科医生、妇幼保健医生等）应掌握慢性病筛查的相关知识和技能，并且能够在日常服务中进行落实，而不是将慢性病筛查独立于“看病”之外，并设有一名全科医师作为慢性病工作的日常检查督导。
（3）社区健康服务中心中建立切实可行的落实慢性筛查的保障措施，如将落实筛查措施纳入定期考核的内容、与绩效工资挂钩、建立医院-社区双向转诊制度等，而不是流于形式及应付检查。
（4）社区健康服务中心的医生在日常服务中对首诊患者或居民进行血压、血糖检测，并询问慢性病相关患病情况；对于45岁以上的服务对象要求每年至少测量一次血糖，对于拒绝测血糖的患者，应在SAOP（SOAP？）记录中注明原因，已经在其他医疗卫生机构检查过的数据可以录入，而不需要重复检查。
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慢性病高危人群标准
（一）高血压高危人群确定标准（满足以下情况一个以上者）
1.收缩压130-139mmHg之间和/或舒张压85-89mmHg之间。
2.超重：（体重指数（BMI）在24—27.9kg/㎡之间）。
3.肥胖：（体重指数（BMI）≥28kg/㎡）。
腹型肥胖（男性腰围≥90cm，女性腰围≥85cm）。
4.高血压家族史（一、二级亲属）。
5．长期过量饮酒（每日饮白酒≥100ml,且每周饮酒在4次以上）。
6.年龄≥55岁。
7.长期膳食高盐。
8.高血糖、高血脂者。
（二）糖尿病高危人群标准（满足以下情况二个以上者）：
1.以往有糖调节受损史（糖耐量减低（IGT）或空腹血糖调节受损(IFG)）：（即餐后血糖7.8-11.1 mmol/L，空腹血糖6.1-7.0 mmol/L）；糖化血红蛋白（HbA1c 位于5.7-6.5%之间）。
2.年龄≥45岁。
3.体重指数（BMI）≥24kg/㎡,男性腰围≥90cm，女性腰围≥85cm。
4.有糖尿病家族史者。
5.高危种族。
6.年龄≥30岁的妊娠妇女；有妊娠糖尿病史者；曾有巨大儿（出生体重≥4Kg）生产史。
7.有不能解释的滞产者；有多囊卵巢综合征的妇女。
8.有高血压（成人血压≥140/90mmHg），或正在接受降压治疗。
9.有高密度脂蛋白胆固醇（HDL）降低（≤35mg/dl即0.91 mmol/L）和（或）高甘油三酯血症（≥200mg/dl，即2.22mmol/L）者，或正在接受调脂治疗。
10.心脑血管病变者，静坐生活方式。
11.有一过性类固醇诱导性糖尿病病史者。
12.严重精神病或长期接受抗抑郁症药物治疗的患者。
13.使用一些特殊药物者，如糖皮质激素、利尿剂等。
14.常年不参加体力活动者。